外科感染

需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染；

病程在3w內(nèi)為急性感染、病程>2m為慢性感染，介于2者指間的是亞急性感染；傷口直接污染導(dǎo)致原發(fā)感染，愈合過程中出現(xiàn)感染為繼發(fā)感染；病原體由體表或外環(huán)境侵入為外源性感染，經(jīng)空腔臟器侵入為內(nèi)源性感染；

破傷風(fēng)：

破傷風(fēng)感桿菌經(jīng)皮膚或粘膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下繁殖，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)性肌痙攣的一種特異性感染；

病因：

感染多發(fā)生于傷后，創(chuàng)傷組織缺血壞死、合并其他細(xì)菌感染，使組織氧化還原電位顯著降低，為破傷風(fēng)滋生創(chuàng)造了條件（厭氧）；

破傷風(fēng)桿菌于局部繁殖，釋放溶血毒素和痙攣毒素；溶血毒素導(dǎo)致心肌損害、局部組織壞死；痙攣毒素可抑制CNS對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的控制，使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)傳入的刺激反射強(qiáng)化，引起全身橫紋肌強(qiáng)制性收縮和陣發(fā)性痙攣；交感神經(jīng)同時(shí)受累，出現(xiàn)心動(dòng)過速、血壓波動(dòng)、大汗淋漓、心律不齊；

臨床表現(xiàn)：

90%患者于受傷后2w內(nèi)發(fā)病，起初有咬肌酸痛、張口不便等前屈癥狀；隨后出現(xiàn)咀嚼不便、牙關(guān)禁閉、苦笑面容、角弓反張；在肌強(qiáng)直的基礎(chǔ)上，輕微刺激可誘發(fā)陣發(fā)性痙攣，發(fā)作時(shí)患者神志清楚、疼痛加重；病程3-4w；

最多見呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，喉頭痙攣、呼吸肌和膈肌痙攣可導(dǎo)致窒息；

預(yù)防：

主動(dòng)免疫-注射破傷風(fēng)類毒素作為抗原，使人體產(chǎn)生抗體；

被動(dòng)免疫-適于未接受主動(dòng)免疫而傷口污染、清創(chuàng)不當(dāng)、嚴(yán)重開放性損傷患者，破傷風(fēng)抗毒血清（TAT）1500U肌注最多用，有過敏可能；人破傷風(fēng)免疫球蛋白250-500U肌注；

治療：

減少毒素來源-傷口徹底清創(chuàng)，過氧化氫沖洗；青霉素+甲硝唑；

中和毒素-盡早使用TAT或TIG，一旦毒素與神經(jīng)組織結(jié)合，抗毒血清就失去中和作用；

控制和解除痙攣-使用鎮(zhèn)靜藥物提高痙攣發(fā)作的閾值，嚴(yán)重抽搐者可給硫噴妥鈉、肌松藥；可待因、杜冷丁、嗎啡可緩解肌肉疼痛；

防止并發(fā)癥-氣管切開；

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氣性壞疽：

梭狀芽孢桿菌導(dǎo)致的特異性感染；外毒素可引起嚴(yán)重的毒血癥和肌肉組織的廣泛壞死；

病因：

梭狀芽孢桿菌是腐物寄生菌，局部血供差、肌肉損傷、水腫、異物存在、耗氧微生物存在適于其繁殖和分泌多種水解酶；水解組織后可產(chǎn)生不溶性氣體，引起局部水腫、氣腫、壓迫血管神經(jīng)，局部劇痛；

臨床表現(xiàn)：

多于傷后3日發(fā)?。黄鸪跤谢贾林馗?，傷口劇痛脹裂感；傷口周圍腫脹、皮膚蒼白、緊張、發(fā)亮，可有稀薄、漿液性有惡臭的滲出；隨后皮膚顏色變?yōu)榘导t、紫黑，出現(xiàn)大理石樣斑紋或含有暗紅色液體的水泡；觸診有捻發(fā)音、氣體從傷口溢出；肌肉失去彈性和收縮力，切割時(shí)不出血；

Hb顯著降低、WBC<12-15、CK升高；影像學(xué)檢查可見肌群中存在氣體；分泌物涂片可見大量G+桿菌而WBC較少，厭氧菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)梭狀桿菌；組織學(xué)檢查可見廣泛性肌壞死為特征，炎癥輕微；

治療：

支持治療-青霉素、甲硝唑，高壓氧治療可提高組織含氧量抑制細(xì)菌生長(zhǎng)；

手術(shù)-一旦確診應(yīng)緊急手術(shù)，傷處廣泛、多處切開，切除一切不出血的壞死組織，直到色澤紅潤(rùn)并流出鮮血的肌肉為止，筋膜切開減壓；有時(shí)為挽救生命必須截肢；術(shù)后傷口敞開、過氧化氫沖洗；

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