以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2014年4月30日,美國(guó)東部時(shí)間下午13:54,CSX 鐵路公司K08227次油龍列車運(yùn)行至弗吉尼亞州林奇堡境內(nèi)時(shí),17輛CSX鐵路公司(CSXT)的原油重罐車發(fā)生脫軌.其中3輛脫軌罐車部分墜落至鐵路路基下的詹姆斯河中.其中一處被破壞,約29,868加侖原油流入河流,其中一些還發(fā)生火災(zāi).事故沒(méi)有造成人員傷亡.事故發(fā)生時(shí)天氣小雨轉(zhuǎn)多云,;CSX估計(jì)直接經(jīng)濟(jì)損失損失為120萬(wàn)美元,這還不包括環(huán)境修復(fù)費(fèi)用

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2014年4月30日列車的全體乘務(wù)員:1名機(jī)車乘務(wù)員和1名列車長(zhǎng)于上午9:15在CSX弗吉尼亞州的克利夫頓福吉出勤;他們的最終目的地是弗吉尼亞州的約克鎮(zhèn)

罐車的原油來(lái)自北達(dá)科他州的巴肯地區(qū).美國(guó)交通部(DOT)已將原油指定為危險(xiǎn)物質(zhì)受《聯(lián)邦法規(guī)法典》(CFR)第49篇危險(xiǎn)物質(zhì)規(guī)定的約束.脫軌發(fā)生在2道的MP 146.45處,在脫軌地點(diǎn)附近沒(méi)有實(shí)施速度限制;然而從MP 146.9到MP 146.3由于軌道彎曲,2條干線上的永久限速是25mph.列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示,列車脫軌時(shí)的時(shí)速為24mph.根據(jù)列車運(yùn)行監(jiān)控的數(shù)據(jù),列車在下午13:54經(jīng)歷了緊急制動(dòng)

工作人員說(shuō)他們看到在機(jī)本務(wù)機(jī)車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)車后面大約30輛罐車有大量煙霧.他們用無(wú)線電說(shuō)有緊急情況,然后通知了調(diào)度員和林奇堡站站長(zhǎng).由于擔(dān)心發(fā)生爆炸,機(jī)組人員從機(jī)車上跳車,把車廂和個(gè)人物品都拋在了后面他們走到最近的道口,在那里他們遇到了一個(gè)CSXT信號(hào)維護(hù)人員,他聽(tīng)到了緊急無(wú)線電傳輸;信號(hào)維護(hù)人員把他們送到了附近的CSXT堆場(chǎng)

應(yīng)急響應(yīng)

列車脫軌后導(dǎo)致詹姆斯河沿岸發(fā)生大火.林奇堡消防局(Lynchburg Fire Department)下令疏散沿河地帶和脫軌區(qū)以南約六個(gè)街區(qū)的居民,約350名居民和20家企業(yè)受到影響

事故發(fā)生后,該市立即接到了無(wú)數(shù)的911電話.林奇堡消防局在第9街和杰斐遜街的交叉口附近建立了一個(gè)事故指揮所.位于佛羅里達(dá)州杰克遜維爾市的CSXT公共安全協(xié)調(diào)中心向林奇堡通信中心傳真了一份列車清單的副本,包括運(yùn)輸文件,緊急救援人員迅速?gòu)挠凸捃嚿系奈ｋU(xiǎn)物品標(biāo)語(yǔ)牌上確定油罐車裝有原油

消防官兵用水冷卻罐車讓火勢(shì)繼續(xù)燃燒.大火在下午16:00被撲滅,疏散令在下午17:00解除

信號(hào)系統(tǒng)

由西弗吉尼亞州亨廷頓的調(diào)度員控制的交通控制系統(tǒng)的操作規(guī)則,時(shí)間表指示和信號(hào)指示,管理著CSXT詹姆斯河分局的列車運(yùn)行

事故后的測(cè)試確定信號(hào)系統(tǒng)按照預(yù)期運(yùn)行并符合聯(lián)邦法規(guī).記錄的信號(hào)數(shù)據(jù)顯示:列車工作人員是在允許的信號(hào)下運(yùn)行的.在事故發(fā)生前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何軌道異常,這些異常可能會(huì)導(dǎo)致軌道線路中斷,也可能會(huì)向位于西弗吉尼亞州亨廷頓的運(yùn)營(yíng)中心發(fā)出警報(bào)

機(jī)械性能試驗(yàn)

機(jī)車,緩沖車和機(jī)后34輛罐車沒(méi)有脫軌.事故發(fā)生后不久CSXT工作人員將34輛未脫軌的罐車和機(jī)車移到了離脫軌地點(diǎn)和火場(chǎng)不遠(yuǎn)的地方.NTSB調(diào)查人員檢查了機(jī)車和車廂并見(jiàn)證了氣閘測(cè)試,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.制動(dòng)設(shè)計(jì)使用和緩解要求的聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)機(jī)械檢查是目前沒(méi)有記錄的缺陷

有害物質(zhì)

石油原油是碳?xì)浠衔锏膹?fù)雜組合可能含有少量的氮,氧,硫和微量的重金屬.它通常是一種深黃色到棕色或綠黑色的液體,帶有碳?xì)浠衔餁馕?原油是一種天然產(chǎn)品,其化學(xué)和物理性質(zhì)會(huì)因來(lái)源和提取方法的不同而有很大差異;這是一種易燃液體.該列車上的原油是作為III類易燃液體運(yùn)輸?shù)?所屬包裝類為L(zhǎng)

殘骸的描述

脫軌的罐車位于列車機(jī)后的35-51位(不包括2臺(tái)機(jī)車)其中14輛是按照美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)(AAR)事故預(yù)防通告(CPC) 1232中概述的標(biāo)準(zhǔn)建造的;其中三輛是按照2011年10月之前生產(chǎn)的DOT-111標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的罐車.只有機(jī)后第44位的CBTX 741712號(hào)罐車破裂,原油泄漏后起火;43號(hào)和46號(hào)位置的罐車暴露在大火中但沒(méi)有破裂,這三種都符合CPC 1232標(biāo)準(zhǔn)

罐車損毀情況

NTSB的調(diào)查人員檢查了所有脫軌的罐車并從懸掛在河岸上的CBTX 741720號(hào)罐車和破損的罐車上提取了樣本并將它們運(yùn)到位于華盛頓特區(qū)的NTSB材料實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè),懸掛在河岸上的那輛車的大部分損壞都發(fā)生在罐體右側(cè),尤其是右側(cè)車身支撐架的A端”車身枕網(wǎng)的下部向A端偏轉(zhuǎn)而上部由2in厚的實(shí)心鋼構(gòu)成,部分偏轉(zhuǎn)

位于44號(hào)位置的CBTX 741712號(hào)罐車的右側(cè)(罐車壁)有一個(gè)大約95in長(zhǎng)的裂口,穿過(guò)了2個(gè)彈環(huán),撕裂發(fā)生在中線以下,NTSB的檢查表明,一個(gè)物體刮傷了罐車的外殼,撕裂了外殼的縱向焊縫間的兩個(gè)環(huán),產(chǎn)生兩卷金屬卷延伸到罐內(nèi)

列車信息

該油龍列車由4臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引(BNSF鐵路公司機(jī)車擔(dān)當(dāng)牽引任務(wù))本務(wù)機(jī)車ES44DC 7485,重聯(lián)機(jī)車C44-9W 658+5157+ES44DC 7658編組105輛(1輛緩沖車+104輛裝載原油的重罐車)總重14107噸,計(jì)長(zhǎng)178.1;根據(jù)鐵路時(shí)刻表該列車在詹姆斯河分局2道上向東行駛

線路信息

該線路位于CSX北方鐵路局詹姆斯河分局管內(nèi),為雙線非電氣化線路.公里數(shù)呈向東遞減趨勢(shì).列車在MP 147.05至MP 146.45區(qū)間存在波動(dòng)坡度,經(jīng)過(guò)一系列超高變化的彎道和一段切線或直線軌道.脫軌點(diǎn)位于7.24°的右側(cè)曲線上,超高高度約為0.82in

在脫軌地點(diǎn)為132磅-141磅的連續(xù)焊接鋼軌和帶有標(biāo)準(zhǔn)的木制交叉枕木,中間間隔20in(名義上)在脫軌點(diǎn)的鐵軌上,制造商的標(biāo)簽是132 RE Nippon, 1990

調(diào)查人員在脫軌地點(diǎn)附近未受干擾的軌道部分沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有缺陷的交叉扣.雙肩扎板將鋼軌綁在交叉扎帶上,用切尖釘,夾板,螺絲卡環(huán)和彈性扣件均勻地應(yīng)用于鋼軌的軌距和場(chǎng)側(cè)

CSXT根據(jù)聯(lián)邦鐵路局第2類和第3類軌道安全標(biāo)準(zhǔn),對(duì)詹姆士河這段路段的主要軌道進(jìn)行檢查和維修

原因分析

脫軌點(diǎn)的識(shí)別

NTSB的調(diào)查人員從脫軌區(qū)域找到了鋼軌碎片,并對(duì)每一塊碎片進(jìn)行了盤點(diǎn),測(cè)量和記錄;然后他們按照安裝的順序排列這些部件.在重新組裝后調(diào)查人員一致認(rèn)為:在北軌上發(fā)現(xiàn)的車輪印和脫軌設(shè)備的路徑表明脫軌點(diǎn)是MP 146.45

在距鋼軌東面約30in的地方有一個(gè)由一組連接桿固定的裂縫安裝連接桿是CSXT為修復(fù)2014年1月發(fā)現(xiàn)的運(yùn)行中鋼軌故障而采取的補(bǔ)救措施,當(dāng)時(shí)距離事故發(fā)生還有3個(gè)多月.調(diào)查人員觀察并記錄了鋼軌連接桿內(nèi)部(或軌距側(cè))的標(biāo)記.調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)外軌接口處的鋼筋彎曲但沒(méi)有斷裂.緊靠節(jié)理?xiàng)U位置東側(cè)的鋼軌斷裂在尾端斷裂邊緣呈現(xiàn)出輕微的鋼軌端斷裂,在接收鋼軌斷裂邊緣呈現(xiàn)出輕微的鋼軌端斷裂(沿移動(dòng)方向的斷裂邊緣)唯一一組顯示拖尾或接收軌端面糊的斷裂面是與位于左右的反向斷裂面:距離1月份發(fā)生故障的服務(wù)軌連接桿末端30in

鋼軌反向斷裂

脫軌發(fā)生在鋼軌突然斷裂時(shí)起因是曲線中高鋼軌頭的軌距角的反向細(xì)節(jié)斷裂

CSXT承包商在事故發(fā)生前一天對(duì)脫軌區(qū)域進(jìn)行了超聲波檢測(cè).調(diào)查人員檢查了故障位置的超聲波測(cè)試數(shù)據(jù).數(shù)據(jù)證實(shí)測(cè)試設(shè)備正常工作并對(duì)已知的鋼軌特征作出響應(yīng),這些特征通常由超聲波測(cè)試探頭在失效鋼軌區(qū)域內(nèi)探測(cè)到

數(shù)據(jù)顯示:在超聲波檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)的缺陷包括20%的橫向細(xì)節(jié)骨折;這在2014年4月29日的斯佩里119A報(bào)告中被記錄為第151號(hào)

鐵路缺陷的大小決定了聯(lián)邦鐵路局法規(guī)是否要求緩解,在脫軌處出現(xiàn)的疑似鐵軌缺陷是5%的反向細(xì)節(jié)裂紋

從歷史上看,法規(guī)并不認(rèn)為5%的反向裂紋在發(fā)展到更大尺寸前是完全失效的缺陷.這些類型的缺陷導(dǎo)致鋼軌表面的應(yīng)力集中并可能導(dǎo)致鋼軌的完全失效,其尺寸比典型的細(xì)部斷裂小得多

滾動(dòng)接觸疲勞

滾動(dòng)接觸疲勞是由鋼軌頭磨損和鋼軌表面條件的累積效應(yīng)造成的:如脫殼,鋼軌頭檢查或剝落.滾動(dòng)接觸疲勞的有害影響可能發(fā)生在磨損的軌頭輪廓或側(cè)磨損被注意到前.軌距角和鋼軌側(cè)面的鋼軌磨損更容易發(fā)現(xiàn)和管理;然而鋼軌軌面下角處的疲勞檢測(cè)較為困難,這部分軌頭不容易被超聲波設(shè)備掃描到監(jiān)管補(bǔ)救行動(dòng)沒(méi)有被授權(quán)解決這些缺陷

聯(lián)邦鐵路局的軌道安全標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有針對(duì)林奇堡事故中出現(xiàn)的這種尺寸的鋼軌缺陷(5%的反向細(xì)節(jié)骨折)FRA補(bǔ)救措施圖處理橫向細(xì)節(jié)裂紋,但在缺陷達(dá)到導(dǎo)致脫軌的缺陷的20%或4倍大小前不要求采取補(bǔ)救措施.當(dāng)時(shí)鐵路所有者將被要求將速度降低到不超過(guò)30mph并在20天內(nèi)對(duì)有缺陷的鐵軌進(jìn)行連接

積極行動(dòng)

在林奇堡事故發(fā)生前如果橫向細(xì)節(jié)裂紋超過(guò)鋼軌頭部橫截面的20%,CSXT工程標(biāo)準(zhǔn)要求在5天內(nèi)更換有缺陷的鋼軌或在鋼軌缺陷處安裝連接條.由于超聲波檢測(cè)數(shù)據(jù)顯示:在脫軌位置附近有一處橫向斷裂,CSXT計(jì)劃在2014年5月1日更換鋼軌.由于該區(qū)域的運(yùn)行速度為25mph.根據(jù)CSXT的維護(hù)程序或聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定,該鋼軌缺陷不需要限速

2014年7月1日CSXT修改了其道路維護(hù)指令要求在發(fā)現(xiàn)橫向缺陷(如本次事故中發(fā)現(xiàn)的反向細(xì)節(jié)骨折)時(shí)限速10mph.直到采取糾正措施(如更換鋼軌或在缺陷處應(yīng)用鋼軌連接條)

管道和危險(xiǎn)物質(zhì)管理局

這起事故表明:按照AAR事故預(yù)防通告CPC-1232(無(wú)護(hù)套選項(xiàng))的要求設(shè)計(jì)的罐車中使用的較厚外殼材料即使在低速事故中也很容易被破壞.管道和危險(xiǎn)材料安全管理局(PHMSA)與聯(lián)邦鐵路局合作,于2015年5月8日發(fā)布了一項(xiàng)最終規(guī)則,對(duì)用于高危險(xiǎn)易燃列車(HHFT)的罐車的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn),操作要求和通知要求進(jìn)行了安全改進(jìn).該規(guī)定還包括對(duì)未精煉石油產(chǎn)品的采樣和分類程序的新要求.關(guān)于罐車的要求該規(guī)則具體規(guī)定:

增強(qiáng)了新罐車和現(xiàn)有罐車的標(biāo)準(zhǔn)(例如全高的頭部護(hù)盾和裝甲)

鐵路[列車]路線(風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和通知)

將操作速度

加強(qiáng)制動(dòng)國(guó)會(huì)行動(dòng)

2015年12月4日,總統(tǒng)簽署了《修復(fù)美國(guó)地面運(yùn)輸法案》它要求提供實(shí)時(shí)的應(yīng)急響應(yīng)信息,進(jìn)行一項(xiàng)研究以確定運(yùn)輸危險(xiǎn)材料的列車乘員攜帶的應(yīng)急響應(yīng)信息是否存在局限性或弱點(diǎn)并制定額外的油罐車安全標(biāo)準(zhǔn).具體來(lái)說(shuō)用于運(yùn)輸III類易燃液體的油罐車必須符合49 CFR第179部分中的DOT-117,DOT-117P或DOT-117R規(guī)范.新的法律為不符合這些標(biāo)準(zhǔn)的油罐車制定了逐步淘汰的時(shí)間表,它還規(guī)定:

如有必要,美國(guó)交通部將發(fā)布法規(guī)要求每一輛符合DOT-117規(guī)范的罐車以及每一輛修改為符合DOT-117R規(guī)范的無(wú)護(hù)套罐車都配備絕緣毯

DOT-117R級(jí)油罐車頂部配件保護(hù)的最低要求制定溢油應(yīng)變計(jì)劃的規(guī)則

報(bào)告要求監(jiān)測(cè)全行業(yè)改進(jìn)用于運(yùn)輸III類易燃液體的油罐車的進(jìn)展情況

原油特性研究;危險(xiǎn)品鐵路責(zé)任;

以及電控氣動(dòng)制動(dòng)器的研究與試驗(yàn)

聯(lián)邦鐵路局鋼軌故障工作組建議

NTSB會(huì)對(duì)賓夕法尼亞州新布賴頓的脫軌事故進(jìn)行調(diào)查;俄亥俄州哥倫布市;和馬里蘭州埃利科特市領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)邦鐵路局確定:每一起事故都是由鐵路故障造成的.2012年9月聯(lián)邦鐵路局成立了軌道安全咨詢委員會(huì)(RSAC)軌道故障工作組以解決滾動(dòng)接觸疲勞等軌道磨損問(wèn)題.工作組研究了軌頭磨損和由此產(chǎn)生的軌面條件(即滾動(dòng)接觸疲勞)的影響以及軌面條件如何對(duì)超聲鋼軌檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生不利影響.從2013年1月開(kāi)始,鋼軌故障工作組召開(kāi)了四次會(huì)議并于2013年7月31日完成了任務(wù)

該小組提出了新的基于性能的建議以確定鋼軌磨損和鋼軌內(nèi)部檢查標(biāo)準(zhǔn).這些標(biāo)準(zhǔn)確保了聯(lián)邦鐵路局有效監(jiān)控鐵路完整性項(xiàng)目的能力,這些項(xiàng)目要求軌道所有者快速識(shí)別和補(bǔ)救可能導(dǎo)致脫軌的區(qū)域,聯(lián)邦鐵路局的努力和行業(yè)對(duì)這些最佳實(shí)踐的接受將顯著減少由滾動(dòng)接觸疲勞導(dǎo)致的斷軌事故并改善行業(yè)的鐵路風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目

RSAC于2014年4月16日通過(guò)了鋼軌故障工作組的建議與行業(yè)和其他利益相關(guān)方共同制定的最終建議形成了管理鋼軌磨損和滾動(dòng)接觸疲勞相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的最佳實(shí)踐或指南的共識(shí)文件.在CSX實(shí)施指導(dǎo)方針之前林奇堡事故發(fā)生了;如果實(shí)施了這些措施,這場(chǎng)事故很可能就可以避免

前NTSB調(diào)查

2006年10月20日,NS鐵路公司的一輛從伊利諾斯州開(kāi)往新澤西的貨物列車在通過(guò)新布萊頓的一座鐵路橋時(shí),由于鋼軌斷裂而脫軌.NTSB向聯(lián)邦鐵路局提出了三項(xiàng)安全建議(r 08-9,-10和-11)以解決超聲波鋼軌檢查,鋼軌缺陷管理并監(jiān)督鐵路所有者的檢查過(guò)程和要求.這些建議旨在解決由滾動(dòng)接觸疲勞引起的底層鐵軌狀況.建議R-08-9和R-08-10被歸類為“封閉可接受的動(dòng)作”R-08-11被歸類為“封閉可接受的備用動(dòng)作”R-08-9

審查所有鐵路公司的內(nèi)部軌道缺陷檢測(cè)程序,必要時(shí)要求對(duì)這些程序進(jìn)行更改以消除不間斷、持續(xù)搜索軌道缺陷要求的例外情況R-08-10

要求鐵路公司制定基于損傷容忍原則的鐵路檢查和維護(hù)計(jì)劃并批準(zhǔn)這些計(jì)劃.要求鐵路公司展示他們的項(xiàng)目將如何在內(nèi)部缺陷達(dá)到臨界尺寸并導(dǎo)致災(zāi)難性的鐵路故障之前識(shí)別和消除內(nèi)部缺陷,每個(gè)方案至少應(yīng)該考慮到累計(jì)噸位,軌道幾何形狀,表面條件,軌頭磨損,鋼軌規(guī)格和軌道支撐,軌內(nèi)殘余應(yīng)力,軌缺陷生長(zhǎng)速率和溫差等情況,要求鐵路使用精確測(cè)量軌頭磨損的方法以確保軌頭的變形不影響測(cè)量的準(zhǔn)確性

NTSB調(diào)查了2012年7月11日發(fā)生在NS鐵路公司俄亥俄州哥倫布的脫軌事故,事故涉及危險(xiǎn)物質(zhì)的泄漏.NTSB確定事故的可能原因是鋼軌斷裂,顯示出滾動(dòng)接觸疲勞的跡象

在哥倫布事故調(diào)查之后NTSB調(diào)查了2012年8月12日?？铺爻堑拿撥壥鹿?可能的原因是鋼軌失效與滾動(dòng)接觸疲勞的證據(jù),在這兩起事故和新布賴頓事故中由于滾動(dòng)接觸疲勞引起的罐體細(xì)節(jié)斷裂,磨損情況類似的鋼軌失效

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB認(rèn)為本次事故的可能的原因是由反向細(xì)節(jié)斷裂引起的鋼軌斷裂有滾動(dòng)接觸疲勞的證據(jù).有關(guān)此次事故的更多信息,請(qǐng)?jiān)L問(wèn)www.ntsb.gov/investigations/dms.html并搜索NTSB事故ID DCA14FR001

通過(guò)日期:2016年3月2日