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【概述】

定義：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis, RA）是一種以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。確切發(fā)病機(jī)制不明。

基本病理改變：關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成→關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞→關(guān)節(jié)畸形和功能喪失

【病因和發(fā)病機(jī)制】?

1.?遺傳易感性

RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關(guān)，HLA-DRB1等位基因突變與RA發(fā)病相關(guān)。

2.?環(huán)境因素

感染（如EB病毒、微小病毒B19、HIV）和自身免疫反應(yīng)是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。

吸煙能夠顯著增加RA發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并且與ACPA陽性的RA更相關(guān)。

3 .免疫紊亂

免疫紊亂是RA主要的發(fā)病機(jī)制，活化的CD4+ T細(xì)胞和MHC-II型陽性的抗原提呈細(xì)胞（antigen presenting cell, APC）浸潤關(guān)節(jié)滑膜，在發(fā)病過程中起主要作用。

【病理】

基本病理改變：滑膜炎

血管翳（pannus）：病變慢性期，滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)。是以血管增生、炎細(xì)胞浸潤為特征的肉芽組織增生。有很強(qiáng)的破壞性，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)。

血管炎：可發(fā)生在RA關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小動脈和（或）靜脈，管壁有淋巴細(xì)胞浸潤、纖維素沉著，內(nèi)膜有增生，導(dǎo)致血管腔狹窄或堵塞。

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：血管炎的一種表現(xiàn)，結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細(xì)胞浸潤，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織。肉芽組織間有大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。

【臨床表現(xiàn)】30~50歲女性多見，多慢性隱匿性起病

（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)

1.關(guān)節(jié)痛與壓痛：最早的癥狀，近端指間關(guān)節(jié)、腕、掌指關(guān)節(jié)多見。多呈對稱性、持續(xù)性，受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著。

2.晨僵：關(guān)節(jié)部位的僵硬和膠著感。晨起明顯，活動后減輕（持續(xù)時(shí)間常超過1小時(shí)），本病活動的指標(biāo)之一。見于多種關(guān)節(jié)炎，但RA最突出。

3.關(guān)節(jié)腫脹：因關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生和軟組織水腫所致。凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹，常見的部位與關(guān)節(jié)痛部位相同，亦多呈對稱性。

4.關(guān)節(jié)畸形：晚期癥狀。最為常見的關(guān)節(jié)畸形是掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸樣”及“紐扣花樣”表現(xiàn)及腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

5.關(guān)節(jié)功能障礙：由好到壞分Ⅰ~Ⅳ級

（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1.全身癥狀：乏力、低熱、肌肉酸痛。

2.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：特征性表現(xiàn)，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)可發(fā)生于任何部位，多位于關(guān)節(jié)隆突部及易受壓部位的皮下，如前臂伸面、尺骨鷹嘴下方、跟腱、膝關(guān)節(jié)。質(zhì)硬、無壓痛，對稱性分布。發(fā)生于心、肺、胸膜、眼等，提示 RA病情活動。

3.類風(fēng)濕血管炎：見于長病程、血清RF陽性且病情活動的RA病人。其皮膚表現(xiàn)各異，包括淤點(diǎn)、紫癜、指（趾）壞疽、梗死、網(wǎng)狀青斑，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢深大潰瘍。但與活動性不直接相關(guān)。

4.心血管系統(tǒng)：心包炎最常見。

5.呼吸系統(tǒng)：有時(shí)可為首發(fā)癥狀。

（1）肺間質(zhì)病變：是最常見的肺病變，主要表現(xiàn)為活動后氣短，肺纖維化。

（2）胸膜炎：見于約 10%的病人。為單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液，偶為大量胸腔積液。胸腔積液呈滲出性，糖含量低。

（3）結(jié)節(jié)樣改變：a.肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。b.Caplan綜合征，也稱類風(fēng)濕性塵肺病，塵肺患者合并RA時(shí)易出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)。??

6.神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)受壓是RA病人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的常見原因。正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓可出現(xiàn)腕管綜合征，脛后神經(jīng)在踝關(guān)節(jié)處受壓可出現(xiàn)跗管綜合征。 C1～C2頸椎受累可出現(xiàn)脊髓病變。

7.血液系統(tǒng)：a.正細(xì)胞正色素性貧血(最常見)，b.血小板增多，c.?Felty綜合征：RA伴脾大、中性粒細(xì)胞減少，伴貧血和血小板減少。

8.腎臟：本病的血管炎很少累及腎

9.干燥綜合征

【實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查】

（一）血液學(xué)改變

輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血，活動期病人血小板↑、ESR↑（反應(yīng)嚴(yán)重程度）、CRP↑

（二）自身抗體

1.類風(fēng)濕因子（RF）：RA病人血清中針對lgG Fc片段上抗原表位的一類自身抗體，主要檢測lgM型RF。但RF并非RA的特異性抗體。判斷活動性最有價(jià)值

2 .抗瓜氨酸化蛋白抗體（ACPA）：一類針對含有瓜氨酸化表位自身抗原的抗體統(tǒng)稱，包括抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）、抗聚絲蛋白抗體（AFA）、抗環(huán)狀瓜氨酸（CCP）抗體和抗突變型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗體。

抗CCP抗體敏感性和特異性高，與疾病預(yù)后相關(guān)。

（四）關(guān)節(jié)滑液

滑液增多，呈淡黃色透明、黏稠狀，滑液中的白細(xì)胞明顯增多。

（五）關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查

1.X線檢查（至關(guān)重要）

X線片對RA診斷、關(guān)節(jié)病變分期、病變演變的監(jiān)測很重要。

Ⅰ期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影、關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松

Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙變窄

Ⅲ期：關(guān)節(jié)面蟲蝕樣改變

Ⅳ期：關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直

2.MRI

對早期診斷極有意義。可以顯示關(guān)節(jié)軟組織病變、滑膜水腫、增生和血管翳形成，以及骨髓水腫等，較X線更敏感。

3.關(guān)節(jié)超聲（評估活動性）

高頻超聲能夠清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等，能夠反映滑膜增生情況，亦可指導(dǎo)關(guān)節(jié)穿刺及治療。

（六）關(guān)節(jié)鏡及針刺活檢

關(guān)節(jié)鏡對診斷及治療均有價(jià)值，針刺活檢是一種操作簡單、創(chuàng)傷小的檢查方法。

【診斷與鑒別診斷】

（一）診斷 RA的臨床診斷主要基于慢性關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。

（二）鑒別診斷

RA需與以下疾病進(jìn)行鑒別：

OA：骨關(guān)節(jié)炎，AS：強(qiáng)直性脊柱炎，PsA：銀屑病關(guān)節(jié)炎，ReA：反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

（三）病情判斷

判斷RA的活動性指標(biāo)：疲勞的程度、晨僵持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的數(shù)目和程度以及炎性指標(biāo)（ESR、CRP等）。

【治療】

目前RA不能根治，治療的主要目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解或低疾病活動度（臨床緩解：沒有明顯的炎癥活動癥狀和體征。）

治療措施包括：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要。

（一）一般治療

包括病人教育、休息、關(guān)節(jié)制動（急性期）、關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）、物理療法等。

（二）藥物治療

1.非甾體抗炎藥（NSAIDs) ：具有鎮(zhèn)痛抗炎作用，可改善關(guān)節(jié)炎癥狀，但控制病情方面作用有限。選擇性COX-1抑制劑需注意胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)；避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用；選擇性COX-2抑制劑可以減少胃腸道不良反應(yīng)，但心血管高危人群謹(jǐn)慎選用。

2.傳統(tǒng)DMARDs：較NSAIDs發(fā)揮作用慢，需1～6個(gè)月，可延緩和控制病情進(jìn)展。

甲氨蝶呤（MTX）：RA治療的首選用藥。本藥抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑制。肝損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和口炎等

3 .生物DMARDs ：目前使用最普遍的是 TNF-a拮抗劑、 IL-6拮抗劑。

4.糖皮質(zhì)激素（GC）：能迅速緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀和全身炎癥，GC治療RA的原則是小劑量、短療程。使用GC必須同時(shí)應(yīng)用DMARDs，僅作為 DMARDs的“橋梁治療 ( bridge therapy）”。

適用于：伴關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA、過渡治療、經(jīng)正規(guī)DMARDs無效、局部應(yīng)用。

5.植物藥制劑：雷公藤多苷、白芍總苷。

（三）外科治療

人工關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)