原作者知乎賬號：www.zhihu.com/people/9557-84/posts

原文鏈接：https://zhuanlan.zhihu.com/p/378752756

全文獲取鏈接：https://pan.baidu.com/s/15a8G0gSmIKwZKplcNEJzQg

提取碼: n36u

。。。。。。

市場機制對醫(yī)療與教育失效的根本原因在于，如果要建立醫(yī)療和市場的市場，那么病人和學生就得作為這兩種服務的買家?？墒?，這樣的買家沒有能力判斷服務的好壞。服務的內容和價格就成了"賣家"可以任意操縱的對象，最后導致花再大價錢都買不到真正的好服務。以醫(yī)療體系為例，理論上它的最終目標是保證其負責的所有人都能盡可能健康地生活最長的時間，直到生命的自然結束。

但在這種最理想的情況下，當前的商品化模式會判定醫(yī)生的存在是不必要的，或者會導致醫(yī)生的收入微薄到無法糊口。反之，大量人口身患長期嚴重疾病是醫(yī)生獲取最大利益的最理想情況，雖然這對社會是個災難。由于兩種情況對醫(yī)生截然相反的影響，市場化模式就總是鼓勵醫(yī)生們有意無意地只注重治療（研究）大病和貴病，而忽略最可以保證人群健康的預防和小病治療。"白衣天使"的道德職責就總是會和社會經濟現(xiàn)實相對立，讓許多人變得虛偽，也讓更多的人心灰意冷。（我們可以用剛剛發(fā)生的一件事作為例子。有一位可敬的醫(yī)生在揭露同行醫(yī)療欺詐的黑幕前，曾經描述過自己的內心矛盾。他發(fā)現(xiàn)，"在當前的醫(yī)療制度下...當醫(yī)生全心全意為病人著想，一切都從患者利益出發(fā)，醫(yī)生會很苦而且很窮。反過來，當醫(yī)生完全不在乎患者，一切從自身利益出發(fā)，醫(yī)生會得到豐厚的回報"。這個發(fā)現(xiàn)讓這位醫(yī)生"第一次對醫(yī)生這個職業(yè)產生了懷疑和厭惡"。）

類似的問題也出現(xiàn)在教育體系里。在一個商業(yè)化的教育制度下，"靈魂的工程師"只能是一個空洞的頭銜，實際上只有那些能夠在教育"市場"上換到真金白銀的"業(yè)績"才是教師的真正目標。在以教育為社會分層工具的大風氣下，升學率與進入名牌大學的比例就是這樣的業(yè)績。這種無限內卷的模式對學生是一種"大逃殺"式的恐怖磨難，而對社會則是一種徹底的浪費---因為無論怎樣增加教育經費也不可能讓每個人都成為被某些分層標準選中的百分之一甚至百分之零點一，只會生產出更多傲慢無知的做題機器和自暴自棄的問題青年。而教育的真正目標，包括學習方法的養(yǎng)成，實踐知識的傳播，以及人格的塑造等不僅被扔在一邊，還會被人們要么視作遙不可及的空中樓閣，要么直接當成騙人的鬼話。

在當前的福利國家，對上述問題的通行解決辦法是用行業(yè)專家組成的政府機構（比如醫(yī)保局或教育局）來代替?zhèn)€人作為全額買家監(jiān)督服務質量。但這種方法在長期照樣會陷入"上有政策，下有對策"的困境。因為一個只關心某些KPI的官僚機構不可能完全控制住無數(shù)"服務商"鉆空子牟利的動機。舉例來說，如果醫(yī)保局規(guī)定一類手術的平均費用只能在某個數(shù)額以內，那么幾年后它將發(fā)現(xiàn)被限費的手術大大減少，而與之類似的不限費手術大大增加。而當監(jiān)督機構試圖用大數(shù)據（比如DRG疾病分組）把所有手術類別都標上一個價格上限之后，"服務商"們又會開始在價格標簽下包含的服務子項與"例外服務"上大做文章。控制費用的官僚機構與提供服務的"商人"們就這樣進行著一輪又一輪永不停歇的斗爭，與此同時同樣質量的服務價格也在無法控制地上漲。正因如此，轉移支付型的社會保險總是會在一段時間后開始入不敷出，而且這個問題靠單純增加經費是解決不了的。

商品化原則不能用在教育和醫(yī)療的生產組織上，最重要的是不能把醫(yī)生和教師定義為服務"商品"的"出售者"，而是要讓"治病救人"與"教書育人"成為這兩個職業(yè)的自覺責任，并從制度上保證從業(yè)者能夠并且愿意履行這種責任。如果一個在商品買賣關系里浸泡太久的頭腦難以理解兩者的區(qū)別，那么他可以回想一下去年中印邊界沖突時解放軍的表現(xiàn)。讓解放軍指戰(zhàn)員在人數(shù)絕對劣勢時仍然無畏向前的是保家衛(wèi)國的責任感，而不是寫在某份"國防服務合同"里類似"面對某個數(shù)量敵人前進多少步后可得多少獎金可升多少級"的付款細則。前者可以類比于醫(yī)生按照醫(yī)德，教師按照師德行動時的情況，而后者則是醫(yī)生按照醫(yī)保局KPI，教師按照升學率要求"服務"在國防上對應的荒唐現(xiàn)象。歷史上的確曾經有過試圖用錢來購買"國防服務"的國家，最有名的是富甲天下的迦太基?？墒牵莻€地中海世界的大財主一遇到由公民義務熱情推動的羅馬軍團，就理所當然的被掃進了歷史的垃圾堆，縱然有漢尼拔的蓋世天才也難以挽救。

當然，讓人們堅守責任也需要物質保障，就像勇敢的解放軍戰(zhàn)士不能在給養(yǎng)和武器缺乏的條件下取得勝利一樣。但有責任感的人們并不會為更多的物質獎勵而工作。能真正激勵他們的是完成責任后贏得的社會尊重與自我滿足。從經濟角度，要用責任感來激勵人，前提條件只是滿足生存和安全的需求，即保證工作的長期穩(wěn)定性與安全性（比如傷病和衰老時的照顧，家庭成員的照顧與教育等）。在這個基礎上，再保證工作內容有一定吸引力并容易得到社會承認。對醫(yī)生和教師這兩個職業(yè)來說，由于治病救人與教導學生對許多善良的人本身就能成為人生滿足感與自尊心的來源，所以只要工作報酬在社會上處于中上水平并提供完善的醫(yī)療保險，不用擔心失業(yè)和養(yǎng)老問題，工作時間不太緊張，工作條件有保障，那么就一定能夠招募到足夠多的真心愿意擔起這些責任的人。在這樣的機制里，教育與衛(wèi)生經費就不會再是一個永遠填不滿的大坑，而是一個可以直接按照社會需求安排供給的可確定計劃體系。在社會主義的實踐經驗里，古巴的醫(yī)療體系是這種社會化衛(wèi)生模式的一個樣本，芬蘭的教育體系也包含了一部分類似的原則，因此我們將對這兩個體系做些簡介與評估。

古巴醫(yī)療體系的最大特點是沒有"付費"的概念。這是由一個完全由國家投資建立的體系，它象提供國防安全服務（或者消防服務）那樣為每個公民提供健康與醫(yī)療服務，其中的醫(yī)生被設定為保衛(wèi)人民健康的衛(wèi)士。古巴醫(yī)生從受專業(yè)教育起接受的道德與工作準則就是我們熟悉的"白衣天使"理念，與之對應的是安穩(wěn)（雖然簡樸）的物質條件。醫(yī)生的收入與直接工作量（診療次數(shù)，管理病人數(shù)等）無關，而是保持在一個固定的水平，大致相當于社會平均工資的1.5~2倍，同時保證住房分配。由于古巴極高的醫(yī)生人口比例，醫(yī)生的工作相對輕松，因此這樣的穩(wěn)定物質保障對大多數(shù)人都是有吸引力的。與此同時，醫(yī)生的激勵主要來自治療病人的成就感以及社會的普遍尊重。在社區(qū)工作的全科醫(yī)生還會深入到居民生活的其他方面，并起到社區(qū)衛(wèi)生領袖的作用。用馬斯洛的術語，古巴體系直接用社會安排來滿足醫(yī)生對愛與尊重的需求。相比之下，美國（和中國當前）的醫(yī)生如果沒有掙到足夠的錢，是大概率得不到這樣的尊重的。這正是為什么美國（歐洲）無法支持古巴那樣高比例的醫(yī)生數(shù)量的原因，就像迦太基難以通過金錢招募到與羅馬軍團匹敵的大軍一樣。

由于醫(yī)生工作動機的改變，古巴醫(yī)療體系就可以貫徹預防為主，分級按病情緩急提供服務的理想公共衛(wèi)生管理原則，而完全不用擔心會發(fā)生過度醫(yī)療或挑選病人的問題。實際上，在古巴體制下，人群的健康水平越高，醫(yī)生的工作負擔就越輕，而獲得的社會尊重卻越高，因此醫(yī)生有足夠的動力普及健康知識和預防各種潛在疾病。

以上的制度優(yōu)點反映到統(tǒng)計數(shù)據上，就是古巴在極為艱難的環(huán)境里建立了一個水平超過美帝國的衛(wèi)生保健體系，能夠讓其中物資匱乏的普通公民比富有的美國公民活得更長也更健康。同時，與歐洲體系相比，古巴體系憑借高比例的醫(yī)生數(shù)量消滅了惱人的看病排隊問題，甚至可以達到讓"床等病人"而不是"病人等床"。不僅如此，這個體系消費的社會資源在絕對數(shù)量上只是美國和歐洲的零頭，在國內生產總值占比上也處于可接受的水平。

古巴醫(yī)療體系當然不是完美的，但它的主要弱點來自國家低下的生產力水平，而這又是小國被隔絕于世界工業(yè)體系之外的必然后果。舉例來說，古巴醫(yī)生的工資雖然高于普通人，但卻只有在旅游業(yè)干黑工賺到外快的十分之一，更是其他拉美國家同行的幾十分之一。由于這個原因，美國的報道經常誣蔑古巴醫(yī)療的成就是靠"奴役"醫(yī)生取得的。但是，對于任何客觀的觀察者來說，他首先要感嘆的是古巴醫(yī)生們在如此大的收入差距下仍然堅持職業(yè)操守的比例，并由此對這個體系的堅韌產生景仰之情?？梢韵胂?，在中國這樣平均生產力水平遠超古巴的國家，同樣的體制將不會面對這樣的挑戰(zhàn)，并會有更好的硬件資源來補償人力的限制，從而取得比在古巴更好的結果。

芬蘭教育體系與古巴醫(yī)療體系自然有巨大的區(qū)別，但兩者卻共享一個關鍵的設計準則，即工作環(huán)境要讓工作者能夠并且愿意實現(xiàn)其社會責任。在民主社會主義的影響下，芬蘭教育制度有一個明確的社會功能，即為社會提供合格的勞動者與公民。按照這個理念，教育成功的關鍵并不是盯著某些標準化考試的成績，而是培養(yǎng)高素質的教師并讓他們愿意盡心盡力地教育學生。對應的，芬蘭的教師工作被設計為對專業(yè)水平和道德品質要求很高，但具有很大自主權（比如教育方法與內容），生活穩(wěn)定同時工作較為輕松的職業(yè)。在收入上，教師的工資水平只是略高于社會平均，并且與具體工作量和學生表現(xiàn)基本脫鉤，只隨著年資逐漸稍稍增加。與古巴醫(yī)療體系類似，芬蘭教師的工作動力也主要來自實踐自己專長的成就感，以及履行一個重要社會責任所得到的社會尊重。在芬蘭，教師一直是最受尊重職業(yè)的前兩名，也是年輕人"最佳配偶職業(yè)"排名中的前兩名。芬蘭教育的理念在東亞很可能被當成不負責任的"放羊"，但其實際表現(xiàn)卻讓人驚嘆。雖然這個體系并不使用標準化測試來評估績效，但國際教育標準測試（PISA）的評估卻顯示芬蘭學生取得了堪比東亞發(fā)達地區(qū)（日韓，上海，北京，新加坡）的閱讀與數(shù)學水平，同時學生和家長的費力程度與心理壓力卻有天壤之別。這大概可以說明真誠的教育對比KPI定義的"教育"會有多少優(yōu)勢，前提只是整個社會和教育體系可以讓教師們發(fā)自內心地愿意而且能夠朝這個方向努力。

。。。。。。