血流感染是臨床中常見而嚴重的感染,是危及人類生命的全身性感染性疾病，危險性高,其診斷和治療是臨床關(guān)注的重要議題。特別是危重患者，重要臟器功能障礙使得患者血流感染的概率會比較大，而感染又會加重重要臟器功能不全的發(fā)生與發(fā)展。治療不及時、抗菌藥物選用不恰當(dāng)是影響存在血流感染的1CU患者結(jié)局的重要因素，而且這種影響可能對感染性休克和敗血癥患者更為顯著。血培養(yǎng)是臨床中用來診斷血流感染及用藥的重要依據(jù),盡早獲得準(zhǔn)確的血培養(yǎng)結(jié)果，對血流感染患者的預(yù)后有著極為重要的意義。多數(shù)人認為血培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性是由檢驗科保證的，但事實上血培養(yǎng)的采集質(zhì)量會對檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性造成不同程度的影響，正確的血培養(yǎng)采集方式是獲得準(zhǔn)確的檢驗結(jié)果的基礎(chǔ)，因此對血培養(yǎng)標(biāo)本的采集進行質(zhì)量控制至關(guān)重要。但采血的實際執(zhí)行往往依賴于護士的自主性.缺乏剛性的流程約束和有效的監(jiān)管措施，管理效果不明顯。況且，1CU護理人員配比相對不足，工作任務(wù)重，正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本的依從性相對較低。

六西格瑪質(zhì)量管理是一套系統(tǒng)的業(yè)務(wù)改進方法體系，以服務(wù)對象為中心，以數(shù)據(jù)為依據(jù),對各流程進行分解,并進行失效模式分析,通過定義、測量、分析、改進、控制5個階段，集中、高效、系統(tǒng)地持續(xù)改善工作服務(wù)流程，追求零缺陷。近年來，六西格瑪質(zhì)量管理方法被越來越多地引入到護理領(lǐng)域，一切以患者為出發(fā)點進行護理質(zhì)量控制，在改進護理流程、預(yù)防缺陷、提升服務(wù)品質(zhì)等方面加以應(yīng)用，取得了較好的效果，能使質(zhì)量結(jié)果得到有效改善。目前,大多數(shù)醫(yī)院對采集血培養(yǎng)流程中出現(xiàn)的問題仍以糾正錯誤為主，無法消除根本原因，往往使制度、流程流于形式，過程控制不到位，或是流程不合理.導(dǎo)致工作效率低,從而對正確采集血培養(yǎng)這一工作態(tài)度消極。為進一步提高血培養(yǎng)標(biāo)本的送檢質(zhì)量，實現(xiàn)血培養(yǎng)留取的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，本課題以ICU為試點，將六西格瑪質(zhì)量管理理念引入到改善ICU護士規(guī)范采集血培養(yǎng)標(biāo)本依從性這一護理管理實踐中，針對1CU護士采集血培養(yǎng)標(biāo)本操作情況的調(diào)查,分析目前護士規(guī)范化采集血培養(yǎng)標(biāo)本依從性低的原因，采取針對措施,并進行質(zhì)量監(jiān)控,取得了良好的成效,現(xiàn)報道如下。

選取2019年2月至2020年1月在我院ICU的158名護士作為研究對象，包括本科室護士及進修護士。其中男12名，女146名，年齡21~47歲，初級職稱105名，中級職稱51名，高級職稱2名。護士性別、年齡和層級分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分析2019年2月至2020年1月我院ICU疑似或確診血流感染患者的血培養(yǎng)標(biāo)本采集情況,不包括從中心靜脈導(dǎo)管采集的導(dǎo)管血培養(yǎng)。根據(jù)六西格瑪質(zhì)量管理的應(yīng)用時間（2019年8-9月），分別調(diào)查2019年2月22日至6月20日（管理方案實施前）及2019年10月1日至2020年1月30日（管理方案實施后）ICU護士規(guī)范采集血培養(yǎng)標(biāo)本依從性的情況及血培養(yǎng)標(biāo)本的送檢質(zhì)量。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審批（P-022），患者簽署知情同意書。

一、六西格瑪質(zhì)量管理法案例的實施

六西格瑪質(zhì)量管理分為5個階段，包括定義、測量、分析、改進、控制，通過這5個階段找出現(xiàn)有的血培養(yǎng)流程不規(guī)范行為，并分析原因，找出質(zhì)量改進關(guān)鍵點，根據(jù)目前狀況制訂岀相應(yīng)的整改措施和控制計劃。具體步驟：

1.定義階段。成立由護士長及護理人員骨干構(gòu)成的六西格瑪質(zhì)量管理小組，由ICU護士長1名，ICU?？谱o士2名，護理組長2名，以及5年以上工作經(jīng)驗的責(zé)任護士6名組成。項目小組成員接受六西格瑪系統(tǒng)培訓(xùn)，結(jié)合本項目掌握DMAIC的實施和運作。明確項目的質(zhì)量關(guān)鍵點，是ICU護士在留取血培養(yǎng)標(biāo)本時執(zhí)行規(guī)范流程的依從性，在辨明核心流程后，項目小組將核心流程的主要活動繪制成流程圖，并且制訂checklist核查表，采集血培養(yǎng)標(biāo)本時不遵循標(biāo)準(zhǔn)流程中的任一環(huán)節(jié),均視為執(zhí)行不合格。

2.測量階段。按照checklist核查表跟蹤調(diào)查ICU護士按標(biāo)準(zhǔn)流程采集血培養(yǎng)的執(zhí)行情況，采集標(biāo)本時不規(guī)范操作的具體環(huán)節(jié)，以及現(xiàn)有流程可能存在的不合理性，同時加強與臨床檢驗科的合作,定期獲取關(guān)于送檢血培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量的反饋信息。

3.分析階段；質(zhì)量管理小組根據(jù)目前情況,從人員、方法、材料、培訓(xùn)4個方面，分析可能影響護士不按標(biāo)準(zhǔn)流程留取血培養(yǎng)標(biāo)本的原因，最終確定ICU護士規(guī)范留取血培養(yǎng)標(biāo)本依從性差的主要原因。包括:①ICU護士對規(guī)范采集血培養(yǎng)標(biāo)本不夠重視,沒有充分認識到血培養(yǎng)標(biāo)本送檢的質(zhì)量直接關(guān)系到血培養(yǎng)結(jié)果的正確判讀。②未完全掌握正確采集血培養(yǎng)的知識及操作流程。③因護理工作繁忙，人員配比相對不足，忽視了標(biāo)準(zhǔn)操作流程中的環(huán)節(jié)。④采集血培養(yǎng)的材料分開放置，做采血準(zhǔn)備時容易漏準(zhǔn)備所需的材料，且耗時。⑤醫(yī)院有規(guī)范采集血培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)流程,但缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)，忽視了采集流程的細節(jié)管理。

4.改進階段。根據(jù)分析的結(jié)果，制訂一系列的改進措施和方法。包括:①強調(diào)血培養(yǎng)標(biāo)本的重要臨床意義，強化ICU護士規(guī)范留取血培養(yǎng)標(biāo)本的意識。②詳細計劃，開展培訓(xùn)，根據(jù)我院醫(yī)院感染科及檢驗科制訂的采集血培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)流程進行統(tǒng)一的培訓(xùn)，同時將項目小組制訂的干預(yù)措施培訓(xùn)落實到每位護理人員，使其掌握關(guān)鍵點；對每位新進人員在入科培訓(xùn)時就加強培訓(xùn)，并規(guī)定在初次采集時一定要有資深護士進行監(jiān)督,2次采集合格后方可進行獨立操作。③注重血培養(yǎng)采集流程及細節(jié)，統(tǒng)計、分析臨床護理人員在采集過程中存在的問題并加以糾正。④每隔一段時間從臨床檢驗科獲取標(biāo)本反饋信息，將血培養(yǎng)標(biāo)本的污染率進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，對污染率高的個人以及護理小組進行再培訓(xùn)，持續(xù)改進。⑤科室配備自制的采集血培養(yǎng)專用包，里面配備有采集血培養(yǎng)所需的全部材料。⑥合理安排護士工作量，實行彈性排班。

5.控制階段。為保持方案的實施質(zhì)量，將改進的成果進行固化，通過修訂文件等方法使成功經(jīng)驗制度化,并且建立監(jiān)控制度,以實現(xiàn)規(guī)范采集血培養(yǎng)依從性的持續(xù)提高。將血培養(yǎng)采集流程執(zhí)行情況與獎懲績效考核掛鉤。見圖1。

二、評價指標(biāo)

根據(jù)制訂的血培養(yǎng)送檢標(biāo)本采集操作流程，評價采集過程是否完全按照流程執(zhí)行并記錄，同時將臨床檢驗科關(guān)于本科室送檢血培養(yǎng)質(zhì)量的反饋信息進行記錄整理:樣本包括六西格瑪質(zhì)量管理方案實施前(2019年2月22日至6月20日)與六西格瑪質(zhì)量管理方案實施后(2019年10月1日至2020年1月30日)所有的血培養(yǎng)送檢標(biāo)本。

三、數(shù)據(jù)處理

采用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料比較采用X2檢驗.P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

四、結(jié)果

1.實施前后血培養(yǎng)標(biāo)本規(guī)范送檢情況比較

實施六西格瑪質(zhì)量管理方法前完全嚴格執(zhí)行規(guī)范流程率為54.1%(152/281),實施后完全嚴格執(zhí)行規(guī)范流程率為88.6%(271/306),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=86.45,P<0.01)。實施六西格瑪質(zhì)量管理方法后,ICU護士在采集血培養(yǎng)標(biāo)本的各項關(guān)鍵步驟上的依從性均有顯著提高，見表1。

2.實施六西格瑪質(zhì)量管理方法前后

ICU護士未規(guī)范留取血培養(yǎng)標(biāo)本的相關(guān)原因構(gòu)成比，見表2.

3.實施前后標(biāo)本污染情況比較

根據(jù)臨床檢驗科反饋的標(biāo)本污染統(tǒng)計結(jié)果，實施六西格瑪質(zhì)量管理方法后1CU血培養(yǎng)標(biāo)本的污染率為6.2%(19/306),顯著低于實施前的16.4%(46/281),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=15.36,P<0.01).

4.實施六西格瑪質(zhì)量管理方法后血培養(yǎng)標(biāo)本污染率明顯降低

實施六西格瑪質(zhì)量管理方法前，我院ICU的血培養(yǎng)標(biāo)本的污染率為16.4%,與研究發(fā)現(xiàn)國內(nèi)調(diào)查的血培養(yǎng)污染率最高在10%以上葉山相一致，實施后標(biāo)本的污染率為6.2%,顯著低于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。這一結(jié)果說明，隨著六西格瑪質(zhì)量管理方法的應(yīng)用，對血培養(yǎng)采集流程的規(guī)范、細化.操作時真正執(zhí)行既定的標(biāo)準(zhǔn)化采集流程，血培養(yǎng)標(biāo)本的污染率可以有效降低,保證了血培養(yǎng)的分析前質(zhì)量，真正發(fā)揮血培養(yǎng)對臨床血流感染的診斷和治療的指導(dǎo)作用。

五、六西格瑪質(zhì)量管理方法可以提升護理管理理念

六西格瑪質(zhì)量管理方法是以系統(tǒng)科學(xué)和統(tǒng)計科學(xué)為手段，通過測量、記錄并定期報告數(shù)據(jù)，可以幫助醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測實施的整個過程,找出容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，以及出現(xiàn)低依從性的原因和影響因素，優(yōu)化工作流程，細化管理,減少弊端，引導(dǎo)護理人員進行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化操作,強調(diào)要有預(yù)見性,尋求無邊界合作。之前本院ICU護理管理人員對護理不良事件的處理更側(cè)重于對某一環(huán)節(jié)的改進，往往采取以補救為主的被動的質(zhì)量改進模式。在參與了本研究項目管理后，意識到對整體流程進行系統(tǒng)檢視的重要性,前瞻性地發(fā)現(xiàn)和評估風(fēng)險，并且充分整合資源.尋求多邊合作，如加強與臨床微生物實驗室、醫(yī)院運送中心的合作。運用六西格瑪質(zhì)量管理方法時，要注重本病區(qū)護理工作的特點，將理論與實踐進行充分的整合。

目前，醫(yī)院對護理人員規(guī)范留取血培養(yǎng)標(biāo)本的改善尚缺乏較為系統(tǒng)的方案。盡管有采血流程，但臨床應(yīng)用中常常會出現(xiàn)非規(guī)范化操作，制度、流程流于形式。而六西格瑪質(zhì)量管理方法可以解決這一問題。本研究將六西格瑪質(zhì)量管理理念應(yīng)用于ICU護士規(guī)范留取血培養(yǎng)標(biāo)本的依從性的改善，取得了良好的效果。六西格瑪質(zhì)量管理在護理領(lǐng)域中的研究在我國尚處于起步階段，在實踐應(yīng)用上需結(jié)合醫(yī)院科室的實際情況，進一步探索研究。本研究涉及樣本量較小，覆蓋面不廣，還存在一定的局限性，未來研究還可以進一步擴大樣本并控制臨床異質(zhì)性進行深入研究。同時，相信隨著對六西格瑪質(zhì)量管理方法認識的深入，其應(yīng)用前景將會更加廣闊。