第四案 桂枝湯證其四 姜佐景醫(yī)案 謝先生。三伏之天，盛暑迫人，平人汗流浹背，頻頻呼熱。今先生重棉疊衾，尚覺凜然形寒，不吐而下利，日十數度行，腹痛而后重，小便短赤，獨其脈不沉而浮。 大論曰：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！北咀C似之。 川桂枝錢半 大白芍錢半 炙甘草錢半 生姜二片 紅棗四枚 六神曲三錢 谷麥芽（炒）各三錢 赤茯苓三錢 姜佐景按 本案乃余所親歷，附麗于此者也。謝君先是應友人宴，享西餐、冰淋汽水，暢飲鼓腹。及歸，夜即病下利。三日不解，反增劇。曾投輕劑乏效。愚則依證治之，雖三伏之天，不避桂枝。服后果表解利稀，調理而差。 本案不吐而下利，又異于前案，所謂證有變化是也。吐者為胃不和，利者為腸不和。然而能吐、能利，胃腸尚有抗毒逐邪之機能，病未得為進也。 大論《太陰篇》云：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！笔媸弦杀緱l有誤，當以理中為主，內加桂枝云云。說似有見，然而理中加桂枝為偏里，桂枝湯為偏表。今脈浮，表證重，故宜桂枝湯。況曰“宜”，而不曰“主之”，其賓主層次之分了然矣。 曹穎甫曰 本案桂枝湯證其四，實為太陰病。蓋桂枝湯為證見脈浮之本方，雖重棉疊衾，尚覺惡寒，有似麻黃湯證。不知桂枝湯證原自有嗇嗇惡寒者，況脈浮而不緊，其不為麻黃湯證明矣。因下利之為食滯也，加六神曲、炒谷麥芽；因小便短赤也，加赤茯苓?？梢晕螂S證加減之法矣。 姜佐景又按 本年（二十五年）六月二十四日起，天時突轉炎熱。友人沈君瘦鶴于其夜進冰淇淋一客，兼受微風，次日即病。頭脹，惡風，汗出，撫其額微冷，大便溏泄，復發(fā)心悸宿恙，脈遂有結代意。 與桂枝、白芍、炙草各錢半，生姜一片，紅棗六枚（切）。夜服此又，次早醒來，諸恙悉平，惟心悸未愈。乃以炙甘草湯四劑，全差。諸方均不離桂枝。 又越日，孫椒君以進梅漿，病下利。惡風、冷汗出、頭脹、胸悶、骨酸、腿軟、不欲食而嘔，一如沈君。 給方與沈同。惟孫君以午夜市藥，藥肆不備紅棗，任缺之。服后一時許，熱汗遍體，舒然睡去。翌早醒來，不知病于何時去。 然則桂枝湯實為夏日好冷飲而得表證者之第一效方，又豈惟治冬日北地之傷寒而已哉？夫傷寒而必限于北地，北地而必限于冬日，抑何固執(zhí)之甚邪？俗醫(yī)無識，以耳為目，使其見我治沈孫之方，必曰：“桂枝、生姜皆辛熱之品，值此炎令，何堪抱薪救火？甘草、大棗又悉甘膩之物，甘增中滿，膩能戀邪。若芍藥之酸收更屬不合。綜藥五味，乃無一可用者?！毕蚴共≌邿o堅決之信仰，聆此評語，得毋擊節(jié)嘆賞，而撕吾方紙乎？嗚呼，魚目混珠，燕石亂玉，亦安知不合理之論，按之事實，不幾相去萬里乎？設有醫(yī)者焉，遇上述之證，信吾此說，愿用此方，但恐藥味太少，藥值太廉（原方價僅一角許），不足以壯觀瞻而堅信仰，則薄荷、藿香、佩蘭、苡仁、谷芽、麥芽、燈心、茯苓、豆卷、扁豆之屬，不妨邀作陪客，聊湊熱鬧。但切勿用桂枝二分，還須泡湯代水，免致無效，反損吾經方聲價。不特此也，倘有識者見此，抑慮其笑壞齒牙乎？呵呵！ 然則桂枝湯證之病理果如何，桂枝湯之藥理又如何？至此，不能不有所解說。在余未陳己意之前，姑略引諸家之說，以資參考?！夺t(yī)宗金鑒》略云：“桂枝辛溫，辛能散邪，溫從陽而扶衛(wèi)；芍藥酸寒，酸能斂汗，寒走陰而益營。桂枝君芍藥，是于發(fā)汗中寓斂汗之意；芍藥從桂枝，是于固表中有微汗之道……”陸氏九芝曰：“桂枝者，能入營而出衛(wèi)者也。太陽主開，今風乘之，而過于開，則必祛風外出，而太陽之氣始復其常。但中風為虛邪，營氣已弱，是宜慢泄。又風邪已近肌肉，即為肝氣乘脾，故君以桂枝，而必以養(yǎng)血和中者為臣。風能化熱，以芍藥之涼者監(jiān)之……”柯氏韻伯曰：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽、調和營衛(wèi)、解肌發(fā)汗之總方也……”此皆不離營衛(wèi)以為說。然而營衛(wèi)茫茫，試問讀仲圣書者，有幾人能真?zhèn)€了解乎？先賢有謂桂枝湯中不應有酸寒之芍藥，而時賢祝味菊先生則曰：“本湯之組合，應以芍藥為主藥，桂枝為重要副藥。蓋適用本方之標準，在皮膚蒸發(fā)機能亢進而自汗出者，故用芍藥以調節(jié)其亢進之機能，桂枝則不過補助心臟之作用而已，故麻黃湯中亦用之，其非主藥可知也?！贝硕f也，相左特甚。湯本右衛(wèi)門《皇漢醫(yī)學》云：“余之經驗，凡用芍藥、大棗、甘草之證，必診得筋肉攣急，而于直腹筋最為明確……可為三藥之腹證……亦可為本方之腹證……以上純屬理論，實際上當隨師論，準據脈證外證，可以不問腹證也。”此說前后參差，亦堪商矣。眾說紛紜，吾將安從？ 雖然，本書以實驗為名，自當從實驗中求解決，安可囿于前賢近哲之說以自錮也哉？今有桂枝湯中風證患者于此，惡風，頭痛，發(fā)熱，汗出，諸狀次第呈現。顧汗出不暢，撫之常帶涼意，是可謂之曰“病汗”。設其人正氣旺，即自療機能強者，其發(fā)熱瞬必加甚，隨得暢汗，撫之有熱意，于是諸狀盡失?？芍磺卸舅兀òㄍ鈦碇≡锛皟熔罩判刮铮央S此暢汗以俱去，此所謂“法當汗解”是也。設其人正氣不足以辦此，則必須假外物或動作以為助：例如啜滾熱之茶湯可以助汗，作劇烈之運動，就溫水之沐浴，亦皆可以助汗。方法不一，致汗則同（當炎暑之日，吾人周身舒適無汗之時，偶作此三事，則致汗甚易，可為明證）。及此汗出，病亦尋差。然而中風證之重者，又非此簡易療法所可得而幾 ，何況啜水太多胃不能容，運動就浴又易傷風，于是乎桂枝湯尚矣。 及服桂枝湯已，須臾，當歠熱稀粥一小碗，以助藥力。且臥床溫覆，一二時許，將遍身微似汗出（似者，續(xù)也，非“似乎”也），病乃悉去。此汗也，當名曰“藥汗”，而別于前之“病汗”也?！安『埂背鲆猓八幒埂眲t帶熱意；病汗雖久不足以去病，藥汗瞬時而功乃大著，此其分也。有桂枝證者來求診，與桂枝湯，告之曰：“服此汗出，病可愈矣?！北吮卦唬骸跋壬?，我本有汗也?！狈虺Ｈ瞬恢『?、藥汗之分，不足為責。獨怪一般醫(yī)家尚有桂枝湯能發(fā)汗能止汗之辯，呶呶相爭，無有已時。不知以中風證而服桂枝湯，“先得藥汗”是“發(fā)汗”也，“病汗”遂除亦“止汗”也。是故發(fā)汗、止汗二說，若以為非則均非，若以為是則均是。惜乎未觀其通，尚差一籌耳！ 試陳桂枝湯之真際藥理。曰：桂枝能活動脈之血者也，芍藥能活靜脈之血者也。動脈為陽，故曰桂枝為陽藥；靜脈為陰，故曰芍藥為陰藥。動脈之血由心臟放射，以外達于微絲血管，其地位由小而大，桂枝助之，故曰桂枝發(fā)散為陽；靜脈之血由微絲血管收回，以內歸于心臟，其范圍由大而小，芍藥輔之，故曰芍藥收斂為陰。桂枝內含揮發(fā)油，故能發(fā)散；芍藥內含安息酸，故能收斂。收斂之后，繼以發(fā)散，發(fā)散之極，轉又收斂。二者互為起訖，如環(huán)無端，依道運行，周而復始，是故收斂并無停滯之意，發(fā)散更非不復之謂。所以分名之者，蓋但示其運行之方向不同已耳。由是可知，桂芍之分工，實乃合作。況微絲血管之周布于身，無遠勿屆 ，與肌肉、神經、汗腺等雜沓而居。故動靜脈血運加速之后，勢必生熱，較前此之發(fā)熱尤甚。熱蒸汗腺，勢必汗出。與吾人劇烈運動之后，心臟鼓動加速，脈搏加速，血運加速，全身發(fā)熱，因而汗出，理正相同。惟此運動而生之汗，不必有若何毒素于其間，若夫先病后藥，因而得汗，其汗必含毒素無疑。吾人雖未經顯微鏡之檢察，事實固如此也。本湯煎服法中曰：“遍身微似有汗者益佳……若不汗，更服……又不汗，后服小促其間……若汗不出，乃服至二三劑……”仲圣諄諄垂教，娓娓叮嚀，以求一汗而后已者，抑亦何哉？曰：蓋惟藉此“藥汗”，方能排除一切毒素故耳！毒素既去，是即西醫(yī)所謂根本療法。顧排毒素于體之外，而不殺毒菌于身之內，其間又有上下床之別矣。 炎暑之日，汗流浹背，誠能暢進冰制飲料，汗乃遂止。所以然者，冰能涼胃故也。然則涼胃既可以止汗，今欲出汗，又何可不溫胃？于是溫胃之良藥兼可以止嘔之生姜，為必需之品矣。又恐汗出過多，將傷胃液，于是用大棗以攝持之。又慮腸居胃下，胃失和，則腸有受傳之虞，于是預用甘草以安之。要之，姜也、棗也、草也，同為溫和胃腸之圣藥。胃腸性喜微溫，溫則能和，故云。胃腸既受三藥之扶護而和，血液循環(huán)又被桂芍之激勵而急，表里兩合，于是遍身汗出。若其人為本湯證其一其二之表證者，隨愈，即有本湯證其三之吐者，亦愈，或有本湯證其四之利者，亦無不愈。使更能明其孰輕孰重，加以權衡，則仲圣復生，亦猶是乎！ 試更由此返溯桂枝湯證之真際病理。曰：一言以蔽之，胃腸虛寒、血運不暢而已。身熱者，血運自起救濟，以蒸肌肉（包括神經汗腺），惜乎救濟之力不足，終不能解除困苦。故大論曰：“桂枝本為解肌?！焙钩鰫猴L者，毒素阻于汗腺，排之不能盡，涼風襲于身旁，抗之無余力故耳。頭痛者，殆頭部神經不堪充血之壓迫，因而不舒。以上所言，殊嫌抽象簡略，深自愧赧，然而大致不錯，卻可引以自慰者。 執(zhí)此以論，然后知營衛(wèi)之說，本屬渺茫，談者娓娓，聽者未必津津，其定義既無一定，更不得一般學者之公認。故余以為營衛(wèi)之說雖古，暫殊不必借重，轉滋糾紛。獨柯氏隨證用藥，不拘六經中傷之說，卓爾不群，不愧仲圣功臣。若言桂枝湯不用芍藥，豈非獨活動脈之血，難竟促進血運之全功？反之，以芍藥為主藥，又豈非矯枉過正？余如三藥治攣急之腹證，既自破其說，將何以令人信服？夫遠哲、近賢著書立說，留為吾讀，是皆吾師，我敬之愛之。然而我愛吾師，我尤愛真理，茍真理之所在，我不能違之以受師說。孟子曰：“予豈好辯哉？予不得已也！”竊有同慨。 余與吳君凝軒先后并肩事拙巢夫子，每遇一醫(yī)學難題，必相互爭辯，務求得到真理而后快。于桂枝湯證，何莫不然？故余于本湯之一知半解，初非一人之獨得也。然而截至最近，吾二人對于本湯意見，尚有分歧之處，并未趨于完全一致之途?？梢妼W術問題之爭執(zhí)，雖同窗密友有不可以假借阿好若此者！ 曹穎甫曰 以上所陳說，甚有意味。惟破除營衛(wèi)之說，則殊有未安。仲師于桂枝湯條問，不曰衛(wèi)不與營和乎？蓋中風一證，皮毛本開，衛(wèi)氣之行于皮毛中者，自能挾太陽寒水作汗外泄，故病常自汗出。風邪在肌肉腠理，衛(wèi)閉不開，營氣之行于肌腠中者，乃不能自發(fā)其汗。皮毛中自汗，故曰衛(wèi)強。肌腠凝閉不能作汗，故曰營弱。脾主肌肉，故曰系在太陰。而太陰篇中桂枝湯條問，與太陽篇更無差別。吾嘗謂桂枝湯為扶助脾陽之劑，豈不然乎？