以下內容摘自NTSB官方調查報告,具體內容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1990年12月12日上午8:23,Amtrak鐵路公司66次客車由一名學員駕駛,列車以76mph的速度行駛.當列車運行至馬薩諸塞州波士頓境內時撞上了鄰近軌道上的MBTA 906次客車并引發(fā)火災.事故造成66次客車的7名乘務員和43名乘客受傷;在MBTA 906號列車上5名乘務員和391名乘客受傷;直接經(jīng)濟損失1250萬美元

本報告討論的安全問題包括:列車運行和速度限制,機車乘務員培訓和美國聯(lián)邦鐵路局認證以及列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)

作為調查的結果NTSB向Amtrak,聯(lián)邦鐵路管理局,機車乘務員兄弟會和聯(lián)合運輸工會提出了解決這些問題的建議

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

Amtrak 66次客車

1990年12月11日晚上22:30,美國國家鐵路客運公司(Amtrak)的66次客車由華盛頓站發(fā)車,開往馬薩諸塞州的波士頓站.列車在紐約,和康涅狄格州的紐黑文站進行了乘務員交班手續(xù).1990年12月12日凌晨4:30,由一名機車乘務員,一名學員,一名列車長和兩名助理列車長組成的乘務組在紐黑文開往波士頓的66次客車在Amtrak波士頓分局管內的紐黑文站(里程:MP 72.3)報到.作為Amtrak機車乘務員入路培訓計劃的一部分,學員被分配到機務段進行學習

在東北走廊華盛頓-紐黑文站間的電氣化線路上,66次客車由電力機車擔當牽引任務.這些電力機車在Amtrak紐黑文機務段進行換掛,由2臺F40PH型內燃機車(272和366)繼續(xù)牽引

機車乘務員收到了他們行程的速度限制清單,然后進行了地面(巡視)檢查.他們在凌晨4:36登上了機車,在檢查司機室的缺陷和無線電聯(lián)控后他們還進行了空氣制動測試,使用和緩解機車制動.機組人員注意到機車的狀況沒有例外然后機車乘務員指派學員操作機車,學員在指導下完成了整個行程

在發(fā)車前一名檢車員協(xié)助進行連接過程并安裝了必要的制動風管:連接機車和后部車輛時運轉車長從列車尾部對氣閘進行了測試.此時學員使用自閥來設置和緩解制動.檢車員對列車進行了地面檢查,觀察到閘瓦已緩解.然后通知車站準備開放出站信號.凌晨5:25,Amtrak 66次客車紐黑文站3道發(fā)車

發(fā)車后后不久,列車運行監(jiān)控的數(shù)據(jù)記錄了一次移動的氣閘測試.學員說剎車系統(tǒng)運轉正常.根據(jù)Amtrak調度員辦公室的列車運行記錄,列車繼續(xù)按計劃運行.機組人員也遵守了速度限制直到康涅狄格州的格羅頓站和馬薩諸塞州的南阿特勒伯勒站兩次臨時停靠.列車時刻表顯示66次客車的最高授權速度為100mph.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:66次客車在金斯頓和普羅維登斯間,南阿特勒伯勒和MP 128間的運行速度為110mph

66次客車在老塞布魯克,新倫敦,神秘鎮(zhèn),韋斯特利,金斯頓和普羅維登斯等地停過常站.據(jù)機車乘務員說他從機車左側的副司機位置移到學員后面的位置,監(jiān)督和指導學員在每個站正確使用制動.機車乘務員補充說他在指導學員時使用的操作方法是“交談”那個學員通過每一個站時都會報告說,所有的站都是正常的并注意到在途中的列車裝卸沒有例外.機車乘務員說,他提醒學員在韋斯特利站停車時要提前減速,然后在離開金斯敦時加速過快

機車乘務員和列車長都說旅途正常,除了格羅頓塔操作員的無線電報告(MP 124.2)說1217號行李車的一扇門是開著的(這是機后第二位車輛)機車乘務員讓學員將列車停在格羅頓以東的直線軌道上(里程MP 127)列車長和一名副列車長關上了1217號車廂的車門.在晚點6min后66次客車重新發(fā)車

根據(jù)美鐵調度員辦公室的列車運行記錄:66次客車在神秘鎮(zhèn)晚點6min(MP 131.90)但在阿特韋爾站(MP 184.2)正點到達.調度員通知列車在南阿特勒伯勒(MP 192)?？孔尦丝蜕宪?在南阿特勒伯勒停留大約需要4min.列車如期在128號公路站(MP 217.3)?？?/p>

發(fā)車后不久學員注意到自閥附近出現(xiàn)了持續(xù)的排風聲,他把這個聲音報告給機車乘務員,機車乘務員立即移到學員后面的位置,他將這種聲音描述為嘶嘶聲并表示這種情況經(jīng)常發(fā)生同時補充說:“顯然這是制動閥里的一小塊污垢自己清除的,通常沒什么大不了的”機車乘務員說,他使用自閥做了一個制動和緩解,排風的聲音停止.學員說,當空氣翼的聲音再次響起時他做了一個設定緩解自閥,機車柴油機再次停止.列車運行監(jiān)控沒有顯示制動閥運轉

列車準備?？亢鬄痴?MP 227.6)機車乘務員說當拉格爾斯街站(MP 226.5)的站臺出現(xiàn)時,他建議學員開始使用自閥手柄.據(jù)學員說當時列車的運行速度為94mph

在經(jīng)過拉格爾斯街站以西的自動站間閉塞信號(MP 226.2)前不久他以10或12psi的力度使用了自閥手柄.他說他然后使用了機車的單閥手柄和降低功率手柄,以運行1或2個位置.機車乘務員說制動沒有表現(xiàn)出正常的反應,列車在應該減速更多的時候只減速了一點

機車乘務員指示學員進行進一步的制動操作,學徒工程師在經(jīng)過拉格爾斯街站站臺時進行了32psi的全制動操作.但機車乘務員說他們能感覺到列車減速還不夠.據(jù)學員說機車乘務員使用了緊急制動,列車向東駛入2道MP 227處的隧道,進入MP 227.4后方90-30'的右彎道,此時距離距離脫軌點(POD)200ft.機車乘務員說列車“艱難地”進入了這個彎道,機車乘務員和學員當時都沒有注意到列車的速度.從MP 227到MP 228.3經(jīng)過后灣站的所有軌道(1-3)限速30mph.

在66次客車上,在事故發(fā)生前列車長,兩名助理列車長和一名添乘的列車長(順路執(zhí)乘另一趟列車)都沒有聽到過使用氣閘的聲音.66次客車的列車長感覺到了列車的制動.其他的工作人員只能說火車正在減速駛向后灣站

當Amtrak 66次客車駛入彎道時,列車上的工作人員感到機車的尖端向左側1道駛去.當66次客車駛近后灣站站臺的西端時,機車乘務員突然發(fā)現(xiàn)在1道上緩行的馬薩諸塞灣交通管理局(MBTA)906次通勤列車的1073號機車便迅速采取緊急制動措施,但因停車不及最終與前車相撞

MBTA 906次客車

上午7:45前不久,由一輛控制車,6輛客車和1臺機車組成的MBTA 906次客車從馬薩諸塞州斯托頓站發(fā)車,向東開往博斯特南站.MBTA 906次客車是推挽運行;機車在列車的尾部(西端)處于推式運行狀態(tài).MBTA的906次客車由1名機車乘務員,1名列車長和3名助理列車長組成.機車乘務員從控制車廂的司機室操作列車,控制車和機車都裝有機車控制裝置.機車乘務員表示:事故發(fā)生時MBTA的906次客車幾乎停在1道上,以10mph的速度行駛.他當時正站在司機室的控制臺上感覺到了碰撞被撞到了地板上,由于不知道究竟發(fā)生了什么事他給調度員打了一個緊急電話

上午8:23在波士頓調度員辦公室,中央電氣和交通控制(CETC)系統(tǒng)點亮了后灣站3道的“軌道占用”燈(TOL)調度員說在燈亮起前3道是開放的,沒有為它安排列車.脫軌的列車設備侵入上行3道.在注意到準點后不久調度員聽到MBTA 906次客車機車乘務員發(fā)出的無線電信號,通知后灣站出現(xiàn)緊急情況所有列車暫停運行.但調度員沒有聽到美鐵66次客車機車乘務員的對話也無法通過無線電與他們取得聯(lián)系

應急響應

上午8:24,906次客車的一名乘客在后灣站的站臺上給波士頓緊急醫(yī)療服務中心(EMS)的911接線員打電話.第一批急救小組于上午8點28分到達,緊急救護人員和兩列列車的機組人員開始疏散受傷的乘客和機組人員

上午8:27,MBTA警方接到后灣站事故的通知.他們派出了41名警察協(xié)助疏散乘客,控制人群和交通以提供車站安全,護送救護車和急救設備并引導乘客更換交通工具

早上8:28第一批到達現(xiàn)場的EMS單位開始為主動事件,初級分診,二級分診,病人裝載和救護車分期設置分診區(qū).波士頓警方緊急部隊于上午8:30到達建立了內部防線并啟動了流動指揮所,為許多對事故作出反應的機構提供了一個中央報告地點.此外消防部門和EMS通信專家建立了一個便攜式無線電轉發(fā)器系統(tǒng),這種系統(tǒng)使地下行動在災害行動中能夠與地面人員進行通信

就在撞擊發(fā)生后,當時在控制車廂1614的列車長協(xié)助乘客下車登上站臺.一名助理列車長當時正站在第三節(jié)車廂(302)的前廳里,聽到了一種從列車尾部傳來的類似爆炸聲,他被一塊金屬擊中甩到站臺上.他穿過濃煙來到站臺出口引導乘客上樓,第二名助理列車長正在播報即將到站的消息,這時他想起自己被擔架抬上了醫(yī)院.第三個助理列車長站在門口宣布消息;接著他想起了在醫(yī)院里的情景

66次客車的列車長稱,他們當時在5號車廂21248里.車廂向左傾斜,朝1道駛去.在事故發(fā)生的過程中2個車廂的門都被壓碎并卡住了,當他們打開應急窗口疏散乘客時車廂里彌漫著煙霧.他們協(xié)助乘客穿過煙霧彌漫的天橋并與緊急旅客通道會合引導乘客到達車站站臺

坐在20238號餐車的領班乘務員被扔到對面的座位上,身上有多處挫傷.他上了4702號車.這名臥鋪車乘務員說他當時坐在2994號臥鋪車里,撞擊使他跪了下來.他的右膝蓋受了挫傷,在確認臥鋪車廂的乘客沒有受傷后拿出手電筒向前面的車廂走去.在消防員的幫助下他協(xié)助并引導乘客下了車.由于隧道內濃煙滾滾,他在大約15min后離開了事故現(xiàn)場

據(jù)列車工作人員介紹:濃煙遮住了隧道內的照明造成呼吸困難,阻礙了乘客的疏散.拿著手電筒的工作人員把乘客帶到消防員那里,消防員把他們從隧道中疏散出去.然而大多數(shù)乘客都能在無人幫助的情況下走出列車.列車脫軌時所有隧道排氣扇都在運轉,EMS使用了隧道的三個緊急出口疏散乘客.大多數(shù)乘坐MBTA 906次客車的乘客從2號站臺的主出口走.由于脫軌的機車擋住了隧道,66次客車上的大多數(shù)乘客使用了另一個隧道緊急出口.公交車和救護車將傷者送往當?shù)蒯t(yī)院,將未受傷的人送往波士頓南站換乘

撞擊時列車長在20238號餐車.他向前一撞頭撞在柜臺上,這輛車里的一名乘客沒有受傷.列車長走過20238號餐車和4702號硬座車并與之交談.領班乘務員向他保證4702號車廂的乘客不需要立即就醫(yī),列車長隨后前往已側翻的21070號客車,打開緊急車窗疏散乘客.消防部門趕到后列車長和兩名受傷的工程師被疏散到醫(yī)院

事故發(fā)生后906次客車列車長稱疏散是有序的.緊急醫(yī)療服務將278名傷者送往當?shù)蒯t(yī)院,其中14人是66次客車的機車乘務員,學員,乘客

兩列車的設備都遭到了嚴重損壞.366號機車的油箱破裂并引發(fā)柴油起火.消防部門迅速撲滅了大火但造成了中度濃煙和輕微的火災損失,隧道內的排煙風扇減少了煙霧并在大火被撲滅后將其完全清除

損毀情況

66次客車2臺機車(272和366)在事故中損毀,然而272號機車的司機室一側完好無損.機車乘務員和學員都從那一側被疏散.頭端物料搬運車(1551)和行李車(1217)沒有乘客或機組人員,21248號車廂脫軌傾斜了40°出口的門一端被卡住另一端被毀“兩邊的應急窗戶提供了唯一可能的出口.21190號客車在1道上脫軌歪斜20°緊急窗戶已被拆除放在車廂內.門廳的門一端開著;另一端被毀了,21070號客車直立所有車輪脫軌

緊急窗戶已被拆除,放在車廂內.一端的樓梯被輕微損壞另一端被摧毀.20238號餐車的一端脫軌,車廂外部受到輕微損壞.4702號硬座車和2994號臥鋪車廂沒有脫軌,車廂外部沒有明顯損壞.行李車(1188)和物資搬運車(1552)沒有損壞

由于隧道結構損壞需要更換兩根混凝土支撐柱,6根橋梁和橋面;重新鋪設達特茅斯街;以及對支撐柱,壁和公用設施的修理

人員信息

MBTA 906次客車

在12日凌晨4:10到崗前,乘務員已經(jīng)休息了8個多小時并根據(jù)《服務時間法》進行了休息.這些機組人員都獲得了美鐵公司的工作資格并在過去1年里參加了操作規(guī)則和操作說明課程

美鐵66次列車

在12日凌晨4:30報到前,乘務員已經(jīng)休息了8個多小時并根據(jù)《服務時間法》進行了休息.這些乘務員都獲得了Amtrak的工作資格并在過去12個月里參加了操作規(guī)則和操作說明課程

機車乘務員

53歲的的機車乘務員威利斯·E·科普蘭于受雇于紐約的哈文/哈特福德鐵路公司(NYNH&H)于1957年8月建成.賓夕法尼亞中央鐵路公司于1969年1月收購了NYNH&H并于1969年10月提拔他為機車乘務員.他的整個職業(yè)生涯都在同一個地區(qū)(現(xiàn)在是東北走廊的一部分)活動.1976年2月他擔任賓夕法尼亞大學中央學院的課堂教員,演示機車設備的操作與維修

1976年9月Amtrak雇用他為線路工長.在這個主管職位上他培訓和合格的機車乘務員為客運服務,1979年1月16日在執(zhí)乘時他在與副司機交談時分心,在紐約佩勒姆灣越過了停車標志

Amtrak解雇了他的道路工長職位.他行使了自己的工資權回到康拉伊擔任機車乘務員.根據(jù)康拉伊的合同經(jīng)營Amtrak列車.1983年1月Amtrak將他調到了阿恩特拉克

1990年3月9日地鐵-北方通勤鐵路公司(Metro-North)禁止機車工程師在其軌道(New Hayen到New Rochelle, New York)上工作但紐黑文終點站除外,原因是他不遵守運營規(guī)則;在重置機車上的繼電器開關時越過了停車標志,除了禁令外這名機車乘務員還被Amtrak停職停薪30天

1990年4月9日這位機車乘務員回到Amtrak擔任波士頓分部的機車乘務員負責從紐黑文到波士頓的列車.自1990年10月底以來他一直在66次客車上定期工作.他的常規(guī)日程是周二到周六,周日和周一休息.1996年12月10日星期一,這位獨自住在紐黑文的機車工程師沒有什么特別的活動.12月11日星期二他乘66次客車前往波士頓去接他的常規(guī)任務,在上午11:15從波士頓出發(fā)的153次客車前往新哈倫.下午13:36抵達.他回家休息了14h54min.周三他在凌晨4:30報到

機車乘務員學員

41歲的學員理查德·l·艾布拉姆松于1973年7月入路,1987年8月他被調到紐黑文(New Haven)擔任乘務員.1990年6月11日他參加了Amtrak的機車乘務員培訓項目并定期進行體能訓練,直到1990年9月13日.從1990年6月11日到7月9日他觀察了紐約新羅謝爾和哈羅德之間的情況;從7月10日到!8月8日,紐約紐黑文站和佩恩站間;從8月13日到9月13日從紐黑文到博斯托里.1990年9月17日他進入Amtrak鐵路學院進行學習并于1990年11月9日畢業(yè).他在學校參加了16次考試,成績從75到100%不等.除了機車操縱他得了55分.在學校正式的課堂培訓結束后他被送到伊利諾伊州芝加哥理工學院(lIT)的機車模擬器設施,在那里他接受了客運列車操作培訓.在訓練結束時他的模擬器操作分數(shù)是100%的規(guī)則遵守,78.56%的列車操縱技術和30%的列車操縱效率

在4周的假期后學員回到培訓項目.12月10日和11日他完成了兩次往返,這是列車運行在職培訓(OJT)階段的一部分.12月10日(周一)中午左右他乘坐Amtrak 63次客車前往紐黑文開始他的第一次OJT之旅.該列車大約在下午14:25抵達波士頓;他乘坐193次客車返回紐黑文.大約在晚上21:00到達.周二凌晨4:30左右他乘坐Amtrak 66次客車前往紐黑文準備第二次乘坐OJT.該列車大約在上午8:30分抵達波士頓;他乘坐153次客車返回紐黑文并下午13:30左右抵達

他回家休息了14h15min才回來上班.周三凌晨4:15左右,這名學員在66次客車上第三次報到.這是這位學員第3次駕駛機車進入后灣站也是他第一次和這位機車乘務員一起從紐黑文到波士頓駛入后灣站.這位機車乘務員和他的學員已經(jīng)相識超過15年了

列車信息

MBTA 906次客車

MBTA通勤列車906由1輛司機室控制車(1614)6輛客車(1525 302 326 347 333和315)以及一臺F40PH-2C 1073號機車組成

MBTA 906號列車被配置為推挽運行,允許列車在不重新定位機車單元的情況下往返.列車的一端是機車另一端是控制車,機車提供動力時機車乘務員可以直接從機車上控制也可以從控制車上遠程控制.當機車乘務員從控制車廂操作時,列車處于推式模式;當他從機車上操作時,列車處于拉模式.事故發(fā)生時MBTA 906次客車正處于推進模式

Amtrak 66次客車

66次客車由2臺F40PH型內燃機車牽引.本務機車F40PH 272,重聯(lián)機車F40PH 366,機車由通用汽車公司的電動部門制造,每臺機車四軸3000HP.有1800加侖的柴油油箱.在事故發(fā)生時每臺機車裝有大約1500加侖的柴油.根據(jù)設計數(shù)據(jù)計算F40PH攜帶1500加侖燃料在90 - 30'彎道上的周轉速度約為59mph.它們配備了混合動力制動,自閥和單閥手柄,以及帶有速度控制的連續(xù)機車信號,列車運行監(jiān)控或速度磁帶和無線電

3輛客車(21248,21190,21070)1輛餐車(20238)2輛客車(4702,2994)1輛行李車(1188)1輛物資搬運車(1552)

線路信息

地下隧道

位于后灣站站臺西端的隧道約有86ft寬.脫軌發(fā)生在MP 227.45處,隧道寬約62ft.呈9°30′的彎道.設有3條干線.其中在1道和3道間設有一道3ft厚,8.5ft高的混凝土防撞墻和支撐柱將1道和2道的隧道寬度限制在約36ft.客運平臺位于1道和3道間,在2道的南面

鐵路信號

波士頓列車調度員辦公室的CETC系統(tǒng)的自動阻塞和控制信號指示:控制通過后灣站的列車運行,列車在干線運行的控制是通過信號指示,它使用道旁自動站間閉塞和機車信號來控制列車在兩個方向上運行

自動速度控制系統(tǒng)在信號區(qū)域內工作與機車信號連接;它獨立于機車的速度表運行監(jiān)控也不與之相連.如果機車乘務員未能將車速降至機車信號區(qū)域內的授權水平,速度控制系統(tǒng)就會自動觸發(fā)懲罰制動使列車減速并停止

拉格爾斯街的226.2號路段沒有規(guī)定MP 227路段30mph的限速

事故發(fā)生前列車調度人員曾將66次客車安排在2道上,并開放上行2道出站信號.66次客車的機車乘務員表示:機車信號和路軌在MP處都有自動站間閉塞信號

MP 226.2顯示了“清除繼續(xù)”信號.表明前方有一條清晰的軌道并授權66次客車以100mph的最大軌道速度前進

該列車被授權以這一速度運行到MP 227,其中速度限制是30mph.并一直有效到MP 228.3.在接近30mph限速的MP 227路段沒有張貼任何警告前方限速的標志

鐵路線路

線路為是132磅的連續(xù)焊接鋼軌,24in中心混凝土交叉扣.它用24in深的碎石加固在混凝土隧道地板上.在脫軌地點附近,北軌在彎道以西約750ft處安裝了一個有效的輪緣潤滑器

MBTA擁有這條線路的路權.Amtrak鐵路公司負責為100mph的列車維護這條線路.Amtrak每周進行兩次定期軌道檢查,每隔至少一天進行一次并每天對混凝土扎帶進行步行檢查.1990年5月聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)檢查了線路,沒有發(fā)現(xiàn)脫軌區(qū)域有缺陷.1990年10月20日對2道進行了超聲波內部軌缺陷檢查也沒有發(fā)現(xiàn)脫軌區(qū)域有缺陷.1990年12月11日Amtrak在事故發(fā)生前進行了最后一次軌道檢查,沒有發(fā)現(xiàn)有任何缺陷

事故后軌跡檢查

2道上的脫軌地點里程為MP 227.45.脫軌痕跡位于隧道西入口MP 227約2262ft處,距站臺約438ft.最初的脫軌標志是在3個交叉的北端,約在2道從直道到彎道的過渡點以東14ft處.在2道上最初的脫軌標志處兩條軌道的軌枕都沒有受到干擾.從POD前250ft開始軌道被迫偏離1in向南62ft.緊接在POD東面的軌道嚴重受損約30ft.在這一區(qū)域之外線路大約120ft都沒有受到干擾

大約在POD東面45ft處2道上的破損車輛迫使1道向北撞向支撐柱撞墻,嚴重損壞了約400ft長的軌道.脫軌車輛首先撞上了防撞墻以東53ft處.墻有一個80ft的空隙,大約在POD的東面140ft以容納達特茅斯街的高架橋結構.當Amtrak 66次客車的機車撞上906次客車的機車時,兩車均受損同時損壞了約400ft長的3道

操作信息

美鐵66次客車從紐黑文(MP 72.3)到波士頓(MP 228.7)站間運行時,根據(jù)1月1日的運營協(xié)議,Amtrak也在波士頓地區(qū)運營MBTA通勤列車.1987年根據(jù)1984年7月1日的MBTA協(xié)議派遣列車和維護實體工廠.CETC信號和調度系統(tǒng)控制著波士頓主要軌道上的列車運行.調度員每天監(jiān)督大約220趟列車的運行

美鐵66次客車

根據(jù)Amtrak提供的1990年12月12日列車運行圖:66次客車在紐黑文和波士頓之間有7次定期停靠和2次不定期?？?這兩趟不定期的站點在MP 127站需要6min才能關閉行李車門,在南阿特勒博勒站需要4min才能讓乘客上車.事故發(fā)生時Amtrak 66次客車提前7min到達

根據(jù)Amtrak的空氣制動和列車操作規(guī)則和說明,為了列車的安全運行機車乘務員可以在列車操作指南范圍內使用任何列車操作方法.為了使列車停下,機車乘務員可以使用混合動力制動,自動氣制動或機車獨立制動.66次客車機車乘務員說,他的制動方法是由組成的混合(車輛的類型和不同的制動比)決定的.他說這名學員使用自動空氣制動和動力制動方法減慢了66次客車的速度.根據(jù)Amtrak制動指示的動力制動方法,他應該減少功率手柄到不大于4檔,然后進行初始自動氣閘減少.接下來他應該獨立緩解機車制動并將功率手柄降至不大于2檔的位置;他不應該增加功率手柄直到制動緩解.機車乘務員應根據(jù)需要對自動制動進行額外的減速或停車.在達到預期速度后他應該緩解制動并提功率手柄.在停車時應將功率手柄降至惰轉位.停車時應保持最小12psi的壓力保壓停車并充分使用機車獨立制動

Amtrak管理層要求員工熟悉與他們職責相關的規(guī)則和指示,如果對其中的含義或應用有疑問他們應該向他們的導師尋求解釋.根據(jù)Amtrak的規(guī)定:機車乘務員負責遵守信號并負責控制和調節(jié)列車運行,他還負責指導學員并確保他們熟悉發(fā)動機的工作

在事故調查期間Amtrak的官員和機車乘務員表示66次客車的機車乘務員應該指示學徒工程師在泡菜工廠開始剎車,泡菜工廠是MP 225.7的地標建筑.他們還表示如報道所述,在拉格爾斯街站(MP 226.2)時速100mph的列車如果開始制動就不可能安全停車.學員說他在機車乘務員培訓計劃中接受了動力制動方法的指導

管理監(jiān)督

Amtrak管理層通過效率測試計劃,列車乘坐和對運營人員的日常監(jiān)督來監(jiān)督列車運營.Amtrak的政策要求運營管理人員每月至少進行100次效率測試以檢驗運營規(guī)則是否合規(guī).這個項目的目標是每30天測試每一個操作人員對操作規(guī)則的遵守情況

NTSB發(fā)現(xiàn)在事故發(fā)生前的11個月里,66次客車軌道上的所有工作人員都接受了操作規(guī)則遵守測試.機車工程師已經(jīng)測試了27次:包括14次速度測試和6次信號測試沒有報告故障.效率測試記錄顯示:在這11個月里他在波士頓地區(qū)接受了三次測試.1990年11月16日他在后灣站附近進行了自動空氣制動測試,自從進入機車乘務員培訓項目,學員已經(jīng)接受了5次測試,包括2次速度測試和2次信號測試并沒有報告

美國聯(lián)邦鐵路局檢查Amtrak的效率測試記錄并持續(xù)監(jiān)控美國鐵路公司的表現(xiàn)是否符合監(jiān)管規(guī)定.66次客車的機車乘務員作證說,聯(lián)邦鐵路局的安全檢查員曾陪同他進行執(zhí)乘.聯(lián)邦鐵路局還觀察了在中央調度處工作的調度員的工作表現(xiàn),沒有發(fā)現(xiàn)任何例外

氣象信息

美國國家氣象局報告說,1990年12月12日上午8:23,波士頓的氣溫是34℉,沒有雨也沒有雪

醫(yī)學和毒理學信息

根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療記錄:278人被從事故現(xiàn)場轉移;14人入院,264人因輕微撕裂傷接受治療挫傷.報道稱事故發(fā)生后又有175名乘客提出索賠,稱他們在碰撞中受傷

事故發(fā)生后根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定:Amtrak要求66次客車和MBTA 906號列車的列車調度員和10名操作人員接受毒理測試.2h內這些雇員到達當?shù)蒯t(yī)院在那里采集血液和尿液標本

聯(lián)邦鐵鐵局的合同毒理學實驗室位于北卡羅來納州三角研究公園的實驗室收到了用于分析的標本并對其進行了乙醇,安非他命,巴比妥酸鹽,苯二氮卓類,大麻素,可卡因,甲喹酮,鴉片劑和苯環(huán)利定的檢測.所有員工的檢測結果均為陰性

凌晨4:00,911接線員將事故通知了波士頓消防局.上午8:25到達時消防部門迅速撲滅了機車周圍的幾處小火.消防員遇到了柴油殘留起火造成濃煙,在2h后消防救援行動全部完成.盡管如此在Amtrak和MBTA人員從事故現(xiàn)場清理殘骸的同時,消防部門維持了約32h以防復燃

測試與研究

1990年12月13日NTSB的調查人員測試了272號機車的速度指示器進行適當校準.測試結果表明:在110mph的真實速度下速度指示器顯示105mph.根據(jù)聯(lián)邦鐵路局49法典(CFR)第229部分的要求:機車速度指示器在超過30mph的速度時必須精確在±5mph內

NTSB審查了272號和366號機車在事故發(fā)生前30天的維護和維修記錄.12月7日更換了272號機車的自動氣閘閥.12月10日一名機車乘務員報告說最小6-’到8-psi的減少實際上“導致了3個10-psi的減少;這種情況一直持續(xù)到12月12日也就是事故那天.當天的制動測試顯示366號機車的平衡油箱泄漏

機車氣制動閥試驗

12月14日,NTSB使用波士頓MBTA空氣室的測試架對66次客車的自動氣閘閥進行了測試并進行了驗證以確保其正常工作.此外他們還測試了272和366號機車的制動閥(獨立制動閥只控制機車制動,當所有列車剎車都用自動空氣制動閥時機車乘務員可以緩解制動)經(jīng)測試自動氣制動閥功能符合設計要求;兩個常用制動閥的氣壓都不正常.調查人員還使用MBTA F40PH機車測試272機車的自動氣閘和服務制動閥,兩者的工作方式與在測試架上的相同

1991年1月23日這些閥門在賓夕法尼亞州威爾默丁的西屋電氣制動公司再次進行測試.272和366號機車用制動閥的試驗結果表明:制動器未按照設計的方式使用,兩個機車制動器的獨立制動功率降低.檢查發(fā)現(xiàn)壓縮機油或潤滑脂積聚在閥門內,366號機車行車制動閥的橡膠膜片表面不規(guī)則且表面有裂縫.對272號機車的自動氣制動閥進行了測試其功能達到了設計要求

運行監(jiān)控信息

906次客車上的1073號機車安裝了巴可紙帶速度記錄器但在事故中被毀.1614控制車上的巴可紙帶速度記錄儀的磁帶顯示:碰撞發(fā)生時META 906次列車的速度約為15mph

272號機車上的巴可紙帶速度記錄儀在事故中損壞.膠帶也撕破了.上面沒有速度記錄

366號機車安裝了一個脈沖48h磁帶事件記錄儀從中恢復了數(shù)據(jù)包.事故發(fā)生后上午10:05Amtrak的助理運輸主管在南站的脈沖報頭機上讀出了數(shù)據(jù).Amtrak報告說它轉錄了兩份相同的數(shù)據(jù)條形圖并保留了一份副本,還通知NTSB由于不明原因,一些數(shù)據(jù)沒有顯示在條形圖上.18:00NTSB的調查人員收到了另一條帶子

運行監(jiān)控測試

NTSB實驗室收到脈沖數(shù)據(jù)包,366號機車12月13日進行讀出和評估

實驗室的脈沖讀出機生成了恢復數(shù)據(jù)的條形圖.運行監(jiān)控的數(shù)據(jù)顯示:每53/4s記錄一次信息沒有任何事故損壞的跡象.NTSB的機車乘務員們在膠帶上發(fā)現(xiàn)了一個電子尾帶標記阻止了從128號公路到事故現(xiàn)場的條形圖數(shù)據(jù)輸出,磁帶標記結束前的數(shù)據(jù)顯示該列車在金斯頓和普羅維登斯間,南阿特勒伯勒和128號公路間的運行速度高達110mph

磁帶結束標記通常表示所有48小時的磁帶數(shù)據(jù)都已在條形圖上重現(xiàn).在運行監(jiān)控系統(tǒng)組件中設計了兩個保護措施以防止在最近記錄的數(shù)據(jù)上無意地放置末端標記,第一個保護措施是脈沖數(shù)據(jù)包內的棘輪機制防止磁帶閥芯在與記錄方向相反的方向旋轉.第二個保護措施是脈沖讀出機創(chuàng)建磁帶結束標記的方式讀出機將磁帶沿遠離最近記錄的數(shù)據(jù)的記錄方向前進,創(chuàng)建磁帶結束標記然后開始將數(shù)據(jù)轉錄到條形圖

從測試中NTSB調查人員確定366號機車上的脈沖48h磁帶運行監(jiān)控及其數(shù)據(jù)包以及南站的脈沖讀出機都符合設計要求.脈沖數(shù)據(jù)包的棘輪機構和脈沖讀出機的帶尾標記功能也按設計工作

NTSB的實驗室工程師發(fā)現(xiàn):磁帶上的磁帶結束標記有13.6min長,比通常在讀出后存在的最小11.4min的磁帶結束標記長2.2min.此外磁帶結束標記從128號公路(MP 217.3)開始并在事故數(shù)據(jù)(MP 227.45)之后結束.考慮到運行監(jiān)控系統(tǒng)組件中設計的安全措施,最近記錄的數(shù)據(jù)上的磁帶結束標記不應該發(fā)生

由于帶尾標記阻止了條形圖輸出數(shù)據(jù),實驗室工程師手動提取數(shù)據(jù).在實驗室脈沖讀出機產(chǎn)生的初始讀出過程中他們已經(jīng)將數(shù)據(jù)復制到T/4in磁帶上一卷一卷,使用卷到卷的拷貝,他們執(zhí)行后續(xù)的讀取和評估.他們從膠帶標記區(qū)域提取剩下的原始數(shù)據(jù)并將其轉換為工程單位,這些轉換產(chǎn)生了有關速度,行駛距離,制動和功率手柄信息

由于記錄的運行時間數(shù)據(jù)是不可恢復的所以他們從記錄器數(shù)據(jù)上的已知時間推導出運行時間恢復的脈沖事件記錄器數(shù)據(jù)表明:從128號公路的最后一站開始,66次客車在功率手柄運行8位檔加速,制動緩解到109mph的最大速度,這是在MP 227.45最后記錄數(shù)據(jù)之前約5400ft達到的.在最后一次記錄數(shù)據(jù)前4,940到4,024ft處記錄了一次全程制動降壓32 psi的記錄.在最后一次記錄數(shù)據(jù)前單功率手柄位置從最大運行位置到惰轉位置的變化記錄為4,024到3,127ft

制動壓力和功率手柄位置值在整個剩余的記錄數(shù)據(jù)中保持恒定,最后記錄的速度是76mph沒有緊急剎車應用記錄,這將表明氣動控制開關(PCS)是打開的.當PCS被緊急制動程序打開時脈沖事件記錄器將通過電子方式感知它,制動和功率手柄數(shù)據(jù)采樣和記錄大約每5 3/4s.因此如果PCS是在最近的5 3/4s內打開的則可能已經(jīng)設置了緊急制動.但沒有記錄

停車距離模擬測試

1990年12月21日NTSB的一個調查小組在金斯頓(MP 158.1)和巴維斯維利(MP 168.3)之間使用與事故發(fā)生日66次客車相似的列車部件進行了停車距離測試,測試列車上沒有乘客.為了模擬停車距離,調查人員使用了從脈沖事件記錄器中恢復的信息并在證人證詞中提供.當列車從103到108mph的速度停下時自動空氣制動和獨立制動被緩解.在指示脫軌的標記前4950到4400ft處施加.測試結果顯示66次客車在脫軌地點的時速為76至80mph.

制動速度模擬試驗

1991年2月20日和21日NTSB在德克薩斯州沃斯堡的貨運大師公司的列車動力學分析儀上進行了11次計算機模擬制動試驗.事故區(qū)域的軌道輪廓和66次客車的物理特征被編入模擬器

每項測試的附加條件都是根據(jù)脈沖事件記錄器的數(shù)據(jù)和報告的列車機組人員的操作程序確定的.根據(jù)機車乘務員和恢復的事件記錄儀數(shù)據(jù),學員在拉格爾斯街站臺西端(在POD前約4950ft)啟動了制動.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示在接近拉格爾斯街時,記錄的最高時速為109mph

在模擬器測試中NTSB使用了來自制造商的制動圖,脈沖事件記錄器數(shù)據(jù)和所述制動方法的信息.這些模擬制動測試顯示車速為109mph

如果不是在拉格爾斯街站站臺緊急制動,66次客車在4950ft的高度上使用動力制動方法就不會減速到59mph(事故發(fā)生時速度)此外在機車完全制動的情況下列車需要至少4950ft的距離才能將速度降至32mph.它的周轉速度將超過機車人員在拉格爾斯街使用的109mph的全制動序列,根據(jù)制造商的制動圖在109mph的全制動時停車距離應該是9010ft

Amtrak的事故后行動

在安全委員會現(xiàn)場事故調查期間Amtrak為MP 227至MP 228.3區(qū)間30mph的限速安裝了一個預警標志.該標識位于泡菜工廠(MP 225.7)附近,阿恩特拉克還在東北走廊有類似減速情況的地點安裝了減速警告標志

此外Amtrak報告稱它已經(jīng)改變了MP 226.2(拉格爾斯)靠近后灣站的自動站間閉塞信號的電路顯示“接近中”信號方向,表明列車將以中等軌道速度(不超過30mph)前進到下一個信號.如果機車乘務員在通過這個信號后沒有啟動自動氣制動,自動速度控制系統(tǒng)將引起制動.Amtrak報告說它已經(jīng)改變了東北走廊其他五個有相似減速條件的地點的路邊自動站間閉塞信號

機車乘務員培訓

以下信息來自于3名機車乘務員的陳述或證詞,其中兩名是美鐵機車工程師培訓項目最近升入職的畢業(yè)生——2名學員.系統(tǒng)總路務員,培訓經(jīng)理,操作規(guī)則和程序主任,波士頓分部學員協(xié)調員,Amtrak運輸總經(jīng)理和美鐵執(zhí)行副總裁

項目組織

Amtrak于1987年4月啟動了目前的客運機車乘務員培訓項目.它完全是由內部員工開發(fā)的,系統(tǒng)總路領班作證說在事故發(fā)生時Amtrak為13個班提供了培訓,包括66次客車學員參加的班;已有141名學員參加了該項目.119名學員參加了前12節(jié)課,其中101人成為了合格的機車乘務員.根據(jù)公司資歷規(guī)則和機車工程師兄弟會(BLE)工會合同的規(guī)定選擇參與者是基于雇員的資格

正如培訓經(jīng)理所描述的那樣,培訓計劃包括四個階段:在鐵路學院的課堂教學,對學員領域的身體特征進行資格認證以及在理工學院使用機車模擬器進行教學.他還表示模擬器是用來評估學徒工程師的表現(xiàn)后,OJT的競爭.根據(jù)培訓經(jīng)理的說法,這四個階段提供的順序是不同的.這取決于被培訓班級的需要,有時還會結合物理特性和OJT階段.在鐵路學院發(fā)放給學員的“機車乘務員培訓計劃總表”與他對該計劃的描述相符

課堂培訓階段

該項目的課堂階段或鐵路院校已在芝加哥IIT模擬器設施附近和特拉華州的威爾明頓提供,毗鄰各大機務段.根據(jù)系統(tǒng)總道路工長的說法:美鐵使用芝加哥設施來指導東海岸以外部門的工程師;這些師不需要“電力機車”的訓練.威爾明頓基地是為那些被提升為機車乘務員后被分配到東北走廊的學員使用的

培訓經(jīng)理說在芝加哥講授的課堂課程的分配時間是5個星期.威爾明頓的課堂課程最多分配9周,這取決于學員是否獲得額外的2周的電力機車指導和2周的東北操作規(guī)則咨詢委員會(NORAC)規(guī)則的特別指導.他說Amtrak規(guī)章部門的工作人員在威爾明頓教授NORAC規(guī)章;被分配到芝加哥班的學員在工程師班上課之前或之后在他們所在的部門接受美鐵公司的規(guī)章指導.機車乘務員培訓主管解釋說,威爾明頓工廠的優(yōu)點之一是教室緊挨著商店;他估計15%到20%的課堂時間是實踐教學

參加過課堂培訓的學員和最近培訓的機車乘務員對課程,教師和他們得到的評價都給予了積極的評價.他們說學校給了他們很大的壓力要他們快速學習,一位學員回憶說他班上有14到15個小測驗需要85%的分數(shù)才能通過.據(jù)報道班級規(guī)模為5至12人

熟悉身體特征

培訓計劃要求學徒具備他們所負責領域的顯著特征的資格,通過讓學員在這些路線上定期乘坐機車來實現(xiàn)熟悉,然后由規(guī)則審查員進行口頭考試.如果通過他們就“有資格”進入這些領域

波士頓班的協(xié)調人說學員在接受課堂教學前對身體特征的認證不是必需的.該系統(tǒng)的道路領班證實:學員必須在身體特征上達到合格才能被允許駕駛機車

學員OJT的指導司機表示:學員持有有效的騎機車許可證(頭端通行證)在學員獲得技能的基礎上對列車進行改進.沒有機車乘務員或學員指出提供的任何文件表明:他們通過了他們的資格測試.一名學員表示他在獲得資格之前曾操作過列車,這位學員表示他在上課前完成了身體特征測試.另一名學員對分配給他的身體特征資格考試和學習操作的時間表示質疑.他說他原本預計在課程結束后8個月完成他的培訓計劃并向系統(tǒng)總道路工頭表示,他可能需要1年.這名學員還告訴NTSB的調查人員:Amtrak分配給他們學習路線的時間與他們的難度不相符.舉個例子:他回憶說自己被允許學習波士頓到斯普林菲爾德的線路學習更難的紐黑文到哈特福德的線路則需要14天.他將獲得身體特征資格的學習過程描述為學習,記憶和通過測試并警告說:他“很難”說他從這些訓練過程中真的知道這些特征

系統(tǒng)總道路工長作證說:他意識到學員的擔憂,最近對機車乘務員進行了有關該計劃的培訓.他還表示他對分配給學習身體特征的時間感到“滿意”波士頓班的協(xié)調員表示在訓練計劃中學習身體特征將在固定的時間內完成,他還認為學員應該有比分配的更多的時間來學習他們的領域

模擬器訓練階段

Amtrak培訓經(jīng)理說,目前版本的培訓計劃分配4天的模擬器培訓.這是在學員開始他們的OJT之前完成的。模擬器指導是針對“超級班輪”設備和動力制動的:工程師培訓經(jīng)理確定了在模擬器指導階段提供給學徒的三種“經(jīng)驗”:遵守規(guī)則,操作效率和列車控制

盡管一名學員表示模擬器是一個“優(yōu)秀的工具”但接受過該項目培訓的其他工程師告訴安全委員會的調查人員,他們在模擬器上的指導并不適用于他們的設備.一位最近接受培訓的機車乘務員說,他沒有發(fā)現(xiàn)培訓計劃中的模擬器部分有什么用.他也不知道為什么給他模擬的鐵路路段是紐約州尤蒂卡的一段而他從未想過要在那里工作,另一位學員回憶說,在他的模擬過程中他得到了一段BN的線路.培訓經(jīng)理解釋說用于模擬器的鐵路路段是“通用的”

在職培訓階段

根據(jù)系統(tǒng)一般道路領班的要求,OJT階段的目的是通過對機車的經(jīng)驗來培養(yǎng)操作技能.在此培訓階段的學員與機車乘務員一起乘車并在合格的機車乘務員指導下進行培訓.系統(tǒng)總路長證實OJT是該項目中最關鍵的培訓.他還表示學員被分配到OJT的機車乘務員根據(jù)涉及的個性和美鐵主管監(jiān)督OJT,他補充說在這一階段他通常親自觀察學員

一位從1988年起就在OIT指導徒弟的工程師說徒弟們“直接出現(xiàn)”然后要求允許他們乘車旅行.另一名機車乘務員表示Amtrak管理層有時會問機車乘務員是否同意讓學員和他們一起坐車.他指出一些機車乘務員已經(jīng)拒絕了.所有接受調查的機車乘務員都表示最近的課程沒有提前安排騎乘任務,當機車乘務員準備他們的出勤時學員們通常會被要求和他們一起乘車.在向機車乘務員出示他們的通行證后他們上了車.一位最近接受培訓的機車乘務員說,他被分配給一些OJT的機車乘務員

另一名接受過該項目培訓的機車乘務員說,他在參加OJT訓練期間已經(jīng)和20名不同的機車乘務員合作過,另一名最近接受過培訓的機車乘務員說,有一名學員已經(jīng)和他一起訓練

系統(tǒng)總道路領班作證說:Amtrak要求運輸部的協(xié)調員在學員每周的OJT期間觀察,此外協(xié)調員和指導司機都要對學員的進度進行書面評估,他還說學員在旅行結束后會給指導司機一份績效評估表讓他們填寫.據(jù)一位學員說,他收到的任何表格的目的都只是為了證實他是否坐過車

培訓經(jīng)理表示:OJT的預期完成時間從3個月到6個月不等,這取決于班里學生的能力.波士頓班的協(xié)調員表示OJT的期限為3個月,但他又說給一個學員超過1年,另一個11個月,第三個10個月.他還表示他自己已經(jīng)決定了學員在最后兩節(jié)課準備離開OIT階段的時間.根據(jù)機車乘務員培訓經(jīng)理的說法,機車乘務員離開課堂階段后除了安排模擬器外,學校不參與工程師的提升.學校工作人員在OJT期間也不跟進

學員的最終評估

系統(tǒng)總路長說學員在成為機車乘務員前的最終評估或認證是在IIT模擬器上完成的.一名Amtrak 官員負責監(jiān)督這一過程,該過程由鐵路部門的工作人員執(zhí)行.當學員通過模擬器上的認證考試時鐵路院校將收到通知

學校的官員反過來通知運輸部的班級協(xié)調員.學員被認為是一個合格的機車乘務員,可以在他的部門“加分”服務,如果學員沒有通過考試他將返回OJT并安排重新測試.在最近的課程中一些學徒在完成OIT課程之前就在模擬器上參加了認證考試.NTSB的投資人員被告知目前如果學員未能通過培訓計劃,他們將不允許返回原來的工作崗位并被解雇.學員們表示失業(yè)的可能性使他們承受著巨大的壓力

項目管理

系統(tǒng)總道路領班證明機車乘務員培訓計劃是他的職責之一但也說明他與計劃工作人員和主管的關系是咨詢性的,他說除了機車乘務員培訓項目他對Amtrak的任何工藝培訓都沒有了解

根據(jù)經(jīng)理對機車乘務員的培訓,人力資源系對學校負有行政責任.該部門還負責處理學員有關身體特征資格,OIT完成和模擬器指令的記錄.在IIT設施進行模擬器最終評估和認證的時間通過人力資源部門安排,機車乘務員培訓經(jīng)理解釋說系統(tǒng)總道路領班在項目的OJT階段對學員負責,交通部門制定標準來確定學徒何時有資格“升格”為機車乘務員

培訓經(jīng)理表示運輸部負責OJT學員的管理,跟進和監(jiān)控.運輸部門的一個系統(tǒng)運輸經(jīng)理被指派來協(xié)調每個班

項目的發(fā)展與演變

根據(jù)系統(tǒng)總路長的說法Amtrak已經(jīng)改變了項目,主要是為了使培訓適應各個班級的組成.培訓經(jīng)理說從未對鐵路院校進行過評估以確定它執(zhí)行任務的情況如何,運輸部總經(jīng)理作證說他預計項目會發(fā)生變化,包括每周監(jiān)督學員乘車以及在機車乘務員參加項目之前選擇和批準指導.他還說，在安全委員會就事故接受取證時，美鐵管理層正在審查工程師培訓計劃.NTSB的調查人員后來從Amtrak的執(zhí)行副總裁那里了解到:發(fā)起管理層審查的主要目的是確定機車乘務員培訓計劃是否符合聯(lián)邦鐵路管理局49號《CFR》第240部分對機車乘務員資格的要求

機車乘務員和學員的關注點

一位最近接受培訓的機車乘務員表示Amtrak應該為OJT分配更多的時間.他解釋說如果他接受了17個月的額外訓練他會受益

他補充說,他認為他已經(jīng)準備好開始自己工作了但如果再多訓練3或4個月會更有用

一位學員將培訓計劃的時間與他作為Amtrak電務段工人完成學員期的時間進行了對比.他回憶說后者包括16周的課程以及3年的學員期.在學員期間他每個月額外獲得8h的課堂教學

聯(lián)邦鐵路局工程師證書

1989年12月11日聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了一份規(guī)則制定建議(NPRM)的通知以解決機車乘務員的資格要求.聯(lián)邦鐵路局建議鐵路公司考慮以下五個標準:視力和聽力敏銳度;通過書面考試,具備足夠的操作規(guī)則知識;充分的培訓操作技能,通過績效技能測試;符合資格,由個人的鐵路雇員和機動車司機記錄證明;熟悉個人操作路線的物理特性

此外《新教育改革方案》還確定了教學活動的最低課時要求.有經(jīng)驗的鐵路職工和新職工的最低課堂培訓時間分別為158h和198h.講師將提供至少480h的OJT課程,包括至少240h的機車檢修與駕駛課程

模擬器訓練可以代替部分OJT時間

1991年6月19日《CFR》第49章第240部分對機車乘務員資格的最終規(guī)定于1991年9月17日生效.該規(guī)定要求Amtrak有一個正式的程序來評估未來的機車乘務員并在允許他們操作設備之前確定他們的列車操作能力.根據(jù)規(guī)定:鐵路公司還必須遵守聯(lián)邦鐵路管理局批準的機車乘務員候選人培訓計劃,采用標準方法識別合格的機車乘務員并監(jiān)測他們的表現(xiàn).鐵路聘用符合條件的機車乘務員或者聘請其他單位為其進行培訓的,可以選擇不進行培訓

作為對行業(yè)意見的回應最終規(guī)則賦予鐵路公司更大的自由裁量權以設計初期和后續(xù)機車工程師培訓的資格程序.該規(guī)則規(guī)定了跳繩表演的最低主題要求和學習活動以及熟悉該地區(qū)的物理特征,但它沒有規(guī)定指導活動的最低課時要求也沒有規(guī)定進行培訓和評估過程的程序

列車運行監(jiān)控規(guī)則

1988年的《安全改進法案》規(guī)定:在1988年6月22日頒布后的18個月內,運輸部長應發(fā)布加強安全所必需的規(guī)則,條例,標準和命令,要求機車安裝列車運行監(jiān)控裝置

原因分析

NTSB調查人員對調度員進行了面談,檢查了調度員記錄并對軌道和信號進行了檢查和測試.根據(jù)這些信息排除了906次客車的運行,CETC系統(tǒng)和軌道是導致事故的原因.906次客車的工作人員身體健康可以勝任工作.此外在這起事故中天氣,酒精或非法藥物使用都不是造成事故的因素.從華盛頓到紐黑文的66次客車正常運行,沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.在紐黑文66次客車的操作人員和機車功率都發(fā)生了變化.操作人員休息得很好,身體狀況適合執(zhí)行任務.列車的輪檢和制動測試無一例外.NTSB對66次客車的制動系統(tǒng)進行了測試,沒有發(fā)現(xiàn)導致事故的缺陷

討論的因素包括列車運行和速度限制,機車乘務員培訓和聯(lián)邦鐵路局資格以及運行監(jiān)控

本次事故

在從紐黑文出發(fā)的旅程中66次客車在預定車站停了6站,一站是為了關閉行李車廂的門,另一站是計劃外的.學員在機車工程師的監(jiān)督下停車.乘務員注意到列車在旅途中的運行沒有任何例外,對運行監(jiān)控磁帶的檢查顯示:在兩次計劃外?？亢?6次客車都超過了100mph的速度限制彌補了計劃中損失的時間

在執(zhí)乘中學員采用了機車乘務員培訓課程中教授的動力制動方法.這種制動方法在Amtrak的操作和列車操作說明中有描述是混合設備的首選,為乘客提供了更平穩(wěn)的停車.它需要通過在所有車廂上應用自動制動來停止或減速.同時保持機車處于動力狀態(tài)并緩解機車獨立制動,我們的目標是首先通過對所有車廂實施制動來最小化列車的松弛.然后通過降低機車功率和進行后續(xù)的小型列車管應用,列車被減慢到所需的速度

在停車點之前充分開始減少服務是絕對必要的以便有足夠的時間來調整速度.使用動力制動方法使列車從100mph的速度停下需要比使用自動制動和機車獨立制動或混合動力制動多3000ft.由于動力制動需要額外的距離機車乘務員對制動點的熟悉程度及其與學員的信息交流對于正確的制動應用是非常重要的

據(jù)機車乘務員說,他指示學員啟動拉格爾斯街站站臺西端附近的后灣站(MP 226.2)的制動程序“然而列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:制動并沒有在那個位置啟動.即使指示是在那里發(fā)出的也無法使列車減速,以遵守MP 227路段30mph的限速.機車乘務員說,第一次使用時減少了10到12psi但列車沒有像往常一樣減速.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)沒有顯示減少了10-12psi

機車乘務員說,他隨后指示學徒工程師將全服務的氣壓降至32psi學員照做了.機車乘務員說當列車速度不夠慢時,他在隧道入口(MP 227)附近緊急使用了自動制動.然而無線電廣播在POD前480ft的軌道上發(fā)現(xiàn)緊急制動可能是在此時進行的而不是報告中的MP 227.在76mph的速度下緊急制動的啟動時間不會超過4s.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示只有一個全服務制動應用

然而由于每5 3/4s采樣一次數(shù)據(jù)而且當列車運行監(jiān)控停止記錄時已經(jīng)過去了5 3/4s.因此緊急制動可能已經(jīng)使用但沒有被記錄下來.如果列車在MP 227處緊急制動那么該申請將被記錄下來.因為列車從MP 227到POD需要超過5 3/4s.NTSB的結論是首次使用時所聲稱的10-12psi的壓力并沒有降低,緊急制動是在脫軌前480ft左右實施的而不是機車乘務員所描述的MP 227

66次客車繼續(xù)駛入MP 227.4附近的彎道.NTSB根據(jù)列車運行監(jiān)控的數(shù)據(jù)得出結論:66次客車在進入后灣站的彎道時進入30mph的限速區(qū)段時速度約為76mph.66次客車脫軌撞上了906次客車尾部的1073號機車,當時該列車正在進站?？?道準備辦理客運業(yè)務

高級警告設備

在事故發(fā)生后Amtrak在MP 226.2安裝了提前警告標志并將信號電路改為自動閉塞信號,這為乘務員提供了一種警告他們即將進入彎道前往后灣站(Back Bay station)的方法,該車站的站內限速為30mph.警告標志是對機組人員的接近速度限制的視覺提醒,自動速度控制注冊軌道電路代碼為“接近介質”如果機車乘務員在通過MP 226.2的信號后沒有采取制動措施.信號指示的變化將會在聽覺上警告機車乘務員開始減速并以中速(不超過30mph)前進到次一架信號機,如果不采取措施減速列車將采取懲罰制動.當這兩個警告都被確認后,機車乘務員應該意識到MP 227的限速并相應減速

制動檢查和試驗

事故發(fā)生前66次客車在華盛頓特區(qū)和紐黑文進行了地面檢查和空氣制動測試,設備或制動沒有發(fā)現(xiàn)異常.工作人員從紐黑文操作列車,在聲稱的制動問題前沒有報告列車其他缺陷

事故發(fā)生后后面的5輛車接受了檢查和測試.檢查和測試沒有發(fā)現(xiàn)任何導致或促成事故的因素.由于事故損壞,其他車輛無法進行測試.NTSB的調查人員審查了66次客車的維護和維修記錄,沒有發(fā)現(xiàn)可疑的問題或維修

272號機車上的自閥和單閥手柄以及366號機車上的自閥手柄在西屋空氣制動公司被打撈和修理.自閥手柄按設計工作.對兩個常用制動閥的試驗表明:當使用自閥手柄時單閥手柄內的風壓不規(guī)則.然而沒有發(fā)現(xiàn)導致事故的缺陷

檢查發(fā)現(xiàn)有壓縮機油或潤滑脂積聚在閥門內,366號機車用制動閥橡膠膜片表面有不規(guī)則裂紋.為了應用自閥手柄使用制動閥需要不規(guī)則的風壓,使用制動閥只影響機車單閥

當所有的列車制動都使用自閥時機車乘務員可以緩解機車的獨立制動,與單閥手柄配合使用時機車自閥工作正常

NTSB認為66次客車機車乘務員使用的制動方法不會受到機車獨立制動器使用閥門氣壓不規(guī)律的影響.在動力制動法中在進行自動氣制動后機車制動器立即緩解,從而使汽車制動器使列車減速或停車消除了機車獨立制動器.NTSB的結論是事故發(fā)生后,66次客車的制動系統(tǒng)存在差異但這一差異并未影響到學員減慢列車速度的能力,因為動力制動方法中沒有使用獨立制動

指導司機和學員在脫軌前的表現(xiàn)

NTSB試圖確定機車乘務員采取了什么行動,學員可能導致或促成了列車脫軌

他們對調查人員關于事故前行為的證詞和陳述無法通過NTSB對列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)的分析或對制動閥的檢查得到證實:NTSB使用了數(shù)據(jù)記錄設備提供的客觀信息并輔以機車乘務員提供的信息,這些信息與這些數(shù)據(jù)一致

制動裝置試驗和列車運行監(jiān)控分析

沒有進行初始制動32psi的應用是在靠近MP 227的地方而不是拉格爾斯街站MP 226.2處的機車制動關閉的情況下進行的;功率手柄保持在運行8檔.直到全制動應用程序后由于發(fā)現(xiàn)沙子的位置與緊急應用的位置一致480ft或約4s前脫軌.列車可能是被置于緊急制動狀態(tài)但不是在他們確定的位置,從列車運行監(jiān)控證實的證詞中可以相當清楚地看出:學員按照機車乘務員給他的制動指示行駛沒有任何跡象表明他們在接近后灣站時沒有繼續(xù)按照這種指示方式行駛

NTSB認為:如果工程師按照慣例提供制動指令,在MP 227.4處降低列車在彎道上的速度他就會在MP 225.7處告訴學員將功率手柄從運行8檔降低到運行4檔.然后在沒有機車制動的情況下進行初始制動10到12psi.然后當66次客車開始減速時機車乘務員會指示學員將功率手柄降至運行1檔并進行全制動.在這種情況下66次客車應該有足夠的時間減速通過彎道

Amtrak機車乘務員和官員確定泡菜工廠(大約MP 225.7)是他們開始制動的地方,因為他們預計在MP 227處限速

速度/距離計算顯示66次客車從通常的剎車位置行駛到列車運行監(jiān)控顯示的全面服務申請點大約花了40s為什么在這段時間里機車乘務員沒有采取行動讓列車減速還不確定.40s的時間比使用剎車和從消防隊員的座位穿過司機室到機車乘務員的位置所需要的時間要多,如果有必要完成任何沒有及時執(zhí)行的制動使用指令

因此NTSB假定機車乘務員沒有發(fā)出在通常位置開始制動的指令,他的注意力肯定被其他東西占據(jù)了而不是列車的位置

一種可能是機車乘務員全神貫注于指令任務.另一個和他一起參加過幾次執(zhí)乘的學員這樣描述他的監(jiān)督:“不斷地問我當時在哪里”以及“從我們離開時起關于身體特征的一連串問題”直到我們到達”他還說機車乘務員有時會站在副司機的位置上觀察他,當機車乘務員對學員有一定信心時通常會站在這個位置上監(jiān)督他

NTSB假設當機車乘務員意識到他們已經(jīng)超出了通常制動點的初始應用,他作出了一些緊急的反應,指示學員進行制動應用可能是全面服務.不管那個指令是什么,學員的操作與可接受的制動技術不一致.由于機車乘務員本人沒有迅速讓列車進入緊急狀態(tài),他“一開始肯定認為學員正確地進行了全面服務”申請,還有足夠的時間讓列車減速以通過彎道.機車乘務員和學員的陳述一致認為:當機車乘務員將列車置于緊急狀態(tài)時,他越過學員去拿制動閥手柄;他的行為表明他打算覆蓋徒弟的誤用制動閥和油門(全制動應用與功率手柄在8檔位置)

調查人員無法確定到底多久后功率手柄被放在正確的1檔位置.到那時沒有人能采取任何措施來防止事故發(fā)生,在32 psi制動后列車在脫軌點從109mph減速到76mph.為了防止機車顛覆,車速必須低于59mph

機車乘務員培訓和聯(lián)邦鐵路管理局資格

機車乘務員是傳統(tǒng)的從副司機的隊伍中晉升.這個推廣過程現(xiàn)在并不總是有效的,未來的機車乘務員通常通過多年的機車乘務工作來熟悉操作區(qū)域的物理特性.在此期間他還在經(jīng)驗豐富的機車乘務員指導下獲得了列車操作的熟練程度,判斷力和其他必要的操作技能

此外當機車乘務員開始從事客運服務工作時他們通常已經(jīng)在操作其他類型的列車方面積累了經(jīng)驗,然后才開始使用更高速度的設備

通過機車乘務員培訓計劃,Amtrak正試圖提供同樣的基本操作知識和技能但在更短的時間框架和更結構化的環(huán)境中,未來的機車乘務員現(xiàn)在至少在課堂上接受部分培訓,有關設備和列車控制的操作信息在技術上更先進.分配給完成整個機車乘務員培訓計劃的時間有時少于1年.NTSB認為機車乘務員的培訓是鐵路管理的一項至關重要的責任,因為長期的晉升機會在逐步減少

機車乘務員培訓不足

由于66次客車的學員接受了美國鐵路公司機車工程師培訓計劃的培訓,調查人員審查了他的培訓情況以及該計劃本身.NTSB承認該計劃沒有任何建設性的特點(例如見附錄C中的“機車乘務員計劃總表”)然而該計劃也有一些不足之處,管理官員描述的和計劃總表上的一些重要培訓活動顯然沒有提供

研究人員還研究了訓練計劃缺陷與事故事件之間的關系:將項目的物理特性認證階段與OJT階段相結合是NTSB關注的不足之一.描述該計劃的大綱顯示了這兩項活動的不同階段但培訓并不是始終以這種方式進行的.在實踐中讓學生熟悉這些領域教授他們操作技能已經(jīng)在同一時間完成.而且對一些學員來說,幾乎在最初分配給OJT的時間框架內完成

有關部門警告說高表現(xiàn)技能課程不能讓學員的注意力過多.OJT活動的一位協(xié)調員說:他不習慣把這兩個階段結合起來.有證據(jù)表明最近參加課程的一些機車乘務員認為:該課程沒有讓他們充分了解“領土”由于沒有對訓練計劃進行評估也沒有證據(jù)證明加速的身體特征熟悉能產(chǎn)生與傳統(tǒng)熟悉一樣的長期保持領土信息的效果.根據(jù)目前的訓練理論在學徒學習了領域和掌握了基本的操作技能后,他們應該有機會將這些活動結合起來:13他們通常會在學習了身體特征之后但在學習之前這樣做

NTSB的調查人員認為:Amtrak并不一定會根據(jù)學員們的學習需求,為給他們們分配熟悉地域的路線.例如有些學員不知道自己需要多長時間來學習路線,有些36認為自己需要更多的時間來學習路線，作業(yè)的長度不一定與路線的難度相對應。安全委員會認為，美鐵公司應該管理這一項目，以便分配給身體特征訓練的時間和相關考試的安排，使學徒能夠按計劃完成學習任務，并對自己的熟練程度建立信心。

為了促進各種學習經(jīng)驗的有意義的整合,NTSB認為所有主要學習活動的目標,包括上課前乘坐火車的目標都應明確界定

當學員們在一項活動中沒有指導方針來調節(jié)他們的學習任務時,他們的動力以及他們的壓力應對機制都會受到影響

公認的權威建議在“輕度壓力”的條件下提供高績效技能的培訓

NTSB還關注缺乏與學徒的進步和發(fā)展有關的文件.雖然Amtrak的官員表示兩名經(jīng)理定期觀察和評估學徒在加班期間駕駛機車但沒有一個最近接受培訓的機車乘務員在接受培訓期間提出這樣的觀察,在接受調查的兩名經(jīng)驗豐富的機車乘務員中只有一名回憶曾被要求向管理官員提供培訓項目檢查或口頭描述學員的表現(xiàn).NTSB擔心由于這一缺陷,一些學員可能有所退步

通過OJT而不了解他們的經(jīng)營優(yōu)勢和劣勢.此外由于缺乏這一文件Amtrak沒有辦法評估學員在發(fā)展操作判斷和技能方面的進展

指導司機也無法評估學員的績效發(fā)展水平或操作技能的不足,直到他們實際讓學員操作.NTSB敦促Amtrak修改其觀察和評估程序以便管理層和指導機車乘務員都能獲得學徒在所有主要學習活動中的進展的完整文件.這些信息也應該提供給每個學員以便對他的培訓提供反饋.NTSB擔心負責監(jiān)督培訓項目的Amtrak經(jīng)理似乎不知道沒有提供或使用相關文件

Amtrak也需要改善內部溝通和培訓活動之間的協(xié)調.調查顯示機車乘務員培訓學校管理的活動(教室和模擬器培訓)和運輸部管理的活動(熟悉物理特性和OJT)之間的大多數(shù)溝通和協(xié)調只是為了方便安排而不是確保培訓階段的全面質量控制.機車乘務員培訓經(jīng)理表示:學校在學員離開學校后不參加附加課程而是安排他們在IIT模擬器上的最終資格考試.他還說他不知道Amtrak?66次客車上的學員是否合格

NTSB并不認為這種不充分的協(xié)調是無關緊要的.例如學員在模擬器上的列車操作熟練度得分很低.如果66次客車的指導司機在出發(fā)前得到了這些信息.他可能會更密切地監(jiān)督學員,機車上的運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:在事故發(fā)生前制動閥和功率手柄操作不當(也就是說當實施全面制動時,功率手柄處于運轉8檔)調查人員確定是機車乘務員而不是學員從駕駛室右側將列車置于緊急狀態(tài),盡管太晚了但這一系列的事件表明:機車乘務員可能對學員控制裝置的使用感到驚訝

模擬器上的培訓和資格認證

NTSB意識到計算機輔助模擬器,如Amtrak機車乘務員培訓項目中使用的lIT設備已越來越多地被接受為交通行業(yè)的培訓輔助設備.模擬器在處理受控環(huán)境中的操作行為時非常有用,這些操作行為要么太過危險,無法使用實際設備進行,要么必須比僅通過觀察更精確地進行評估.為了最有效這種類型的培訓必須密切再現(xiàn)所代表的設備的條件和操作任務

Amtrak在機車乘務員培訓項目中使用IIT模擬器進行培訓和評估.NTSB的調查人員了解到模擬器上描繪的軌道部分和使用的列車設備類型都不符合東北走廊的運營要求.安全董事會關注的是,Amtrak沒有提供更貼近學徒被提升為機車乘務員后的操作的模擬到可能程度.Amtrak應該開發(fā)可視化顯示的領土,運營場景和列車設備以代表實際運營的未來模擬

NTSB還擔心Amtrak只使用列車運行模擬作為工程師培訓項目的最終資格認證程序.NTSB認為除了任何模擬器評估被認為是有用的,旅客列車機車乘務員的最終資格目前應該包括對他或她所有操作任務的評估.這些任務應在機車乘務員將被期望操作的所有設備上執(zhí)行并在他或她已獲得資格的所有領域上執(zhí)行

此外NTSB認為Amtrak在培訓和評估中使用的模擬器應包括緊急程序,如緊急制動及其對停車距離的影響.目前IIT對Arntrak的模擬并沒有再現(xiàn)這樣的任務或條件,如果未來的培訓課程中沒有納入緊急制動和相關操作程序,學員將在沒有體驗緊急制動應用效果的情況下繼續(xù)晉升為旅客列車機車乘務員

指導司機的培訓和資格

Amtrak 沒有為“機車工程師”提供特殊培訓,他們在熟悉身體特性和OJT階段擔任教練.在調查過程中沒有一個被詢問的機車乘務員報告收到了關于如何教育或評估學員的信息.NTSB認為所有參與教學活動的機車乘務員都應在教學和評估任務中接受強化培訓

此外NTSB認為機車乘務員在操作列車時同時執(zhí)行兩項任務(指導學員和操作設備)是一個直接關系到乘客安全的培訓問題.NTSB調查人員了解到:Amtrak沒有系統(tǒng)的方法來選擇機車乘務員擔任教員.當Amtrak啟動該項目時管理層將學員與機車乘務員配對以熟悉身體特征和OJT

然而近年來指導司機的選擇常常由每個學員自行決定.盡管66次客車機車乘務員之前的教學經(jīng)驗:他的記錄包括兩次違規(guī),如果沒有操作違規(guī)記錄,可能會取消他作為OJT教練的資格.即使采用了不那么嚴格的標準,這名機車乘務員可能也沒有資格擔任OJT的主管.因為他駕駛時顯然容易分心;這種傾向導致了他的一次違規(guī)行為,盡管NTSB的調查人員無法確定在66次客車駛近后灣站時,這名機車乘務員是否在從事教學工作但另一名學員表示:在整個旅程中這名機車乘務員對身體特征的指導非常嚴格.NTSB認為Amtrak 在選擇指導司機時應考慮以下幾個因素:如模范的操作和安全記錄,在高工作量條件下對操作任務的紀律注意的證據(jù),與嚴格的指導相匹配的教學天賦和人際交往能力

聯(lián)邦鐵路局機車乘務員認證要求

NTSB擔心CFR 49第240部分最終規(guī)則可能沒有為鐵路行業(yè)提供足夠的指導以發(fā)展,運營和評估機車乘務員培訓項目.規(guī)則識別可接受程序的名義活動但不指定這些活動必須滿足哪些標準.NTSB特別注意到排除了對身體特征,資格和學習操作技能等活動的最低培訓時間要求

NTSB表示在初步批準鐵路項目后,聯(lián)邦鐵路局應將最終批準建立在對所有培訓和評估活動的徹底評估基礎上

NTSB還認為聯(lián)邦鐵路局應該采用嚴格的標準來評估新的和現(xiàn)有的項目以判斷潛在的培訓效果并確保所有鐵路的審批程序公平.所有提交批準申請的鐵路公司都應包括基于實際項目表現(xiàn)的培訓活動的最低完成目標.最后聯(lián)邦鐵路局應征求正在申請批準的培訓項目參與者的意見并將這些意見納入其評估過程

由于該規(guī)則是新的,所以沒有足夠的信息來評估ERA批準過程的有效性.然而NTSB將監(jiān)督聯(lián)邦鐵路局機車乘務員認證計劃的發(fā)展

列車運行監(jiān)控

在查看了66次客車數(shù)據(jù)的運行監(jiān)控條形圖后NTSB的調查人員確定:機車乘務員有三次駕駛列車的速度超過了批準的100mph的限速

66次客車在金斯頓和普羅維登斯站間,南阿特勒伯勒和128號公路站間的運行速度可達到110mph.在128號公路和POD之間的運行速度可達109mph.磁帶上的磁帶尾標記阻止了從128號公路站.輸出數(shù)據(jù)的條形圖.NTSB實驗室不得不在數(shù)據(jù)包上通過手動數(shù)據(jù)提取過程恢復數(shù)據(jù)

NTSB的調查人員無法確定膠帶末端的標記是如何放置在事故磁帶上的,Amtrak官員報告說他們從數(shù)據(jù)包中初步讀出的條形圖顯示:沒有事故數(shù)據(jù).NTSB認為如果Amtrak目前的事故后事件記錄儀程序在事故發(fā)生時有效,那么這個問題是可以避免的

調查結果

1.906次客車的運行以及中央電氣和交通控制系統(tǒng)的運行并不是造成這起事故原因.66次客車和906次客車的機組人員都能正常工作

2.雖然列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)沒有顯示緊急制動,但機車乘務員可能在碰撞后53/4s內采取了緊急制動措施

3.恢復的列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:66次客車進入30mph的彎道進入后灣站時,速度約為76mph

4.如果Amtrak早一點意識到進入后灣站的彎道時減速的潛在問題并在當時采取措施加以糾正,那么這起事故是可以避免的

5.機車乘務員未能妥善監(jiān)督學員及時降低列車速度,以通過30mph.90 - 30ft的彎道進入后灣站

6.事故發(fā)生后66次客車制動系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)的差異并沒有影響這位學員,以習慣方式減慢列車速度的能力

7.Amtrak管理層所描述的培訓項目和幾名項目參與者的培訓經(jīng)歷存在顯著差異

8.學員在計劃中的進度和機車乘務員培訓學校和運輸部之間的協(xié)調是一致的

9.Amtrak沒有充分選擇或準備其指導機車乘務員來教學,監(jiān)督和評估學員

10.由于沒有將學員可能遇到的實際操作條件和典型設備包括在內,Amtrak對實習生的最終評估忽略了列車操作能力的重要方面

11.Amtrak在事故發(fā)生后對366號機車上的事件記錄儀數(shù)據(jù)包的處理可能導致事件記錄儀數(shù)據(jù)被磁帶結束標記不恰當?shù)馗采w

12.波士頓的應急人員對這一緊急情況作出了迅速和適當數(shù)量的反應

可能的原因

NTSB認為事故可能的原因是學員沒有及時減速以順利通過彎道進入后灣站,這是機車乘務員監(jiān)督不到位的結果,導致事故發(fā)生的根本原因是Amtrak鐵路公司對其機車乘務員培訓項目提供了充分的質量控制監(jiān)督.包括對學員的選擇和培訓的準確性以及對在在職培訓中擔任學員監(jiān)督者的機車乘務員選擇和培訓.這起事故的另一個原因是Amtrak鐵路公司沒有安裝進入后灣站的彎道減速警告設備

整改措施

對此次事故的調查結果NTSB提出以下建議:

致美國聯(lián)邦鐵路管理局:

查找并包含其他輸入,例如關于鐵路培訓項目的質量,來自于機車乘務員和學員的指導,正在申請批準的項目包括評估過程中的這種輸入(第II類優(yōu)先行動)

致Amtrak鐵路公司:

與機車乘務員兄弟會合作.和運輸聯(lián)盟對機車乘務員進行了全面的評估,培訓計劃并納入必要的變化(第II類優(yōu)先行動)

制定并實施強化的最終資格認證程序其中包括所有主要培訓活動的信息并驗證學員在實際操作條件和預期操作的典型設備上的能力(II類優(yōu)先行動)

在機車乘務員培訓計劃中納入選拔和培訓乘務員的規(guī)定標準并將擔任教官(第II類優(yōu)先行動)

致機車乘務員兄弟會:

與Amtrak和聯(lián)合運輸工會合作,對機車乘務員培訓計劃進行全面評估并納入必要的變化(II類優(yōu)先行動)

致美國聯(lián)合運輸聯(lián)盟:

與Amtrak和機車乘務員兄弟會合作,對機車乘務員培訓計劃進行全面評估并納入必要的變化(第II類優(yōu)先行動)

事故調查人員

通過時間:1992年2月25日