扁桃體炎和扁桃體周圍膿腫

客座編輯：Tulio Valdez 1和 Jesus Vallejo 2

1美國康涅狄格州哈特福德康涅狄格兒童醫(yī)療中心兒科耳鼻喉科

2美國德克薩斯州休斯頓德克薩斯兒童醫(yī)院貝勒醫(yī)學(xué)院傳染病科兒科

抽象的

扁桃體炎是最常見的兒童感染之一。偶爾，它會導(dǎo)致最常見的深空頭頸部感染之一，扁桃體周圍膿腫。扁桃體炎和扁桃體周圍膿腫的流行病學(xué)、微生物學(xué)和治療是相似的，對于初級保健醫(yī)師、傳染病專家、耳鼻喉科醫(yī)師和急診醫(yī)師來說至關(guān)重要。在過去十年中，扁桃體切除術(shù)作為復(fù)發(fā)性扁桃體炎和扁桃體周圍膿腫的治療選擇的常規(guī)使用有所減少，并且出現(xiàn)了更明確的手術(shù)指征。本章概述了有關(guān)扁桃體炎和扁桃體周圍膿腫的流行病學(xué)、微生物學(xué)、診斷、并發(fā)癥和治療的最新文獻。

關(guān)鍵詞：扁桃體炎，扁桃體周圍膿腫，扁桃體切除術(shù)，睡眠呼吸障礙，扁桃體，鏈球菌

解剖學(xué)

扁桃體是在鼻咽和口咽中發(fā)現(xiàn)的淋巴器官。扁桃體主要分為三組：咽扁桃體、舌扁桃體和腭扁桃體。咽扁桃體通常被稱為腺樣體，位于鼻咽中線。舌扁桃體位于舌頭后三分之一處。腭扁桃體位于扁桃體窩中，扁桃體窩由口咽的扁桃體柱限定。前柱由腭舌肌組成，而腭咽肌構(gòu)成后柱。這些扁桃體被咽基底筋膜的特殊部分包裹著。它們是最常見的扁桃體感染組，以下稱為“扁桃體”。

神經(jīng)血管供應(yīng)

許多血管供應(yīng)扁桃體，頸外動脈的所有分支。這些動脈包括咽升動脈、舌背動脈、面動脈和上頜動脈的分支，其中面動脈的扁桃體分支是最大的貢獻者。

扁桃體的靜脈引流是通過舌靜脈和咽靜脈。扁桃體的淋巴引流主要通過頸胃系統(tǒng) [ 1 , 2 ]。

該區(qū)域的感覺神經(jīng)支配是通過舌咽神經(jīng)（CN IX）。

與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系

頸動脈

頸動脈的外支位于扁桃體窩的外側(cè)。頸內(nèi)動脈位于扁桃體窩深部后外側(cè)約 2 厘米處。這些結(jié)構(gòu)可能會因急性過程或扁桃體區(qū)域的干預(yù)而受損（圖 1）。10.1）。

翼狀肌

扁桃體被松散的結(jié)締組織與上收縮肌隔開。上縮肌的外側(cè)是咽旁間隙。咽旁間隙的外側(cè)緣由翼內(nèi)肌組成，在咽旁刺激或感染的情況下，翼內(nèi)肌會受到刺激和發(fā)炎，導(dǎo)致牙關(guān)緊閉。

地穴

扁桃體不光滑；相反，它們有許多可以捕獲食物的地穴或坑。積聚在這些隱窩中的食物形成稱為扁桃體的小石頭狀結(jié)構(gòu)，然后會導(dǎo)致炎癥和慢性喉嚨疼痛。

扁桃體的免疫功能

扁桃體是淋巴上皮器官，起到次級淋巴器官的作用。它們包含專門的上皮 M 細胞，可捕獲抗原并將抗原通過口鼻進入濾泡外區(qū)域或淋巴濾泡。然后淋巴濾泡釋放表達抗體的記憶 B 細胞或漿細胞，這些細胞遷移到扁桃體并產(chǎn)生抗體。這些抗體隨后被釋放到扁桃體隱窩腔中。所有五種免疫球蛋白同種型均在扁桃體中產(chǎn)生。這些同種型中最重要的是 IgA，它是上呼吸道粘膜免疫系統(tǒng)的重要組成部分 [ 3 ]。

扁桃體在最活躍的免疫活動期間最大，估計在 3 到 10 歲之間。在此期間之后，它們顯示出與年齡相關(guān)的自發(fā)退化 [ 3 ]。慢性或復(fù)發(fā)性扁桃體炎通過導(dǎo)致 M 細胞脫落和扁桃體對抗原的免疫反應(yīng)減弱來改變扁桃體免疫系統(tǒng)。這種功能障礙的臨床意義是有爭議的。沒有數(shù)據(jù)表明扁桃體切除術(shù)后全身免疫系統(tǒng)發(fā)生顯著變化 [ 3 ]。

扁桃體炎

扁桃體炎是扁桃體的炎癥，特別是腭扁桃體。

流行病學(xué)

急性咽炎是初級保健機構(gòu)中最常見的疾病之一，占所有急診科就診次數(shù)的 1.2%，占兒童和青少年就診次數(shù)的 6% [ 4 , 5 ]。大多數(shù)兒童病例發(fā)生在冬季和早春，此時呼吸道病毒更為常見。在夏季，腸道病毒是造成大多數(shù)病例的原因 [ 6 ]。由 A 組 β-溶血性鏈球菌 (GABHS) 引起的扁桃體炎最常見于 5-15 歲的兒童，影響不到 15% 的 3 歲以下兒童、24% 的 5 歲以下兒童和 37% 的學(xué)齡兒童 [ 7]。GABHS 扁桃體炎的經(jīng)濟負擔(dān)估計為每年 224 至 5.39 億美元，其中一半以上與非醫(yī)療費用有關(guān) [ 8 ]。淋病奈瑟菌是性活躍個體或性虐待受害者的重要病原體 [ 6 ]。據(jù)報道，0.9% 的 1 歲以下兒童和 5.3% 的 1 至 4 歲兒童 [ 9 ]反復(fù)發(fā)作全因扁桃體炎。

微生物學(xué)

扁桃體炎可能是由扁桃體的病毒或細菌感染引起的，最常見的是腭扁桃體。病毒性病因是兒童扁桃體炎的最常見原因。常見的病毒病原體包括腸道病毒，特別是柯薩奇病毒、呼吸道病毒（例如腺病毒、鼻病毒、流感病毒、冠狀病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒），以及皰疹病毒科病毒，如愛潑斯坦-巴爾病毒 (EBV)、巨細胞病毒 (CMV)和單純皰疹病毒 (HSV) [ 7 ]。與急性扁桃體炎有關(guān)的最常見細菌病原體是 GABHS，占兒童急性咽扁桃體炎所有發(fā)作的 30%。不太常見的細菌原因包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌，C組鏈球菌，肺炎支原體，肺炎衣原體，白喉棒狀桿菌，隱秘溶血性，淋病奈瑟菌，土拉弗朗西斯菌，小腸結(jié)腸炎耶爾森菌，并從口腔[混合厭氧菌群7 ]。壞死梭桿菌是一種革蘭氏陰性需氧桿菌，是 Lemierre 綜合征的最常見病因，已從患有單純性扁桃體炎的青少年和年輕成人中培養(yǎng)出來 [ 10 ]。

癥狀

扁桃體炎患者會出現(xiàn)多種癥狀，包括喉嚨痛、發(fā)燒、寒戰(zhàn)、吞咽痛、頸部淋巴結(jié)腫大、牙關(guān)緊閉、口臭、扁桃體紅斑和滲出物以及扁桃體柱（圖 1）。 10.2）。結(jié)膜炎、鼻炎、咳嗽、口腔炎、腹瀉和聲音嘶啞的存在強烈提示病毒性病因。3 歲以下的兒童可能有 GABHS 感染的非典型表現(xiàn)，稱為鏈球菌病，其特征是發(fā)燒、粘液膿性或漿液性鼻炎和腺病，然后是煩躁、食欲不振和嗜睡。滲出性扁桃體炎在這個年齡段很少見。在體格檢查中，通常很難區(qū)分病毒性扁桃體炎和細菌性扁桃體炎，但一些臨床發(fā)現(xiàn)可能會提供重要的病因線索。例如，HSV 通常表現(xiàn)為口腔炎，EBV 可能包括淋巴結(jié)炎，而柯薩奇病毒感染可能表現(xiàn)為喉嚨潰瘍（皰疹性咽峽炎）或作為手足口病的一部分。

化膿性扁桃體炎（照片由 Daniel P. Fox 博士提供）

并發(fā)癥

扁桃體炎的并發(fā)癥本質(zhì)上可以是化膿性的或非化膿性的?；撔圆l(fā)癥包括扁桃體周圍膿腫、咽旁或咽后間隙膿腫和化膿性頸部淋巴結(jié)炎。急性氣道損害、風(fēng)濕熱、腎小球腎炎和猩紅熱是 GABHS 引起的扁桃體炎的非化膿性并發(fā)癥。鏈球菌中毒性休克綜合征是一種不常見但進展迅速的疾病，可使由產(chǎn)毒 GABHS 菌株引起的咽炎病例復(fù)雜化 [ 11 ]。

診斷

扁桃體炎主要是臨床診斷。支持性測試包括咽喉培養(yǎng)、GABHS 快速抗原測試和抗鏈球菌溶血素-O (ASO)、抗脫氧核糖核酸酶 B（抗 Dnase B）、抗透明質(zhì)酸酶和抗鏈激酶抗體滴度 [ 12 ]。根據(jù)臨床懷疑，其他測試可能會有所幫助，例如，EBV 特異性血清學(xué)或 Monospot（異嗜性抗體）測試、EBV 聚合酶鏈反應(yīng) (PCR) 或 HSV PCR（根據(jù)需要）。Monospot 試驗對幼兒尤其不敏感，只有 25-50% 的 12 歲以下兒童感染了 EBV，Monospot 試驗呈陽性 [ 13]]。檢測針對病毒衣殼抗原 (VCA) 的抗體的特定 EBV 血清學(xué)包括 VCA-IgG 和 VCA-IgM 以及針對 Epstein-Barr 核抗原或 EBNA 的抗體，是該年齡組的首選診斷方法。實時 EBV PCR 檢測有助于免疫功能低下的患者，并有助于確認血清學(xué)陰性但臨床強烈懷疑感染的患者的診斷 [ 14 ]。

診斷中最重要的步驟是區(qū)分病毒性扁桃體炎和 GABHS 扁桃體炎，因為抗菌藥物對治療病毒性扁桃體炎無效。此外，除了少數(shù)罕見的例外（例如溶血神秘桿菌、淋病奈瑟菌和梭桿菌），抗微生物治療對扁桃體炎的細菌性病因無益，除了 GABHS，因為并發(fā)癥的發(fā)生率或持續(xù)時間沒有顯著降低。臨床癥狀 [ 7]。70% 的喉嚨痛患者接受了抗生素治療，而只有 20-30% 的患者記錄了 GABHS 扁桃體炎?？股刂委熆赡芘c藥物不良事件有關(guān)，范圍從輕度腹瀉到嚴重過敏反應(yīng)。因此，必須確定這些藥物的效用，以避免可能選擇抗藥性生物、暴露于與抗微生物使用相關(guān)的不良事件以及額外成本。GABHS 的治療有助于預(yù)防與該病原體相關(guān)的潛在長期和危及生命的并發(fā)癥，特別是最重要的是 ARF。治療還有助于控制急性體征和癥狀、預(yù)防化膿性并發(fā)癥以及減少 GABHS 向密切接觸者的傳播 [ 7]]。如果不治療，喉嚨痛和發(fā)燒分別在發(fā)病后 1 周和 3-5 天自行消退；如果接受治療，這兩種癥狀都會在 3 天內(nèi)消退 [ 15 ]。治療 10 天后從咽部根除微生物。即使在發(fā)病 9 天后開始治療，也可以預(yù)防 ARF [ 11 ]。值得注意的是，治療并不能阻止 PSGN 的發(fā)展 [ 7 ]。

美國傳染病學(xué)會 (IDSA) 建議檢測 GABHS，除非患者出現(xiàn)強烈提示病毒病因的癥狀；此類癥狀的例子包括咳嗽、鼻炎、流鼻涕、口腔炎或聲音嘶啞。GABHS 檢測也不適用于 3 歲以下兒童。這個年齡組的兒童不會出現(xiàn) GABHS 扁桃體炎的典型癥狀，而且 ARF 的發(fā)病率很少，影響大約 0.2% 的兒童 [ 7 , 9 ]。只有在存在其他風(fēng)險因素的情況下，才應(yīng)在這些兒童中進行 GABHS 檢測，例如有記錄的 GABHS 感染的學(xué)齡兄弟姐妹，與診斷出有癥狀的家庭密切接觸，或有 GABHS 并發(fā)癥 (ARF) 的個人或家族史) [ 7]。

GABHS 最常用的辦公室診斷測試之一是快速抗原檢測測試 (RADT)。該測試通過扁桃體或扁桃體窩和咽后壁表面的咽拭子進行。口咽或口腔其他區(qū)域的拭子可能會導(dǎo)致假陰性。然后進行周轉(zhuǎn)時間短至 5 分鐘的酶免疫分析測試。根據(jù)所用 RADT 的類型或制造商，它具有 95% 的特異性和 70-90% 的靈敏度。在 RADT 陽性的情況下，兒童應(yīng)接受抗生素治療。在 RADT 陰性的情況下，IDSA 建議在同一次辦公室訪問期間進行喉嚨培養(yǎng)。由于 RDTA 的敏感性因制造商而異、兒童 GABHS 發(fā)生率高以及并發(fā)癥的影響，建議進行喉部培養(yǎng)以捕獲任何假陰性。RADT 的快速周轉(zhuǎn)時間使其可用于 GABHS 的快速識別和治療。快速治療可降低 GABHS 在密切接觸者中傳播的風(fēng)險、減少上學(xué)或照顧者工作的時間，以及 GABHS 扁桃體炎急性體征和癥狀的持續(xù)時間和嚴重程度。7 ]。

RADT 陰性的兒童建議在使用抗生素前進行咽喉培養(yǎng)，以避免出現(xiàn)假陰性結(jié)果。如果操作正確，單根咽拭子的靈敏度為 90-95%。完成類似于 RADT 測試的喉嚨拭子，然后在辦公室實驗室進行處理或發(fā)送到微生物實驗室。如果在辦公室內(nèi)培養(yǎng)培養(yǎng)物，則必須遵循特定說明。拭子在羊血瓊脂平板上進行處理，并在 35-37°C 下孵育 18-24 小時。雖然可以根據(jù) 24 小時的生長模式做出治療決定，但應(yīng)在 48 小時重新檢查沒有生長的板，以確保正確診斷。使用喉嚨培養(yǎng)物進行診斷的兩個主要缺點是與準(zhǔn)確測試相關(guān)的培訓(xùn)和成本以及由于處理時間導(dǎo)致的延遲診斷。然而，即使是延遲診斷也可能是有益的。研究表明，GABHS 扁桃體炎的治療可延遲至出現(xiàn)癥狀后 9 天，仍可有效預(yù)防 ARF 等并發(fā)癥。7，16，17 ]。因此，無論治療延遲如何，都應(yīng)該對 RADT 陰性的兒童進行咽喉培養(yǎng) [ 7 ]。

其他測試選項包括抗鏈球菌抗體滴度；然而，這些滴度對急性 GABHS 扁桃體炎的診斷沒有幫助。相反，它們表明以前的感染。抗體滴度在急性感染后 3-8 周呈陽性，并可能在感染消退后持續(xù)長達一年。因此，它們可以是確定的并發(fā)癥[病因有用7，17，18 ]。

患有復(fù)發(fā)性扁桃體炎的兒童有時是 GABHS 的慢性攜帶者，并伴有病毒感染。在冬季和春季月份，多達 20% 的無癥狀學(xué)齡兒童可能是 GABHS 的攜帶者 [ 7 , 19 ]。出于多種原因，IDSA 不建議識別或治療這些慢性攜帶者。使用當(dāng)前的診斷方式無法將慢性攜帶者與復(fù)發(fā)性急性感染兒童區(qū)分開來，GABHS 的慢性攜帶者不太可能將細菌傳播給密切接觸者，并且他們發(fā)生 GABHS 并發(fā)癥的風(fēng)險極小甚至沒有 [ 7]]。此外，從定植的扁桃體和腺樣體中根除 GABHS 比治療急性 GABHS 扁桃體炎困難得多。然而，某些特定情況確實需要治療 GABHS 的慢性攜帶者 [ 7 ]。這些適應(yīng)癥以及治療方案將在下面標(biāo)題為“扁桃體炎的治療”的部分中討論。

不推薦常規(guī)治療后 RADT 或咽喉培養(yǎng)以確認 GABHS 已根除。如果患者有發(fā)生 ARF（ARF 的個人或家族史）或 GABHS 扁桃體炎的典型癥狀在治療完成后不久復(fù)發(fā)的高風(fēng)險，則可以進行治療后檢測。不推薦對無癥狀的家庭接觸者進行檢測或治療，因為它沒有被證明可以降低后續(xù) GABHS 扁桃體炎的發(fā)生率 [ 7 ]。

治療

病毒性扁桃體炎的治療主要包括支持措施，包括臥床休息、補水、鎮(zhèn)痛和口腔衛(wèi)生。大多數(shù)病毒性扁桃體炎病例會在 3-4 天內(nèi)自行消退。推薦的鎮(zhèn)痛藥包括對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥 (NSAID)。應(yīng)避免使用阿司匹林，因為存在雷氏綜合征的風(fēng)險，這是一種罕見的嚴重疾病，其特征是快速進行性腦病伴肝功能障礙，兒童和青少年感染病毒，尤其是水痘-帶狀皰疹或流感，死亡率高達 40%，與水楊酸鹽的使用有關(guān) [ 20]?？梢允褂闷渌晴摅w抗炎藥，如布洛芬或雙氯芬酸。NSAIDs 和對乙酰氨基酚不僅可以控制疼痛，還可以起到退燒的作用。皮質(zhì)類固醇已被證明有助于減少其他體征和癥狀的持續(xù)時間和嚴重程度，但它們不會影響疼痛程度。因此，不推薦將它們用于急性扁桃體炎的癥狀控制 [ 7 , 21 ]。

除了上面列出的支持性措施外，還用抗微生物療法治療急性細菌性扁桃體炎。青霉素靶向最常見的病原體 GABHS。它們是具有最大安全性的窄譜藥物，并且以比其他替代品更低的成本提供最高的療效。此外，還沒有記錄到青霉素耐藥 GABHS 的病例。10 天的口服青霉素或阿莫西林療程或一次肌肉注射芐星青霉素 G 是治療的選擇。阿莫西林混懸液更適合年幼的兒童，因為每天給藥一次，味道更好，有助于提高依從性。雖然應(yīng)在開始抗生素治療后 24-48 小時內(nèi)達到臨床反應(yīng)，7 ]。

既往對青霉素有非過敏性過敏反應(yīng)的患者，可使用第一代頭孢菌素治療 10 天。窄譜第一代頭孢菌素如頭孢羥氨芐和頭孢氨芐優(yōu)于廣譜頭孢菌素如頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢克肟、頭孢地尼和頭孢泊肟。大約 10% 對青霉素過敏的患者也會對頭孢菌素過敏。這些患者可以接受 10 天療程的克林霉素、克拉霉素或 5 天的阿奇霉素療程。由于紅霉素胃腸道副作用發(fā)生率高，因此應(yīng)保留用于治療耐藥感染。美國 GABHS 抗生素耐藥率約為 1% 對克林霉素和 5-8% 對大環(huán)內(nèi)酯 [ 7 , 22]]。

在傳染性單核細胞增多癥的情況下，氨芐西林和口服青霉素類抗生素可引起全身性丘疹。因此，如果懷疑傳染性單核細胞增多癥，不推薦使用抗生素治療。

IDSA 不鼓勵使用幾種抗生素治療 GABHS 扁桃體炎。鑒于 GABHS 耐藥菌株的高流行率，不推薦使用四環(huán)素，甲氧芐啶-磺胺甲惡唑不能有效根除急性扁桃體炎中的 GABHS。較新的氟喹諾酮類藥物如左氧氟沙星和莫西沙星已被證明在體外對 GABHS 具有活性，但沒有記錄在體內(nèi)功效。氟喹諾酮類藥物也是昂貴的廣譜抗生素，在全球范圍內(nèi)對肺炎鏈球菌具有新的耐藥性，不推薦 18 歲或以下的兒童使用，因為它們可能對關(guān)節(jié)和軟骨造成毒性 [ 7 , 23 , 24 ]。

復(fù)發(fā)性扁桃體炎可用青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素治療。如果在完成抗生素療程后不久扁桃體炎復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮肌注青霉素?；蛘撸?-6 周療程的青霉素聯(lián)合 β 內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林加克拉維酸鹽）已被證明可有效治療復(fù)發(fā)性扁桃體炎 [ 7 ]。

如前所述，不推薦對 GABHS 慢性攜帶者進行常規(guī)治療。但是，有一些特定的治療指征。根據(jù) IDSA 和美國兒科學(xué)會的規(guī)定，慢性攜帶者應(yīng)在以下情況下接受治療：（1）在 ARF、PSGN 或侵襲性 GABHS 感染的局部爆發(fā)期間，（2）在封閉社區(qū)中爆發(fā) GABHS 咽炎， (3) ARF 的個人或家族史，(4) 家庭或護理人員對 GABHS 感染過度焦慮，或 (5) 如果僅在 GABHS 慢性攜帶的基礎(chǔ)上考慮扁桃體切除術(shù)。符合上述任一標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)接受口服克林霉素、口服青霉素加利福平、口服阿莫西林加克拉維酸鹽或肌注青霉素加口服利福平 [ 7 ,11 ]。

對于患有慢性或復(fù)發(fā)性扁桃體炎的患者，盡管進行了適當(dāng)?shù)目股刂委?，但感染頻率并未降低，并且沒有其他解釋扁桃體炎的原因，應(yīng)考慮扁桃體切除術(shù)。扁桃體切除術(shù)的具體指征在標(biāo)題為“扁桃體切除術(shù)”的部分中進一步討論。

扁桃體周膿腫

扁桃體周圍膿腫是兒童最常見的深空腔頭頸部感染之一。這種膿液集合被認為是最常見的由扁桃體或韋伯小唾液腺感染擴散的結(jié)果，在扁桃體上極發(fā)現(xiàn)。膿腫形成于扁桃體、上縮肌和腭咽肌之間的扁桃體囊深處。最常見的位置在扁桃體的上方和內(nèi)側(cè)；然而，它可以發(fā)生在扁桃體的外側(cè)甚至下方 [ 3 ]。

流行病學(xué)

扁桃體周圍膿腫占所有頭頸部軟組織感染的 30%。在小于 20 歲的患者中，扁桃體周圍膿腫的發(fā)生率為每 10,000 名患者 0.82-0.94 例。它最常在青少年和年輕人中被診斷出來，但可以發(fā)生在任何年齡組中，平均診斷年齡為 13.6 歲 [ 25 ]。

微生物學(xué)

扁桃體周圍膿腫通常是多種微生物，代表口腔和扁桃體區(qū)域的正常菌群。需氧菌如 GABHS、草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌，以及厭氧菌如擬桿菌屬、壞死梭桿菌和消化鏈球菌屬。經(jīng)常報道構(gòu)成正?？谇痪旱哪切?[ 26 ]。最常見的分離病原體是 GABHS。

臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)通常包括發(fā)熱、吞咽痛、牙關(guān)緊閉、紅斑、軟腭膨出伴懸雍垂偏斜、單側(cè)耳痛、流口水和“燙手山芋”聲（圖 1）。 10.3）。牙關(guān)緊閉是扁桃體周圍膿腫患者的一個關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)，可能與翼狀肌扁桃體周圍炎癥有關(guān)。無法吞咽或明顯的吞咽痛通常會導(dǎo)致年輕患者脫水。

左側(cè)扁桃體周圍膿腫。注意隆起的軟腭（照片由 Amy L. Richter 博士提供）

診斷和成像

扁桃體周圍膿腫的診斷通常是臨床診斷；然而，計算機斷層掃描 (CT) 可用于非典型表現(xiàn)，例如當(dāng)牙關(guān)緊閉限制體檢的效用時，或不合作的幼兒（圖 1）。10.4）。雖然有人建議使用口腔內(nèi)超聲診斷扁桃體周圍膿腫，但尚未廣泛使用 [ 27 ]。通常會發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)和 C 反應(yīng)蛋白升高。喉嚨培養(yǎng)和檢測傳染性單核細胞增多癥可能有助于評估其他疾病過程。

并發(fā)癥

扁桃體周圍膿腫的并發(fā)癥包括氣道窘迫、咽旁或咽后膿腫、吸入性肺炎和頸動脈鞘侵蝕。Lemierre 綜合征是一種嚴重的疾病，其特征是頸內(nèi)靜脈血栓性靜脈炎并伴有由急性口咽部感染引起的轉(zhuǎn)移性膿毒性栓子，是另一種潛在的并發(fā)癥 [ 28 ]。

管理

最終治療包括膿腫內(nèi)容物切開引流或針吸、抗生素和感染消退后擇期扁桃體切除術(shù)。在極少數(shù)情況下，可以考慮在感染時進行昆西扁桃體切除術(shù)。Quinsy 扁桃體切除術(shù)的適應(yīng)癥在下面標(biāo)題為“Quinsy 扁桃體切除術(shù)”的部分中討論。

膿腫引流可立即改善疼痛并加速康復(fù)?？梢栽诤献髑逍训幕颊呋蚴中g(shù)室中使用局部麻醉進行引流。兒童更有可能在手術(shù)室接受引流。當(dāng)進行清醒的經(jīng)口引流時，術(shù)前劑量的**類藥物有助于提高患者耐受性和牙關(guān)緊閉程度。針吸或切開引流似乎具有相同的功效 [ 29 ]。化膿性物質(zhì)應(yīng)送好氧和厭氧培養(yǎng)。

引流的并發(fā)癥包括出血、氣道阻塞和可能的頸動脈穿刺。10% 到 20% 的復(fù)發(fā)性扁桃體周圍膿腫接受切開引流或針吸的兒童，如果癥狀持續(xù)存在或膿腫殘留物存在，則需要隨后進行扁桃體切除術(shù) [ 3 , 30 , 31 ]。扁桃體周圍膿腫復(fù)發(fā) 9-22% 的時間取決于復(fù)發(fā)的定義，這取決于醫(yī)生和系統(tǒng) [ 29 , 32 ]。

使用扁桃體切除術(shù)治療扁桃體周圍膿腫仍然存在爭議。它在復(fù)發(fā)性扁桃體周圍膿腫的治療中受到一些從業(yè)者的青睞。在極少數(shù)情況下，可以考慮在感染時進行扁桃體切除術(shù)（昆西扁桃體切除術(shù)）（參見標(biāo)題為“昆西扁桃體切除術(shù)”的部分）。復(fù)發(fā)性扁桃體炎患者可在感染消退后 4-6 周進行間隔扁桃體切除術(shù)。

抗菌劑

抗生素被用作扁桃體周圍膿腫的輔助治療。青霉素和甲硝唑聯(lián)合治療的有效率為 98-99% [ 32 ]。第一代頭孢菌素可用于非過敏性青霉素過敏的患者。既往對青霉素有過敏反應(yīng)的患者可用克林霉素、克拉霉素或阿奇霉素治療。還應(yīng)給予補液、疼痛控制和皮質(zhì)類固醇的支持治療 [ 29 , 30 , 32 , 33 ]。

扁桃體切除術(shù)

流行病學(xué)

扁桃體切除術(shù)是在兒科人群中進行的最常見的門診手術(shù)之一。最近的研究表明，美國每年對 15 歲以下的兒童進行 530,000 次扁桃體切除術(shù) [ 3 ]。扁桃體切除術(shù)呈雙峰分布，最常見的兩個年齡組為 5-8 歲和 17-21 歲 [ 31 ]。扁桃體切除術(shù)需要從扁桃體窩去除腭扁桃體及其膠囊。

適應(yīng)癥

扁桃體切除術(shù)的適應(yīng)癥包括反復(fù)感染和睡眠呼吸障礙（SDB）。美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會 (AAO-HNS) 建議，在過去一年中感染超過 7 次或在過去 2 年內(nèi)每年感染超過 5 次或在過去一年中每年感染超過 3 次的兒童最近 3 年并滿足以下一項或多項標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)接受扁桃體切除術(shù)，伴或不伴腺樣體切除術(shù)：體溫高于 38.3 °C、宮頸淋巴結(jié)腫大、扁桃體滲出液或 GABHS 檢測呈陽性。不符合這些標(biāo)準(zhǔn)但對多種抗生素過敏或不耐受或患有周期性發(fā)燒、口瘡性口炎、咽炎和腺炎（PFAPA 綜合征）或有扁桃體周圍膿腫病史的患者也可考慮進行扁桃體切除術(shù)。在制定治療計劃時，還應(yīng)考慮因 SDB 或復(fù)發(fā)性感染而導(dǎo)致患者和/或護理人員大量缺課或工作。3 ]。AAO-HNS 強調(diào)，不符合此標(biāo)準(zhǔn)的兒童可能不會從接受扁桃體切除術(shù)中獲益。指南建議密切觀察和記錄發(fā)作頻率和癥狀，而不是侵入性干預(yù)。

使用扁桃體切除術(shù)治療 PFAPA 仍然存在爭議。AAO-HNS 建議在這些情況下考慮扁桃體切除術(shù)，這取決于癥狀出現(xiàn)的頻率、感染的嚴重程度以及患者對藥物治療（通常是類固醇治療）的反應(yīng) [ 3 ]。兩項隨機對照試驗顯示，扁桃體切除術(shù)治療 PFAPA 具有統(tǒng)計學(xué)意義的顯著益處 [ 34 , 35 ]。

如果扁桃體肥大導(dǎo)致 SDB，建議扁桃體切除術(shù)，并且 SDB 引起的其他合并癥有明顯改善的可能。這種合并癥的例子包括生長遲緩、學(xué)習(xí)成績差和行為問題。進行手術(shù)的決定必須與孩子的照顧者密切溝通[ 3 ]。

并發(fā)癥

扁桃體切除術(shù)的并發(fā)癥包括咽喉痛、術(shù)后惡心嘔吐、進食延遲導(dǎo)致脫水、阻塞性肺水腫、腭咽功能不全和同時進行腺樣體切除術(shù)的鼻咽狹窄、出血和死亡。

扁桃體切除術(shù)最常見的并發(fā)癥是喉嚨痛。治療包括非處方鎮(zhèn)痛藥和水合作用。常用的鎮(zhèn)痛藥包括對乙酰氨基酚和對乙酰氨基酚加氫可酮。由于存在術(shù)后出血的潛在風(fēng)險，一般不推薦使用非甾體抗炎藥 (NSAID)。然而，一些研究表明，NSAID 不會顯著增加需要手術(shù)或非手術(shù)干預(yù)的扁桃體切除術(shù)后出血的數(shù)量，并且它們會降低術(shù)后嘔吐的發(fā)生率 [ 36 ]。其他研究表明，雖然阿司匹林與扁桃體切除術(shù)后出血風(fēng)險增加有關(guān)，但非阿司匹林 NSAID 不會顯著增加這一風(fēng)險，只有一個例外 [ 37]]。靜脈注射酮咯酸與扁桃體切除術(shù)后出血率高達 17% [ 3 , 38 ] 有關(guān)。

研究表明，兒童扁桃體切除術(shù)后的疼痛沒有得到照顧者的充分治療，主要是因為照顧者試圖平衡疼痛控制和過度治療 [ 39 ]。AAO-HNS 指南指出，沒有任何特定的藥物或給藥間隔（根據(jù)需要與計劃）被證明是優(yōu)越的。最重要的是，即使孩子沒有自發(fā)地抱怨疼痛，照料者也要評估和重新評估孩子的疼痛程度 [ 3 ]。

扁桃體切除術(shù)后出血是一種不太常見但最令人擔(dān)憂的扁桃體切除術(shù)后并發(fā)癥。這是引起醫(yī)務(wù)人員注意的最常見的并發(fā)癥。扁桃體切除術(shù)后出血根據(jù)手術(shù)后的時間進行分層，以幫助確定出血的原因。原發(fā)性出血是在扁桃體切除術(shù)后最初 24 小時內(nèi)發(fā)生的出血，發(fā)生在 0.2-2.2% 的患者中。最常見的原因是手術(shù)技術(shù)或血管重新開放。繼發(fā)性出血是術(shù)后 24 小時以上發(fā)生的出血，最常見于術(shù)后 5-10 天。繼發(fā)性出血最常見的原因是扁桃體床愈合時焦痂脫落，發(fā)生在 0.1-3% 的患者中 [ 40]]。由于臨床顯著出血的定義和僅考慮原發(fā)性或繼發(fā)性出血，扁桃體切除術(shù)后出血的發(fā)生率范圍很大。使用特定的手術(shù)技術(shù)來減少扁桃體切除術(shù)后出血的發(fā)生率仍在研究中 [ 40 ]。扁桃體切除術(shù)后出血需要臨床評估，大量出血可以通過燒灼、住院觀察、輸血或手術(shù)治療。

扁桃體切除術(shù)的死亡率低于 20,000 分之一 [ 41 ]。扁桃體切除術(shù)相關(guān)死亡的最常見原因包括出血和**類藥物相關(guān)的呼吸抑制 [ 31 ]。

昆西扁桃體切除術(shù)

在扁桃體感染時進行昆西扁桃體切除術(shù)。雖然通常建議在感染解決后進行扁桃體切除術(shù)，但在少數(shù)情況下可以在感染時考慮進行扁桃體切除術(shù)。適應(yīng)癥包括年幼兒童的扁桃體周圍膿腫；扁桃體周圍膿腫復(fù)發(fā)或無反應(yīng)病例，或既往有頸部深部膿腫病史，扁桃體周圍膿腫表現(xiàn)為嚴重氣道損害 [ 42 ]。由于感染區(qū)域的炎癥，術(shù)中和潛在的術(shù)后出血風(fēng)險增加。因此，必須仔細和有選擇地選擇 Quinsy 扁桃體切除術(shù)的候選人。

結(jié)論

扁桃體炎和扁桃體周圍膿腫在兒科人群中很常見?？咕幬锕芾響?yīng)由 RADT 或陽性喉部培養(yǎng)物指導(dǎo)。在扁桃體周圍膿腫的情況下，除了使用輔助抗菌治療外，急性膿液引流是最終的治療方法。Quinsy 扁桃體切除術(shù)可導(dǎo)致出血并發(fā)癥，通常僅用于罕見病例。

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7123831/