來源：綜合自北大國發(fā)院校友、北大國發(fā)院

林毅夫?qū)υ捴Z獎得主：經(jīng)濟學(xué)視角下的美國傷痛與中國醫(yī)改

2020年12月15日晚，普林斯頓大學(xué)經(jīng)濟學(xué)和公共事務(wù)榮休教授、美國國家科學(xué)院院士安妮·凱斯（Anne Case），2015年諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎得主、普林斯頓大學(xué)經(jīng)濟學(xué)和國際事務(wù)講席教授安格斯·迪頓（Angus Deaton），與世界銀行前高級副行長兼首席經(jīng)濟學(xué)家、北大新結(jié)構(gòu)經(jīng)濟學(xué)研究院院長、北大國發(fā)院名譽院長林毅夫教授展開精彩對話，分別從中美不同的視角，深度剖析經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生體制與國民健康之間的關(guān)系。國務(wù)院參事、前亞洲開發(fā)銀行駐中國代表處首席經(jīng)濟學(xué)家湯敏教授擔(dān)任主持。

此次對話為普林斯頓大學(xué)出版社和《中國新聞周刊》“學(xué)觀中西”欄目的開篇，由普林斯頓大學(xué)出版社、《中國新聞周刊》與北京大學(xué)新結(jié)構(gòu)經(jīng)濟學(xué)研究院、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院聯(lián)合主辦。

以下為正文：

自20世紀以來，死亡率穩(wěn)定下降是現(xiàn)代國家經(jīng)濟與社會發(fā)展的重要成果與典型特征之一。各國人均壽命都隨經(jīng)濟發(fā)展而提高，富國尤其如此。然而，安妮·凱斯教授和安格斯·迪頓教授研究發(fā)現(xiàn)，美國中年白人的人均壽命已連續(xù)三年下降，這是現(xiàn)代經(jīng)濟體百年罕見的現(xiàn)象，令人詫異和深思。

這對學(xué)術(shù)伉儷在他們的新著“Deaths of Despair and the Future of Capitalism”（《絕望之死與資本主義的未來》）中，對這一現(xiàn)象背后的根本原因進行了深入探討。他們發(fā)現(xiàn)，美國人平均壽命的下降主要源于白人勞工階層的高死亡率。在美國，白人勞工階層占總?cè)丝诘娜种?，且大多沒有接受過大學(xué)教育，而導(dǎo)致他們死亡率上升的原因主要有三個：自殺、濫用成癮性藥物、酒精性肝病。凱斯和迪頓將其稱為“絕望之死”。

兩位經(jīng)濟學(xué)家在抽絲剝繭的分析后提出，美國獨有的醫(yī)療制度是造成白人勞工死亡率掉頭上升而不是繼續(xù)下降的直接原因。美國是當(dāng)今世界投入醫(yī)療領(lǐng)域經(jīng)費最多的國家，也是生物醫(yī)學(xué)與臨床治療研究最先進的國家，為什么其醫(yī)療體系卻無法保證人均壽命提高，反而下降？

凱斯和迪頓給出的答案是：美國的醫(yī)療行業(yè)并不是為了增進民眾的健康而存在，而是更傾向于增加醫(yī)療服務(wù)者的財富。盡管對美國醫(yī)療體制的弊端已有過很多討論，但凱斯和迪頓的貢獻在于揭示出了弊端的根源，即美國醫(yī)療服務(wù)市場上的三大主體——醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)，構(gòu)成了一個供給側(cè)的隱性聯(lián)盟。這個聯(lián)盟憑借其自身強大的市場主導(dǎo)能力，加上游說聯(lián)邦政府為其變相壟斷和尋租提供“保駕護航”，共同牟取快速增長的醫(yī)療暴利。這才是“絕望之死”的秘密所在。

面對這些問題，兩位教授認為，美國的資本主義制度存在亟待修正之處，應(yīng)當(dāng)變得更加公平，并應(yīng)對醫(yī)療體系進行深入改革，或許新冠疫情會給美國人敲響警鐘，給醫(yī)改帶來機會。

接著，林毅夫教授著重分析了中國醫(yī)療健康體系的成績與弊端。他介紹說，中國的醫(yī)療體系從建國后到1978年改革之前，取得了輝煌的成就，在30年內(nèi)將人均預(yù)期壽命提高了30歲。1978年中國作為世界上最貧窮的國家之一，比上中等國家的人均預(yù)期壽命還高了1.5歲，可以稱之為奇跡。成就的取得歸功于新中國成立后建立的醫(yī)療體系：城市中有覆蓋面非常廣的的公費醫(yī)療；農(nóng)村有三級醫(yī)療預(yù)防保健體系、合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生三方面互為補充。中國這種醫(yī)療體系在1978年被世界衛(wèi)生組織作為先進經(jīng)驗介紹給其他發(fā)展中國家。

然而，1978年之后，雖然中國經(jīng)濟增長速度很快，但在健康醫(yī)療方面的改善差強人意，人均預(yù)期壽命的提高速度不及其他中等收入國家。究其原因，是醫(yī)療體系在市場化改革的過程中出現(xiàn)了問題，造成醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”，通過不必要地多開藥、多做檢查來換取盈利，醫(yī)生收回扣、尋租腐敗的現(xiàn)象普遍；還造成醫(yī)療資源在大醫(yī)院和小醫(yī)院之間的不平衡，導(dǎo)致患者往大醫(yī)院集中，形成看病難、看病貴的問題，并進一步使得醫(yī)患沖突頻發(fā)。

為解決目前的問題，目前中國正在進行醫(yī)改試點，有失敗教訓(xùn)，也有成功經(jīng)驗。林毅夫教授認為，中國未來可以推廣福建三明市醫(yī)改的模式，即在國家層面設(shè)立國家醫(yī)療保障局，醫(yī)藥由各省各市的醫(yī)療保障局統(tǒng)一采購，列出藥品目錄，保證合理價格，并提高醫(yī)生工資到合理的水平，變成陽光收入。

林毅夫教授強調(diào)，醫(yī)療體系中存在很多信息不對稱，容易出現(xiàn)道德風(fēng)險，政府應(yīng)該扮演積極有為的角色，同時避免利益集團的綁架，最終在醫(yī)療改革方面取得成功，實現(xiàn)健康中國的目標(biāo)。

最后的對話討論環(huán)節(jié)，幾位嘉賓就歐洲醫(yī)療體系的可借鑒之處、政府對醫(yī)療體系的監(jiān)管、如何減少醫(yī)療資源的浪費和不平衡、教育程度低的人群工作機會減少的主因等問題進行了深入交流和探討。

林毅夫：中國醫(yī)療體系發(fā)展歷程與改革探索

來源：北大國發(fā)院 2021年1月11日

第一種思路是2000年江蘇省地級市宿遷所實施的。這座人口近600萬的城市改革思路是全部民營化、私營化，把所有公立醫(yī)院轉(zhuǎn)成民營，賣給私人經(jīng)營，除了城市的基本醫(yī)療保險和農(nóng)村的新型合作醫(yī)療之外，政府不再往各級醫(yī)院的基建和運行投入財政資金。

醫(yī)療完全市場化不能說完全沒有好處。不少私人資本進入醫(yī)院或新設(shè)很多家醫(yī)院，解決了看病難問題，但是，又出現(xiàn)了三個問題：

第一、沒有解決看病貴的問題。民營醫(yī)療企業(yè)和醫(yī)院以盈利為目的，盈利多少取決于做多少檢查開多少藥，做檢查越多就盈利越多，開藥越多盈利也越多。

第二、以盈利為目的的醫(yī)院，不愿培養(yǎng)醫(yī)生，不愿投資于醫(yī)師護士的教育培訓(xùn)，擔(dān)心自己培養(yǎng)的醫(yī)生護士被其他醫(yī)院搶走。

第三、民營醫(yī)院不愿意投資比較貴的設(shè)備，以及針對罕見病的設(shè)備。在宿遷改革以后出現(xiàn)了有些病在當(dāng)?shù)亍斑^去能看，現(xiàn)在不能看”的狀況。宿遷市政府不得不重新建立一家市級綜合醫(yī)院來解決這個問題。這是完全市場化改革方向帶來的結(jié)果。

另一個改革方向是2012年福建省三明市的試點。

看病貴最主要的原因是以前完全市場化的醫(yī)藥定價和采購，藥企對藥品的定價太高，并且從藥企到醫(yī)院存在太多環(huán)節(jié)，當(dāng)中有很多漏洞，給加價、賄賂留下了很多空間。三明試點由市設(shè)立醫(yī)療保障局，采用公開競標(biāo)的方式統(tǒng)一進行醫(yī)藥采購，采取藥企報價中的最低價格，并減少中間環(huán)節(jié)，切斷藥企與醫(yī)院以及醫(yī)生的接觸。

另一方面，三明市將醫(yī)生收入提高到一個合理的水平。醫(yī)生的收入在美國一般是人均收入的3到4倍。此前，中國醫(yī)生的工資跟一般職工的工資在同一水平，三明市將其提高到3到5倍，同時加強對醫(yī)院和醫(yī)生的管理，杜絕藥企根據(jù)醫(yī)生開藥的多少給予醫(yī)生賄賂的陳規(guī)。

這一探索體現(xiàn)出幾方面的好處：

第一、病人所要支付的醫(yī)療費用，過去很大一部分是醫(yī)藥和檢查費用，現(xiàn)在醫(yī)藥費明顯下降。

第二、醫(yī)務(wù)人員過去靠賄賂來增加收入，現(xiàn)在是陽光收入、合理收入。

第三、政府在醫(yī)療衛(wèi)生上的財政支出基本沒有增加，財政支出主要用于醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施，比如蓋病房、買設(shè)備。過去基本醫(yī)保和新農(nóng)合出現(xiàn)很大赤字，現(xiàn)在基本上可以維持平衡。

綜合來看，三明試點是一個成功的改革經(jīng)驗。中國的改革方法是先試點，然后進行效果評估，有好的經(jīng)驗就在全國推廣，有壞的教訓(xùn)就停掉。

在三明醫(yī)改取得成功的經(jīng)驗以后，中國總體的醫(yī)療體系改革就正在往三明醫(yī)改的方向進行：在國家層面設(shè)立了國家醫(yī)療保障局，列出使用藥品目錄，規(guī)定各種疾病所用藥物，醫(yī)藥由各省各市的醫(yī)療保障局進行統(tǒng)一競價采購，如果功能相同，則使用價格合理的藥，藥價和藥用器材價格下降，最為顯著的是過去心臟支架貴的2萬多一個，均價1.3萬元一個，統(tǒng)一采購以后降到700元左右一個；醫(yī)生的收入也逐漸由來自藥企的賄賂轉(zhuǎn)變成陽光工資。但中國目前只是在逐步地在各省推廣這一改革經(jīng)驗，還沒有形成全國統(tǒng)一的制度。

以上是對中國建國70年來醫(yī)療衛(wèi)生體系和健康及人均預(yù)期壽命的總體評價，我希望將來有機會能夠像凱斯和迪頓兩位教授一樣，使用非常詳細的實證資料來檢驗中國醫(yī)療體系的變革對中國的健康和中國人均預(yù)期壽命的影響。但總體而言，我認為健康不僅跟收入水平相關(guān)，很大程度上也跟醫(yī)療衛(wèi)生體制相關(guān)。

醫(yī)療體系當(dāng)中病人和醫(yī)生之間存在很多信息不對稱，容易出現(xiàn)道德風(fēng)險，因此政府應(yīng)該扮演積極有為的角色，而且政府在發(fā)揮作用時，還要避免利益集團的綁架。如果被利益集團綁架，政府的干預(yù)可能造成更糟的結(jié)果。美國這方面的經(jīng)驗教訓(xùn)很多，值得我們學(xué)習(xí)和思考。新中國成立至今，這方面的經(jīng)驗教訓(xùn)也不少，也值得我們總結(jié)和反思。總之，希望中國在醫(yī)療改革上也能夠取得像經(jīng)濟發(fā)展那樣的輝煌成就，提高中國人的健康和預(yù)期壽命，實現(xiàn)健康中國的目標(biāo)，也為世界人民的健康貢獻中國智慧和中國方案。