小腦后下動脈（PICA）動脈瘤臨床發(fā)病率較低，占所有顱內(nèi)動脈瘤的0.5%~3%，但屬于常見的后循環(huán)動脈瘤，約占所有后循環(huán)動脈瘤的20%。PICA是最復雜、迂曲、行程及供血區(qū)域變異大的動脈，按其走形分為5段：延髓前段、延髓側段、扁桃體段、膜帆扁桃體段、皮層段，供應延髓、四腦室底、小腦半球、蚓部及扁桃體。PICA動脈瘤由于其位置深在、周圍血管復雜、與腦干及后組顱神經(jīng)關系密切，開顱手術操作較復雜，術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，風險較高。隨著神經(jīng)血管介入治療技術和材料的發(fā)展，大多數(shù)PICA動脈瘤采取了介入栓塞治療，顯微手術夾閉治療病例越來越少。然而顯微夾閉手術仍是治療PICA動脈瘤安全、有效且不可或缺的方法之一。

本文通過回顧分析近6年解放軍陸軍特色醫(yī)學中心收治的32例行顯微開顱夾閉的PICA動脈瘤患者的臨床資料（包括其臨床表現(xiàn)、動脈瘤形態(tài)學、血管解剖學特征、術后并發(fā)癥情況），分析小腦后下動脈瘤顯微夾閉手術的療效，并結合文獻，探討PICA動脈瘤顯微夾閉手術策略選擇及技術要點。

本組共32例，占近6年所有治療的顱內(nèi)動脈瘤的2.0％，其發(fā)病率與文獻報道基本一致。從發(fā)病解剖部位來看，PICA動脈瘤最常見于椎動脈（VA）與PICA結合部，本組32例中20例（62.5%）位于VA-PICA結合部，延髓側段4例（12.5%），延髓扁桃體段1例（3.1%），膜帆扁桃體段3例（9.4%），皮層段4例（12.5%）。本組PICA動脈瘤24例為破裂動脈瘤，8例未破裂。24例PICA動脈瘤破裂患者中22例首發(fā)癥狀為頭痛伴蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），1例為頸痛伴SAH，另1例出血局限在小腦半球內(nèi)，術前被誤診為腫瘤卒中。Hunt分級0~4級，所有病例均行DSA、CTA或兩者結合。

手術入路：VA-PICA動脈瘤采用基礎遠外側入路20例，CPA入路7例，后正中入路5例，另1例PICA起源于頸2硬膜外VA，采用后正中入路打開枕大孔及C1~2椎板。術中發(fā)現(xiàn)動脈瘤多為寬頸囊性動脈瘤，直徑3~8 mm，術中所有動脈瘤均成功夾閉。本組恢復良好28例，2例術后出現(xiàn)后組顱神經(jīng)損害癥狀于3個月內(nèi)恢復，1例遺留有吞咽困難，僅1例死亡患者術前Hunt-Hess Ⅳ級，術后并發(fā)嚴重血管痙攣，最終因神經(jīng)源性肺水腫導致呼吸衰竭死亡，總體治療效果滿意。

因此，從臨床表現(xiàn)上看，破裂PICA動脈瘤仍多以SAH為主要臨床表現(xiàn)，但SAH較多集中在后顱窩、環(huán)池、橋池、基底池，頸部疼痛伴頸項強直癥狀較明顯。位于皮層段的PICA動脈瘤出血一般位于枕大池，可表現(xiàn)為小腦四腦室內(nèi)出血，容易被誤診為腫瘤卒中。因此，行血管造影CTA檢查時應常規(guī)包括頸部血管，當CTA仍無法確診時應及時結合DSA檢查。

PICA動脈瘤根據(jù)動脈瘤解剖部位不同主要選擇兩種手術入路：側方入路包括基礎遠外側及CPA入路（起源于PICA第1~3段）及后正中入路（PICA第4~5段）。

PICA動脈瘤顯微夾閉術技術要點

1. 術前應進行充分有效的個體化精準評估，充分熟悉椎動脈及小腦后下動脈血管解剖及變異情況。

2. 舌下神經(jīng)后上三角（SHT）和舌下神經(jīng)下三角（IHT）為顯露動脈瘤的常用間隙，應充分熟悉這兩間隙解剖，并通過銳性分離方法分離這兩個解剖間隙來保護顱神經(jīng)及獲得顯露。

3. 對于VA-PICA結合部動脈瘤，應遵循分離步驟為：

（1）切斷副韌帶，顯露近端VA；

（2）找到PICA尾襻經(jīng)小腦延髓裂向近端分離；

（3）確定PICA起始部；

（4）分離遠端VA；

（5）分離瘤頸內(nèi)側；

（6）分離瘤頸外側，選擇合適動脈瘤夾夾閉動脈瘤。

4. 由于對側椎動脈血液倒流，夾閉PICA起始部動脈瘤時行近端臨時阻斷往往無法明顯降低瘤體張力，一旦夾閉過程中動脈瘤破裂往往出血洶涌無法控制，因此在夾閉前應盡量去顯露椎動脈遠端，不能因為其顯露困難而放棄該步驟。少數(shù)情況下椎動脈遠心端位置深在無法顯露時，應做好準備充分顯露瘤頸并預備好足夠合適的動脈瘤夾，保證能充分夾閉瘤頸時才能施夾。

總而言之，顯微夾閉術是PICA動脈瘤治療的安全有效辦法之一，其前提是能完好保留PICA的動脈及其分支血管。對于部分復雜PICA起始部動脈瘤，夾閉手術或介入治療均無法完好保護PICA時，則需要進行有效腦血流重建。

特邀專家

主任醫(yī)師、教授、博士生導師

• 重慶市級學術技術帶頭人

• 中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會第八屆委員會委員

• 中華醫(yī)學會神經(jīng)外科專委會第八屆腦血管病專委會委員

• 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會第五屆全國委員會及腦血管病外科學組委員

• 重慶市醫(yī)學會神經(jīng)外科專業(yè)委員會副主任委員

• 全軍神經(jīng)外科專委會委員