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２００６年８月２７日，美國(guó)東部夏令時(shí)清晨0606:35，編號(hào)為Ｎ４３１ＣＡ，機(jī)型為龐巴迪ＣＬ－６００－２Ｂ１９的Comair 5191航班，在美國(guó)肯德基州列克星敦市的藍(lán)草機(jī)場(chǎng)起飛的時(shí)候墜毀了。雖然這次航班接到指令從２２號(hào)跑道起飛，但是最后鬼使神差的對(duì)準(zhǔn)了２６號(hào)跑道，并且開始滑跑。由于２６號(hào)跑道比２２號(hào)跑道短一半，飛機(jī)最后沖出了跑道，先后和機(jī)場(chǎng)周邊的護(hù)欄，樹以及地形發(fā)生碰撞。包括機(jī)長(zhǎng)，飛行乘務(wù)員，和所有４７名乘客在這次事故中喪生。副駕駛員身負(fù)重傷。飛機(jī)由于碰撞和之后的大火，完全報(bào)廢。此次飛行根據(jù)美國(guó)聯(lián)邦規(guī)則第１４款第１２１章的條例管制進(jìn)行，計(jì)劃從列克星敦的藍(lán)草機(jī)場(chǎng)飛往佐治亞州亞特蘭大的哈特菲爾德－杰克遜亞特蘭大國(guó)際機(jī)場(chǎng)。事故發(fā)生時(shí)的時(shí)候當(dāng)?shù)靥幱谝归g目視天氣條件。

在代號(hào)為“阿爾法”的自動(dòng)機(jī)場(chǎng)信息服務(wù)信息中，包括22跑道是使用跑道的信息。5191航班的座艙語音記錄儀在0536：08開始啟動(dòng)。在0549：49，空管通知了5191機(jī)組此次航班的航線信息。副駕第一次沒有聽清到達(dá)航線的信息，空管又重復(fù)了一遍。這一次副駕聽清后確認(rèn)了。

大約0552：04，機(jī)長(zhǎng)開始和副駕商量由誰來飛這段到亞特蘭大的航程。機(jī)長(zhǎng)主動(dòng)提出由副駕來飛，副駕同意了。大約0556：14，?機(jī)長(zhǎng)告訴副駕可以開始檢查清單。

大約0556：34，副駕開始做起飛簡(jiǎn)報(bào)，這是開車前檢查清單的一部分。在簡(jiǎn)報(bào)中，副駕說道，“他（指空管）說是哪條跑道。。。24跑道，”（看來副駕當(dāng)天不在狀態(tài)），機(jī)長(zhǎng)馬上提醒，“是22跑道?！备瘪{繼續(xù)作起飛簡(jiǎn)報(bào)，在這當(dāng)中他又三次提到了22跑道。

大約0558：15開始，副駕開始念開車前檢查清單的頭兩項(xiàng)內(nèi)容。這時(shí)機(jī)長(zhǎng)指出他們已經(jīng)做過開車前檢查清單了，副駕反問，“我們做過了？”（看來副駕當(dāng)天確實(shí)不在狀態(tài)）這之后，副駕報(bào)告起飛決定速度是137節(jié)，起飛拉起速度是142節(jié)。

0558：50，5191航班的飛行數(shù)據(jù)記錄儀開始工作。數(shù)據(jù)記錄儀顯示，在記錄儀開始記錄之前的某個(gè)時(shí)刻，飛行員的方向指示蟲被設(shè)定到了227度的位置。這和22號(hào)跑道的指向是吻合的。

大約0559：14，機(jī)長(zhǎng)報(bào)告飛機(jī)做好從登機(jī)門出發(fā)的準(zhǔn)備。飛行數(shù)據(jù)顯示在大約0600：08和0600：55的時(shí)刻，左右兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)分別啟動(dòng)。

大約0602：01，副駕通知空管飛機(jī)做好滑行的準(zhǔn)備。空管隨后指示機(jī)組滑行到22號(hào)跑道。這個(gè)指令給與了機(jī)組不用停留之間穿過26號(hào)跑道的權(quán)力。副駕回答，“滑行至22跑道。”飛行數(shù)據(jù)記錄顯示機(jī)長(zhǎng)在0602：17開始操縱飛機(jī)滑行。

大約0602：19，機(jī)長(zhǎng)要求開始滑行檢查清單。從0603：02開始，副駕作了兩個(gè)連在一起的陳述，“雷達(dá)地形顯示”和“滑行檢查完畢，”這兩句話帶有打哈欠的聲音。（看來副駕睡眠不足）

從0603：16到0603：56，機(jī)組開始和無關(guān)本次航班的閑聊。大約0604：01，副駕開始做起飛前檢查清單，這里他又一次提到本次航班將從22號(hào)跑道起飛。

飛行數(shù)據(jù)記錄顯示，在0604：33，機(jī)長(zhǎng)將飛機(jī)停在了26號(hào)跑道的持有線前面（機(jī)長(zhǎng)也不在狀態(tài)了）。這之后，副駕通過公共通告系統(tǒng)對(duì)本次航班乘客表示歡迎，然后他完成了起飛前檢查清單。大約0605：15，在飛機(jī)仍然停在26號(hào)跑道持有線的時(shí)候，副駕通知空管說“Comair 121?航班”（副駕把航班號(hào)都念錯(cuò)了）做好準(zhǔn)備，隨時(shí)可以起飛；大約3秒鐘之后，空管回答，“Comair　191航班。。。順跑道方向起飛。跑道清除?！痹诟瘪{請(qǐng)求起飛和空管準(zhǔn)許起飛的這次通信中，雙方都沒有提到使用跑道的數(shù)字。飛行數(shù)據(jù)記錄顯示在０６０５：２４，機(jī)長(zhǎng)操縱飛機(jī)跨過了２６號(hào)跑道持有線。座艙語音記錄儀顯示機(jī)長(zhǎng)此時(shí)要求做跑道對(duì)準(zhǔn)檢查清單。

大約０６０５：４１，飛行數(shù)據(jù)記錄顯示５１９１航班開始轉(zhuǎn)向２６跑道。大約０６０５：４６，副駕宣布跑到對(duì)準(zhǔn)檢查清單完畢。

大約０６０５：５８，機(jī)長(zhǎng)告訴副駕，“都是你的了，”副駕回應(yīng)，“我的剎車，我的控制。”（這是飛行員交接控制的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)話）飛行數(shù)據(jù)記錄顯示在那一時(shí)刻，飛機(jī)的磁場(chǎng)指向是266度，這和26號(hào)跑道的磁場(chǎng)指向相吻合。大約0606：05，座艙語音記錄儀記錄下類似發(fā)動(dòng)機(jī)加大轉(zhuǎn)速的聲音。這之后，副駕說道，“請(qǐng)?jiān)O(shè)置推力，”機(jī)長(zhǎng)回應(yīng)，“推力設(shè)置完畢。”大約0606：16，副駕說道，“奇怪，沒有燈，”２秒鐘之后機(jī)長(zhǎng)回應(yīng)，“是啊?！?/p>

大約０６０６：２４，機(jī)長(zhǎng)呼叫，“１００節(jié)，”副駕回應(yīng)，“驗(yàn)證?！保ㄟ@說明副駕前面的速度指示和機(jī)長(zhǎng)的速度指示吻合）大約０６０６：３１．２，　機(jī)長(zhǎng)呼叫，“速度１，拉起，”緊接著在0606：31.8又喊了一聲，“啊，”飛行數(shù)據(jù)記錄顯示機(jī)長(zhǎng)對(duì)速度1和拉起速度的呼叫比實(shí)際要求的速度1和拉起速度分別提前了6節(jié)和11節(jié)。在飛機(jī)速度為131節(jié)的時(shí)候，機(jī)長(zhǎng)同時(shí)呼叫了這兩個(gè)速度。飛行數(shù)據(jù)記錄顯示操縱桿在大約0606：32的時(shí)刻拉到了期限，此時(shí)飛機(jī)以10度每秒的角速度抬頭。

5191航班撞到了距離26號(hào)跑道盡頭大約265呎的一個(gè)土丘。座艙語音記錄儀記錄下一個(gè)在0606：33.0發(fā)生的撞擊聲。飛行數(shù)據(jù)記錄儀的速度和高度數(shù)據(jù)顯示飛機(jī)在和土丘撞擊之后短暫的升空，但是離地不超過20呎。

在0606：33.3的時(shí)刻，座艙語音記錄儀記錄下一個(gè)機(jī)組成員難以分辨的驚呼聲。飛行數(shù)據(jù)記錄顯示飛機(jī)在0606：35時(shí)達(dá)到了最高速度137節(jié)。對(duì)此次事故飛機(jī)性能的分析顯示在這個(gè)時(shí)刻，飛機(jī)和距離26跑道盡頭900呎的一棵樹發(fā)生了撞擊。座艙語音記錄儀記錄下在0606：35.7時(shí)刻機(jī)長(zhǎng)發(fā)出的一聲難以辨別的驚呼。在0606：36.2，座艙語音記錄儀停止了工作

事故的調(diào)查和分析

美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)立即對(duì)這次事故進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)許多人為因素導(dǎo)致了這起事故。這些人為因素可以分類位為機(jī)組人員因素和空管人員因素。這些人為因素所構(gòu)成的事故鏈導(dǎo)致了5191航班事故。對(duì)于機(jī)組來說在事故之前有很多線索和信號(hào)。如果他們能夠及時(shí)的識(shí)別出任何一個(gè)線索并且采取相應(yīng)的糾正措施，就可以打破事故鏈，從而避免這次事故。此外，對(duì)于空管來說，在事故發(fā)生之前還也有兩個(gè)寶貴的行動(dòng)窗口為發(fā)行問題采取措施避免事故提供了機(jī)會(huì)。然而，很不幸，無論是機(jī)組和空管都錯(cuò)過了發(fā)現(xiàn)問題，即使采取措施的機(jī)會(huì)。?

以下分析是筆者根據(jù)美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)的調(diào)查報(bào)告所歸納總結(jié)的，其中有不少筆者自己的見解。

我們現(xiàn)在分析一下在這起事故中所涉及的包括機(jī)組和空管的人為因素。然后我們?cè)賮砜匆幌庐?dāng)時(shí)如果那些機(jī)會(huì)被抓住了就可以避免這次事故。

首 先看一下涉及到機(jī)組人員的人為因素。機(jī)組人員所犯的最大錯(cuò)誤是在起飛前未能檢查確認(rèn)所處的跑道。很明顯，這是導(dǎo)致這次事故的決定性錯(cuò)誤。按照飛行規(guī)范，機(jī) 組在起飛之前要對(duì)照飛機(jī)指向和和所要使用跑道的指向。兩者一致說明飛機(jī)處于正確跑道之上。事后對(duì)殘骸的分析發(fā)現(xiàn)飛機(jī)機(jī)組已經(jīng)在方向指示器設(shè)定了22號(hào)跑道的方向。機(jī)組在飛機(jī)指向和跑道方向不一致的情況下起飛只能說明機(jī)組在起飛前沒有檢查兩者是否一致。在沒有確認(rèn)跑道的情況下，機(jī)組將26號(hào)跑道當(dāng)成了22號(hào)跑道只能說明機(jī)組當(dāng)時(shí)失去了位置感。更確切的說，是機(jī)組形成了錯(cuò)誤的位置感。因?yàn)槿绻皇鞘ノ恢茫瑱C(jī)組一定會(huì)對(duì)照飛機(jī)指向和跑道指向。實(shí)際情況是機(jī)組固執(zhí)的將26號(hào)跑道當(dāng)成22?跑 道。這說明由于某些原因，機(jī)組成員頭腦中形成了一個(gè)偏見。一個(gè)事實(shí)是，機(jī)組人員對(duì)列克星敦機(jī)場(chǎng)不是非常熟悉。前面我們已經(jīng)看到，機(jī)長(zhǎng)在列克星敦機(jī)場(chǎng)只有兩 次夜間起飛的經(jīng)驗(yàn)。而副駕只有一次在這個(gè)基礎(chǔ)夜間起飛的經(jīng)驗(yàn)?？梢韵胂?，如果機(jī)組具有在列克星敦機(jī)場(chǎng)上百次起降的經(jīng)驗(yàn)，這次事故就不會(huì)發(fā)生了。從另一個(gè)極 端來說，如果機(jī)組從來沒有在列克星敦夜間起飛的經(jīng)驗(yàn)，這次事故也有可能不會(huì)發(fā)生。為什么呢？因?yàn)榘凑粘＠韥碚f，人在處于自己不熟悉的環(huán)境當(dāng)中時(shí)，一般要本 能的提高注意力，注意辨別自己所處的位置。但是在飛機(jī)滑行過程中機(jī)長(zhǎng)和副駕之間那持續(xù)的40秒鐘的聊天說明機(jī)組當(dāng)時(shí)并沒有集中精力辨別位置。這說明機(jī)組并沒有把這次任務(wù)特別對(duì)待?？赡軝C(jī)組在此之前都有在此機(jī)場(chǎng)夜間起飛的經(jīng)歷，所以導(dǎo)致了他們的疏忽。

從心理學(xué)角度來說，人在帶有偏見的狀態(tài)下會(huì)對(duì)接受的信息進(jìn)行不自覺的過濾。只有印證偏見的信息能夠被吸收，而所有和偏見不相符合的信息會(huì)被過濾掉，就是所謂的?“視而不見，聽而不聞”。我們可以猜測(cè)，機(jī)組成員似乎要想盡快完成這次任務(wù)。從圖三可見，要想到達(dá)22跑道，就要穿過26跑道。機(jī)組將飛機(jī)停在滑行中遇到的第一個(gè)跑道持有線，即26號(hào)跑道的持有線前進(jìn)行起飛前的檢查和通信。反過來我們?cè)O(shè)想一下，假如26號(hào)跑道是他們當(dāng)天應(yīng)該使用的跑道，他們有沒有可能把22號(hào)跑道當(dāng)成26號(hào)跑道，進(jìn)而穿過26號(hào)跑道，到達(dá)22號(hào)跑道呢？這種可能性不是不存在的。但是可以想象，如果機(jī)組成員處于一種“趕”的心理狀態(tài)，就是想早點(diǎn)起飛完成任務(wù)的話，這種可能性微乎其微。還有一個(gè)事實(shí)可以從心理學(xué)角度稍作分析。22跑道的數(shù)字比26跑道低，這是否使得人會(huì)在下意識(shí)中會(huì)將首先遇到的跑道當(dāng)成22跑道？

從 生理學(xué)和心理學(xué)上說，許多因素可導(dǎo)致一個(gè)人對(duì)于時(shí)間的忍耐力降低，產(chǎn)生“趕”的情緒。疲勞，情緒波動(dòng)，身體不適，或者時(shí)間緊迫等等都可以使得人對(duì)于時(shí)間的 忍耐力降低。一個(gè)人可能被動(dòng)的進(jìn)入這種“趕”的情緒狀態(tài)，也可能主動(dòng)的尋求這種狀態(tài)。在疲勞，情緒波動(dòng)，或者身體不適的情況下，一個(gè)人會(huì)不由自主的被動(dòng)的 進(jìn)入這種狀態(tài)。但是如果一個(gè)人感到時(shí)間很緊迫，或者感到無聊，或者輕視傲慢，他可能會(huì)自主的進(jìn)入這種狀態(tài)。在這種“趕”的情緒影響下，人的行為特征表現(xiàn)包 括加快手頭的工作，抄近路走捷徑，以及違反操作規(guī)程等等。5191機(jī)組在他們遇到?的第一條跑道，即26號(hào)跑道前停下來，在沒有確認(rèn)跑道的情況下，轉(zhuǎn)入并且對(duì)準(zhǔn)26跑道，是否說明機(jī)組當(dāng)時(shí)處于這種“趕”的心理狀態(tài)呢？

根據(jù)我們前面對(duì)事件的回顧，我們已經(jīng)注意到副駕當(dāng)天的狀態(tài)不好，接二連三的發(fā)生錯(cuò)誤，在通話時(shí)打哈欠。這是否跟凌晨0103左右副駕收到的那兩個(gè)神秘的電話有關(guān)呢？副駕明顯當(dāng)天不在狀態(tài)，我們可以推斷他處于疲勞狀態(tài)。而機(jī)長(zhǎng)呢？他在開始階段比較清醒，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)副駕的疏忽和錯(cuò)誤。但是在他和副駕進(jìn)行了那次閑聊之后，他也開始“犯迷糊”了。就是他，親手將飛機(jī)停在了26號(hào)跑道的持有線之前，并隨后轉(zhuǎn)入了26號(hào)跑道。

我們這里還要分析一下在做起飛檢查清單之前副駕和機(jī)長(zhǎng)之間持續(xù)了40秒 的聊天。報(bào)告中沒有說明這次閑聊的內(nèi)容。這次聊天是副駕引發(fā)的，當(dāng)時(shí)機(jī)長(zhǎng)正在滑行道上面操縱飛機(jī)滑行。此時(shí)機(jī)長(zhǎng)應(yīng)該履行他作為座艙領(lǐng)袖的職責(zé)，利用他的權(quán) 威制止副駕的聊天。但是機(jī)長(zhǎng)沒有這么做，他不但沒有制止，反而和副駕聊了起來。有兩個(gè)可以想到的因素大概是機(jī)長(zhǎng)犯下這個(gè)錯(cuò)誤的原因。第一，這次飛機(jī)是機(jī)長(zhǎng) 和副駕的第一次配對(duì)，機(jī)長(zhǎng)不想對(duì)副駕過于嚴(yán)格？第二，副駕比機(jī)長(zhǎng)年長(zhǎng)11歲，美國(guó)人雖然不太講尊老，但是一般來說對(duì)年紀(jì)大于自己的人還是要客氣些，這會(huì)不會(huì)也是機(jī)長(zhǎng)沒有運(yùn)用權(quán)威的一個(gè)原因？

不管這次聊天的內(nèi)容是什么和為什么機(jī)長(zhǎng)沒有制止副駕的行為，但是我們推斷這次閑聊很可能分散了機(jī)長(zhǎng)的注意力，使得他在26號(hào)跑道之前停了下來。

5191航班當(dāng)時(shí)所處的機(jī)場(chǎng)環(huán)境比較簡(jiǎn)單，飛機(jī)活動(dòng)不多。這可能反而成為了一個(gè)對(duì)安全不利的因素。因?yàn)槿绱撕?jiǎn)單的環(huán)境有可能使得機(jī)組放松警惕，疏忽大意。

我們?cè)倏匆幌略谶@起事故中涉及到的空管的人為因素。首先，當(dāng)天的這名空管完全沒有料到5191航班在滑行到正確的跑道上面會(huì)遇到任何問題，所以他沒有注意到5191航班停在了26號(hào)跑道的持有線前面。當(dāng)時(shí)這名空管正在進(jìn)行雷達(dá)監(jiān)測(cè)的工作，把他認(rèn)為不會(huì)出現(xiàn)問題的塔臺(tái)工作放到了一邊。更為嚴(yán)重的是，在5191航班從26號(hào)跑道加速滑跑起飛的時(shí)候，這名空管根本沒有目視監(jiān)測(cè)5191航班。在這個(gè)關(guān)鍵的時(shí)刻，他在履行一個(gè)重要等級(jí)很低的行政手續(xù)。這個(gè)手續(xù)完全可以等到他把5191航班交接到下一個(gè)空管控制中心之后再履行。

這名空管已經(jīng)在列克星敦機(jī)場(chǎng)工作了17年。在?這次事故之前，沒有發(fā)生過從錯(cuò)誤跑道起飛的事故和事件。這名空管說在他的日常塔臺(tái)工作中，他不需要每次都監(jiān)視飛機(jī)的起飛。

我們要強(qiáng)調(diào)一下在出事之前，從0300到0545，在列克星敦機(jī)場(chǎng)的空域內(nèi)沒有任何飛機(jī)活動(dòng)。這名空管依靠收聽廣播和來回走動(dòng)保持清醒。我們?cè)诼?lián)想到這名空管在這之前的一天早上0540就 起床了。下午雖然睡了一個(gè)兩個(gè)小時(shí)到兩個(gè)半小時(shí)的午覺，但是質(zhì)量并不好。然后就開始值夜班。既然他需要來回走動(dòng)保持清醒，說明他已經(jīng)很疲倦了。我們知道， 人在疲倦的時(shí)候，最有效的恢復(fù)精力的辦法就是睡眠。來回走動(dòng)雖然使得他還沒有睡著，但是在如此疲勞的情況下，他的判斷力，警惕心和反應(yīng)能力已經(jīng)極度下降 了?？梢酝茢啵谑菍?dǎo)致這名空管做出錯(cuò)誤判斷（不去監(jiān)視5191航班的起飛，而去從事一些無關(guān)緊要的工作）的原因。

和對(duì)機(jī)組成員影響類似，當(dāng)時(shí)機(jī)場(chǎng)毫無難度的調(diào)度任務(wù)也可能是導(dǎo)致空管警惕性下降的原因。設(shè)想一下，如果當(dāng)時(shí)有兩架飛機(jī)同時(shí)在滑行，空管肯定要監(jiān)視它們的運(yùn)動(dòng)。這樣，這起事故就不會(huì)發(fā)生了。

我們最后總結(jié)一下可以避免這起事故的機(jī)會(huì)。在通往22號(hào)跑道的路線上，有很多標(biāo)志可以順利的將機(jī)組引領(lǐng)到22號(hào)跑道。如果機(jī)組能夠及時(shí)注意到其中任何一個(gè)，這起事故就可以得到避免。在事故發(fā)生之后，一架CRJ-100飛機(jī)在夜間進(jìn)行了一次仿照5191航班的滑行。這次模擬滑行發(fā)現(xiàn)滑行道的位置標(biāo)志在整個(gè)滑行道的長(zhǎng)度上清晰可見。在26號(hào)跑道附近，有一個(gè)26號(hào)跑道持有線的標(biāo)志，清晰可見。上面的跑道數(shù)字26同樣清晰可見。證據(jù)顯示在事發(fā)時(shí)，所有沿著滑行道的關(guān)鍵性標(biāo)志都處于照明狀態(tài)，5191機(jī)組應(yīng)該可以看到它們。

機(jī)組在座艙內(nèi)還有其它的資源可以幫助他們到達(dá)22號(hào)跑道，包括杰佩森機(jī)場(chǎng)圖（Jeppeson Airport Chart）。

在座艙內(nèi)另外一個(gè)可以利用的資源是各種儀表，包括方向標(biāo)示蟲（heading bug）。正像前面已經(jīng)提到過的，方向標(biāo)示蟲已經(jīng)被設(shè)定到了227度的位置。這個(gè)位置和22跑道的指向正好對(duì)應(yīng)。

如果機(jī)組真的在滑行道上迷路，他們隨時(shí)可以呼叫塔臺(tái)。

機(jī)組錯(cuò)過了一個(gè)又一個(gè)辨別正確跑道的機(jī)會(huì)，固執(zhí)的將26號(hào)跑道當(dāng)成了22號(hào) 跑道?？梢哉f，機(jī)長(zhǎng)和副駕都沒有嚴(yán)格的旅行飛行操作章程。這種兩個(gè)人同時(shí)犯同樣的錯(cuò)誤的情況在實(shí)際生活中也并不少見。在這種情況下，雖然機(jī)長(zhǎng)有可能和副駕 互相檢查對(duì)方的操作，但是因?yàn)殡p方都“犯迷糊”了，所以互檢也不起作用了。當(dāng)然也有一種可能性，就是有一方疏忽職守，沒有檢查對(duì)方的操作。在這種情況下， 空管的作用就至關(guān)重要了?？梢哉f空管成了保證飛行安全的最后一道保險(xiǎn)。

從塔臺(tái)望出去，可以在兩個(gè)階段內(nèi)注意到5191航班滑行過程中?所犯的錯(cuò)誤。第一個(gè)階段發(fā)生在5191航班停留在26號(hào)跑道的持有線前面。這次停留持續(xù)了50秒鐘。在此期間，副駕呼叫聲明飛機(jī)準(zhǔn)備就緒，要求起飛?？展茈S后發(fā)出起飛得到允許的指令，這相當(dāng)于一個(gè)死亡指令。實(shí)際上5191航班應(yīng)該從22號(hào)跑道起飛。在5191航班滑行之前，空管給航班的指令是通過26號(hào)跑道，不必停留。如果在這漫長(zhǎng)的50秒鐘之內(nèi)，空管能夠望一眼窗外，他就會(huì)注意到5191停在了26號(hào)跑道之前；他就會(huì)詢問機(jī)組為什么停在那里；就會(huì)發(fā)布進(jìn)一步的滑行指令并且密切注意5191航班的動(dòng)向。5191機(jī)組就會(huì)醍醐灌頂，這次事故就可以避免了。

盡管空管給5191航班下達(dá)了死亡指令，5191航班已經(jīng)開始在26號(hào)跑道上加速起飛，但是還有最后一個(gè)機(jī)會(huì)挽救這次航班。確切的說從5191航班開始在26號(hào)跑道上加速起飛，在28秒內(nèi)可以放棄起飛，全力剎車使飛機(jī)停在26跑道之內(nèi)。過了這28秒，飛機(jī)的速度就超過了一個(gè)臨界值，這時(shí)候哪怕是全力剎車，飛機(jī)仍然會(huì)沖出跑道。就像俗話說的，拉弓沒有回頭箭。如果在這28秒之內(nèi)，空管能向窗外看一眼，就會(huì)注意到飛機(jī)正在錯(cuò)誤的跑道上加速起飛，他會(huì)立即呼叫機(jī)組放棄起飛。但是這時(shí)候空管正在埋頭整理當(dāng)晚的業(yè)務(wù)，直到被一聲巨大的爆炸聲打斷。

空管在事發(fā)之前對(duì)于手頭工作輕重緩急的嚴(yán)重錯(cuò)誤判斷和決定都證明他當(dāng)時(shí)處于一種疲勞的狀態(tài)。睡眠的缺乏嚴(yán)重的影響了他的判斷力。

根據(jù)我們前面對(duì)機(jī)長(zhǎng)，副駕，和空管的履歷介紹，我們可以發(fā)現(xiàn)他們?cè)谶@次事故之前，都是非常稱職的。5191航 班事故是這三個(gè)人同時(shí)犯錯(cuò)誤導(dǎo)致的。只要其中之一沒有犯錯(cuò)，這起事故就可以得到避免。比如說，如果當(dāng)天的空管在上夜班之前得到充足睡眠的話，可能就不會(huì)發(fā) 生這個(gè)悲劇了。所以說，我們從這起事故中得到的第一個(gè)教訓(xùn)是要嚴(yán)格恪守安全飛行準(zhǔn)則。這起事故還有一個(gè)地方值得我們思考。如果說一個(gè)優(yōu)秀飛行員或者空管犯 錯(cuò)誤的可能性是1%的話，那么三個(gè)人，機(jī)長(zhǎng)，副駕和空管同時(shí)犯錯(cuò)的可能性就是一百萬分之一。這個(gè)數(shù)字乍一看很小，但是如果考慮一下單在美國(guó)2008年就有超過1300萬的的航班，這個(gè)數(shù)字就不小了。如何最大限度的保證在大家都犯錯(cuò)誤的情況下飛行的安全，是需要我們的智慧的。