以下內容摘自NTSB官方報告,具體內容請查看原稿件或登錄官網查詢

事故概況

2015年4月28日美國山區(qū)夏令時6:23,一列西行的西南鐵路貨物列車與西南鐵路的羅斯威爾貨物列車發(fā)生沖突.列車載有9臺機車(含無火回送)編組79輛.這列發(fā)生事故的列車穿過了位于新墨西哥州羅斯韋爾南部奇遜側線東端的一個道岔,被撞列車的本務機車上的2名乘務員在撞擊前跳車,事故造成機車乘務員當場死亡,列車長重傷.11臺機車和3輛空料斗車從靜止的列車上脫軌.直接經濟損失201萬美元;事故發(fā)生前9min事發(fā)地點能見度為10mile

停著的列車上的工作人員已經把他們的列車固定在奇松河道岔上,早上6:00就退勤了.事故發(fā)生時他們不在現場,列車長后來告訴一名管理人員,他沒能在側線上接通干線正常移動的道岔

實時信息

被撞列車

LSWC-0021271次貨車(被撞列車)的機組人員包括一名機車乘務員和一名列車長.2015年4月27日晚23:00他們在羅斯威爾執(zhí)勤并掛車.在工作人員完成分配的任務后列車長將道岔排在反向進路并拆除脫軌器以便列車能回到側線.當列車在側線上工作人員把它固定好然后離開了工作崗位,沒有為正常的干線移動.這名機車乘務員估計,當他停下車在2臺機車上手動制動時,他距離脫軌裝置約200ft(約合200m)

列車長用手機給列車調度員打電話并發(fā)出了通行令,調度員問道:“所有的道岔進路都排好了嗎?”列車長回答說:“對,全部調好了”

后來在正式回應調度命令時列車長說:“我清楚地報告,所有的道岔都排在正常的干線上”調度員記錄了這段對話在4:40結束;然而列車長并沒有在干線上操作道岔

大約早上5:00列車長開車去接機車乘務員,在機車旁邊有一輛油罐車正在給機車加油.列車長繞著油罐車轉了一圈,在與軌道平行的側線上等候機車乘務員

上車后機車乘務員說他再次詢問是否放棄了權限,列車長回答說已經放棄了.放棄權限要求列車長確認干線道岔在適當的位置并為干線移動排列好;列車長和機車乘務員開車到羅斯威爾,早上6:00退勤

撞擊列車

MCLOCRL1-27A次貨車(撞擊列車)的機車乘務員和列車長照常值班.2015年4月27日晚20:30在新墨西哥州克洛維斯站發(fā)車,開往新卡爾斯巴德.根據事件記錄儀的數據,肇事列車以42mph的速度駛近奇松邊線,在到達道岔前約500ft處機車乘務員開始緊急制動,列車以40mph的速度進入側線繼續(xù)走行374ft,以32mph的速度與前車相撞,事故造成被撞列車被頂出了195ft,肇事列車上的9臺機車全部脫軌但貨車仍在軌道上.被撞列車的2臺機車和機后3輛貨車脫軌

列車長和機車乘務員在相撞前從相撞的列車上跳了下來.緊急救援人員發(fā)現列車長在列車行駛方向的左側,他受了重傷;被空運到德克薩斯州阿馬里洛的一家醫(yī)院.他們發(fā)現機車乘務員在司機室的右側;他在事故中當場死亡

操作方法

西南鐵路公司在運營火車時使用了軌道許可授權,沒有路軌信號來控制或保護列車的運行.在沒有信號的情況下嚴格遵守《行規(guī)》和相關的操作規(guī)則提供了列車之間唯一的保護.操作規(guī)則將其定義為無信號區(qū)域也稱為“黑暗區(qū)域”

列車調度員在列車行駛途中在發(fā)車站或通過無線電向列車上的乘務人員發(fā)出調度命令,授權列車占據干線包括速度限制和其他指令.當列車越過調度命令所規(guī)定的權限范圍時,乘務員必須向調度員發(fā)出請求

鐵路線路情況

西南鐵路公司的卡爾斯巴德分局管內線路連接克洛維斯(MP 0.0)和卡爾斯巴德(MP 186)為單線非電氣化線路,在186mile的路程中有11條側線供列車待避和會讓.該分局的貨物運輸通常包括每天2趟直通車和2趟當地貨物列車,另外一列直通貨物列車.根據軌跡圖信息這條線路沒有彎道,接近事故現場時坡度輕微下降

手動道岔

當用手動道岔將列車固定在與主軌相連的側線軌道上時《通用操作規(guī)則》要求當道岔恢復到用于干線移動的位置并鎖定時,機組人員必須與列車調度員聯(lián)系,不得隨意移動

在無信號區(qū)域應遵守規(guī)則8.3(干線切換)的規(guī)定并通知列車調度員:

使用手動道岔清除干線時,除規(guī)則6.13(站場限制)或規(guī)則6.14(進路限制)有效外,通知調度員道岔位置并在報告清除軌道許可限制時,道岔已鎖定.調度員應重復報告道岔位置,放行限位的員工應向列車調度員確認該信息正確

干線道岔

干線道岔可能是開著的…經調度命令授權必須為這種情況提供調度命令保護.在調度員收到該位置的工作人員或列車的通知前不能認為道岔已恢復到正常位置

根據事故發(fā)生后的采訪以及列車長與調度員間的通話記錄,列車長宣布在列車駛離奇松側線后,干線道岔已恢復到正常位置可進行操作

調查人員檢查了手動道岔壁板及其周圍的情況.在壁板東面的道岔是襯里的并鎖定了壁板.道岔就在脫軌列車的機車下面.在西南鐵路公司清理了脫軌列車后NTSB的調查人員在事故發(fā)生的同一天使用一輛類似的機車進行了視距觀察,他們在2239ft外觀察到了轉換目標

列車信息

這列引人注目的列車(MCLOCRL1-27A)編組79輛,總重5601噸,計長121.8.本務機車SD70Ace 4012,以下為部分編組機車(含無火回送)

羅斯威爾本地列車(LSWC-0021271)由兩臺機車重聯(lián)牽引,本務機車SD50 9851,編組12輛.調查人員檢查了所有涉及事故的機車和車輛,沒有發(fā)現導致事故的缺陷

人事信息工作/休息經歷站立訓練在他們離開事故現場前機車乘務員已經醒了大約22h,而列車長已經醒了將近9h,機班二人都已經值班7h了.事故發(fā)生時該機車乘務員已值勤9h53min,列車長已經值班約9h48min.調查人員無法獲得事故列車上機組人員的詳細工作/休息記錄.撞車的機車乘務員在事故中當場死亡.由于傷勢嚴重列車長無法接受采訪

下表為兩列車乘務員作息表(NTSB提供)

毒理學分析

靜止列車乘務員

機車乘務員和列車長的酒精和其他藥物檢測結果均呈陰性

撞擊列車機車乘務員和調度員

毒理學檢測的標本已從列車長,調度員和死亡的機車乘務員處獲得.調度員的美國交通部(DOT)規(guī)定的尿檢結果是酒精和毒品陰性.該列車長的毒理學測試是NTSB要求進行的,對他在醫(yī)療期間服用的藥物和氧可酮及其代謝物羥嗎啡酮呈陽性,這些物質只存在于尿液中

機車乘務員的毒理學測試發(fā)現了大量的四氫大麻酚(THC,大麻中主要的精神活性化學物質)在他的血液,尿液和組織中也發(fā)現了大量的代謝物.血液THC的結果范圍為29.6到59 ng/mL,根據所測血液的中心或外周來源而不同.四氫大麻酚在人死后會重新分配,這意味著在人死后血液中的四氫大麻酚含量可能會上升2-3倍,因為這種藥物會從附近器官的儲存點滲回組織

在現場調查中,機車司機室里的卷筒紙和管子的存在表明:機車乘務員可能吸食毒品.血液水平表明機車乘務員可能在事故發(fā)生前30min-到5h間吸過大麻.事故發(fā)生時大麻的精神活性可能對他產生了某種程度的主觀影響

然而,一個人的血液或血漿四氫大麻酚濃度與其性能損害效應之間的確切關系一直很難建立起來.大麻的表現效果各不相同,在服用一劑四氫大麻酚后不經常使用的人可能會感到“興奮”但在一些性能測試中表現得比使用安慰劑后更快.在其他認知測試中使用四氫大麻酚后,錯誤會增加.由于新陳代謝隨使用而變化對日常使用者的影響可能在類型和程度上有所不同.受試者在開始吸煙(或飲用)四氫大麻酚后很快就會感到“興奮”在血液水平達到峰值后“興奮”的感覺達到最大值.因此盡管當時機車乘務員很可能在主觀上感到“興奮”但操作證據并沒有顯示出任何損傷跡象:列車以低于軌道速度運行,在之前通過鐵路道口按了適當的喇叭,列車在到達側線前進行了采取了緊急制動措施

因此無法確定機車乘務員系統(tǒng)中的THC是否影響了他對錯位道岔的反應.由于這名機車乘務員已經值班近10h,他很可能在值班時使用了大麻并在大麻的影響下操作了機車

西南鐵路公司擔心大麻(或其他非法物質)的使用是否廣泛,該公司與聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)合作,創(chuàng)建了一個新的毒理學測試項目.2016年4月4日鐵軌公司停止了整個系統(tǒng)的運營以便所有員工都能參加關于新的藥物和酒精政策的培訓課程.新政策要求所有員工包括主管在不事先通知的情況下提供尿液樣本進行檢測.上課當天98名員工被要求提供樣品進行測試,其中5人拒絕被開除;另有2人檢測呈陽性也被免職

在這次事故調查中收集到的證據表明:一名乘務員當時受到大麻的影響.然而由于聯(lián)邦鐵路局沒有要求,西南航空公司也沒有為貨運機車采用面向內的攝像頭.NTSB無法確定機組人員在操作列車時的行為甚至無法確定事故發(fā)生前是哪位機組人員在操作列車

NTSB在調查2008年9月12日發(fā)生在加州查茲沃斯的事故時也遇到了類似的問題:無法確定機車乘務員導致碰撞的行為,并在發(fā)現該機車乘務員在碰撞過程中進行了一些非法活動.后NTSB意識到鐵路公司沒有辦法監(jiān)督工程師的活動以確保其行為得當

這次事故造成25人死亡,102人受傷;強調了了解事故發(fā)生前機組人員活動的重要性”根據調查結果NTSB向聯(lián)邦鐵路局提出了以下建議:

要求在所有機車司機室和司機室車廂的操作艙內和外安裝防碰撞和防火的音頻和圖像記錄器并能夠提供錄音,以核實列車乘務人員的行動是否符合對安全和列車狀況至關重要的規(guī)則和程序.設備應具有至少12h的連續(xù)錄音能力,錄音易于查看對公開發(fā)布有適當的限制,可用于事故調查或供管理層用于進行效率測試和全系統(tǒng)性能監(jiān)控項目

要求鐵路公司定期審查和使用車廂內的音頻和圖像記錄(對公開發(fā)布有適當的限制)以及其他性能數據以核實列車乘務人員的行為符合對安全至關重要的規(guī)則和程序

2015年5月12日,Amtrak旅客列車在賓夕法尼亞州費城脫軌,造成8名乘客死亡200多名乘客受傷,NTSB重申了這些建議.當時聯(lián)邦鐵路局表示它已經開始發(fā)布一份規(guī)則制定建議的通知,要求在控制機車駕駛室和駕駛室車廂操作艙內安裝向內和向外的記錄設備.由于聯(lián)邦鐵路局的回應,NTSB將安全建議R-10-1和R-10-2列為開放可接受響應

NTSB認為向內和向外的音頻和圖像記錄器提高了事故調查的質量并為鐵路管理部門和聯(lián)邦鐵路局采取主動措施提高運營安全提供了機會.因此NTSB向聯(lián)邦鐵路局重申安全建議R-10-1和安全建議R-10-2

列車長跳車時受了重傷.事故后的毒理學測試在他接受廣泛的緊急醫(yī)療護理后進行,結果顯示他的體內有各種止痛藥;根據醫(yī)療記錄.這些藥物大多數是在獲得標本之前注射的.然而羥考酮及其代謝物在列車員的尿液中發(fā)現了羥嗎啡酮,事故發(fā)生后沒有給他注射.羥考酮是一種按處方作為阿片類鎮(zhèn)痛藥使用的附表II管制物質,具有潛在的損害作用然而,在事故發(fā)生5h后不再存在于列車長的血液中.尿液對藥物的清除受個體對藥物本身的代謝,水合狀態(tài)和腎功能的影響.在藥物使用數天后,在藥效消失很久之后可能會在尿液中發(fā)現藥物.結果列車長最后一次使用藥物的時間無法確定.考慮到氧可酮的半衰期為4-6h,事故發(fā)生5h后在他的血液中檢測不到氧可酮,極有可能在事故發(fā)生時列車長沒有因使用這種藥物而受損.根據西南鐵路公司的記錄,所有四名運營員工都接受過培訓并持有現行證書,記錄上沒有任何紀律處分

個人電子設備

調查人員檢查了所有乘務員的手機通話記錄.機車乘務員和列車長都有活動但活動的時間和目的符合值班時可接受的用法在干線道岔本應回到主軌的時間內,沒有文本或語音活動

事故列車上死亡的機車乘務員和受傷的列車長的記錄顯示,他們值班時沒有打出去的電話來電轉到語音信箱

西南鐵路管理疏忽

操作測試

《聯(lián)邦法規(guī)法典》(CFR)第217部分第49篇包含了在執(zhí)行職責時對操作人員進行觀察和測試的具體要求.西南鐵路維持了一個操作測試/觀察項目以監(jiān)控員工操作機車的表現以及他們遵守鐵路法規(guī)和聯(lián)邦法律的情況

在事故發(fā)生前的6個月里鐵路主管對卡爾斯巴德分部的員工進行了560多次觀察:包括員工是否通過了所觀察的任務.有56個條目記錄了一名員工沒有按照書面程序執(zhí)行任務.這些失敗包括沒有使用適當的放射程序,沒有在鐵路道口鳴笛.員工通過了所有34項毒品和酒精檢查沒有“主軌道開關驗證”的記錄觀察

靜止列車機車乘務員

在此之前的6個月里沒有任何主管觀察該機車乘務員的記錄

靜止列車列車長

在過去的6個月里一名列車長觀察了事故列車的列車長:2015年2月10日這名列車長因未能履行乘員職責而被傳訊.這源于另一名機車乘務員的問題——他沒有在通過鐵路道口時鳴笛.觀察的主管注意到列車長也有責任,因為列車長沒有糾正機車乘務員的違規(guī)行為

撞擊列車機車乘務員

在此之前的6個月里沒有任何主管觀察機車乘務員的記錄

事故列車列車長

2015年1月30日,一名主管檢查了該列車長的健康狀況:這包括主管評估員工是否受到酒精或其他藥物的影響,主管注意到他能勝任工作

遺漏的錯誤

事故發(fā)生當天剛過8:00,靜止的列車的列車長對一名管理人員說他沒有在事故現場接通道岔.具體來說列車長提到了一輛油罐車并說:“也許這就是讓我分心的原因.我知道我們把調度命令還回去了告訴他們我們把開關放回去了但我們沒有.根據這一陳述和現有證據,很明顯列車長在他和機車乘務員離開側線時犯了錯誤.詹姆斯·瑞森是一位研究錯誤本質的專家,他把疏忽描述為一個特別有價值的目標:因為在執(zhí)行任務時沒有執(zhí)行必要的步驟可能是最常見的人為錯誤類型

在一篇論文中瑞森討論了省略的本質和它們是如何發(fā)生的.他確定了一些任務屬性,這些屬性可能會增加某個特定步驟被省略的概率這些特性中比較重要的有一個特定任務步驟的信息負載越大,即對短期記憶的要求越高;該步驟中的項目就越有可能被省略

功能上孤立的程序步驟,即那些沒有明顯的前一個動作提示也沒有從它們直接線性繼承的程序步驟,更有可能被遺漏

遞歸或重復的程序步驟特別容易被遺漏.在實現一個特定目標需要兩個類似步驟的情況下這兩個步驟中的第二個最容易被忽略

在完成任務的主要目標之后的必要步驟很可能被忽略.這是一個普遍原則的實例:位于任務序列末尾的步驟更容易被遺漏,這種“過早退出”的部分原因是行為人全神貫注于下一個任務特別是當當前的活動主要涉及日常行為時

所要采取行動的項目隱藏起來或缺乏顯著性的步驟容易被遺漏.在意外中斷之后的步驟特別容易被忽略.這可能是因為這個人在行動順序中失去了自己的位置認為自己比實際的進度要遠或者因為一些不相關的行動在不知不覺中被“計入”了任務順序的一部分

那些有計劃地偏離標準操作程序或習慣動作序列的任務容易產生強烈的習慣干擾,在這種情況下當前預期的動作被更經常使用的例行程序所取代從而被省略

由弱信號,噪聲信號或模糊信號觸發(fā)的操作可能會被忽略

很明顯瑞森的幾個任務屬性在事件背景中得到了體現，這些事件最終導致導體未能在側線上連接道岔

下面將討論其中的幾個在意外中斷之后的步驟特別容易被忽略

這可能是因為人們在行動順序中失去了自己的位置,認為自己的進度比實際進度要高或者因為一些不相關的行動被無意識地計入了任務順序的一部分列車長回憶說大約在凌晨4:30他“讓我們擺脫了危險”一輛油罐車抵達了該地區(qū).他和罐車司機閑談并從列車上取下了列車尾裝置;他和機車乘務員最終離開了該地區(qū)

油罐車的到來和與司機的討論都是意料之外的干擾.這很可能導致列車長在成功完成他的作品所需的一系列步驟中失去了位置;至少有兩個步驟他已經完成了:那就是擺脫了危險,拆除了列車末端裝置.一個可能被“計算”但沒有執(zhí)行的步驟是將道岔返回到側線位置,列車長在和罐車司機的討論中被打斷了,這可能是他沒能接通主軌開關的原因

完成任務的主要目標之后的必要步驟很可能被忽略

在閑談被打斷后,列車長打電話給列車調度員，發(fā)布了新的調度命令,說道岔在凌晨4:40分已經恢復到正常位置

列車長對調度員說任務已經完成,他根據自己的信念行事.因為他認為任務已經完成了.此外與調度員的通信不僅中斷了這些步驟而且完成了通常應該是最后一步的工作,由于這些原因列車長回到被省略的步驟的可能性就更小了

乏力

列車長說他在開車離開工地時感到很累,但在值班時保持清醒并不困難.進一步的證據表明列車長向機車乘務員確認他已經“放棄”了軌道權限.這表明在那個時候列車長認為他已經把干線的道岔安排好了

NTSB調查了許多交通事故,在這些事故中疲勞導致或促進了個人從任務中脫離出來,在判斷和行動中出錯,對工作環(huán)境和要求失去意識.從本質上說疲勞的操作人員可能無法執(zhí)行任務.在這起事故中調查人員發(fā)現列車長犯了疏忽錯誤,還有他在工作結束時感到疲勞的跡象.列車長沒有重新調整道岔,隨后他對自己的工作進行了歪曲.這與疲勞引起的行為是一致的.因此NTSB認為列車長的遺漏錯誤是由疲勞造成的

前NTSB建議

NTSB已經調查了多起事故,在這些事故中機組人員未能將線路道岔調至正確.這次事故是另一個例子,工作人員在完成輪班離開工作地點后沒有連接主軌道開關.在2005年1月6日發(fā)生在南卡羅萊納州格拉尼特維爾的事故后NTSB向聯(lián)邦鐵路局提出了以下安全建議:

要求在無信號區(qū)域的干線上鐵路公司安裝獨立于道岔橫幅的自動激活裝置以視覺或電子方式吸引參與道岔操作的員工的注意并清楚地傳達道岔在白天和黑夜的狀態(tài)

在完成愛荷華州貝登多夫事故調查后NTSB重新審視了在非信號區(qū)域手動操作開關的危害并向聯(lián)邦鐵路局發(fā)出了以下建議:

要求鐵路在未安裝列車控制裝置的非信號區(qū)域的主干線沿線安裝適當的技術以便提前足夠多的時間讓主干線道岔錯誤的列車?？?/p>

格拉尼特維爾事故的安全建議R-05-14被安全建議R-12-27取代從開放可接受交替反應重新歸類為封閉.該安全建議旨在提供額外的保護層,以防止單點故障引起的事故

聯(lián)邦鐵路局在2012年12月28日安全建議的信中回應道“與該建議相關的初步成本效益分析表明,規(guī)則制定不能以收益超過成本為理由.NTSB在2013年4月18日回復說:“…我們敦促聯(lián)邦鐵路局考慮一種適當的替代方法,警告即將駛近的錯誤的列車.”在完成該計劃前安全建議被歸類為開放不可接受響應

聯(lián)邦鐵路局在2015年3月11日就此事進行了最新的通信.聯(lián)邦鐵路局要求將該建議歸類為開放可接受的備選答復,理由如下:

黑暗領域工作組的幾名成員也參與了聯(lián)邦鐵路局根據《2008年鐵路安全改進法案》(RSIA)第103條制定的系統(tǒng)安全計劃規(guī)則,他們確定黑暗領域工作組的草案文件與系統(tǒng)安全計劃規(guī)則制定中的技術安全計劃組成部分類似.因此聯(lián)邦鐵路局在聯(lián)邦鐵路局風險降低計劃(類似于系統(tǒng)安全計劃的規(guī)則制定但適用于貨運鐵路)和系統(tǒng)安全計劃(適用于客運鐵路)的規(guī)則制定完成之前暫停黑暗領域工作組的工作,因為它們的結果可能會影響到黑暗領域工作組的建議.屆時聯(lián)邦鐵路局將確定規(guī)則制定是否充分響應這些建議或工作組是否需要再次召開會議處理剩余問題

自2015年3月11日以來,聯(lián)邦鐵路局尚未發(fā)布降低風險的規(guī)則制定非信號區(qū)域的無保護仍然存在風險.目前NTSB之前建議的回應似乎停滯不前,但NTSB仍然認為這一建議的狀態(tài)是開放的不可接受的響應

可能的原因

NTSB認為事故的可能原因是,羅斯威爾本地列車的列車長由于疲勞,未能調整干線道岔;造成事故的原因是事故列車乘務員未及時察覺到非信號區(qū)域的道岔進路從而發(fā)生事故

整改措施

根據調查結果NTSB提出了以下新建議:

致聯(lián)邦鐵路局:

要求開發(fā)一種設備或技術以消除員工未能執(zhí)行關鍵任務的可能性或確保車輛安全

本報告中重申的建議

根據事故調查結果NTSB重申以下建議:

致聯(lián)邦鐵路局:

要求在所有控制機車司機室和司機室車廂的操作艙內和外安裝防撞和防火的音頻和圖像記錄器,能夠提供錄音以核實乘務員的行動是否符合對安全和列車運行條件至關重要的規(guī)則和程序.設備應具有至少12h的連續(xù)錄音能力,錄音易于查看并對公開發(fā)布有適當的限制,用于事故調查或管理人員在進行效率測試和全系統(tǒng)性能監(jiān)測項目時使用

要求鐵路公司定期審查和使用車廂內的音頻和圖像記錄(對公開發(fā)布有適當的限制)以及其他性能數據以核實列車乘務員的行為符合對安全至關重要的規(guī)則和程序

要求鐵路在未安裝列車控制裝置的非信號區(qū)域的主干線沿線安裝適當的設備以便提前足夠多的時間讓主干線道岔讓列車停靠

事故調查人員

通過時間:2018年4月19日