小衛(wèi)智庫(kù) | DRGs付費(fèi)，你了解多少？
01
背 景
我國(guó)醫(yī)改已進(jìn)入重點(diǎn)解決體制機(jī)制問題的關(guān)鍵階段。近年來，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》等一系列重要文件的發(fā)布，明確了我國(guó)醫(yī)改今后一段時(shí)間的整體方略。2018年《深化黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革方案》的實(shí)施，又從宏觀治理的層面，為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)改方略創(chuàng)造了新的條件。
深化醫(yī)保支付方式改革是黨中央、國(guó)務(wù)院作出的重大戰(zhàn)略部署，也是醫(yī)療保障制度自身發(fā)展完善、不斷提高基金使用效率的必然要求。2021年是DRGs醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作的收官之年，也是試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)推廣的關(guān)鍵之年。了解其具體改革方式及效果，對(duì)于繼續(xù)深入推進(jìn)中國(guó)醫(yī)保支付方式改革具有重要意義。
02
提 問
什么是DRGs？其工作原理、適用范圍、積極與消極作用分別是什么？
03
解 析
（1）DRGs定義：
即疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis-related grouping，DRGs），是一種以疾病診斷和手術(shù)操作為主要分類軸的病例分類體系。
該體系涵蓋所有的疾病類型和手術(shù)方式。按照臨床過程相似、資源消耗相近的原則，DRGs將各種病例劃分為有限的（通常為600-1000）組別，每個(gè)組別都有既定的、清晰的邊界。
每一個(gè)DRG 組均可給定一個(gè)反映其特征的參數(shù)，稱作“權(quán)重”，表示各個(gè)特定的組別在整個(gè)病例分類體系中相對(duì)于其他組別的臨床技術(shù)難度和資源消耗程度。
從“支付”的角度看，DRGs權(quán)重即為病組的“相對(duì)價(jià)格”。在執(zhí)行DRGs付費(fèi)時(shí)，除了明確DRGs權(quán)重，還需要確定另一個(gè)重要的數(shù)值即“費(fèi)率”。DRGs費(fèi)率是單位醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的價(jià)格，從數(shù)值上表示，它是單位DRGs權(quán)重的價(jià)格。
（2）DRGs工作原理：
DRGs應(yīng)用于付費(fèi)的關(guān)鍵，在于“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”。具體是指DRGs通過對(duì)病例進(jìn)行分類和組合的過程，賦予不同病例不同權(quán)重，實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”。復(fù)雜病例權(quán)重高，簡(jiǎn)單病例權(quán)重低。如此，醫(yī)療服務(wù)提供者收治簡(jiǎn)單病例獲得的報(bào)酬較低、收治復(fù)雜病例報(bào)酬較高，從而有效減少醫(yī)療服務(wù)提供方選擇病人的傾向。
（3）DRGs適用范圍：
①較適用于：急性住院病例。
②不適用于：門診病例；康復(fù)病例；需要長(zhǎng)期住院的病例；某些診斷相同，治療方式相同，但資源消耗和治療結(jié)果變異巨大病例（如精神類疾?。?。
（4）DRGs積極作用：
??控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲
在DRG支付方式下，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再根據(jù)單個(gè)病人實(shí)際費(fèi)用發(fā)生情況來確定補(bǔ)償金額，而是根據(jù)病人此次住院后，病歷被分入的DRG組權(quán)重和費(fèi)率共同決定。如此就避免了醫(yī)院為了獲得更多的業(yè)務(wù)收入而過度用藥，使用高價(jià)耗材，過度檢查的情況發(fā)生。
??促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量
DRG付費(fèi)下，支付標(biāo)準(zhǔn)不會(huì)因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的支出多少而發(fā)生改變，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療流程，加強(qiáng)臨床路徑的應(yīng)用，規(guī)范合理用藥，縮短住院天數(shù)，提高床位周轉(zhuǎn)率，從而提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量。
??促進(jìn)提高病案管理質(zhì)量
DRG付費(fèi)下，對(duì)編碼員以及醫(yī)院的病案流轉(zhuǎn)流程，有了更高的要求。病案的質(zhì)量將會(huì)直接影響DRG的入組情況，從而影響到權(quán)重以及支付標(biāo)準(zhǔn)。
??促進(jìn)分級(jí)診療
DRG付費(fèi)后，逐步跳開醫(yī)院分級(jí)管理的“束縛”，采取全部DRG組或部分常見DRG組的“同病同價(jià)”，合理促進(jìn)常見病、輕癥病人有效的流向二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。DRG付費(fèi)與醫(yī)共體有效的結(jié)合，更能合理地促進(jìn)分級(jí)診療。
??促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)的合理競(jìng)爭(zhēng)
DRG的付費(fèi)模式下，將會(huì)推動(dòng)藥廠提高藥品的質(zhì)量，控制藥品的成本。
??有利于醫(yī)院內(nèi)部的績(jī)效考核
DRG在分組測(cè)算完成后的很多指標(biāo)對(duì)醫(yī)院的績(jī)效考核都有極大的參考價(jià)值。院內(nèi)可參考以上指標(biāo)對(duì)醫(yī)院、科室、醫(yī)生做出相應(yīng)的評(píng)價(jià)。
（5）DRGs消極作用：
??DRG付費(fèi)初期測(cè)算失真
DRG組的費(fèi)用權(quán)重是該DRG組醫(yī)療費(fèi)用的平均值，不是真實(shí)的成本，由于目前的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格嚴(yán)重不合理，按照醫(yī)療費(fèi)用的平均值較為粗獷，相同的疾病診斷，由于藥品和耗材使用廠家不同，以及過度醫(yī)技檢查，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用差異較為突出。
??低碼高編
DRG付費(fèi)模式下，為了提高醫(yī)保支付率，醫(yī)院可能會(huì)對(duì)病案首頁做文章，小病變大病，并發(fā)癥及合并癥提高，處于高低編碼之間無法判斷的病案，可能會(huì)直接歸入高編碼組。
??醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)提高
醫(yī)院可能為了控費(fèi)，縮短住院日，提前讓患者出院，或通過分解手術(shù)等方式，使得醫(yī)療質(zhì)量和安全受到影響。
??費(fèi)用轉(zhuǎn)移
DRG適用于住院患者，為了控制費(fèi)用，醫(yī)院可能會(huì)更多引導(dǎo)患者自費(fèi)承擔(dān)，同時(shí)對(duì)門診患者和門診特殊疾病的不適用，容易導(dǎo)致門診費(fèi)用增加。結(jié)合醫(yī)共體，試點(diǎn)醫(yī)院可能會(huì)存在部分病組向非試點(diǎn)單位轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。
【小衛(wèi)點(diǎn)睛】
圖片
課本定位：
《社會(huì)醫(yī)學(xué)》（人衛(wèi)五版）（第十四章 衛(wèi)生政策）
知識(shí)點(diǎn)：
1、簡(jiǎn)述我國(guó)衛(wèi)生保健制度的改革與發(fā)展?
? 制度調(diào)整
①隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制改革的逐步深入，我國(guó)衛(wèi)生保健制度也隨之進(jìn)行調(diào)整。
②一般認(rèn)為，我國(guó)的衛(wèi)生保健制度改革前可以分為自費(fèi)醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和集資醫(yī)療（醫(yī)療保險(xiǎn)）四種形式。
③目前實(shí)施的衛(wèi)生保健制度主要有公費(fèi)醫(yī)療、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等。
??經(jīng)辦主體
①我國(guó)的衛(wèi)生保健制度的主要形式是各種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，在醫(yī)、患、保三方利益形成的三角體系中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的樞紐作用至關(guān)重要。
②近年來，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主體的改革主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：從“小”到“大”，從衛(wèi)生部門到社保部門。
??籌資模式
我國(guó)主要的衛(wèi)生保健制度的籌資都來自政府、社會(huì)（單位）、個(gè)人3個(gè)方面，籌資渠道并未改變，但籌資結(jié)構(gòu)與籌資比例、整體籌資水平變化較大，不同制度的籌資側(cè)重點(diǎn)差別較大。
??資源配置
①政府對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大量財(cái)政投入，也有利于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。
②然而，由于醫(yī)療市場(chǎng)的技術(shù)強(qiáng)勢(shì)與壟斷作用，大醫(yī)院“虹吸現(xiàn)象”十分突出，衛(wèi)生資源配置的“倒三角”問題仍然嚴(yán)重。
??服務(wù)管理
衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生保健制度的兩大核心要素，只有綜合地認(rèn)識(shí)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)與衛(wèi)生服務(wù)的重要作用和密切關(guān)系，才能正確理解和把握“?；尽薄按俟健薄翱刭M(fèi)用”“提效率”的衛(wèi)生保健制度改革的價(jià)值和目標(biāo)。
2、簡(jiǎn)述醫(yī)療支付方式?
??支付方式可分為供方支付和需方支付。
①供方支付是指醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、保 險(xiǎn)公司、以及病人）對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)院、醫(yī)生）提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的資源進(jìn)行補(bǔ)償。
②需方支付是指被保險(xiǎn)人患病時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)療費(fèi)用給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以分擔(dān)其疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。
??根據(jù)不同的目的和要求，需方支付方式主要有起付線、共付、封頂線和混合支付。
供方支付方式包括對(duì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生服務(wù)提供者的支付方式。
①針對(duì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)算制等。
②針對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供者采用薪金制、按績(jī)效支付等。
③不同的支付方式影響分配的公平和效率，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)供需雙方產(chǎn)生不同的激勵(lì)影響，進(jìn)而影響衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。
圖片
課本定位：
《衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)》（人衛(wèi)四版）（第十七章 衛(wèi)生改革與發(fā)展）
知識(shí)點(diǎn)：
1、簡(jiǎn)述我國(guó)衛(wèi)生支付機(jī)制改革?
（1）存在問題
①我國(guó)現(xiàn)階段主要支付方式仍是以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主，其他支付方式處于探索階段，沒有相對(duì)成熟的經(jīng)驗(yàn)。而按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)算、按病種付費(fèi)中，每種支付方式都存在一定局限性。
②醫(yī)療市場(chǎng)的不確定性和信息不對(duì)稱性使得選擇任何一種單一的醫(yī)保支付方式都不能很好地滿足需要。
（2）解決方式
①我國(guó)可參考國(guó)際上大多數(shù)國(guó)家采用混合支付方式，全方位規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供給，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制，提升醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。
②放寬市場(chǎng)準(zhǔn)入條件，在加強(qiáng)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的基礎(chǔ)上，采用“試點(diǎn)先行，逐步推廣”的方式促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相輔相成。
參考文獻(xiàn)：
[1] 簡(jiǎn)偉研,葉志敏.DRGs付費(fèi)的應(yīng)用范圍和應(yīng)用條件分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2018(06): 14-17.
[2] Goldfield, N., The evolution of diagnosis-related groups (DRGs): from its beginnings in case-mix and resource use theory, to its implementation for payment and now for its current utilization for quality within and outside the hospital. Qual Manag Health Care, 2010. 19(1):3-16.
[3] Busse, R., et al., Diagnosis related groups in Europe: moving towards transparency, efficiency, and quality in hospitals? BMJ, 2013. 346(jun073):f3197-f3197.
[4] 王阿娜.醫(yī)療費(fèi)用的控制與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革[J].宏觀經(jīng)濟(jì)研究, 2012, 00(05):76-79.
