近日，深圳市寶安區(qū)人民政府公布《關(guān)于寶安松崗街道松濤社區(qū)金開路18—1號(hào)“6·10”一般觸電事故的調(diào)查報(bào)告》。

報(bào)告全文如下——

2023年6月10日，寶安區(qū)松崗街道松濤社區(qū)金開路18-1號(hào)店鋪發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。

調(diào)查組認(rèn)定，寶安松崗街道松濤社區(qū)金開路18-1號(hào)“6·10”一般觸電事故是一起因違法發(fā)包、施工單位無資質(zhì)承接工程及工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1. 事故發(fā)生單位概況

個(gè)體施工隊(duì)組織者：余海軍（男，36歲，四川達(dá)州市人）系個(gè)體施工隊(duì)的組織者，該施工隊(duì)未在工商部門登記注冊，無固定經(jīng)營場所與作業(yè)工人，未取得《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》施工資質(zhì)。

2. 事故相關(guān)單位概況

（1）涉事店鋪承租方：黃幫亮（男，31歲，四川眉山市人），系松崗街道松濤社區(qū)金開路18-1號(hào)店鋪的承租方，負(fù)責(zé)該店鋪的日常管理工作。

（2）相關(guān)單位：廣東美拓裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司（以下簡稱美拓裝飾公司），成立日期：2021年5月25日，法定代表人：王曉亮，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91440812MA56GH9E74，類型：有限責(zé)任公司，住所：深圳市寶安區(qū)松崗街道松崗社區(qū)東風(fēng)村新區(qū)13—14號(hào)101，經(jīng)營范圍：建筑施工，資質(zhì)類別及等級：建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級（資質(zhì)證書：D344534800，證書有效期：2026年8月20日）。

3. 事故工程相關(guān)概況

2023年5月15日，黃幫亮與店鋪業(yè)主簽訂《房屋租賃合同》，租下位于寶安區(qū)松崗街道松濤社區(qū)金開路18號(hào)鋪位101室，用于經(jīng)營連鎖咖啡店。

因店鋪需要重新裝修，2023年5月22日，黃幫亮找到美拓裝飾公司的負(fù)責(zé)人王曉亮商談裝修事宜，并簽訂《室內(nèi)裝修工程施工合同》，工程施工內(nèi)容包括砌墻、水電、防水、吊頂、貼磚、油漆，工程總造價(jià)為21萬元，施工日期：2023年5月22日至2023年6月30日。2023年5月23日，黃幫亮與王曉亮商談裝修工期，因美拓裝飾公司安排的工期無法滿足黃幫亮要求，雙方?jīng)Q定終止合同。

隨后，黃幫亮找到余海軍，讓其接手裝修工程，余海軍接手后組織施工隊(duì)入場施工，期間黃幫亮向余海軍支付2萬元預(yù)付款，用于購買裝修材料。2023年6月5日，余海軍組織蘇康、楊劍到涉事店鋪負(fù)責(zé)水電安裝工作，并口頭告知電工工資約每天400元/人，完工后結(jié)算費(fèi)用。

（二）事故相關(guān)單位安全管理情況

1. 相關(guān)人員情況

黃幫亮，涉事店鋪承租方。

余海軍，涉事店鋪裝修工程個(gè)體施工隊(duì)組織者。

蘇康（事故死者），臨時(shí)雇請水電安裝工人，負(fù)責(zé)涉事店鋪水電安裝工作，已取得電工類的特種作業(yè)操作證（以下簡稱電工證）。

楊劍，散工，負(fù)責(zé)協(xié)助蘇康進(jìn)行水電安裝工作。

2. 事故發(fā)生單位安全管理情況

（1）安全管理狀況

余海軍雇請電工蘇康、散工楊劍到涉事店鋪進(jìn)行水電安裝工作，每天施工前到施工現(xiàn)場安排當(dāng)天工作，并口頭告知作業(yè)工人安全注意事項(xiàng)，隨后離開施工現(xiàn)場由工人自行在店內(nèi)作業(yè)。

（2）安全管理存在的問題

①余海軍個(gè)體施工隊(duì)未取得施工資質(zhì)，不具備安全生產(chǎn)施工條件。

②個(gè)體施工隊(duì)組織者余海軍未制定涉事電路安裝施工方案,未對入場作業(yè)工人蘇康、楊劍進(jìn)行安全教育培訓(xùn)、技術(shù)交底。

③余海軍僅施工前對作業(yè)工人口頭告知安全注意事項(xiàng)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)的事故隱患。

④涉事店鋪承租方黃幫亮明知余海軍個(gè)體施工隊(duì)無建筑施工資質(zhì),仍將涉事店鋪裝修工程發(fā)包給余海軍。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年6月10日，蘇康、楊劍按照余海軍安排來到涉事店鋪進(jìn)行水電安裝工作。17時(shí)10分許，此時(shí)蘇康正跨站在鋁制人字梯上，剪切龍骨上方線槽內(nèi)的老舊電線，隨后蘇康發(fā)出“啊”的一聲，上半身卡在龍骨上，坐在鋁梯上失去意識(shí)。

（四）事故現(xiàn)場情況

事故發(fā)生在松崗街道松濤社區(qū)金開路18—1號(hào)店鋪東南側(cè)天花吊頂處。涉事工人事發(fā)時(shí)站立在第六級踏棍處（由下往上），站立高度約為1.9米（見圖1），作業(yè)內(nèi)容為在東南側(cè)天花吊頂處進(jìn)行電線拉接作業(yè)，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)有多根電源線有明顯的剪切痕跡（見圖2）。事發(fā)后涉事工人頭部和上身倒在天花吊頂?shù)凝埞巧稀，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)一把工人剪線作業(yè)使用的剪線鉗，為涉事工人自帶工具。

圖1 涉事店鋪東南側(cè)天花吊頂處

圖2 現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)有多根電源線有明顯的剪切痕跡

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡。死者蘇康，男，32歲，廣西馬山人。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 6721），事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣20萬元，尚未達(dá)成賠償協(xié)議。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，在距離蘇康3米遠(yuǎn)處的地面上鋪設(shè)線路的楊劍趕緊呼叫蘇康，但未收到回應(yīng)，后關(guān)掉總電源，與在場其他工人合力將蘇康從鋁梯上扶到地面，并立即撥打了120急救電話，楊劍按照120電話指示為蘇康進(jìn)行心肺復(fù)蘇，約十分鐘后醫(yī)護(hù)人員趕到事故現(xiàn)場，后經(jīng)搶救無效死亡。

（二）政府及相關(guān)部門應(yīng)急處置情況

接報(bào)事故后，松崗街道辦事處、東方派出所等相關(guān)職能部門有關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場核實(shí)現(xiàn)場情況，開展應(yīng)急處置，并按時(shí)將該起事故上報(bào)。區(qū)應(yīng)急管理局接報(bào)后，立即組織人員趕赴現(xiàn)場，對事故開展調(diào)查處理。

（三）事故善后情況

松崗街道辦積極組織協(xié)調(diào)善后。因雙方訴求差距巨大，無法達(dá)成賠償協(xié)議，承租方黃幫亮善后墊付當(dāng)事人家屬20萬元，處理死者善后事宜。該起事故尚未達(dá)成賠償協(xié)議，建議事故相關(guān)方循民事調(diào)解或司法途徑解決。善后處置過程中死者家屬情緒穩(wěn)定，未造成不良社會(huì)影響。

（四）事故應(yīng)急處置評估

該起事故應(yīng)急處置中，信息報(bào)送及時(shí)、應(yīng)急響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序正確，未出現(xiàn)政府相關(guān)部門（單位）和工作人員失職、瀆職情況。

三、事故原因分析

通過對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查、對人員進(jìn)行詢問、委托第三方檢測機(jī)構(gòu)檢測，認(rèn)定事故直接原因是：事故現(xiàn)場的涉事漏電開關(guān)的保護(hù)功能失效，控制原照明燈具的藍(lán)色電源線作相線使用且?guī)ｋU(xiǎn)電壓。事發(fā)時(shí)，涉事者在未斷電、驗(yàn)電[[[] 《電業(yè)安全工作規(guī)程 第1部分：熱力和機(jī)械》（GB 26164.1-2010）第3.5.3條規(guī)定：不準(zhǔn)靠近或接觸任何有電設(shè)備的帶電部分，特殊許可的工作，應(yīng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)DL 408《電業(yè)安全工作規(guī)程（發(fā)電廠和變電所電氣部分）》中的有關(guān)規(guī)定（其中DL 408-1991第66條規(guī)定：在全部停電或部分停電的電氣設(shè)備上工作，必須完成下列措施：一、停電；二、驗(yàn)電；三、裝設(shè)接地線；四、懸掛標(biāo)示牌和裝設(shè)遮攔）。]]且未穿戴安全防護(hù)用品的情況下，使用無手柄護(hù)手的剪線鉗剪切涉事藍(lán)色電源線時(shí)，手部觸碰到剪線鉗金屬部件，身體其他部位接觸到金屬龍骨，電流經(jīng)人體、金屬龍骨形成回路，引發(fā)本次事故。

（一）直接原因分析

蘇康作業(yè)時(shí)，總電源及第二排第6個(gè)開關(guān)為開啟狀態(tài)（見圖3），此時(shí)藍(lán)色電源線作相線使用且?guī)ｋU(xiǎn)電壓，經(jīng)檢測，涉事漏電開關(guān)的保護(hù)功能失效。

圖3 事發(fā)時(shí)開關(guān)情況（左）

2. 蘇康安全意識(shí)淡薄，作業(yè)前未進(jìn)行斷電、驗(yàn)電，未確認(rèn)線路中是否存在帶電線路，且在未佩戴絕緣手套的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)行電線剪切作業(yè)。蘇康作業(yè)時(shí)使用無手柄護(hù)手的剪線鉗，在剪切涉事藍(lán)色電源線時(shí)，其手部與剪線鉗金屬部件相接觸，電流經(jīng)人體、金屬龍骨形成回路，引發(fā)本次事故。

（二）事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測和鑒定情況

1. 經(jīng)廣東民安電氣消防安全檢測有限公司現(xiàn)場勘驗(yàn)鑒定：

（1）總配電箱內(nèi)總漏電保護(hù)開關(guān)經(jīng)操作試驗(yàn)按鈕不動(dòng)作，總漏電保護(hù)開關(guān)故障。不符合《剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置安裝和運(yùn)行》（GB/T13955—2017）第6.3條第g）款：RCD安裝后的檢驗(yàn)項(xiàng)：1）用試驗(yàn)按鈕試驗(yàn)1次，應(yīng)正確動(dòng)作；2）RCD帶額定負(fù)荷電流分合1次，應(yīng)可靠動(dòng)作。

（2）事故現(xiàn)場天花內(nèi)電源線進(jìn)行勘查檢測，天花內(nèi)部分電源線絕緣層已被剪開，經(jīng)檢測被剪開的電源線中藍(lán)色電源線對地電壓為233V，黑色、紅色電源線均不帶電。部分電源線已被剪斷，經(jīng)檢測被剪斷的紅色、黑色、黃色電源線均不帶電（見圖4）。

圖4 藍(lán)色電源線絕緣層剪開處對地電壓測量為234V

（3）總配電箱內(nèi)第二排左6單極開關(guān)負(fù)荷側(cè)電源線用線不規(guī)范，藍(lán)色電源線作相線使用。不符合《建筑電氣工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》（GB 50303—2015）第10.2.4條第4款：對于母線的涂色，交流母線L1、L2、L3應(yīng)分別為黃色、綠色和紅色，中性導(dǎo)體應(yīng)為淡藍(lán)色；直流母線應(yīng)正極為赭色、負(fù)極為藍(lán)色；保護(hù)接地導(dǎo)體PE應(yīng)為黃-綠雙色組合色，保護(hù)中性導(dǎo)體（PEN）應(yīng)為全長黃-綠雙色、終端用淡藍(lán)色或全長淡藍(lán)色、終端用黃-綠雙色；在連接處或支持件邊緣兩側(cè)10mm以內(nèi)不應(yīng)涂色。

（4）涉事工人作業(yè)時(shí)使用的剪線鉗,剪線鉗無手柄護(hù)手。不符合《交流1kV、直流1.5kV及以下電壓等級帶電作業(yè)》（GB/T 18269—2008）第4.2.2條：手鉗、剝皮鉗、電纜剪、電纜切割工具：絕緣手柄應(yīng)有護(hù)手以防止手滑向端頭未包覆絕緣材料的金屬部分，護(hù)手應(yīng)有足夠的高度以防止工作中手指滑向?qū)щ姴糠郑ㄒ妶D5）。

圖5 涉事工人使用剪線鉗（左），剪線鉗標(biāo)準(zhǔn)示意圖（右）

（5）涉事者在未斷電、驗(yàn)電的情況下進(jìn)行作業(yè)，同時(shí)未穿配戴絕緣鞋、絕緣手套、安全帽。不符合《用電安全導(dǎo)則》（GB/T13869—2017）第9條“對人員的要求”的“電氣作業(yè)人員在進(jìn)行電氣作業(yè)前應(yīng)熟悉作業(yè)環(huán)境，并根據(jù)作業(yè)的類型和性質(zhì)采取相應(yīng)的防護(hù)措施;進(jìn)行電氣作業(yè)時(shí)，所使用的電工個(gè)體防護(hù)用品應(yīng)保證合格并與作業(yè)活動(dòng)相適應(yīng)?！焙汀秱€(gè)體防護(hù)裝備配備規(guī)范第1部分總則》（GB398001—2020）第43條“個(gè)人防護(hù)裝備的選擇”中表1中規(guī)定電氣作業(yè)應(yīng)使用絕緣手套的要求。

結(jié)論：事故現(xiàn)場的涉事漏電開關(guān)的保護(hù)功能失效，控制原照明燈具的藍(lán)色電源線作相線使用且?guī)ｋU(xiǎn)電壓。事發(fā)時(shí)，涉事者在未斷電、驗(yàn)電且未穿戴安全防護(hù)用品的情況下，使用無手柄護(hù)手的剪線鉗剪切涉事藍(lán)色電源線時(shí)，手部觸碰到剪線鉗金屬部件，身體其他部位接觸到金屬龍骨，電流經(jīng)人體、金屬龍骨形成回路，引發(fā)本次事故。

2. 廣東德方司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》（粵德方司鑒所[2023]病鑒定第92號(hào)）鑒定意見：死者蘇康符合生前電流損傷致急性循環(huán)、呼吸功能衰竭死亡。

（三）間接原因

1. 余海軍作為涉事個(gè)體施工隊(duì)組織者，在未取得建筑施工資質(zhì)、不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，違法承接涉事店鋪裝修工程；未制定施工方案、未對現(xiàn)場作業(yè)工人進(jìn)行安全技術(shù)交底及安全教育和培訓(xùn)；明知工人在涉事店鋪進(jìn)行裝修作業(yè)的情況下，未督促檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除漏保失效、作業(yè)工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

2.涉事店鋪承租方黃幫亮明知余海軍個(gè)體施工隊(duì)無建筑施工資質(zhì)，仍將涉事店鋪裝修工程發(fā)包給余海軍。

四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見：

（一）因在事故中死亡免于追究責(zé)任人員

蘇康安全意識(shí)淡薄，作業(yè)前未斷電驗(yàn)電，在未做好安全防護(hù)措施的情況下，違章冒險(xiǎn)進(jìn)行電線拉接作業(yè)，直接導(dǎo)致事故的發(fā)生，對本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議免于追究其責(zé)任。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員

余海軍作為涉事個(gè)體施工隊(duì)組織者，在未取得建筑施工資質(zhì)、不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，違法承接涉事店鋪裝修工程；未制定施工方案、未對現(xiàn)場作業(yè)工人進(jìn)行安全技術(shù)交底及安全教育和培訓(xùn)；明知工人在涉事店鋪進(jìn)行裝修作業(yè)的情況下，未督促檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除漏保失效、作業(yè)工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致工人蘇康在作業(yè)過程中觸電死亡[[[] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。]]，應(yīng)對本起事故負(fù)主要管理責(zé)任，其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十五條規(guī)定的重大勞動(dòng)安全事故罪，建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進(jìn)行處理。

（三）對事故責(zé)任單位的行政處罰建議

涉事店鋪承租方黃幫亮將涉事店鋪裝修工程發(fā)包給無施工資質(zhì)、不具備施工作業(yè)條件的余海軍個(gè)體施工隊(duì)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第一款[[[] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人。]]的規(guī)定，依法應(yīng)承擔(dān)違法發(fā)包責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行處理。

五、政府安全監(jiān)管部門監(jiān)督管理情況

政府部門屬地安全監(jiān)管單位為寶安區(qū)松崗街道辦事處（以下簡稱松崗街道辦）

1. 松崗街道城建辦2023年上半年（截至6月25日）限額以上小散工程224宗，限額以下小散工程1265宗，零星作業(yè)320宗。對小散工程（限額以上）開展每月全覆蓋檢查一次，小散工程（限額以下）每月抽查的巡查模式，累計(jì)檢查小散工程7616個(gè)次，檢查發(fā)現(xiàn)安全隱患2460處，發(fā)放整改通知書795份，督促建設(shè)單位（業(yè)主）、施工單位完成整改2460處。

2. 自2023年5月23日到事故發(fā)生前，社區(qū)工作站、網(wǎng)格員對涉事鋪位進(jìn)行小散工程巡查，共對該項(xiàng)目開展安全培訓(xùn)1次，安全巡查3次，發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場有工人在施工中未佩戴頭盔，高空作業(yè)無系安全帶等，并督促其整改。

六、事故主要教訓(xùn)

本次事故中，裝修店主將裝修工程發(fā)包給無施工資質(zhì)、不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)體施工隊(duì)。個(gè)體施工隊(duì)在未取得建筑施工資質(zhì)、不具備安全生產(chǎn)條件的情況下,違法承接涉事店鋪裝修工程。作業(yè)工人安全意識(shí)淡薄，作業(yè)前未斷電驗(yàn)電，在未做好安全防護(hù)措施的情況下，違章冒險(xiǎn)進(jìn)行剪線作業(yè)，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。

七、事故整改和防范措施

（一）余海軍應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，在未取得施工資質(zhì)及具備安全生產(chǎn)作業(yè)條件前不得承接工程。

（二）涉事店鋪承租方黃幫亮應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，認(rèn)真核查施工工程承包人相關(guān)資質(zhì)，不得將工程發(fā)包給未取得相關(guān)資質(zhì)及不具備安全生產(chǎn)條件的公司或個(gè)人。

（三）松崗街道辦應(yīng)以此為戒，進(jìn)一步提升網(wǎng)格巡查的力度和質(zhì)量，重點(diǎn)加強(qiáng)對觸電和高墜事故的隱患排查，對巡查發(fā)現(xiàn)的安全隱患問題及時(shí)跟進(jìn)整改,提升整治的效率。

來源：深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局