分享一例成年哮喘患者的診治+治療好的方法 ??

病例介紹

女，47歲。

主訴：喘息氣短3天

現(xiàn)病史：近2個(gè)月哮喘間歇發(fā)作。萬托林（沙丁胺醇?xì)忪F劑）使用約每周1-2次。近3天喘息氣短。自覺有喘鳴音，伴咳嗽黃痰，有胸悶感，無胸痛，無發(fā)熱。昨天出現(xiàn)流清涕。否認(rèn)咽痛，耳痛，鼻竇區(qū)疼痛，無頭痛或腹痛。食欲睡眠欠佳，乏力，二便正常。昨天用萬托林每次2噴，共3次，仍有喘鳴音和呼吸困難，故來診。

既往史：哮喘，剖腹產(chǎn)，蕁麻疹。

用藥史：萬托林如上所述過敏史：磺胺類，灰塵等。

體檢：

體溫：36.9 oC 血壓：116/74 mmHg

脈搏：81次/分，呼吸頻率：18次/分

血氧飽和度：96 %

一般狀態(tài)：神志清楚；無毒性面容；外貌整潔；與所述年齡相符；有氣喘。

頭眼耳鼻喉：眼結(jié)膜粉紅濕潤；鞏膜無黃染；鼻腔通暢，黏膜稍紅，有少許清鼻涕。無口唇發(fā)紺，口咽部稍紅。

呼吸：左肺下野可聞及散在的細(xì)小濕羅音，雙肺遍布哮鳴音，呼氣相延長。

心臟：心率81次/分,心律規(guī)整無雜音；腹部：柔軟無觸痛；無肝脾腫大。

檢查：

胸部X線（正側(cè)位2017-07-27）：肺紋理增強(qiáng)，心、肺、縱隔、胸膜、胸廓等未見異常。

評(píng)估：哮喘急性發(fā)作（不除外左肺下野肺部感染）

治療方案

• 潑尼松：40 mg，qd，口服，連用3-5日。

• 氟替卡松氣霧劑：125 μg/噴，2噴/次，tid，連用1周；而后逐漸減量（1噴/次，tid，1周；1噴/次，qd，1周）。

• 阿奇霉素：第1日500 mg，qd，口服；第2～5日，250 mg，qd。

• 萬托林：100 μg/噴，在24-48小時(shí)內(nèi)，可以2-4噴/次，可3-4小時(shí)一次，必要時(shí)應(yīng)用（喘息，呼吸困難，哮鳴音）；而后2噴/次，必要時(shí)應(yīng)用，可每4-6小時(shí)重復(fù)。

• 建議哮喘環(huán)境紀(jì)錄，尋找可疑過敏源并避開過敏源，建議適當(dāng)休息。

• 若呼吸困難無緩解，氣喘加重或其他癥狀和其他病情變化及時(shí)隨診。若此次急性發(fā)作緩解后，沙丁胺醇?xì)忪F劑應(yīng)用超過每周2天，建議復(fù)診。

案例解析

該患者哮喘急性發(fā)作，在應(yīng)用了沙丁胺醇?xì)忪F劑平時(shí)治療劑量后持續(xù)不緩解，所以將沙丁胺醇?xì)忪F劑加量，大劑量吸入糖皮質(zhì)激素，超短期口服糖皮質(zhì)激素治療。

患者咳黃痰，肺部有濕啰音，考慮存在肺部感染，而肺部感染可以使得哮喘發(fā)作惡化。所以在治療上應(yīng)更積極一些，故給予阿奇霉素口服治療。并對(duì)患者健康教育，讓患者了解自己的疾病，即哮喘是呼吸道對(duì)過敏原和刺激因素的高敏感反應(yīng)，表現(xiàn)為可逆性的呼吸道黏膜分泌增多和呼吸道痙攣水腫和狹窄，可以有效治療和預(yù)防哮喘其發(fā)作。

幫助患者回憶查找可能的過敏原，如新的房間，衣物，床上用品，洗浴用品，食物，藥物，化學(xué)氣體/煙霧，花粉，氣候變化，運(yùn)動(dòng)，細(xì)菌，病毒，真菌，寄生蟲，寵物等?；颊邞岩山诜块g內(nèi)有許多霉斑可能與這次發(fā)作相關(guān)。

建議患者清除或避免可疑過敏原，并作哮喘記錄，總結(jié)每次發(fā)作時(shí)的自身及環(huán)境因素，積極總結(jié)查找可能過敏原或刺激因素，避免過敏原是防治哮喘的最有效方法。

患者買了一個(gè)峰速儀，能便攜使用，可記錄患者最高峰流速無發(fā)作時(shí)的最佳值，和定期檢測在哮喘時(shí)進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)測。和醫(yī)生一起設(shè)定峰流速最佳值(也可以根據(jù)性別，身高和年齡進(jìn)行設(shè)定)，將綠黃分界指針設(shè)定在最佳值的80%位置，紅黃分界指針設(shè)定在最佳值60%位置，如果指針在最用力呼氣時(shí)高于綠色范圍，表明基本正常，停留在黃色區(qū)域表明警戒狀態(tài)，應(yīng)加大沙丁胺醇?xì)忪F劑頻率/用量，若在紅色區(qū)域應(yīng)該及時(shí)就診。和患者仔細(xì)講解沙丁胺醇?xì)忪F劑和氟替卡松氣霧的使用方法。如果兩者均要應(yīng)用，則先用沙丁胺醇?xì)忪F劑，幫助擴(kuò)張氣道，然后使用氟替卡松氣霧劑這樣便于其更好的進(jìn)入氣道深處。

在應(yīng)用氣霧劑時(shí)，首先搖勻，然后先呼氣直到無空氣從肺內(nèi)呼出，將咬嘴放入口內(nèi)，合上嘴唇含著咬嘴，開始通過口部深深地，緩慢的吸氣，馬上按下氣霧劑并繼續(xù)吸氣。盡量屏氣10秒，然后緩慢的呼氣。在應(yīng)用完糖皮質(zhì)激素類氣霧劑（如氟替卡松氣霧劑）后應(yīng)用清水漱口，預(yù)防口咽部念珠菌感染。

告知患者若病情改變或加重應(yīng)復(fù)診。確保隨身攜帶沙丁胺醇?xì)忪F劑和氟替卡松氣霧劑并留有自己醫(yī)生的門診電話，熟知急診科和急救電話，便于緊急情況時(shí)及時(shí)救治。

在上述治療后患者的病情迅速緩解。

3天后隨訪時(shí)患者已呼吸平穩(wěn)并繼續(xù)完成治療方案?；颊邔?duì)這次治療也非常滿意。

參考文獻(xiàn)：

1）林江濤王文雅，支氣管哮喘的流行病學(xué)和發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，中華結(jié)核和呼吸雜志，2007年第7期538-541頁。

2） Michael B. Weinstock MD etc., The Resident's Guide to Ambulatory care 6th edition.

3）Toronto Notes 2016_ Essential Med Notes

4）陸再英，鐘南山，中國內(nèi)科學(xué)第7版，2008，北京人民衛(wèi)生出版社

5）From Medscape: http://reference.medscape.com/drug/proventil-hfa-ventolin-hfa

作者：谷建 沈陽市徳濟(jì)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)國際門診