近日，深圳市龍華區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)外公布《民治街道深圳某鏈條公司“4·29”高墜受傷事故的調(diào)查報(bào)告》。

調(diào)查報(bào)告顯示：2023年4月29日19時(shí)許，民治街道深圳某鏈條公司發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人受傷。傷者在醫(yī)院救治37天后，于6月5日宣布臨床死亡。

調(diào)查組對(duì)本起事故調(diào)查完畢，現(xiàn)將事故調(diào)查報(bào)告公示如下：

一、基本情況

　?。ㄒ唬┦掳l(fā)工程項(xiàng)目概況

　　事發(fā)施工項(xiàng)目位于龍華區(qū)民治街道某社區(qū)工業(yè)區(qū)，園區(qū)產(chǎn)權(quán)與管理單位是深圳某鏈條公司，園區(qū)總建筑面積為6930m2，共有7棟建筑物（4棟、5棟、6棟、7棟、8棟、9棟、10棟），5棟、7棟為鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，其它各棟為鋼架結(jié)構(gòu)，全部屬于深圳市農(nóng)村城市化歷史遺留違法建筑；其中8棟、9棟鐵皮棚總建筑面積近2000m2，曾于2021年底申報(bào)進(jìn)行廠房加固，申報(bào)內(nèi)容為加固柱子、橫梁，施工中實(shí)際搭建二層鋼結(jié)構(gòu)槽鋼，被控停后長(zhǎng)期處于空置狀態(tài)；其余樓棟廠房已對(duì)外出租，園區(qū)內(nèi)目前有7家入駐承租企業(yè)。

　?。ǘ┕こ添?xiàng)目發(fā)承包情況

　　2023年2月26日，深圳某鏈條公司管理人員張某前與“包工頭”黃某清簽訂《鋼結(jié)構(gòu)加固施工合同》，約定由黃某清組織人員對(duì)8棟和9棟中間通道進(jìn)行裝修施工，總價(jià)款為：壹拾柒萬(wàn)捌仟元整（￥178000.00），具體施工內(nèi)容為安裝鋼結(jié)構(gòu)樓板等，計(jì)劃趁“五一”長(zhǎng)假期間監(jiān)管力量薄弱進(jìn)行違規(guī)搶建施工。園區(qū)本次工程施工前未向任何政府部門申報(bào)。

　　黃某清組織工人于4月29日（“五一”長(zhǎng)假的第一天）上午進(jìn)場(chǎng)施工。

　?。ㄈ┦鹿拾l(fā)生相關(guān)單位基本情況

　　1.建設(shè)單位：深圳某鏈條公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300XXXXXXXXXX，類型：有限責(zé)任公司，住所：深圳市龍華區(qū)民治街道某社區(qū)工業(yè)區(qū)，法定代表人：童某輝，成立日期：1989年07月01日，經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：國(guó)內(nèi)貿(mào)易、貨物及技術(shù)進(jìn)出口。2022年07月05日，該企業(yè)因通過登記的住所或經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所無(wú)法聯(lián)系，被列入經(jīng)營(yíng)異常名錄。

　?。ㄋ模┦鹿氏嚓P(guān)人員

　　1.朱某（傷者），男，陜西省漢中市人，身份證號(hào)：612322XXXXXXXXXXXX；現(xiàn)場(chǎng)焊接作業(yè)人員，焊工特種作業(yè)人員證號(hào)：粵B08202XXXXXXX（建筑焊工），初次領(lǐng)證日期：2020年08月06日，有效期至：2024年08月05日。

　　2.童某輝，男，深圳市龍崗區(qū)人，身份證號(hào)：441611XXXXXXXXXXXX；深圳某鏈條公司法定代表人。

　　3.羅某松，男，浙江省建德市人，身份證號(hào)：330126XXXXXXXXXXXX；深圳某鏈條公司副總經(jīng)理，已取得深圳市非高危生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人和分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人考核合格證，證號(hào)：330126XXXXXXXXXXXX，發(fā)證機(jī)關(guān)：深圳市應(yīng)急管理局，發(fā)證日期：2023年05月03日（事發(fā)時(shí)證書未下發(fā)）。

　　4.張某前，男，浙江省建德市人，身份證號(hào)：330126XXXXXXXXXXXX；深圳某鏈條公司園區(qū)經(jīng)營(yíng)和安全生產(chǎn)管理人員，已取得深圳市非高危生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全總監(jiān)和安全生產(chǎn)管理人員考核合格證，證號(hào)：330126XXXXXXXXXXXX，發(fā)證機(jī)關(guān)：深圳市應(yīng)急管理局，發(fā)證日期：2023年05月03日（事發(fā)時(shí)證書未下發(fā)）。

　　5.黃某清，男，浙江省建德市人，身份證號(hào)：330126XXXXXXXXXXXX；本次事故施工項(xiàng)目“包工頭”。

　　6.陶某，男，湖北省麻城市人，身份證號(hào)：421181XXXXXXXXXXXX；現(xiàn)場(chǎng)焊接作業(yè)人員，焊工特種作業(yè)人員證號(hào)：T421181XXXXXXXXXXXX，初次領(lǐng)證日期：2020年12月03日，有效期至2026年12月02日。

　　7.曹某華，男，江西省九江市人，身份證號(hào)：360428XXXXXXXXXXXX；是現(xiàn)場(chǎng)焊接作業(yè)人員，焊工特種作業(yè)人員證號(hào)：T360428XXXXXXXXXXXX，初次領(lǐng)證日期：2023年1月10日，有效期至2029年01月09日。

　　8.王某兵，男，貴州省清鎮(zhèn)市人，身份證號(hào)：520181XXXXXXXXXXXX；現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員。

　?。ㄎ澹┦鹿尸F(xiàn)場(chǎng)情況

　　園區(qū)8、9棟均為鐵皮棚廠房，呈空置狀態(tài)；兩棟廠房中間連通，總長(zhǎng)47.7米，寬40.6米，廠房?jī)?nèi)部滿布二層鋼結(jié)構(gòu)框架，但未鋪樓板。事故發(fā)生時(shí)傷者作業(yè)點(diǎn)在離地面5.7米高處二層鋼架上；施工使用的門式腳手架已拆除，門架部件斜靠在外墻上，鋼結(jié)構(gòu)上鋪設(shè)有部分金屬條形板材，地面上堆放著一些條形金屬板材。

　　現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)作業(yè)使用的電焊機(jī)等設(shè)備工具和安全帶、安全帽等保防護(hù)用品。

二、事故經(jīng)過及救援情況

　?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過

　　2023年4月29日早上8時(shí)許，黃某清帶領(lǐng)數(shù)名工人進(jìn)入深圳某鏈條公司園區(qū)8、9棟廠房，開始鋪設(shè)鋼結(jié)構(gòu)二層金屬樓板。晚上18時(shí)30分許，工人吃完晚飯后開始加班作業(yè)，工人朱某和陶某在8棟與9棟之間通道部位二層鋼結(jié)構(gòu)上，焊接金屬板材的鉚釘，二人均未佩戴安全帽和安全帶。19時(shí)10分許，朱某從5.7米高鋼結(jié)構(gòu)作業(yè)面墜落至地面。

　?。ǘ┦鹿实膽?yīng)急救援

　　發(fā)現(xiàn)朱某墜落后，現(xiàn)場(chǎng)工友大聲呼救?！鞍ゎ^”黃某清聽到呼救聲后馬上趕過來(lái)，看見朱某躺在地面上，處于昏迷狀態(tài)，立即安排現(xiàn)場(chǎng)工人救護(hù)傷者，自己走到屋外撥打了120急救電話，同時(shí)向深圳某鏈條公司管理人員張某前電話報(bào)告事故情況。19時(shí)30分許，120救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，將傷者朱某送往龍華區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，工友陶某等人陪同前往。

　?。ㄈ┦鹿蕬?yīng)急處置的評(píng)估意見

　　2023年4月29日晚，民治街道應(yīng)急指揮中心接到相關(guān)部門的通報(bào)后，立即將事故信息轉(zhuǎn)送至民治街道應(yīng)急管理辦。街道應(yīng)急指揮中心、應(yīng)急管理辦、綜合行政執(zhí)法辦（執(zhí)法二中隊(duì)）、社區(qū)工作站等部門工作人員陸續(xù)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急處置，并及時(shí)將事故信息上報(bào)。本起事故應(yīng)急處置措施得當(dāng)，政府相關(guān)部門在事故救援過程中均正常履職，救援工作符合法律法規(guī)及事故處理相關(guān)工作規(guī)范的要求。

　　（四）事故的善后處理情況

　　傷者朱某經(jīng)深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院診斷為：

　　1.特重型開放性顱腦損傷、左側(cè)額顳部硬膜下血腫、左側(cè)大腦鐮下疝形成（晚期）右側(cè)顳部硬膜下血腫、雙側(cè)頂骨及額骨多發(fā)性骨折、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、左側(cè)顳頂枕部頭皮挫傷；

　　2.失血性貧血、失血性休克；

　　3.C6-7棘突骨折、胸10-11椎體壓縮性骨折，右上臂皮膚挫裂傷、左肩部軟組織挫傷等。

　　傷者在龍華區(qū)人民醫(yī)院救治37天后，于6月5日15點(diǎn)34分宣布臨床死亡，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約XX萬(wàn)元。

三、事故原因及性質(zhì)

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　　1.在進(jìn)行高處焊接作業(yè)時(shí)既無(wú)可靠的作業(yè)平臺(tái)，也無(wú)安全網(wǎng)等防墜落安全防護(hù)設(shè)施和措施，作業(yè)時(shí)工人身體失穩(wěn)直接墜落至地面。

　　2.高處臨邊作業(yè)人員未按規(guī)定佩戴安全帽、安全帶等勞保防護(hù)用品。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.深圳某鏈條公司未有效履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未按規(guī)定履行申報(bào)手續(xù)私自進(jìn)行房屋改建施工，把施工項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的“包工頭”個(gè)人，對(duì)發(fā)包項(xiàng)目的施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。

　　2.深圳某鏈條公司園區(qū)經(jīng)營(yíng)管理和安全管理人員張某前對(duì)施工作業(yè)項(xiàng)目監(jiān)管、巡查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違規(guī)施工的作業(yè)行為。

　　3.“包工頭”黃某清組織的施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施、勞動(dòng)防護(hù)用品等安全投入嚴(yán)重不足。

　　4.作業(yè)人員朱某安全意識(shí)薄弱。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是因施工現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施和安全措施欠缺導(dǎo)致的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故等級(jí)為一般生產(chǎn)安全事故。

四、政府相關(guān)職能部門履職情況

　?。ㄒ唬┟裰谓值谰C合行政執(zhí)法辦公室

　　民治街道綜合行政執(zhí)法辦分別于2023年2月19日、3月1日、3月8日、4月26日對(duì)涉事工業(yè)園8棟、9棟廠房進(jìn)行巡查，現(xiàn)場(chǎng)未動(dòng)工；事故發(fā)生后分別于4月30、5月4日、5月9日到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查，約談了事故單位相關(guān)負(fù)責(zé)人員，并制作詢問筆錄。

　　（二）民治街道應(yīng)急管理辦公室

　　應(yīng)急管理辦分別于2023年1月5日、2月15日、5月8日及6月1日對(duì)涉事園區(qū)開展了4次安全巡查，共發(fā)現(xiàn)安全隱患14處，下發(fā)整改文書4份，均已按要求完成安全隱患整改復(fù)查閉環(huán)工作。

　　應(yīng)急管理辦日常對(duì)轄區(qū)單位不定期開展“二小零”工程的安全宣傳工作。

　?。ㄈ┟裰谓值莱鞘薪ㄔO(shè)辦

　　街道城市建設(shè)辦于2021年底對(duì)涉事園區(qū)申報(bào)的廠房加固項(xiàng)目進(jìn)行了兩次安全檢查，發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)存在多處安全隱患并責(zé)令整改；檢查中同時(shí)發(fā)現(xiàn)其申報(bào)的施工內(nèi)容與實(shí)際不符，申報(bào)的施工內(nèi)容為加固柱子、加固橫梁，實(shí)際搭建二層槽鋼，遂督促整改。

　?。ㄋ模┟裰谓值郎鐓^(qū)工作站

　　社區(qū)工作站工作人員于2021年11月5日至涉事園區(qū)對(duì)其8棟、9棟廠房改建工程下達(dá)文書并現(xiàn)場(chǎng)勸停，后一直對(duì)涉事園區(qū)開展不定期安全巡查；事故發(fā)生后每日安排人員對(duì)涉事廠房進(jìn)行安全巡查。

五、責(zé)任劃分及處理建議

　　依照相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)本起事故有關(guān)單位和人員責(zé)任劃分及處理意見如下：

　　（一）事故責(zé)任單位

　　1.深圳某鏈條公司未有效履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，把施工項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的“包工頭”個(gè)人，對(duì)發(fā)包項(xiàng)目的施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第一、二款的相關(guān)規(guī)定。

　　建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零三條第一、二款的規(guī)定進(jìn)行處理。

　?。ǘ┦鹿守?zé)任人員

　　1.深圳某鏈條公司法定代表人童某輝未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除園區(qū)內(nèi)施工作業(yè)安全隱患，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)的相關(guān)規(guī)定。

　　建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)的規(guī)定進(jìn)行處理。

　　2. 深圳某鏈條公司園區(qū)經(jīng)營(yíng)管理和安全管理人員張某前對(duì)施工作業(yè)項(xiàng)目監(jiān)管、巡查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違規(guī)施工的作業(yè)行為，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第六項(xiàng)的相關(guān)規(guī)定。

　　建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定進(jìn)行處理。

　　3.“包工頭”黃某清組織的施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施、勞動(dòng)防護(hù)用品等安全投入嚴(yán)重不足，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十三條第一款的相關(guān)規(guī)定。

　　建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定進(jìn)行處理。

　　4.作業(yè)人員朱某安全意識(shí)淡薄，不按規(guī)定佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條的相關(guān)規(guī)定，鑒于其在事故中身受重傷且現(xiàn)已身亡，建議免于對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　?。ㄈ┱块T的安全監(jiān)管責(zé)任

　　本起事故涉及的主要政府監(jiān)管部門包括街道綜合行政執(zhí)法辦、應(yīng)急管理辦、城市建設(shè)辦和社區(qū)工作站等，政府相關(guān)部門對(duì)事故的發(fā)生是否負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，由街道紀(jì)工委獨(dú)立開展調(diào)查。

六、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┥钲谀虫湕l公司要深刻汲取本次事故教訓(xùn)。一要對(duì)公司園區(qū)安全隱患進(jìn)行全面排查，嚴(yán)格進(jìn)行整改；二要對(duì)全員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，明確各級(jí)各類人員的安全生產(chǎn)職責(zé)；三是要完善公司外包項(xiàng)目安全管理工作，實(shí)現(xiàn)制度化、規(guī)范化管理；四是要進(jìn)一步明確工業(yè)園區(qū)業(yè)主方、物業(yè)管理方的安全管理職責(zé)，細(xì)化責(zé)任清單；五是要按照龍華區(qū)工業(yè)園區(qū)安全標(biāo)準(zhǔn)化管理要求進(jìn)行全面達(dá)標(biāo)創(chuàng)建。

　　（二）建議民治街道相關(guān)部門一是要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)“二小零”作業(yè)場(chǎng)所的安全監(jiān)管工作，督促管轄區(qū)域內(nèi)小散工程充分落實(shí)備案安全管理；二是要對(duì)深圳農(nóng)村城市化遺留違法建筑加強(qiáng)巡查，落實(shí)部門監(jiān)管責(zé)任，消除管控盲點(diǎn)，探索分級(jí)分類管理機(jī)制，完善相關(guān)管理臺(tái)賬；三是各部門要加強(qiáng)執(zhí)法聯(lián)動(dòng)工作，對(duì)事故隱患從不同角度進(jìn)行全方位監(jiān)控，信息共享，相輔相成，充分利用信息化手段全面提升監(jiān)管執(zhí)法效率。

民治街道深圳某鏈條公司“4·29”高墜受傷事故調(diào)查組

（來(lái)源：深圳市龍華區(qū)應(yīng)急管理局）