論壇導(dǎo)讀：異己手綜合征（alien hand syndrome，AHS）是一種臨床極為少見的神經(jīng)功能紊亂疾病，雖然臨床上認(rèn)識(shí)AHS已經(jīng)100多年，但其發(fā)病的神經(jīng)生理機(jī)制尚不清楚。以往大多學(xué)者認(rèn)為，AHS指一側(cè)上肢或手不自主、不能控制、無目的性運(yùn)動(dòng)，伴有患者對(duì)自己受累肢體的陌生感和擬人格化。目前有學(xué)者將其定義為：與喪失肢體所有權(quán)或控制權(quán)感覺相關(guān)的肢體不自主運(yùn)動(dòng)，包括有目的性的運(yùn)動(dòng)（如強(qiáng)握反應(yīng)、摸索動(dòng)作）及無目的性運(yùn)動(dòng)（如手臂舉起或者懸浮空中），并伴有其他部位如額葉、胼胝體、頂葉損害的體征。

1AHS

AHS是一種極為少見的特殊類型運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，表現(xiàn)為患肢不受意念控制的、不自主、無目的性運(yùn)動(dòng)的一種臨床疾病綜合征。患者感覺患肢正在被他人所控制，因此經(jīng)常用第三人來描述患肢（即患側(cè)軀體被人格化），以致于必須用健側(cè)手對(duì)其進(jìn)行約束和制止。異己手現(xiàn)象可持續(xù)數(shù)天至數(shù)年，也可呈短暫性發(fā)作。

1908年，Goldstein首次描述1例女性患者，其左手強(qiáng)掐自己的喉嚨致窒息?；颊哒J(rèn)為她的左手具有“邪惡靈魂”（evil spirit），并控制患肢活動(dòng)。其病理診斷為右側(cè)大腦前動(dòng)脈供血區(qū)梗死。19世紀(jì)40年代，Akelaitis報(bào)道2例癲癇患者胼胝體切除術(shù)后出現(xiàn)了左手不自主運(yùn)動(dòng)來干擾右手有目的運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)象，并稱此現(xiàn)象為“對(duì)抗失用現(xiàn)象”（diagonistic dyspraxia）。

19世紀(jì)50年代，Denny Brown用“magnetic apraxia”（磁性失用癥）來描述額葉切除術(shù)后出現(xiàn)的單側(cè)手強(qiáng)迫抓握及摸索動(dòng)作。1972年，Brion和Jedynak第一次使用“signe de la main étrangère，the sign of the foreign hand”（即異己手）來描述患者受累手不受主觀意識(shí)支配現(xiàn)象。

1985年，Bogen進(jìn)一步證實(shí)在胼胝體前部切除術(shù)后患者的非優(yōu)勢(shì)手出現(xiàn)異己手現(xiàn)象，并將其定義為“手間沖突”（intermanual conflict）。

2AHS的臨床分型

2.1 根據(jù)臨床癥狀分型? Aboitiz等按照臨床癥狀將AHS分為5種類型：（1）手間沖突；（2）異己手感覺（alien hand sign）；（3）反常手（syndrome of anarchic hand）或任性手（way-ward hand）；（4）多余手（supernymerary hand）；（5）競(jìng)爭(zhēng)性失用（agnonistica praxia）。

2.1.1 手間沖突：此型一般累及非優(yōu)勢(shì)手，表現(xiàn)為患肢發(fā)出的動(dòng)作與健側(cè)肢體相反，當(dāng)患者試圖完成某一目的性動(dòng)作時(shí)，患側(cè)肢體不斷的干擾健側(cè)肢體活動(dòng)，雙手不能完成協(xié)調(diào)動(dòng)作。手間沖突多見于有多種選擇的單手任務(wù)或比較復(fù)雜的雙手任務(wù)。

2.1.2 異己手感覺：“異己手感覺”是AHS最早概念。此型通常累及非優(yōu)勢(shì)手，表現(xiàn)為在沒有視覺的輔助下，患者不認(rèn)為患肢是自己身體的一部分。

2.1.3 反常手：此型患者受累肢體出現(xiàn)看似有目的導(dǎo)向（goal-directed）性動(dòng)作，而患者不認(rèn)為是自己發(fā)出的，或者不受自己意愿控制。

2.1.4 多余手：此型患者主觀有額外肢體的感覺。

2.1.5 競(jìng)爭(zhēng)性失用：當(dāng)患者被要求用一側(cè)肢體完成指令性動(dòng)作時(shí)，患肢不可控制的搶先完成動(dòng)作，優(yōu)勢(shì)側(cè)及非優(yōu)勢(shì)側(cè)均可受累。

此外，還有的AHS患者會(huì)出現(xiàn)沒有目的的抬起患肢，這種表現(xiàn)發(fā)生于皮質(zhì)基底核變性者。

2.2 根據(jù)病變部位分型??有研究者根據(jù)病變部位將其分為額葉型、胼胝體型及后部型。

2.2.1 額葉型：此型是AHS最常見的一種類型。最常見累及的部位胼胝體膝部、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)（supplementary motor area，SMA）扣帶回前部和內(nèi)側(cè)額葉皮質(zhì)。額葉型也叫前部型，典型的癥狀是對(duì)視野范圍內(nèi)的物體反射性強(qiáng)握動(dòng)作及對(duì)工具的強(qiáng)迫操作行為，這種現(xiàn)象通常發(fā)生在右手。SMA位于額葉的近中面，其發(fā)出纖維直接投射到初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，并與對(duì)側(cè)SMA、初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及廣泛的皮層及皮層下結(jié)構(gòu)相聯(lián)系，參與運(yùn)動(dòng)的計(jì)劃、啟動(dòng)以及抑制過程。右側(cè)SMA抑制雙側(cè)皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，而左側(cè)SMA則只抑制右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)。這種大腦半球功能不對(duì)稱性，解釋了為什么前部型AHS最常累及右手。

2.2.2 胼胝體型：此型病變部位位于胼胝體或雙側(cè)額葉，典型的表現(xiàn)為離斷綜合征。一般累及非優(yōu)勢(shì)手。胼胝體連接兩側(cè)大腦半球并傳遞兩側(cè)信息，指導(dǎo)調(diào)節(jié)單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)雙側(cè)肢體的同時(shí)運(yùn)動(dòng)，在此過程中，允許各自不同動(dòng)作的有序分離（如綁鞋帶）。當(dāng)胼胝體或雙側(cè)額葉病變，導(dǎo)致兩側(cè)半球之間的聯(lián)系中斷，阻礙兩側(cè)半球之間的聯(lián)系，即不能完成互相協(xié)調(diào)的動(dòng)作，從而出現(xiàn)典型的半球之間失聯(lián)絡(luò)綜合征。另外，胼胝體血供豐富，主要來自前后循環(huán)的4支血管（大腦前動(dòng)脈的胼周動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈和后脈絡(luò)膜動(dòng)脈）重疊血液供應(yīng)，且兩者之間存在吻合支，代償能力較強(qiáng)。如若胼胝體發(fā)生梗死，則提示存在較廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化和多支血管病變，并常合并其他部位的梗死。值得注意的是：?jiǎn)蝹?cè)胼胝體梗死，如果剩余的胼胝體功能正常保留，那么剩余的胼胝體可代償受損的胼胝體功能，重新建立起兩側(cè)半球之間的聯(lián)系。有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)胼胝體病變時(shí)，意念手對(duì)側(cè)的大腦半球抑制對(duì)側(cè)的作用消失，同側(cè)半球則驅(qū)使非意念手來完成任務(wù)，即表現(xiàn)為手間沖突。胼胝體損害亦可造成意念手同側(cè)半球異常興奮，導(dǎo)致對(duì)側(cè)非意念手異常活躍，引起競(jìng)爭(zhēng)性失用。也有可能胼胝體損害以興奮性神經(jīng)纖維為主，而抑制性神經(jīng)纖維相對(duì)保留，從而引起意念手抑制作用。

當(dāng)然，胼胝體病變并非只能產(chǎn)生胼胝體型AHS一種病征。Muangpaisan等通過神經(jīng)成像方法發(fā)現(xiàn)，1例胼胝體梗死患者出現(xiàn)了攻擊行為及偏側(cè)空間忽視（hemispatial neglect）。這與胼胝體型AHS有明顯的不同，故不能簡(jiǎn)單的將其納入AHS的范疇。另外，Kim等發(fā)現(xiàn)1例右側(cè)頂葉梗死的患者出現(xiàn)胼胝體型AHS表現(xiàn)，同時(shí)患者還患有地形定向障礙，推測(cè)胼胝體為聯(lián)系兩側(cè)大腦半球的聯(lián)系纖維，其勢(shì)必會(huì)延伸到雙側(cè)半球的額葉、頂葉、枕葉、和顳葉。因此，即使頂葉受損，亦可累及皮質(zhì)下的胼胝體纖維束，導(dǎo)致胼胝體受損。

2.2.3 后部型：此型AHS亦稱為感覺型AHS，常見病變部位主要位于非優(yōu)勢(shì)側(cè)頂葉（中央后回的后部、后初級(jí)感覺皮層、頂上小葉第三級(jí)軀體感覺皮層，）亦可見于丘腦和內(nèi)側(cè)顳葉。典型癥狀為異己手感覺，或出現(xiàn)抬起上肢指向天空，非沖突的、無目的運(yùn)動(dòng)，可伴有感覺障礙及體像障礙。肢體拮抗很少出現(xiàn)。此型發(fā)病機(jī)制可能為：頂葉下部是多種形式聯(lián)系區(qū)域，負(fù)責(zé)多條神經(jīng)通路的傳入及協(xié)調(diào)性傳出，這些通路上任何部位的破壞都可導(dǎo)致聯(lián)系通路受損，引起上述癥狀。頂葉病變亦可出現(xiàn)肢體陌生感和視空間感覺障礙，引起偏側(cè)肢體失認(rèn)、偏身忽視等。有研究表明，在健康人中，經(jīng)過觸覺、視覺以及本體感覺處理的組合，亦可引發(fā)患肢虛幻感受（illusory feelings of embodiment）。Schaefer等報(bào)道將1例異己手患者的患肢與一個(gè)真人一般的橡膠手套相互作用，從而引起患肢強(qiáng)烈的反常運(yùn)動(dòng)。由此推測(cè)，似乎是虛幻的感受（illusion）喚起了異己手現(xiàn)象的發(fā)生，而這一虛幻的感受則是基于對(duì)觸覺與本體感覺信息處理基礎(chǔ)之上的。

3病因

多種疾病均可引起AHS。根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)病例報(bào)告，早期最常見的病因?yàn)槟X卒中及醫(yī)源性因素。然而，現(xiàn)在隨著手術(shù)率下降以及對(duì)AHS識(shí)別率的增高，目前常見的病因?yàn)槠べ|(zhì)基底核變性（corticobasal degeneration，CBD）、中風(fēng)及克雅?。–reutzfeldt Jakob disease，CJD）。Rinne等報(bào)道CBD患者在病程中出現(xiàn)異己手現(xiàn)象。之后又有報(bào)道稱一些經(jīng)病理證實(shí)的CJD患者在出現(xiàn)進(jìn)展性癡呆之前表現(xiàn)有肌陣攣性AHS。此外，表現(xiàn)為異己手的其他疾病，如神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病（如阿爾茨海默病、進(jìn)行性核上性麻痹、路易體癡呆、多系統(tǒng)萎縮）丘腦病變、癲癇、顱內(nèi)積氣、脫髓鞘疾病以及TIA等均有案例見諸報(bào)道。

4診斷

國(guó)內(nèi)外報(bào)道的AHS臨床表現(xiàn)多種多樣，許多癥狀往往被忽略，從而導(dǎo)致漏診、誤診。對(duì)于前述病因及類似表現(xiàn)的患者，臨床醫(yī)生須仔細(xì)查體，詢問病史，根據(jù)患肢陌生感及肢體非意愿的不自主活動(dòng)，可以明確診斷為AHS。AHS的神經(jīng)生理機(jī)制與病變的部位和性質(zhì)密切相關(guān)，因此神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)對(duì)AHS的診斷具有重要意義。目前，影像技術(shù)的不斷發(fā)展，可以更清晰的顯示AHS的病變部位與性質(zhì)。而且功能磁共振的不斷更新，如灌注加權(quán)成像、波譜成像以及CT血管造影術(shù)（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）的不斷普及，也更加有助于對(duì)AHS的準(zhǔn)確診斷。

同時(shí)，AHS需與某些疾病相鑒別，如手足徐動(dòng)，動(dòng)作性肌張力障礙、偏側(cè)抽搐，偏側(cè)共濟(jì)失調(diào)。在這些疾病中，患肢一般沒有陌生感，并且患者不否認(rèn)對(duì)患肢的所有權(quán)。

5治療

現(xiàn)有研究表明，AHS可影響患者心理狀態(tài)和認(rèn)知，從而導(dǎo)致明顯的心理障礙，所以臨床工作中要給予重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予有效治療，對(duì)于患者的疾病恢復(fù)及預(yù)后具有重大意義。AHS的治療包括對(duì)癥治療和對(duì)因治療。

對(duì)于AHS的對(duì)癥治療，國(guó)內(nèi)外相繼有許多治療方法報(bào)道，包括藥物、肉毒桿菌毒素、鏡箱療法、視覺空間訓(xùn)練、分散患肢注意力、物理及認(rèn)知療法等，其療效各異。目前，一些康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著改善患者異己手的癥狀，具有確切療效。如進(jìn)行視覺想象（visualisation）轉(zhuǎn)移對(duì)患肢的注意力（distraction of affected limb），保持緩慢穩(wěn)定的活動(dòng)，結(jié)果可使患者異己手動(dòng)作現(xiàn)象發(fā)生次數(shù)明顯減少。Romano等應(yīng)用鏡箱技術(shù)，通過鏡像觀察來增加患者的視覺輸入，提高患者對(duì)患肢的控制能力，亦收到良好效果。近年來，有國(guó)外學(xué)者報(bào)道利用氯硝西泮0.5mg2次/d，使異己手患者患肢懸浮的頻率減少了73％，后因?yàn)榫癜l(fā)作原因，改 為肉毒素患肢注射，可使患肢懸浮頻率減少85％。但由于患者的臨床表現(xiàn)各異，動(dòng)作頻率不同，且常伴有肌張力障礙、抽搐等癥狀，導(dǎo)致定量研究復(fù)雜，故仍需更嚴(yán)格的試驗(yàn)設(shè)計(jì)及病例篩選提供進(jìn)一步的研究。

對(duì)于AHS的治療，最重要的是病因治療。引起AHS的病因以缺血性腦血管病為著，而胼胝體梗死占比例最高。對(duì)于胼胝體梗死引起的AHS，給予抗血小板、降脂以及改善循環(huán)、控制危險(xiǎn)因素等綜合治療后，患者均可有不同程度的緩解。另外，由于胼胝體為弓狀纖維，缺血后主要發(fā)生脫髓鞘改變，無皮質(zhì)神經(jīng)元變性壞死，如若治療及時(shí)，缺血得到及時(shí)有效改善，神經(jīng)纖維髓鞘可以再生迅速，預(yù)后良好。

綜上可見，AHS是一種臨床極為少見的神經(jīng)功能紊亂疾病。迄今為止，對(duì)于AHS仍有許多未解之謎，其發(fā)病的神經(jīng)生理機(jī)制尚不清楚。限于缺乏統(tǒng)一的研究標(biāo)準(zhǔn)、縱向數(shù)據(jù)不完全、病理學(xué)的單一性以及學(xué)科人數(shù)較少等因素，目前的研究還僅限于描述階段。不過，現(xiàn)代影像技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是結(jié)構(gòu)和功能成像技術(shù)（PET、SPECT、纖維示蹤成像）的應(yīng)用，將有助于AHS的臨床研究，以更進(jìn)一步闡明其病理生理機(jī)制。