西醫(yī)內(nèi)科學思考題終結(jié)

★★慢性肝炎抗病毒治療的一般適應癥

1 HBV-DNA>2.0*10^4IU/ml (即10E5拷貝/ml)（HBEAG”-”者HBV-DNA≥2.0*10^3IU/ML）

2 ALT（0-40）≥2*ULN(表示2倍的正常高值)，如果用干擾素治療，ALT應≤10*ULN(400),血清膽紅素水平應<2*ULN

3如果ALT<2*ULN,但肝組織學顯示，KNODELL HAI(肝穿刺活檢)≥4或G2炎癥壞死

具有1并有2或3用抗病毒治療，達不到上述治療，應檢測病情變化，如持續(xù)HBV-DNA “+”且ALT異常，也應考慮抗病毒治療

應注意排除由藥物、酒精和其他因素所致的升高，也應排除因應用降酶藥物后alt的暫時性正常。在一些特殊病例如肝硬化，其ast水平可高于alt，對此種患者可參考ast水平。

★★老年人肺部感染臨床特點

（1）老年肺炎臨床表現(xiàn)常不典型：如起病隱匿，常務咳嗽咳痰、發(fā)熱、胸痛等癥狀，尤其是伴有COPD者，肺部感染初發(fā)癥狀易被忽視，漏診率高。老年肺部感染患者常以消化道、心血管、神經(jīng)精神癥狀甚至原有疾病惡化為首發(fā)表現(xiàn)。有的高齡肺部感染患者往往以“尿失禁、精神恍惚、不思活動、跌倒、生活不能自理”等五聯(lián)征方式起病。老年人基礎(chǔ)體溫較低，對感染的發(fā)熱反應能力較差。即使是肺炎鏈球菌肺炎也很少有典型的寒戰(zhàn)、高熱、鐵銹色痰和大片肺實變體征。

有文獻報道老年肺炎，存活者中只有28%，非存活者中僅13%病程中有發(fā)熱。老年人咳嗽無力，痰多為白色或黃色。較常見的是呼吸頻率增加，呼吸急促或呼吸困難。與呼吸道癥狀輕微或缺如相反，全身中毒癥狀則較常見并可早期出現(xiàn)，表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、納差、惡心嘔吐、心率增快、心律失常、譫妄、意識模糊，重者血壓下降，昏迷。查體典型肺實變體征少見，肺部濕羅音與并存的慢支、慢性心衰混淆。

（2）X線胸片改變不典型

X線胸片檢查是發(fā)現(xiàn)及確診老年肺部感染的最直接輔助檢查。老年肺部感染的胸片或CT表現(xiàn)可呈多樣性，缺乏特異性，多數(shù)病例胸片表現(xiàn)為兩肺中下肺內(nèi)帶肺紋理增多紊亂，沿肺紋理分布的小斑片狀模糊影，密度不勻，而典型的大葉性肺炎相當少見。也有些病人入院時胸部X線片顯示兩肺野是清晰的，24小時后才出現(xiàn)浸潤影。這是疾病發(fā)展的過程，但也有作者認為與入院后給于輸液和水化有關(guān)。

有些經(jīng)常發(fā)生于老年人的疾病，如充血性心力衰竭，肺栓塞，肺不張，慢性阻塞性肺疾病，肺癌等，可以在胸部X線片上出現(xiàn)與肺炎相似的改變，而誤診為肺部感染。應詳細詢問病史和認真體格檢查，并與過去胸片或CT相比較，看肺內(nèi)紋理或陰影是否以前就存在，動態(tài)觀察胸片的變化。

（3）實驗室檢查欠典型：

多數(shù)老年患者白細胞計數(shù)可在正常范圍內(nèi)，或僅有中性粒細胞偏高。因此，老年患者僅憑有無血象的升高來判斷感染程度的輕重是不可靠的。人體呼吸道本身就有數(shù)百種常存菌，加之老年人咳痰能力弱或久病臥床不易排痰，難以獲得合格標本。即使某一次痰培養(yǎng)結(jié)果陽性，也很難鑒別是致病菌、定植菌還是污染菌。目前主張同時進行痰涂片做革蘭染色鏡檢和定量培養(yǎng)。

（4）并發(fā)癥多，病情發(fā)展快：

老年病人多伴有慢阻肺、冠心病、腦血管病、糖尿病等多種全身性疾病，加上老年病人重要器官儲備功能差，易合并各種并發(fā)癥。老年人肺部感染的并發(fā)癥發(fā)生率為60%，尤其是高齡肺炎患者，病情變化快，起病不久即可出現(xiàn)脫水、缺氧、休克、意識障礙、嚴重敗血癥或膿毒癥、心律失常、嚴重電解質(zhì)失常和酸堿失衡等并發(fā)癥，容易發(fā)生多器官功能衰竭而危及生命。有些體弱病人，甚至就僅因為咳痰無力而突然窒息死亡。由于合并心腦血管病、糖尿病等多種慢性疾病，使得病情復雜多變。當肺部感染的癥狀與基礎(chǔ)疾病癥狀混在一起時，往往掩蓋了肺部感染的臨床表現(xiàn)，這是與其他肺部感染區(qū)別的重要特點之一。因此對老年肺部感染不能僅滿足于疾病的診斷，還要對病情的發(fā)展及可能發(fā)生的并發(fā)癥有準確的判斷和恰當?shù)念A見性，及早防范，才能避免意外，爭取醫(yī)療上的主動。

3．老年人肺部感染的治療（了解)

A 老年性肺炎病人在治療上也不同于年青病人，一旦確診應立即住院治療。在沒有病原學結(jié)果時，肺炎的經(jīng)驗性抗菌治療方案的選擇是治療成敗的關(guān)鍵。有證據(jù)表明，重癥老年肺炎如果廚師抗菌治療不足或不合理，將顯著增加病死率。因此，老年肺炎抗生素的選擇必須根據(jù)病人的病情，用藥個體化，應早期（8小時內(nèi)）、足量、聯(lián)合、規(guī)范用藥。

B 經(jīng)驗性抗感染用藥中，廣譜抗生素效果優(yōu)于窄譜抗生素，其中第三代頭孢菌素優(yōu)于第二代頭孢菌素和氟喹諾酮類，又因此類藥物對肝腎的低毒性，應作為老年人肺部感染首程經(jīng)驗性用藥的較理想選擇。加B-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合成青霉素抗生素的療效，不亞于第三代頭孢菌素和氟喹諾酮類，并且腎毒性低，價格相對低廉，對于無青霉素過敏史的患者可作為首選經(jīng)驗性用藥。當單藥應用效果不理想時，可考慮聯(lián)合用藥，可能會提高有效率。但要注意盡量減少對老年人的毒性作用。老年人發(fā)生了吸入性肺炎多有厭氧菌感染，要考慮使用甲硝唑。

C 青壯年及部分平時健康狀態(tài)較好的老年人，在沒有嚴重的慢性疾病和重要臟器功能不全情況時，按“升階梯式”治療方案，即抗生素的選擇遵循由低級到高級。由窄譜到廣譜的原則；嚴重肺部感染、醫(yī)院內(nèi)獲得性感染、合并有多種疾病或高齡肺部感染患者必須遵循“降階梯式”治療方案，應一步到位、重拳出擊，即起始治療使用最佳廣譜抗生素，如炭青霉烯類或（和）糖肽類抗生素，或強有力的聯(lián)合用藥；兼顧抗厭氧菌、抗真菌，并采取增強病人本身免疫能力的措施

D 老年患者在治療過程中，若痰不易咯出，痰粘稠拉長絲，發(fā)熱，抗生素治療無效時應考慮應考慮真菌感染之可能，及時送痰培養(yǎng)檢測真菌，及時應用抗真菌藥物。高齡老人遵循“早期足量，強效廣譜，安全低毒”原則，迅速控制感染。病情緩解后，再依據(jù)病原學檢查結(jié)果，調(diào)整用藥，逐步降級治療。治療前應留病原菌標本，待培養(yǎng)、藥敏結(jié)果出來后，再換用針對性強的窄譜抗生素，以降階梯處理。老年人肺炎吸收緩慢，常在2~8周吸收，病程長者可達12周，故療程宜適當延長。注意個體差異及藥物代謝的特點。

七、治療

老年人肺炎的治療比較困難，當病情復雜或者出現(xiàn)下列表現(xiàn)時，應該收入住院治療：①意識障礙；②發(fā)紺；③呼吸急促（呼吸＞30次/min），心動過速（心率＞140/min）；④收縮壓＜90mmHg（12.00kPa）或者舒張壓＜60mmHg（8.00kPa）。

★★1.抗生素治療

理論上，老年人肺炎的抗生素治療最好是根據(jù)下呼吸道分泌物或者胸水涂片革蘭染色和細菌培養(yǎng)的結(jié)果進行。但是老年人肺炎的細菌學資料有時難以獲得，多數(shù)情況下，老年人肺炎的抗生素選擇還是建立在臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上，即根據(jù)患者既往史、臨床表現(xiàn)、年齡、暴露環(huán)境等結(jié)合流行病學資料選擇藥物。

★（1）社區(qū)獲得性肺炎：

應選擇對肺炎球菌和流感嗜血桿菌療效好的藥物，如阿莫西林/克拉維酸或第二代頭孢菌素。不合并其他疾病的老年人可單用一種抗生素。懷疑有軍團菌和支原體感染，應該同時使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素等。對合并有其他嚴重疾病的老年人肺炎，聯(lián)合使用針對革蘭陰性菌、厭氧菌、金黃色葡萄球菌的抗生素對控制感染更有效。嚴重的革蘭陰性桿菌引起的感染，銅綠假單胞菌肺炎需要聯(lián)合使用兩種有效地抗生素。另外，誤吸容易肺部厭氧菌感染，因此當患者誤吸時，還應加用甲硝唑或者替硝唑。治療過程中一旦有細菌學檢查資料，就應該結(jié)合前期治療效果對使用的抗生素做相應的調(diào)整；如果治療效果好，及時細菌學不敏感也不應該隨便挑換抗生素。

★（2）醫(yī)院獲得性肺炎：

特別是進行機械性同期的患者應選用廣譜抗生素。二、三代頭孢菌素對多數(shù)非銅綠假胞革蘭陰性菌和流感嗜血桿菌有效，但近年來細菌耐藥現(xiàn)象越來越嚴重，往往需要選用加酶抑制劑的抗生素以提高療效；萬古霉素對于金黃色葡萄球菌引起的感染效果仍然良好；針對銅綠假單胞菌感染可以選擇三代頭孢菌素如頭孢他啶或者四代頭孢菌素以及哌拉西林/他唑巴坦，最好兩藥聯(lián)合使用。醫(yī)院內(nèi)革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不動桿菌引起的重癥感染，則需選用碳青霉烯類抗生素治療。老年人肺炎的治療主張靜脈給藥。

2.支持治療

經(jīng)補充足夠的蛋白質(zhì)、維生素、糖以及其他營養(yǎng)物質(zhì)、微量元素，有利于老年肺炎患者較快地恢復。急性期臥床休息，注意觀察呼吸、心率和血壓的變化。老年人肺炎患者由于過度換氣、發(fā)熱出汗、意識障礙后不主動喝水等原因，就診時往往處于脫水狀態(tài)，因此補充水分尤為重要。高熱給予物理降溫。嚴禁使用阿司匹林類退熱藥。加強翻身拍背，鼓勵患者咳嗽、咯痰，可用糜蛋白酶或者氨溴索等霧化吸入，并給予祛痰藥治療。有呼吸困難者給予吸氧，重癥感染可靜脈輸注免疫球蛋白。

3.防治并發(fā)癥

老年肺炎患者容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如心力衰竭、呼吸衰竭以及干腎功能不全等。在治療肺炎的同時應嚴密監(jiān)測各臟器功能，加強預防措施（如吸氧，適當給予心肌營養(yǎng)藥，慎用對肝腎功能有害的藥物）。一旦出現(xiàn)臟器功能損害應積極地采取相應的治療措施。注重防治并發(fā)癥以及早期采取積極的治療對提高治療效果，降低病死率極為重要。

四、臨床表現(xiàn)

1、癥狀

同許多老年疾病一樣，老年人肺炎的臨床表現(xiàn)往往不典型，病情進展快、易發(fā)生漏診、誤診。寒戰(zhàn)、高熱、胸痛及咯鐵銹色痰等較少出現(xiàn)。一組老年人社區(qū)獲得性肺炎的資料顯示：寒戰(zhàn)、肌肉疼痛、發(fā)熱的癥狀明顯低于其他年齡組，40~65%體溫不高，甚至發(fā)生菌血癥時也不出現(xiàn)體溫增高。另一組老年人肺炎球菌肺炎中，半數(shù)以上沒有咳嗽、膿痰、胸痛等典型的肺炎癥狀。首發(fā)癥狀為呼吸加速、及呼吸困難者占56%。

老年人肺炎常由感冒、受涼、勞累誘發(fā)，先有發(fā)熱、鼻塞、咽痛，隨后出現(xiàn)咳嗽、咳黃色粘液痰或者由原來的白色粘液痰轉(zhuǎn)成膿痰，偶爾可見到鐵銹色痰。炎癥波及胸膜時引起胸痛?；颊呷砬闆r惡化可出現(xiàn)其他系統(tǒng)的癥狀。有的表現(xiàn)為食欲不振、腹脹、腹瀉、腹痛等消化道癥狀；有的患者出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡、煩躁不安等神經(jīng)神癥狀；有的還可能出現(xiàn)心律失常、浮腫、休克等心血管系統(tǒng)的癥狀以及活動減少、大便小便失禁等。這些表現(xiàn)既可以是病人就診的原因，也可能導致延誤診斷和治療。另外老年人肺炎也可表現(xiàn)為原有疾病惡化，如充血性心力衰竭加重等，它可能是部分老年人肺炎的早期表現(xiàn)。

2、體征

老年人肺炎的體征同樣不具特異性。一般為中度發(fā)熱，也有患者不出現(xiàn)發(fā)熱。脈搏較快，常有低血壓，可出現(xiàn)各種心律失常。呼吸淺快，容易出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、呼吸衰竭和低氧血癥。呼吸音減弱，多數(shù)有濕性羅音，部分病人可有干羅音和喘息性呼吸音。大葉肺炎的體征，如支氣管呼吸音、語顫增強等很少在老年人肺炎中出現(xiàn)。由于下肺的氣道引流相對不如上肺通暢，健康老人的肺底部可能出現(xiàn)水泡音或捻發(fā)音，應注意鑒別。需要注意的是，大約1/4的老年人肺炎呼吸音完全正常。但老年人出現(xiàn)呼吸急促（＞26次/min）和脈搏加快時應考慮到肺炎的可能。 ?

★★心臟遠程監(jiān)護技術(shù)臨床應用

1各種心律失常

2各種缺血性心臟病

3手術(shù)前評估、手術(shù)中監(jiān)護、手術(shù)后觀察

4危重患者長、短途轉(zhuǎn)運過程中的監(jiān)護

5藥物療效觀察

6高危人群的常規(guī)監(jiān)護和預警

7亞健康人群的心臟監(jiān)護和預警

8保健干部的心臟監(jiān)護和預警

9康復過程中的心臟監(jiān)護和預警

★出血性腦血管疾病的診斷與治療

★（一）治療原則

a挽救生命b?減少神經(jīng)功能殘疾c降低復發(fā)率?

1. 內(nèi)科治療a安靜臥床b?重癥嚴密觀察生命體征\瞳孔&意識變化c?保持呼吸道通暢\吸氧(動脈血氧飽和度90%以上)d加強護理, 保持肢體功能位

（1）血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg)

a ?Bp↑是腦血管自動調(diào)節(jié)機制(ICP↑維持正常腦血流量)b降壓可導致低灌注&腦梗死c高血壓可使腦水腫惡化

（2) 控制血管源性腦水腫

腦出血48h水腫達高峰, 維持3~5d或更長時間消退,ICP增高, 導致腦疝--腦出血主要死因

ù??皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫&降低ICP(有效證據(jù)不充分)

ù??脫水藥--20%甘露醇\10%復方甘油\10%血漿白蛋白

ù??利尿藥--速尿(表8-4)

(3)止血藥a 高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見早期(<3h)可給予b ?抗纖溶藥：6-氨基已酸\止血環(huán)酸等c?立止血

(4) 維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡

a日液體輸入量=尿量+500ml,b?高熱\多汗\嘔吐\腹瀉患者需適當增加入量,e防止低鈉血癥, 以免加重腦水腫?

（5) 并發(fā)癥防治

①感染

a?老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺感染\尿路感染可根據(jù)經(jīng)驗\藥敏試驗選用抗生素b?保持氣道通暢, 口腔&呼吸道護理c氣管切開, 留置尿管及膀胱沖

②
?應激性潰瘍: 應用制酸劑

a?甲氰咪呱0.2~0.4g/d,i.v滴注,b?雷尼替丁150mg, 1~2次/d, p.o,c?洛賽克(losec)20mg/d, 1~2次/d, p.o ?&40mg i.v注射

上消化道出血

a?去甲腎上腺素4~8mg加冰鹽水80~100ml, p.o, ?4~6次/d,b云南白藥0.5g, p.o, 4次/d,c胃鏡直視下止血

③稀釋性低鈉血癥

a?10%的腦出血患者發(fā)生,b?抗利尿激素分泌減少→尿排鈉↑,c血鈉降低→加重腦水腫,d應限制水攝入量為800~1 000ml/d,e?緩慢糾正低鈉, 補鈉9~12g/d,f?以免導致腦橋中央髓鞘溶解癥

④腦耗鹽綜合征

a?心鈉素分泌過高→低血鈉癥,b?輸液補鈉??

⑤癇性發(fā)作

a?常見全面性強直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作,b?安定10~20mg, i.v緩慢注射,c?苯妥英鈉15~20mg/kg, i.v緩慢推注(難治性病例)

⑥中樞性高熱

a物理降溫,b?多巴胺受體激動劑溴隱亭3.75mg/d, ?逐漸加量至7.5~15.0mg/d 分次服,c?硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg, i.m & i.v, q6h~12h 緩解后100mg, 2次/d

⑦下肢深靜脈血栓形成(患肢進行性浮腫\發(fā)硬)

a?勤翻身\被動活動\抬高患肢(預防),b?肢體靜脈超聲檢查(診斷),c?肝素100mg i.v滴注, 1次/d, d?低分子肝素4 000 u i.H, 2次/d

★★心臟起搏的臨床應用

★（一）起搏器具有的功能

1刺激心臟使它除極(頻率適應性)

2 感知心臟自身電活動

3提供由起搏器存儲起來的心電診斷信息

4其他治療功能（房顫、血管迷走性暈厥等）

★永久心臟起搏的適應證

1.竇房結(jié)功能異常（竇房結(jié)功能障礙的起搏）

2.房室傳導阻滯的起搏治療?

3.慢性雙分支阻滯患者永久性心臟起搏器植入治療

心肌梗死急性期后患者永久性起搏器植入治療?

4.超敏性頸動脈竇綜合征和神經(jīng)心源性暈厥治療?

5.心動過速能自動探測和終止患者永久性心臟起搏器植入治療?

6.起搏預防心動過速患者治療?

起搏預防房顫患者永久性心臟起搏器植入治療?

7.嚴重收縮性心衰患者心臟再同步化治療?

8.肥厚型心肌病患者治療?

9.ICD植入指征

（了解）人工心臟起搏的作用機制

人工心臟起搏就是通過起搏器發(fā)放一定形式的電脈沖，經(jīng)過導線和電極傳遞，刺激心肌使心臟興奮和收縮。

人工心臟起搏的生理基礎(chǔ):心肌對各種形式的微電

流刺激可產(chǎn)生收縮反應。

★★心房顫動的診治

★★房顫的主要危害

1、血栓栓塞：

卒中占80％，外周血栓栓塞占20%

2、心功能下降

由于失去心房輔助泵功能，使EF下降。

3、心動過速性心肌病

長期的快速心室反應所致，以心室擴大、心功能降低為特征，具有可逆性。

4、房顫本身引起的臨床癥狀

★★治療原則

①糾正誘因與治療基礎(chǔ)疾?、诳刂菩氖衣?/p>

③恢復竇性心律④預防血栓栓塞⑤上游治療

（一）治療基礎(chǔ)疾病

1治療基礎(chǔ)心臟病，糾正心衰

2降壓、調(diào)脂、降糖

3抗甲治療、糾正電解質(zhì)紊亂等

（二）藥物控制心室率

控制心室率對各種類型房顫均有用。

心室率滿意控制的目標：

??靜息狀態(tài)60-80次/分，一般日?；顒硬怀^90-110次/分。

?

2010ESC指南：無癥狀的患者不必過于嚴格

控制室率的常用藥物（了解）

洋地黃

β阻滯劑

鈣離子拮抗劑（非二氫吡啶類）

?其他抗心律失常藥物：胺碘酮 ?

?

六、房顫的診斷（了解）

1.癥狀：心悸、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑矇等癥狀。2.體格檢查：心音強弱不等、心律絕對不齊、脈搏短絀。 3.ECG：典型心電圖表現(xiàn)。

??注意RR長間歇＞1.5s，有無室內(nèi)差異性傳導、心室率快慢等。

4.Horlter：陣發(fā)性房顫

★★房顫患者發(fā)生血栓栓塞的危險因素

★★房顫患者抗凝治療建議

評價華法林作用的指標——INR

INR（國際標準化比值）：國際標準，穩(wěn)定性高，容易監(jiān)測。INR值和抗凝治療的栓塞或出血并發(fā)癥相關(guān)性遠優(yōu)于PT。

公式：INR=[患者PT值/標準混合血漿PT值]ISI；ISI為國際敏感指數(shù)。

冠心病的介入治療（了解）

冠心病的定義

???????????冠狀動脈粥樣硬化引起血管阻塞，導致心肌組織缺血?缺氧而引起的心臟病。

并發(fā)癥

?死亡?<1%，國家規(guī)定< 0.5%；

致死性并發(fā)癥：1 冠狀動脈內(nèi)膜撕裂、夾層、閉塞；2 支架內(nèi)急性、亞急性血栓形成、空氣栓塞；3 冠狀動脈穿孔；4 急性無復流；5 致命性心律失常、心肌梗死；

非致死性并發(fā)癥：1 穿刺血管的并發(fā)癥；2 支架內(nèi)再狹窄；3 拔鞘綜合征；4 造影劑腎病等?。

思考與建議

?PCI(Percutaneous Coronary Interventiongs)是冠心病的主要治療方法，不是全部，藥物治療是基礎(chǔ)。目前沒有一種根治動脈硬化的方法；

不能濫用：臨界病變（甚至沒有狹窄）、痙攣或肌橋、穩(wěn)定型心絞痛藥物良好控制？不能完全血運重建者；

不能不用（適應癥）：急性心梗、嚴重心絞痛藥物控制不良、有大面積缺血的證據(jù)、心源性休克；

規(guī)范介入治療：培訓與準入、收入制度；

藥物治療是基礎(chǔ)。

?

癲癎相關(guān)概念

癲癎是由多種病因引起的慢性腦功能障礙性疾患，是以腦部神經(jīng)元突然強烈異常放電所致的反復、短暫和刻板的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)為特征的一組疾病和綜合征的統(tǒng)稱

?

癲癎藥物治療原則

目前癲癎治療方法仍然以藥物為主，藥物治療的目標是在無明顯副作用的情況下，完全控制臨床發(fā)作，使患者保持或恢復其原有的生理、心理狀態(tài)和生活工作能力。

對心衰患者的評估？

（一）臨床評估

1、心臟病性質(zhì)及程度判斷? 收縮期心力衰竭的臨床表現(xiàn)為 :①左心室增大、左心室收縮末期容量增加及ＬＶＥＦ≤ 40%。 ②有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征。③有或無呼吸困難、乏力和液體潴留 (水腫 )等癥狀。

（1）根據(jù)病史及體格檢查 ,提供各種心臟病的病因線索 ,如冠心病、心臟瓣膜病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。根據(jù)臨床癥狀及體征判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。

（2）二維超聲心動圖(2ＤＥ)及多普勒超聲檢查:①診斷心包、心肌或心臟瓣膜疾病。②定量或定性房室內(nèi)徑,心臟幾何形狀,室壁厚度,室壁運動,心包、瓣膜及血管結(jié)構(gòu),瓣膜狹窄定量、關(guān)閉不全程度,測量ＬＶＥＦ,左室舒張末期容量(ＬＶＥＤＶ)和收縮末期容量 (ＬＶＥＳＶ)。③區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全,ＬＶＥＦ≤40%為左室收縮功能不全。ＬＶＥＦ還能鑒別收縮功能不全或其他原因引起的心力衰竭。④ＬＶＥＦ及ＬＶＥＳＶ是判斷收縮功能和預后的最有價值的指標。左室收縮末期容量指數(shù)(ＬＶＥＳＶＩ =ＬＶＥＳＶ/體表面積)達45ml/ｍ2的冠心病患者 ,其死亡率增加3倍。⑤為評價治療效果提供客觀指標。

在左室擴大、呈球形及左室短徑已大于長徑的1/2時 ,通過Ｍ型超聲心動圖左室短徑的測量 ,用立方法計算左室容量及ＬＶＥＦ顯然有很大的局限性 ,尤其當存在節(jié)段性室壁運動異常時 ,Ｍ型心臟超聲測量會產(chǎn)生誤差 ,故推薦采用 2ＤＥ的改良Simpson法測量左室容量及ＬＶＥＦ。2ＤＥ與造影或尸檢比較 ,測量左室容量和ＬＶＥＦ相關(guān)較好 ,但準確數(shù)據(jù)的采集取決于心室圖像內(nèi)膜的清晰度 ,并要求有較好的重復性。在某些老齡、肥胖和肺氣腫患者 ,獲得滿意的 2ＤＥ圖像較為困難 ,故臨床應用受到一定的限制。由于超聲檢查簡便、價廉、便于床旁檢查及重復檢查 ,故左室功能的測定還是以2ＤＥ最為普遍。

(3)核素心室造影及核素心肌灌注顯像 :核素心室造影可準確測定左室容量、ＬＶＥＦ及室壁運動。核素心肌灌注顯像可診斷心肌缺血和心肌梗死 ,對鑒別擴張型心肌病和缺血性心肌病有一定幫助。

(4) Ｘ線胸像:提供心臟增大 ,肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病信息。

(5) 心電圖:提供既往心肌梗死 ,左室肥厚 ,廣泛心肌損害及心律失常信息。

(6) 冠狀動脈造影 :有心絞痛或既往有心肌梗死 ,需血管重建者或臨床懷疑冠心病者應行冠狀動脈造影 ,也可鑒別缺血性和非缺血性心肌病。但冠狀動脈造影不能判斷存活心肌。存活心肌的評估對陳舊性心肌梗死患者血管重建的必要性至關(guān)重要。有心肌存活的患者,血管重建可有效改善左室功能。

(7)目前應用于臨床判斷存活心肌的方法有:①刺激心肌收縮力儲備的小劑量多巴酚丁胺超聲心動圖負荷試驗 (ＤＳＥ)。②)核素心肌灌注顯像( 201Ｔｌ和99Ｔｃｍ-ＭＩＢＩ ＳＰＥＣＴ)及代謝示蹤劑氟脫氧葡萄糖(ＦＤＧ)判斷心肌活性的正電子發(fā)射斷層攝影(ＰＥＴ)。

小劑量多巴酚丁胺超聲心動圖負荷試驗評估存活心肌的臨床應用價值已為臨床所公認 ,其診斷存活心肌的敏感性為 80%～ 85% ,特異性為 85%。由于方法簡便、安全、價格低廉 ,可作為評估存活心肌的首選方法。201Ｔｌ再注射心肌顯像是一種比較可靠的評價存活心肌的方法。硝酸酯99Ｔｃｍ-ＭＩＢＩ心肌顯像可提高評價存活心肌的準確性。核素診斷心肌存活性的敏感性為 9 0% ,特異性 70%。ＰＥＴ灌注、代謝顯像是評價存活心肌的最可靠的無創(chuàng)方法 ,但價格昂貴 ,技術(shù)復雜 ,目前尚不能成為常規(guī)檢查手段。

（8）心肌活檢:對不明原因的心肌病診斷價值有限 ,有助于明確心肌炎癥性或浸潤性病變的診斷。

2、心功能不全的程度判斷

（1）ＮＹＨＡ心功能分級 :Ⅰ級 :日常活動無心力衰竭癥狀。Ⅱ級 :日?；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀(呼吸困難、乏力 )。Ⅲ級 :低于日?；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀。Ⅳ級 :在休息時出現(xiàn)心力衰竭癥狀。心力衰竭患者的ＬＶＥＦ與心功能分級癥狀并非完全一致。

（2）6min步行試驗 :在特定的情況下 ,測量在規(guī)定的時間內(nèi)步行的距離。雖然心力衰竭患者在 6min內(nèi)步行的距離可能受到醫(yī)師誘導或患者的主觀能動性的影響 ,但此方法安全、簡便、易行 ,已逐漸在臨床應用。6mim步行距離不但能評定患者的運動耐力 ,而且可預測患者預后。ＳＯＬＶＤ(Studies of Left Ventricular Dysfunction)試驗亞組分析顯示 ,6min步行距離短的與距離長的患者比較 ,在 8個月的隨診期間 ,死亡率前者為 10.23% ,后者為 2 .9 9 % (Ｐ =0 .01) ;心力衰竭的住院率 ,前者為 22 .16% ,后者為1 .9 9 % (Ｐ <0 .0001) ,提示 6min步行距離短的患者預后差。

3、液體潴留及其嚴重程度判斷? 每次隨診時應記錄患者的體重 ,注意頸靜脈充盈的程度及肝頸靜脈回流征,并注意肺和肝充血的程度 (肺部啰音 ,肝臟腫大 ) ,檢查下肢和骶部水腫 ,腹部移動性濁音以發(fā)現(xiàn)腹水。液體潴留的判斷對決定是否需要利尿劑治療十分重要 ,短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標 ,故體重測量是有用的判斷液體潴留的方法。

4、其他生理功能評價? 有創(chuàng)性血液動力學檢查主要用于嚴重威脅生命 ,并對治療無反應的泵衰竭或需對呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷時。有心律失常時可作 24ｈ動態(tài)心電圖記錄。

（二）心力衰竭治療評估

1、臨床狀況的評估

（1）數(shù)十年來 ,臨床一直普遍沿用ＮＹＨＡ心功能分級來評價心力衰竭治療后癥狀的變化。

（2）6min步行試驗作為心力衰竭患者運動耐力的客觀指標 ,可用來評價藥物治療效果。

2、疾病進展的評估

（1）死亡率 :死亡率是臨床預后的主要指標 ,為此 ,大系列臨床試驗設(shè)計以存活率來評價治療效果已對臨床實踐產(chǎn)生重要影響。但是 ,死亡率并不能完全評價疾病的進展 ,不少心力衰竭患者雖然存活但癥狀惡化 ,需多次反復住院 ,并且需要強化和昂貴的治療。因此 ,需要結(jié)合疾病進展情況來綜合評定。

（2）綜合評價疾病進展包括以下方面 :①死亡。②猝死。③癥狀惡化 (ＮＹＨＡ心功能分級加重 )。④因心力衰竭加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療。⑤因心力衰竭或其他原因需住院治療 ,其中住院事件在臨床和經(jīng)濟效益方面最有意義。

一ACEI和β-阻滯劑在心衰中應用機制和臨床用藥要點：

（一）ACEI機制

1.抑制Ag I轉(zhuǎn)變成Ag II

2.抑制緩激肽的降解，增加前列環(huán)素水平

3.減少醛固酮的分泌

ACEI的應用要點????

1、收縮性心力衰竭必須應用ACEI，包括無癥狀性心力衰竭，LVEF<45％者。

2、療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病進展。不良反應可早期就發(fā)生，但不妨礙長期應用。

3、ACEI需無限期、終生應用。

4、ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留時亦可單獨應用，一般不需補充鉀鹽。ACE抑制劑亦可與β-受體阻滯劑和(或)地高辛合用。

5、ACEI禁忌證或慎用情況：

禁用：對ACEI曾有致命性不良反應的患者－血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰或妊娠婦女。

慎用：(1)雙側(cè)腎動脈狹窄。(2)血肌酐水平顯著升高。(3)高血鉀癥。(4)低血壓。

6、ACEI劑量：

極小劑量開始－每隔3~7 d劑量加倍。劑量及過程需個體化。ACEI目標劑量或最大耐受量不根據(jù)患者治療反應來決定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量．一旦達到最大耐受量后，即可長期維持應用。

（二）β-阻滯劑治療CHF的機制:

使衰竭心肌β-受體密度上調(diào)，恢復CA敏感性

糾正交感支配不均引起室壁運動不協(xié)調(diào)，改善心肌弛緩、充盈與順應性

抑制交感介導血管收縮、RAA釋放和激發(fā)效應

降低血CA，改善CA長期增高所致代謝和心血管損害.降低心肌耗氧、乳酸釋放及心臟做功.糾正衰竭心肌中異常細胞內(nèi)鈣的作用

β受體阻滯劑應用:

1.所有慢性收縮性心衰患者、NYHAⅡ-Ⅲ級、病情穩(wěn)定以及階段B、無癥狀性心衰或NYHAⅠ級患者（LVEF＜40%），均必須使用β受體阻滯劑，且需終身服用。

2.NYHAⅣ級心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥、已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導應用。

3.在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。應用低小或中劑量ACEI時即可及早加服β受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮β受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。

4.禁用于支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率低于60次）、二度及以上房室傳導阻滯（除非已安置起搏器）患者。有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用。

5.起始治療前患者需無明顯液體潴留，體重恒定（干體重），利尿劑已維持在最合適劑量。

6.推薦應用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和維地洛。必須從極小劑量開始（琥珀酸美托洛爾12.5mg/d,比索洛爾1.25mg/d，卡維地洛3.125mg、2次/d）。每2-4周劑量加倍

以用藥后清晨靜息心率55-60次/min為達到目標劑量或最大耐受量。但不宜低于55次/min，也不按照患者的治療反應來確定劑量。

注意監(jiān)測：

1、低血壓：首劑或加量的24-48小時內(nèi)發(fā)生。

2、液體潴留和心衰惡化；起始治療前，應確認患者已達到干體重狀態(tài)，如3天內(nèi)體重增加＞2kg，，立即加大利尿劑用量。

3、心動過緩和房室傳導阻滯；如心率低于55次/min、伴有眩暈等癥狀或出現(xiàn)二至三度房室傳導阻滯，應將β受體阻滯劑減量。

二．心衰病人臨床評估：

（一）治療效果的評估

1．NYHA心功能分級：可用來評價心衰治療后癥狀的變化。

2．6分鐘步行試驗：可作為評估運動耐力的客觀指標，或評價藥物治療效果。

（二）疾病進展的評估

①癥狀惡化（NYHA心功能分級加重）；?

②因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療；?

③因心衰或其他原因需住院治療；

④死亡。

其中——住院事件在臨床和經(jīng)濟效益方面最有意義。

????——死亡率是臨床預后的主要指標，大型臨床試驗設(shè)計均以存活率來評價治療效果。

（三）?預后的評定

多變量分析表明，以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預后和存活：

?????LVEF下降、NYHA分級惡化、低鈉血癥的程度、運動峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖12導聯(lián)QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、BNP、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負荷均是公認的關(guān)鍵性預后參數(shù)。

肺部癌癥病例題。診斷思路？進一步進行檢查？治療原則？

初步診斷。結(jié)合性別、年齡?；颊吣?0歲。結(jié)合病因，有長期吸煙史。已有大量流行病學證實吸煙是導致肺癌的首要因素。結(jié)合病史，反復咳嗽、咳痰十余年?？人詾樵l(fā)性腫瘤引起的常見癥狀，多為持續(xù)性，細支氣管肺泡肺癌，可有大量粘液痰。結(jié)合癥狀，加重伴明顯消瘦半月入院。消瘦是惡性腫瘤的常見癥狀之一，腫瘤發(fā)展到晚期，可表現(xiàn)為消瘦或惡病質(zhì)。綜合上述因素初步診斷為肺癌。

1、?需要進一步支持診斷的實驗室診斷

針對肺癌診斷

（1）?胸部影像學檢查 ?可通過透視、正側(cè)位x胸片和ct發(fā)現(xiàn)肺部陰影

（2）?纖維支氣管鏡和電子支氣管鏡檢查

（3）?血沉、血常規(guī)、肝腎功

（4）?心電圖

（5）?磁共振顯像

（6）?痰脫落細胞檢查

鑒別診斷

1 肺結(jié)核 ??進行痰結(jié)核分枝桿菌檢查，結(jié)合臨床癥狀

2肺炎 ?應用抗生素抗菌治療，看癥狀是否改善，必要時結(jié)合血常規(guī)

3肺膿腫 ?多有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰，據(jù)臨床癥狀鑒別

4結(jié)核性胸腔積液 進行胸腔穿刺檢查

5結(jié)節(jié)病 通過血沉，結(jié)核菌素進行實驗鑒別

判斷是否有轉(zhuǎn)移

1腦部ct或MRI ?2腹部B超 ?3胃部鋇餐 ?4全身骨顯像

三 治療原則

1非小細胞肺癌

1?Ⅰ，ⅡN0N1之Ⅲa期：手術(shù)為主

N2之Ⅲa期：輔助化療。含鉑類的化療方案。體重減輕小于5%

Ⅲb期：放化療為主，必要時手術(shù)

Ⅳ期：對癥處理

2?小細胞肺癌。局限期：化療—手術(shù)/放療—化療。

廣泛期：化療為主。

3?幾種特殊情況的治療

惡性胸水，胸腔內(nèi)化療，胸膜固化劑，全肺全胸膜切除

上腔靜脈壓迫綜合癥：沖擊放化療

骨轉(zhuǎn)移：放射止痛