以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

旅游列車

2014年10月16日5:10該旅游列車的本務機車接受了日常檢查.早上7:00機組人員在阿肯色州的斯普林代爾機務段出勤并在早上7:30完成了聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)一級空氣制動測試.A&M向NTSB的調(diào)查人員提供了旅游列車的記錄但這些記錄不包括車號等識別信息.這位列車長向NTSB調(diào)查人員提供了測試文件并證實這是空氣制動測試的記錄.調(diào)查人員查閱了A&M短途列車事故前的機械檢查記錄,沒有發(fā)現(xiàn)任何值得關(guān)注的地方.該短途旅游列車由一名機車乘務員一名列車長以及和2名列車乘務員組成,大約在上午8:00從阿肯色州的斯普林代爾站發(fā)車

列車運行的很順利,直到旅游列車在MP 366附近遇到空轉(zhuǎn),列車首先因為黏著力減少而熄火.不久后列車恢復了牽引并恢復了運行但在MP 368.25左右再次熄火

在與調(diào)查人員的面談中,機組人員表示列車遇到了空轉(zhuǎn)但沒有其他問題.列車運行監(jiān)控的數(shù)據(jù)證實了這些說法

在機車第二次熄火后,機車乘務員通過無線電聯(lián)系了A&M的道路維護主管然后用手機打電話給列車調(diào)度員請求救援

碰撞發(fā)生時38名乘客和1名乘務長占據(jù)了列車的最后2輛車.2號車廂里有1名乘客和一名客運列車長.1號車廂里沒有人.機車乘務員和列車長在機車的司機室內(nèi)

路用列車

事故發(fā)生當天上午6:00由一名機車乘務員和一名列車長組成的路用列車在阿肯色州的斯普林代爾執(zhí)勤.隨后機組人員乘車前往列車,列車位于阿肯色州溫斯洛附近MP 374.7號公路的一條支線上.當他們接到旅游列車機車乘務員的電話時,路用列車的工作人員正在溫斯洛

事故發(fā)生當天值班的A&M調(diào)度員告訴調(diào)查人員:碰撞發(fā)生時她控制著大約六趟列車,包括旅游列車和路用列車.當調(diào)查人員詢問她在事故發(fā)生前是否與列車的任何一列乘務人員進行過溝通時列車調(diào)度員說,她在早上早些時候與短途列車的乘務人員進行了溝通,簽發(fā)了在干線上運行的行車憑證.她說旅游列車的工作人員親自去取了憑證.據(jù)她回憶,兩列車都運行正常直到她接到旅游列車機車乘務員的電話說列車已經(jīng)停了

調(diào)度員通過手機與兩列列車的機組人員聯(lián)系以確定一種方法來幫助停在那里的旅游列車.隨后兩名機組人員都用自己公司的手機給A&M調(diào)度員打電話并安排了一個停止服務的軌道工作部門,允許路用列車接近已停的旅游列車.旅游列車有權(quán)向南一直開到史密斯堡所以調(diào)度員需要在允許任何其他列車通過這趟停了的短途列車之前取消這趟列車的通行權(quán).調(diào)度員決定把從溫斯洛側(cè)線(路用列車所在的位置)到?？康穆糜瘟熊囁谖恢玫母删€.調(diào)度員告訴NTSB調(diào)查人員:2名機車乘務員討論了情況,路用列車機車乘務員建議調(diào)度員讓路用列車接近已停的旅游列車.調(diào)度員告訴調(diào)查人員,她不愿意為了一趟列車可以幫助另一趟列車而發(fā)出停運軌道許可,但由于兩位機車乘務員都討論過情況,調(diào)度員同意使用停運軌道許可.調(diào)度員進一步說,簽發(fā)停運憑證不是一種正常做法,她寧愿看到所有列車都在軌道許可證下運行

調(diào)度員授權(quán)工作列車的列車長在停運軌道上運行.A&M操作規(guī)則15.4“履帶從服務中移除時的保護”與《通用操作規(guī)則》(GCOR)中相同編號和名稱的規(guī)則相對應,涵蓋了這種類型的履帶權(quán)限。規(guī)則15.4要求在從服務中刪除一個軌道前必須對其進行保護.在大多數(shù)情況下調(diào)度員使用軌道公告來指定停止服務的軌道的限制并指出誰負責指揮所有的移動.此外GCOR 15.4(和A&M操作規(guī)則15.4)要求工作列車以限制速度運行A&M的管理人員告訴調(diào)查人員,給予列車工作人員的權(quán)限也記錄在A&M專用的D.8表格上

路用列車的機車離開了溫斯洛邊線,向北向停著的旅游列車駛?cè)?機車乘務員認為該列車在MP 368.25處.當路用列車駛近MP 366時它遇到了一個長長的下坡路.列車運行監(jiān)控的數(shù)據(jù)顯示:機車乘務員曾試圖減慢機車的速度.由于坡度和MP 366和368間的線路有大量落葉,機車乘務員很難控制機車的速度

在離開溫斯洛大約46min后,以24mph的速度行駛的路用列車迎頭撞上了旅游列車.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:就在碰撞發(fā)生前當路用列車的機車距離短途列車約230ft時,機車的獨立空氣制動完全啟動.然而,路用列車無法在230ft的高度停下,撞上了旅游列車

在機車司機里的機車乘務員和列車長受了輕傷.這名路用列車列車長在撞擊前從機車上跳了下來,背部和腳踝受傷需要送往醫(yī)院.在碰撞過程中路用列車機車乘務員留在車內(nèi),受了輕傷.39名乘客和4名鐵路職工被送往當?shù)蒯t(yī)院和醫(yī)療中心,沒有生命危險

相撞事故導致2臺機車的前臺車脫軌,旅游列車的4輛客車全部與機車分離.客車向北繼續(xù)走行了約67ft.當車廂與機車分離時列車線路的空氣制動風管連接也被扯斷

客車上的空氣制動控制閥感知到列車管路壓力的迅速下降觸發(fā)緊急制動使車輛停止

線路情況

A&M鐵路公司成立于1986年,為國鐵III級線路.該公司從密蘇里州的莫奈特到阿肯色州的史密斯堡,有一條150mile的單線非電氣化線路.A&M每天運營大約6趟貨物列車

秋天的時候,A&M鐵路公司每周都會開行到山頂?shù)穆糜瘟熊?波士頓山脈和阿肯色河流域之間的斯普林代爾和阿肯色州史密斯堡

A&M的線路最大為26.8‰的陡坡,彎道最高可達7°1′A&M的列車在非信號區(qū)域運行;阿肯色州斯普林代爾市的一名調(diào)度員控制列車

操作規(guī)則

A&M運營規(guī)則15.4和GCOR運營規(guī)則15.4要求所有列車在停運維修軌道上以限制速度運行.工作列車機車事件記錄儀的數(shù)據(jù)顯示機車在從溫斯洛側(cè)線開往MP 368的過程中達到了35mph.該速度違反了聯(lián)邦法規(guī)(CFR) 240.117(e)第49篇.根據(jù)《聯(lián)邦法典》第49條第240.117(c)款規(guī)定“證明有不遵守本節(jié)(e)段所述鐵路規(guī)則和列車安全運行規(guī)范的機車乘務員應吊銷駕照”

調(diào)度員指示列車運行,必要時根據(jù)管理列車在A&M鐵路上安全運行的A&M調(diào)度員規(guī)則發(fā)布適當?shù)能壍涝S可和軌道公告”具體來說23.8號規(guī)則是對列車的保護

描述程序并包含使用軌道許可以允許兩列車在具有重疊限制的特定點之間運行的說明.GCOR《技規(guī)》14.4也概述了該規(guī)則:

不得向一列與另一列在相同區(qū)間內(nèi)的列車發(fā)出軌道許可除非以下情況:

1. 在信號區(qū)域內(nèi),所有列車都被授權(quán)向同一方向的區(qū)間內(nèi)行駛

2. 在非信號區(qū)域所有列車都被授權(quán)向同一方向行駛并被指示以限制速度行駛

3.兩輛或兩輛以上的列車被授權(quán)在重疊限制內(nèi)以限制速度在兩個特定點之間“運行”

4. 列車被授權(quán)通過另一輛列車的限制,授權(quán)為“在兩個特定的點之間運行”,路票指示所有列車在重疊的限制內(nèi)以限制速度運行

此外A&M調(diào)度員規(guī)則23.8規(guī)定:“如果無尾列車發(fā)生故障而救援列車必須運行,則授權(quán)兩列列車在規(guī)則14.4中列出的特定點之間‘工作’”

根據(jù)她和兩位機車乘務員的談話,調(diào)度員取消了干線服務.操作規(guī)則規(guī)定了將軌道從服務中移除,但在停止服務的軌道范圍內(nèi)的所有移動必須以限制的速度進行.調(diào)度員將從MP 374到366的軌道撤下路用列車在MP 374進入了停運軌道

A&M對列車乘務人員和列車調(diào)度員的培訓既沒有明確規(guī)定也沒有要求簽發(fā)聯(lián)合而不是簽發(fā)行車路票,而在這種情況下通常會簽發(fā).這名調(diào)度員告訴調(diào)查人員以前使用過停止服務的線路授權(quán)但她更喜歡使用聯(lián)合授權(quán).這兩列車的機車乘務員說服A&M調(diào)度員使用停運軌道許可而不是更常用的聯(lián)合軌道許可授權(quán)的情況表明,調(diào)度員應該建立一個最低培訓標準,調(diào)度員應該定期證明他們達到了標準

鐵路通信

無線電通信系統(tǒng)由基地和便攜式無線電組成,鐵路使用四個指定的無線電頻道進行鐵路運營.基地無線電位于阿肯色州的斯普林代爾和阿肯色州的史密斯堡.機車都有安裝在駕駛室里的收音機,大部分車輛都有固定的收音機,鐵路職工都有手臺.所有電臺都通過四個鐵路頻道傳送給鐵路職工,使用為他們的工作職責指定的無線電頻道.列車無線電在整個系統(tǒng)中與其他無線電聯(lián)系的能力最好.調(diào)度員使用斯普林代爾的基站無線電來指揮列車運行.但是鐵路的某些地區(qū)由于山區(qū)地形,無線電通信不可靠.因此在無線電覆蓋不可靠的地區(qū)需要可靠通信的A&M員工使用公司提供的手機而不是無線電來進行鐵路運營.這些電話只能在需要時使用而且只能在無線電通信不可靠的地區(qū)用于公司業(yè)務

使用手機作為唯一的通訊形式直接影響了工作列車機車的運行.手機通話記錄顯示雖然兩名機車乘務員在事故發(fā)生當天給對方打過電話但在事故發(fā)生前幾分鐘沒有給對方打過電話.如果當時有更好的無線電通訊.路用列車和旅游列車的機車乘務員和調(diào)度員就可以確認停在那里的短途列車的位置.此外A&M的其他員工可能聽到了對話并可能向兩位機車乘務員提供重要信息,如軌道狀況和接近短途列車的能見度

在事故后的采訪中,機車乘務員們回憶了他們的手機通話:

兩位機車乘務員都記得自己曾參考過線路上的特定位置和相關(guān)的里程.在對話中旅游列車機車乘務員需要確保路用列車機車乘務員知道停止的短途列車在哪里.經(jīng)過交談,路用列車機車乘務員認為他知道旅游列車的位置;他認為它在克萊里開始的時候就停止了.然而旅游列車比克萊里線的起點往南走了2mile.因此旅游列車比路用列車機車乘務員想象的更接近已停的列車

在機車乘務員們對他們談話的回憶中,他們對旅游列車相對于克萊里側(cè)線的位置的描述和理解存在出入即在MP 366和MP 376間,路用列車機車乘務員回憶說,旅游列車機車乘務員說他的列車停在克萊里側(cè)線,但旅游列車機車乘務員記得說他的列車在克萊里側(cè)線以南.路用列車機車乘務員還記得,旅游列車機車乘務員證實他當時在克萊里西線和伍爾西路的鐵路道口間,這說明列車在克萊里西線的北面.然而在采訪中旅游列車機車乘務員只提到了伍爾西一次而不是在描述他的位置時他說:當他到達“伍爾西地區(qū)大約[MP] 365……[他]收到了更多的車輪空轉(zhuǎn).旅游列車機車乘務員還回憶說,當他在溫斯洛(Winslow)出隧道時他曾告訴路用列車機車乘務員與他聯(lián)系但工作列車工程師不記得這一指示.在他們的兩次手機通話中機車乘務員們試圖澄清他們在說什么但他們沒有使用正式的溝通程序,如重復信息的重要部分以確保位置信息被理解.在他們的兩次手機通話中兩位機車乘務員都沒有使用正式的溝通程序

NTSB擔心當機車乘務員們交換短途列車位置的關(guān)鍵信息時,他們的非正式溝通沒有遵循在溝通關(guān)鍵信息和訂單方面的公認最佳做法.這些最佳實踐的例子包括重復程序即接收無線電傳輸?shù)娜讼虬l(fā)送方重復該無線電傳輸以及使用標準無線電術(shù)語,如“結(jié)束”以幫助消除傳輸信息內(nèi)容和傳輸結(jié)束之間的混淆.列車調(diào)度員經(jīng)常使用這些做法《CFR》第49章第220部分要求調(diào)度員在通信中包含任何可能影響鐵路安全的信息,指示或建議時使用這些做法.這些最佳實踐有助于提高溝通的效率和效果并減少錯誤的數(shù)量

NTSB指出在這起事故中,調(diào)度員沒有參與討論?？康穆糜瘟熊嚨奈恢?目前尚不清楚讓列車調(diào)度員參與對話是否會促進更準確的信息交換.盡管如此在交換關(guān)鍵信息時,乘務員經(jīng)常使用列車調(diào)度員作為有效的中介

管理監(jiān)督

如前所述,這次事故的調(diào)查揭露了鐵路公司的不當做法.在事故發(fā)生當天當線路停止運行時,路用列車的機車乘務員沒有以限制速度駕駛他的列車.當調(diào)查人員詢問這名機車乘務員時,他們了解到他在其他場合也這樣做過.此外在執(zhí)行線路維護操作的同時操作列車的工作列車工程師最近的值班時間遠遠超過了《聯(lián)邦法典》第49章第228部分規(guī)定的時間限制.此外在他在干線上操作列車前,他的下班時間比聯(lián)邦法規(guī)要求的要少.當他們討論?？康亩掏玖熊嚨奈恢脮r路用列車和旅游列車的機車乘務員都使用非正式的無線電和手機通信.NTSB擔心在事故發(fā)生當天發(fā)生的這些做法在以前也發(fā)生過.確保員工理解操作規(guī)則,定期安全操作是管理層的責任.管理人員還必須確定沒有遵守的程序,規(guī)則或規(guī)定或執(zhí)行不正確的規(guī)定.A&M管理層沒有采取適當?shù)男袆觼泶_保不正確的操作操作被停止和糾正,這導致了事故發(fā)生當天的不良操作操作

列車情況

路用列車機車以24mph的速度行駛時,撞上了停著的旅游列車機車.這列旅游列車長約375ft重400噸.在正面沖突的過程中,停止向南行駛的旅游列車被向北推了約10ft.車頭的前車脫軌.事故損壞了旅游列車機車的后墊板,尾翼和后轉(zhuǎn)向架旁承,損壞了路用列車的排障器和前墊板

在碰撞過程中這列旅游列車的客車與機車分離,向北行駛了67ft.緊急制動才使列車停下.除了一名乘客和一名列車長外,所有人都坐在108和105號車廂的最后兩輛車廂

108號車廂上部圓頂區(qū)域的座位完好無損,但有幾個長凳座椅從錨上脫落了.幾張桌子在碰撞中脫離了固定支架,車廂下層的座位包括各種各樣的躺椅.它們沒有固定在地板上,還有從車廂側(cè)壁懸挑出來的桌子.在碰撞過程中有幾張桌子與汽車的側(cè)壁分離

這列旅游列車最后的車廂是105號車廂,它有前后面向鋼框架的長毛絨天鵝絨長凳座椅,用鋼固定裝置固定在地板上.座椅靠背可以移動以改變座椅面對的方向.碰撞的力量移動了幾個座位的椅背方向,一些座位部分脫離了框架

撒砂系統(tǒng)和黏著力

短途列車機車有一個自動打磨系統(tǒng)以改善在減少附著期間的牽引力.磨床位于機車前橋(1橋)和后橋(4橋)上.調(diào)查人員證實列車上所有的砂箱都裝滿了砂子

機車拉動列車所能產(chǎn)生的最大力受限于機車的重量以及在不打滑的情況下所能保持的附著力.一旦車輪開始打滑,機車的拉力就會大大降低從而導致列車失速.當車輪發(fā)生空轉(zhuǎn)時,砂石會將砂粒落在機車前輪前方的鋼軌上

撒砂系統(tǒng)提供了更高的黏著系數(shù),通過提高牽引力減少車輪空轉(zhuǎn)

旅游列車機車乘務員說,在他的旅程中當他進入西?？朔志止軆?nèi)時,他開始感到黏著力減少.他報告說桑德斯是自動啟動的,他把功率手柄降了下來.他再次經(jīng)歷了黏著力減少.在撒砂后繼續(xù)降低功率手柄檔位.他說MP 367和368間再次發(fā)生了這種情況.在MP 368他注意到鋼軌是黑色的,上面覆蓋著破碎的葉狀有機物質(zhì).這種情況被稱為黑軌,會減少黏連

旅游列車的機車乘務員說,列車在MP 368.25停了下來后他走下機車,檢查4號軸(前軸)的打磨系統(tǒng).他說他聽到空氣在流動但沒有砂子落在鋼軌上.事后對砂光系統(tǒng)的測試表明:1號軸上的設(shè)備按設(shè)計運行.4號軸上的設(shè)備也就是在行程中起主導作用的軸沒有發(fā)揮作用.旅游列車機車上的磨砂設(shè)備無法提供所需的砂量以緩解向南行的短途列車所經(jīng)歷的黏連減少.路用列車機車也有一個自動打磨系統(tǒng)以協(xié)助牽引

NTSB的調(diào)查人員證實:機車的砂箱里還有砂子,然后檢查了該系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)1號軸即救援行動中的先導軸被切斷或繞過

在這種情況下撒砂系統(tǒng)無法工作.一旦系統(tǒng)被修復1號軸不再被切斷,撒砂系統(tǒng)就可以按照設(shè)計的那樣工作了.然而砂子的分布量對所有的車輪是不一樣的,從輕到中等不等

前NTSB調(diào)查

NTSB調(diào)查過其他一些鐵路事故,其中非正式無線電通信可能是事故發(fā)生的原因

1991年8月30日,兩列貨物列車在蒙大拿州萊杰附近相撞,NTSB認定調(diào)度員和列車機組人員使用了“糟糕的無線電程序規(guī)范”公司管理層知道這種做法的存在而這些做法助長了對無線電通信的誤解的環(huán)境發(fā)生

在1999年1月17日俄亥俄州布萊恩附近發(fā)生的三列貨運列車相撞事故中NTSB發(fā)現(xiàn)“在某些情況下(操作)人員使用無線電提醒其他人員他們的速度和位置,但是……這樣的通信可能是不一致的傳輸?shù)馁|(zhì)量無法保證.NTSB進一步表示:“由于列車之間的無線電通信是臨時的,它本身就會導致可能危及安全的誤解”

在2004年5月19日發(fā)生在德克薩斯州剛特附近的列車相撞事故中,NTSB的結(jié)論是:“調(diào)度員和列車機組人員之間關(guān)于權(quán)限限制,列車名稱,?？奎c等問題的非正式溝通導致了誤解和錯誤

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB認為,事故的可能原因是路用列車的乘務員沒有遵守限速要求,即限速20mph且在接近已停止的旅游列車時他們沒有做好在視線范圍的一半范圍內(nèi)停車的準備.導致事故發(fā)生的原因是列車調(diào)度員和機車乘務員未能溝通完善

整改措施

事故發(fā)生后鐵路部門采取以下行動:

明確了在A&M機車上工作所需的員工資格:線路維護員工不再操作A&M機車.目前只有機務段運用車間的乘務員才有資格成為機車乘務員并受聯(lián)邦服務時間條例的約束,在A&M的機車上從事這些工作

在聯(lián)邦鐵路局的協(xié)助下建立了新的服務時間記錄系統(tǒng)

在聯(lián)邦鐵路局的協(xié)助下重寫了調(diào)度員規(guī)則.現(xiàn)在由外部承包商負責A&M的調(diào)度工作

停止使用表格D公告報告已停止服務的軌道。如果短途列車發(fā)生緊急情況,調(diào)度員將使用適當?shù)牟僮饕?guī)則保護列車?？康膮^(qū)域不受其他列車運動的影響.調(diào)度員將與交通主管和鐵路警察協(xié)調(diào)此事

根據(jù)新的GCOR (GCOR 7)危險品處理,空氣制動和列車操作規(guī)則以及服務時間規(guī)則對所有員工(行政員工除外)進行重新培訓

更新了維護和檢查流程現(xiàn)在包括使用更高質(zhì)量的砂子.此外A&M安裝了新砂箱以進一步減少A&M機車上的砂子可能對環(huán)境造成的污染

增加了一個第二機車組成的所有長途列車以增加總馬力并盡量減少性能下降造成的黏附

事故發(fā)生后,聯(lián)邦鐵路局對A&M的機車進行了檢查并沒有對任何一臺機車的操作提出異議,因為A&M在事故發(fā)生后做出了改變.檢查人員證實:更高質(zhì)量的砂子足以防止砂子中的水分堵塞,他們還證實A&M機車上的打磨系統(tǒng)運行的可靠性有所提高

A&M正在升級和現(xiàn)代化其無線電通信系統(tǒng),包括一個新的發(fā)射塔,甚高頻中繼器與調(diào)度系統(tǒng)鏈接,升級的便攜式和移動無線電單元,新的和升級的機車無線電以及與路邊設(shè)備系統(tǒng)的鏈接.A&M預計現(xiàn)代化將在2017年9月初完成,包括員工培訓和后續(xù)的效率測試

通過日期:2017年5月25日