以下為NTSB給出的官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請登錄官網(wǎng)查詢

實(shí)時(shí)信息

事故概況

1997年6月22日晚22:5左右.聯(lián)合太平洋鐵路公司UP 5981號貨車車和9186號貨車在德克薩斯州迪瓦恩MP 290.4處的死區(qū)(無信號)發(fā)生正面沖突,事故造成5臺(tái)機(jī)車和20輛貨車脫軌隨后發(fā)生火災(zāi),事故造成9186號貨車機(jī)車乘務(wù)員,5981號貨車列車長以及兩名身份不明的人員當(dāng)場死亡,9186號貨車列車長嚴(yán)重?zé)齻?5981號貨車的機(jī)車乘務(wù)員輕傷

事故發(fā)生經(jīng)過

當(dāng)天下午14:30,5981號貨車從拉雷多出發(fā),調(diào)度員給了5981號貨車行車許可證,允許其前往卡拉漢(MP 385.3)這是拉雷多之后的第一站.在卡拉漢,5981號貨車遇到了一輛向南行駛的列車,調(diào)度員授權(quán)它前往MP 339.5處的加登戴爾側(cè)線;在那里它被停了下來并遇到了另一輛向南行駛的列車.在待避期間美國邊境巡邏隊(duì)逮捕了兩名搭車的非法移民.下午18:45左右,5981號貨車離開加登戴爾駛往德比加掛8輛道砟車.這名機(jī)車乘務(wù)員說,在加掛貨車后列車進(jìn)行了制動(dòng)測試,列車?yán)^續(xù)進(jìn)入了瓜隆(MP 318.0)側(cè)線

當(dāng)時(shí)5981號貨車機(jī)車乘務(wù)員去附近小鎮(zhèn)的超市給他自己和列車長買食物,而列車長坐在車上等他.當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員返回時(shí)他無意中聽到無線電聯(lián)控里的一段對話,在這次交流中調(diào)度員授權(quán)在瓜勒姆會(huì)合的列車?yán)^續(xù)向南行駛,越過瓜勒姆.機(jī)車乘務(wù)員說,他登上機(jī)車后列車長在晚上21:18從第二班列車調(diào)度員那里得到了許可,指示列車離開梅隆前往MP 278.5的格斯納,在那里5981號貨車需要進(jìn)入側(cè)線

晚上22:30,三班列車調(diào)度員簽發(fā)了一份調(diào)度命令,指示5981北在格斯納與9186號貨車會(huì)車后從格斯納前往圣安東尼奧

5981號北線列車被指示進(jìn)入格斯納的側(cè)線以便9186號貨車可以通過.5981號貨車的機(jī)組人員注意到地平線上有一道明亮的燈光,機(jī)車乘務(wù)員和列車長都從各自的座位上站起來試圖辨認(rèn)這道耀眼的燈光.這時(shí)迎面而來的機(jī)車映入眼簾.5981號列車貨車的機(jī)車乘務(wù)員說,他讓列車緊急制動(dòng)后從控制室后門出來然后跳下了機(jī)車.而列車長從控制室的前門出來,要么跳下去要么在撞擊中被甩出機(jī)車

此時(shí)第二班列車調(diào)度員發(fā)出8261號調(diào)度命令前往蓋斯納大約在晚上22:10離開圣安東尼奧.22:28三班調(diào)度員通過8289號調(diào)度命令授權(quán)該列車開往梅隆.9186號貨車南側(cè)經(jīng)過蓋斯納側(cè)線進(jìn)入迪瓦恩.在某個(gè)時(shí)刻乘務(wù)員也看到了向北駛來的列車.當(dāng)兩列車相撞時(shí)機(jī)車乘務(wù)員和列車長都從本務(wù)機(jī)車上跳了下來

涉事調(diào)度員

據(jù)報(bào)道在22:15到22:20的換班期間,他與第二班(即將出發(fā))的調(diào)度員討論有多少列車在運(yùn)行以及它們的狀態(tài).當(dāng)時(shí)奧斯汀分局的大多數(shù)UP列車都在圣安東尼奧到拉雷多的區(qū)域.Amtrak的列車在坦普爾到泰勒之間運(yùn)行.三班調(diào)度員說有幾個(gè)無線電電話打進(jìn)來“很忙”,“可能是那個(gè)職位的普通夜晚”他的第一次無線電談話是在晚22:20:37與Amtrak的機(jī)車乘務(wù)員.在這談話,第三班的調(diào)度員清除了調(diào)度命令并將其作廢

該項(xiàng)目此前已發(fā)放給Amtrak的列車.談話于晚上22:21:50結(jié)束.下一個(gè)無線電通訊是在22:24:10由列車工作人員發(fā)起的,當(dāng)時(shí)該列車正在奧斯汀分局管內(nèi)運(yùn)行.乘務(wù)員“放棄”了對調(diào)度員的行車許可,調(diào)度員隨后創(chuàng)建了一個(gè)新的許可指示列車從加德納爾出發(fā),在奧斯汀分局的主干線上行駛.談話于22:26:03結(jié)束

晚22:26:05,調(diào)度員呼叫9186號貨車.列車長立即響應(yīng);調(diào)度員說:“是的,讓我給你一張‘到達(dá)后’的行車憑證,我還有時(shí)間完畢”列車長回答說:“好的,我準(zhǔn)備好了”調(diào)度員在向列車長傳達(dá)履約指令時(shí)需要閱讀屏幕上顯示的信息并將列車長口述的信息與屏幕上顯示的信息進(jìn)行比對,以驗(yàn)證信息的準(zhǔn)確性.三班調(diào)度員隨后將航跡許可信息發(fā)送給9186號貨車.但忽略了“直到5981號貨車到達(dá)格斯納后才生效”的指令.這名三班調(diào)度員后來說他不記得自己在9186號貨車語音正式發(fā)送授權(quán)時(shí)是否把7號指令(留在格斯納)寫在了調(diào)度命令上.在調(diào)度員和9186號貨車的乘務(wù)員間傳送調(diào)度命令的無線電錄音文本中沒有包括這一指令.列車長將信息重復(fù)給調(diào)度員,而調(diào)度員同意了這一回放信息.盡管電腦屏幕上顯示的box 7指令被遺漏了.他們的談話在22:28:10結(jié)束.4s后調(diào)度員呼叫了5981號貨車并準(zhǔn)確地將該列車的行車許可證(8290號調(diào)度命令)信息傳遞給了列車長.他們的談話于22:30:04結(jié)束

損毀情況

9186號貨車上的2臺(tái)機(jī)車和14輛貨車脫軌;機(jī)車報(bào)廢1臺(tái),貨車報(bào)廢2輛,大破5輛,中破7輛;5981號貨車上的3臺(tái)和6輛貨車脫軌;機(jī)車報(bào)廢1臺(tái),貨車報(bào)廢5輛,大破1輛;直接經(jīng)濟(jì)損失6015067美元

人員信息

調(diào)度員

這位39歲的調(diào)度員于1975年入路做為科員,1979年調(diào)任信號部門,在猶他州鹽湖城做系統(tǒng)信號員.1990年4月再次調(diào)任內(nèi)華達(dá)州克萊恩特信號維護(hù)員;1994年2月任哈里曼調(diào)度中心的一名電子技術(shù)員;1996年5月成為一名培訓(xùn)調(diào)度員.據(jù)這位調(diào)度員介紹,他在HDC接受的培訓(xùn)是為期3周的鐵路運(yùn)營規(guī)則培訓(xùn):包括調(diào)度規(guī)則和空氣制動(dòng)規(guī)則.他說因?yàn)樗〈艘粋€(gè)退出的實(shí)習(xí)生,他的培訓(xùn)時(shí)間比其他調(diào)度員短;他錯(cuò)過了基本的鐵路審查.這主要是為缺乏鐵路背景的調(diào)度員學(xué)員設(shè)計(jì)的.然后他接受了一個(gè)月的調(diào)度員培訓(xùn),使用模擬器來熟悉計(jì)算機(jī)輔助調(diào)度(CAD)系統(tǒng)”.今年7月,他開始進(jìn)行1個(gè)月的在職培訓(xùn),期間觀察有經(jīng)驗(yàn)的調(diào)度員操作.之后在OJT調(diào)度員培訓(xùn)師的指導(dǎo)下操作.

調(diào)度員報(bào)告說他的健康狀況良好,根據(jù)他的醫(yī)療記錄他的視力正常沒有色盲問題,聽力也正常.他最后一次體檢是在1989年.他報(bào)告說事故發(fā)生時(shí)他沒有服用任何處方或非處方藥

1997年6月20日星期五,第三班的調(diào)度員沒有工作.6月21日周六他上午9:00左右醒來,在家做家務(wù).晚上21:40左右去上班,22:15到達(dá).他從晚上22:20開始上班一直工作到22日18:20.回家后他在早上7:00休息一直睡到12:30左右,晚上21:40左右出門上班,22:15左右開始值班

5981號貨車機(jī)車乘務(wù)員

這位27歲的機(jī)車乘務(wù)員于1989年7月入路成為圣安東尼奧的一名列車長.1993年6月他轉(zhuǎn)到機(jī)車維修車間.在參加機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)的同時(shí)擔(dān)任副司機(jī).1993年12月他被晉升為機(jī)車乘務(wù)員.他最近一次體檢是在1995年3月,他的視力和聽力正常.他報(bào)告說事故發(fā)生前他休息得很好,他在事故發(fā)生前3天一直在工作.根據(jù)49法典聯(lián)邦法規(guī)(CFR)第240部分的規(guī)定他目前在UP操作規(guī)則并在1995年1月通過最后一次規(guī)則考試

5981號貨車列車長

這位48歲的列車長1973年在圣安東尼奧擔(dān)當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員,1975年5月升任列車長.他在1996年5月通過了最后一次體檢!根據(jù)UP制定的指導(dǎo)方針,在奧斯汀分局列車長有資格履行相關(guān)職責(zé).他目前正學(xué)習(xí)UP的操作規(guī)則并在1995年4月通過了最后一次規(guī)則考試.事故發(fā)生的前2天這名列車長一直在工作

9186號貨車機(jī)車乘務(wù)員

這位39歲的機(jī)車乘務(wù)員于1976年8月入路,成為一名圣馬科斯的線路工.1985年5月他轉(zhuǎn)任文書職務(wù);1989年7月搬到奧馬哈,在調(diào)度崗位上工作.1993年5月調(diào)至圣安東尼奧擔(dān)當(dāng)助理列車長,1994年10月晉升為列車長.1995年3月轉(zhuǎn)任機(jī)車乘務(wù)員學(xué)員;1995年5月12日成為機(jī)車乘務(wù)員,1996年9月12日通過了最后一次體檢

根據(jù)UP指南,該機(jī)車乘務(wù)員有資格在奧斯汀分局履行機(jī)車乘務(wù)員的職責(zé).根據(jù)49 CFR Part 240的規(guī)定他是一名注冊機(jī)車乘務(wù)員.目前在UP操作規(guī)則中他在1997年6月10日通過了他的最后一次規(guī)則考試,這位機(jī)車乘務(wù)員在事故發(fā)生前兩天一直在工作

列車信息

5981號貨車

該列車由3臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車SD60 5981,重聯(lián)機(jī)車SD-40-2 4211+SD50M 5084;列車編組94輛(83滿載11空)總重8200噸,計(jì)長200.0;1997年6月22日5981號貨車從拉雷多站接受檢查;下午14:20列車成功完成了初始末端空氣制動(dòng)試驗(yàn)并于15:00準(zhǔn)點(diǎn)發(fā)車,在到達(dá)德比后加掛8輛滿載道砟的卸砟車

9186號貨車

該列車由2臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車C40-8 9186,重聯(lián)機(jī)車SD60-M 6143,編組62輛,總重3284噸,計(jì)長113.0;1997年6月21日,該列車在伊利諾伊州芝加哥站進(jìn)行了一次成功的初始末端空氣制動(dòng)試驗(yàn),列車于18:03發(fā)車.6月22日凌晨2:40列車在特克薩卡納進(jìn)行了一次空氣制動(dòng)測試.當(dāng)天凌晨4:09,9186號貨車成功完成了試閘試驗(yàn)并于20:48抵達(dá)圣安東尼奧,在那里它將接受另一次空氣制動(dòng)測試.出站的列車組報(bào)告說,本務(wù)機(jī)車的無線電有缺陷,隨后進(jìn)行了更換.乘務(wù)員成功完成了制動(dòng)試驗(yàn),列車于22:10發(fā)車

事故現(xiàn)場情況

5981號貨車的3臺(tái)機(jī)車還在橋上,但9186號貨車的2臺(tái)機(jī)車在事故中墜落至鐵路橋下.大量脫軌車廂堆積在機(jī)車殘骸上和周圍,機(jī)車柴油泄漏后發(fā)生火災(zāi),嚴(yán)重?fù)p壞了鐵路橋附近的大部分設(shè)備.其中本務(wù)機(jī)車SD60 5981出現(xiàn)了巨大的災(zāi)難性結(jié)構(gòu)損傷:風(fēng)罩結(jié)構(gòu),司機(jī)室和電氣柜嚴(yán)重?fù)p毀,柴油機(jī)被移到了車尾約8ft的地方,主發(fā)電機(jī)已經(jīng)與柴油機(jī)分離,剩下的車身(金屬片)嚴(yán)重變形,整個(gè)車身在大火中徹底報(bào)廢

重聯(lián)機(jī)車SD40-2 4211也出現(xiàn)了巨大的損傷;司機(jī)室總成和電氣柜嚴(yán)重?fù)p壞,車身(鈑金)和內(nèi)部機(jī)械在機(jī)車的后端被壓縮在一個(gè)向前的方向,已砸在第3臺(tái)機(jī)車上

重聯(lián)機(jī)車SD50 5084壓在4211上.機(jī)車前部轉(zhuǎn)向架已脫落,卡在兩個(gè)機(jī)車結(jié)構(gòu)間.后部轉(zhuǎn)向架仍固定.油箱在事故中脫落掉在道床上

9186號貨車

本務(wù)機(jī)車C40-8 9186號機(jī)車脫軌后墜落至鐵路橋下與橋梁大致平行,機(jī)車尾部停在路堤西北坡上.該機(jī)車前部轉(zhuǎn)向架脫落,并被大火燒毀,司機(jī)室結(jié)構(gòu)完好沒有被壓碎

重聯(lián)機(jī)車SD60M 6143落在橋東側(cè),車頭朝下略向右側(cè)傾落在脫軌的貨車車廂殘骸上,左側(cè)靠在橋上的殘骸上.前車已經(jīng)分離,油箱出現(xiàn)了巨大的變形損傷.前導(dǎo)板和短端結(jié)構(gòu)主要向內(nèi)變形;司機(jī)室結(jié)構(gòu)完好無損.剩下的部分顯示出巨大的車身面板(鈑金)變形,整個(gè)車身被大火燒毀

線路和信號情況

事故區(qū)域的線路由112磅連續(xù)焊接鋼軌組成,這些鋼軌是在1943年制造和鋪設(shè)的,后來被重組為連續(xù)焊接鋼軌.鋼軌立在雙肩系板上,由5/8×6in的道釘固定在枕木上,下方為2ft的碎石道床,在枕木間設(shè)置防爬撐以抑制爬行運(yùn)動(dòng)

在撞擊點(diǎn)(POI)有起伏軌跡,9186號列車南側(cè)為1°的左彎道;MP 289.5處為8.2‰的下坡,MP 293處經(jīng)過3°11'的右彎

這條軌道要達(dá)到或超過聯(lián)邦鐵路局(FRA)的4級軌道標(biāo)準(zhǔn).UP工務(wù)段線路工每周對軌道進(jìn)行檢查.1997年5月1日至6月3日的每周檢查記錄表明,沒有發(fā)現(xiàn)聯(lián)邦鐵路局軌道缺陷.事故發(fā)生當(dāng)天對軌道進(jìn)行了檢查沒有發(fā)現(xiàn)缺陷

事故地點(diǎn)鐵路橋?yàn)?0ft的跨度和一個(gè)80ft的主延伸到對面,由于碰撞這座橋受到了廣泛的破壞并被替換為靠近橋上的類似結(jié)構(gòu),主跨度從線路上的組合梁段改為焊接梁,混凝土橋板被替換為鋼板以放置道床和鋼軌

事故區(qū)域沒有使用自動(dòng)站間閉塞信號系統(tǒng)(路邊信號)來管理列車運(yùn)行,被稱為死區(qū)(無信號)區(qū)域;列車的運(yùn)行由路票行車控制

操作信息

按照UP的說法,每天有12或13趟列車從迪瓦恩地區(qū)經(jīng)過

列車在該地區(qū)的運(yùn)行受UP操作規(guī)則,時(shí)間表指示和一般命令的管理.業(yè)務(wù)規(guī)則由4月10日的《業(yè)務(wù)規(guī)則總則》第三版提供

列車運(yùn)行由列車調(diào)度員控制,調(diào)度員以許可證的形式發(fā)出指令,每列列車在列車的初始站收到其初始運(yùn)行指令

隨后列車調(diào)度員通過無線電列調(diào)向中間地點(diǎn)的列車乘員發(fā)出額外的許可證.接駁人員被要求按照無線電收到的方式在標(biāo)準(zhǔn)的UP表格上寫下許可證并把它們讀給調(diào)度員,這種操作方法允許列車調(diào)度員建立或改變列車的集合地點(diǎn)并在該區(qū)域增加車次

當(dāng)其中一趟列車比另一趟早到時(shí),調(diào)度員有兩種選擇來對第一列火車進(jìn)行進(jìn)一步指示:調(diào)度員可以等待然后授權(quán)兩列車越過這個(gè)車站向相反的方向前進(jìn)或者授權(quán)提前到達(dá)車站的火車前往下一站,但在對面列車“到達(dá)”前不離開該站.調(diào)度員向列車發(fā)出運(yùn)行指令但列車在發(fā)生規(guī)定的事件(比如另一列列車到達(dá))之前不能按照指令運(yùn)行.這種方法允許列車調(diào)度員提前準(zhǔn)備列車運(yùn)行和調(diào)整他們的工作量

測試和研究

視距

1997年6月24日晚22:15至6月25日中午12:10進(jìn)行的視距測試表明,根據(jù)該地區(qū)的地形5981號貨車向北的視距至少為4000ft.9186號貨車向南的視距至少為6400ft

列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)

1997年8月11日,安全委員會(huì)實(shí)驗(yàn)室收到5981號貨車的重聯(lián)機(jī)車SD40-2 4211的脈沖數(shù)據(jù)包DP-400運(yùn)行監(jiān)控和速度指示器;QTron事件記錄儀,UP事件記錄儀下載光盤,5981號貨車的5084號機(jī)車的速度指示器;以及9186號貨車9186號機(jī)車的列車運(yùn)行監(jiān)控殘骸

在安全委員會(huì)實(shí)驗(yàn)室使用設(shè)備讀出4211號機(jī)車脈沖數(shù)據(jù)包事件記錄儀的數(shù)據(jù)時(shí),發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)盒異常.錄音機(jī)和它的磁帶被送到制造商那里分析.制造商表示記錄儀似乎運(yùn)行正常,磁帶可以讀取但沒有發(fā)現(xiàn)有關(guān)牽引電機(jī)電流或剎車減速水平的輸入信號

5084號機(jī)車配備了Q-Tron Datacord 5000固態(tài)記錄系統(tǒng)用于記錄時(shí)間,日期,機(jī)車編號,行駛距離(mile),速度(mph),牽引電機(jī)電流(負(fù)載安培),制動(dòng)管壓力(psi),功率手柄位置和制動(dòng)缸壓力(psi).每當(dāng)參數(shù)發(fā)生變化時(shí)參數(shù)值就會(huì)被記錄下來,觸發(fā)參數(shù)記錄所需的變化幅度預(yù)先編入記錄系統(tǒng).Q-Tron記錄儀的生產(chǎn)廠家表示除了速度以1秒為間隔記錄外記錄儀的最大記錄分辨率為1/10s

非信號區(qū)域事故風(fēng)險(xiǎn)

安全委員會(huì)調(diào)查了與1997年6月迪瓦恩事故情況類似的另一起事故.1991年8月30日在蒙大拿州萊杰附近,伯靈頓北方鐵路公司(BNSF)19號列車在死區(qū)(無信號)運(yùn)行,為當(dāng)局提供的主軌道的無線電傳輸不正確地傳遞了.列車調(diào)度員未能從現(xiàn)場的乘員那里檢測到錯(cuò)誤的回讀信號.在萊杰事故中列車調(diào)度員在向列車長發(fā)放路票時(shí)并沒有注意到即將接近的對向列車.因此兩列車在同一區(qū)間內(nèi)發(fā)生正面沖突,3名乘務(wù)員當(dāng)場死亡.在事故發(fā)生后，BNSF確定，如果列車調(diào)度員必須在重復(fù)過程中執(zhí)行物理或機(jī)械任務(wù)，那么檢測不正確的回讀的失敗將不太可能發(fā)生

BNSF使用的計(jì)算機(jī)化系統(tǒng)被重新編程,在機(jī)組人員的回放過程中調(diào)度員現(xiàn)在必須執(zhí)行特定的任務(wù).調(diào)度員最初發(fā)出的調(diào)度命令會(huì)顯示在計(jì)算機(jī)屏幕上但是這個(gè)調(diào)度命令唯一的變量字段沒有被填充.當(dāng)乘務(wù)員向列車調(diào)度員宣讀原始軌道指令時(shí)列車調(diào)度員在計(jì)算機(jī)屏幕上跟隨,每個(gè)可變區(qū)域出現(xiàn)一個(gè)下拉選擇菜單.下拉菜單中有隨機(jī)生成的數(shù)字或車站名稱,只有一個(gè)選項(xiàng)與原始的音軌授權(quán)相符.列車調(diào)度員必須選擇正確的“填寫”在光標(biāo)在屏幕上移動(dòng)之前按下回車鍵并在屏幕清除并允許計(jì)算機(jī)上執(zhí)行下一個(gè)任務(wù)之前正確填寫所有字段.此外BNSF現(xiàn)場的列車員在使用主軌道的權(quán)限之前需要識別一輛特定的列車并必須在軌道授權(quán)表上寫下列車ID,經(jīng)過的時(shí)間、經(jīng)過的地點(diǎn)或當(dāng)前時(shí)間和地點(diǎn);他們可能會(huì)因?yàn)椴粓?zhí)行該活動(dòng)而受到處罰

在1997年6月22日的迪瓦恩事故發(fā)生后,BNSF進(jìn)一步修改了其軌道許可系統(tǒng),在軌道許可的末尾加入了“發(fā)出的線路總數(shù)”的聲明.如果列車調(diào)度員簽發(fā)的軌道許可證中有到達(dá)后限制的第7欄那么該軌道許可證總共可以創(chuàng)建9行.如果列車調(diào)度員未能傳輸7號箱到站限制但告知乘務(wù)人員他們已經(jīng)被分配了9條線路,現(xiàn)場乘務(wù)人員應(yīng)挑戰(zhàn)列車調(diào)度員的原始傳輸

聯(lián)邦鐵路局

聯(lián)邦鐵路局于1997年8月23日開始對北方邦的運(yùn)行情況進(jìn)行審查.聯(lián)邦和州檢查員對北方邦進(jìn)行了為期14天的全面安全檢查后,聯(lián)邦鐵路局于1997年9月10日宣布“發(fā)現(xiàn)在培訓(xùn),派遣和員工疲勞方面存在廣泛的安全缺陷,聯(lián)邦鐵路局對此非常關(guān)注我們強(qiáng)烈建議實(shí)施我們的建議”根據(jù)檢查組的調(diào)查結(jié)果聯(lián)邦鐵路局建議對調(diào)度員,調(diào)度員主管和其他操作官員進(jìn)行強(qiáng)制性課程和工作簡報(bào);當(dāng)值安全員的管理鑒定;對所有員工進(jìn)行充分的設(shè)備培訓(xùn);以及為服務(wù)時(shí)間已過的乘務(wù)員提供足夠的人員運(yùn)輸

1997年11月3日至7日,聯(lián)邦鐵管局對HDC進(jìn)行了另一次安全審計(jì).報(bào)告稱“發(fā)現(xiàn)HDC的主管和調(diào)度員的工作效率低下,不安全,原因是缺乏培訓(xùn)和極端超負(fù)荷的工作”

UP事故后行動(dòng)

在1977年6月22日發(fā)生的迪瓦恩事故中它為HDC制定了包括通信,派遣培訓(xùn)和人員配備,跟蹤授權(quán)控制在內(nèi)的安全行動(dòng)計(jì)劃.該計(jì)劃在HDC內(nèi)部和森林資源管理局間定期進(jìn)行審查

設(shè)立調(diào)度安全熱線,員工可就調(diào)度安全,規(guī)章問題提出意見和建議.UP正在建立由經(jīng)理和調(diào)度員組成的重點(diǎn)團(tuán)隊(duì)以制定規(guī)則遵從,雙向溝通和調(diào)度員技能水平的政策和程序

UP確認(rèn)了幾名沒有培訓(xùn)調(diào)度員經(jīng)驗(yàn)的走廊經(jīng)理并安排了調(diào)度系統(tǒng)程序方面的培訓(xùn).調(diào)度員的年度再培訓(xùn)計(jì)劃已經(jīng)啟動(dòng)包括對安全規(guī)則的全面審查.我們建立了一個(gè)導(dǎo)師計(jì)劃由5年以上經(jīng)驗(yàn)的調(diào)度員指導(dǎo)一個(gè)或多個(gè)經(jīng)驗(yàn)較少的調(diào)度員.UP還修改了列車調(diào)度員的選拔,培訓(xùn)和資格認(rèn)證程序.它修訂了調(diào)度員跟蹤許可證培訓(xùn)模塊納入了當(dāng)前的流程變化和聯(lián)邦鐵路局1998年2月安全保證和合規(guī)報(bào)告中的建議并修訂了培訓(xùn)手冊.UP除了繼續(xù)支持和開發(fā)列車調(diào)度系統(tǒng)的8個(gè)崗位外還有15名調(diào)度員培訓(xùn)人員在迪瓦恩事故發(fā)生后的6個(gè)月里,已經(jīng)聘用了9名前列車調(diào)度員和39名調(diào)度員學(xué)員.1997年9月UP增加了一名效率測試主任負(fù)責(zé)HDC和所有UP中心的調(diào)度業(yè)務(wù).最后奧斯汀分局于1998年1月被拆分以減少調(diào)度員的工作量

發(fā)送和接收每一條行車憑證,根據(jù)UP的說法它已經(jīng)停止了在無信號跟蹤許可控制區(qū)域使用7號箱的到達(dá)后授權(quán)并正在向從圣安東尼奧到拉雷多的奧斯汀分局發(fā)送信號.這應(yīng)該在1998年12月31日之前完成.此外UP正升級其數(shù)字調(diào)度員記錄系統(tǒng)使調(diào)度員雙方的對話都能被監(jiān)控

安全委員會(huì)公開聽證會(huì)

1998年3月安全委員會(huì)在弗吉尼亞州斯普林菲爾德舉行了為期3天的公開聽證會(huì),內(nèi)容涉及UP的安全監(jiān)督.這次聽證會(huì)的結(jié)果“聯(lián)合太平洋鐵路安全監(jiān)督有效性的特別調(diào)查”將在未來的安全委員會(huì)報(bào)告中提到

原因分析

一般因素

據(jù)報(bào)道事故發(fā)生時(shí)天氣晴朗,能見度達(dá)10mile,沒有對列車運(yùn)行造成不利影響.沒有發(fā)現(xiàn)機(jī)械問題或設(shè)備故障.在事故前后的檢查中未發(fā)現(xiàn)軌道和設(shè)備有任何缺陷和偏差

沒有發(fā)現(xiàn)調(diào)度計(jì)算機(jī)設(shè)備故障的證據(jù).從調(diào)度員的計(jì)算機(jī)上打印出來的軌道許可證信息證實(shí)了計(jì)算機(jī)屏幕上顯示的9186號貨車的8289號許可證的準(zhǔn)確性.之前和之后簽發(fā)的許可證都包含了其他列車人員的準(zhǔn)確信息

對UP記錄的審查表明,所有機(jī)組人員都符合《服務(wù)時(shí)間法》規(guī)定的要求.事故后對調(diào)度員的采訪中獲得的信息并沒有表明他很疲勞.從運(yùn)行監(jiān)控中檢索到的數(shù)據(jù)證實(shí),5981號貨車是按照公認(rèn)的列車處理方法處理的.同時(shí)按照北方邦操作規(guī)則規(guī)定的許可證運(yùn)行.由于9186號貨車的列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)在火災(zāi)中被毀,無法獲得證詞,安全委員會(huì)無法檢索有關(guān)列車功能和運(yùn)行的信息

毒理學(xué)測試

調(diào)度員和5981,9186號貨車的機(jī)車乘務(wù)員毒品和酒精檢測結(jié)果為陰性.沒有證據(jù)表明機(jī)車乘務(wù)員在執(zhí)乘前和執(zhí)乘期間飲酒,他的醫(yī)療和個(gè)人記錄中沒有與飲酒相關(guān)的事件或問題相關(guān)的信息.在南9186號貨車的列車長血液和尿液樣本中發(fā)現(xiàn)了毒品,這可能是事發(fā)后服用藥物的結(jié)果

因此NTSB的結(jié)論是無論是天氣還是列車設(shè)備或軌道都沒有造成或促成這次碰撞.計(jì)算機(jī)生成的跟蹤令8289信息是正確的.兩名乘務(wù)員均符合《服務(wù)時(shí)數(shù)法》規(guī)定的要求,有資格履行其職責(zé);沒有機(jī)組人員或調(diào)度員疲勞的跡象.酒精和藥物似乎都不是事故的原因

管理監(jiān)督

盡管UP有一項(xiàng)政策,一名調(diào)度員學(xué)員只有在得到參與培訓(xùn)過程的幾名官員的完全同意后才能成為合格的調(diào)度員并將被提供培訓(xùn),直到準(zhǔn)備好工作.安全委員會(huì)發(fā)現(xiàn)在一些情況下,這些標(biāo)準(zhǔn)沒有得到管理層的支持.調(diào)度員表示盡管一些參與培訓(xùn)過程的OJT調(diào)度員培訓(xùn)師反對,但管理層已經(jīng)有了合格的調(diào)度員學(xué)員.而且調(diào)度員認(rèn)為為了加快分派操作中新調(diào)度員的安置,資格過程已經(jīng)被妥協(xié).NTSB的結(jié)論是UP可能會(huì)危及安全調(diào)度操作,因?yàn)闆]有準(zhǔn)備好的學(xué)徒調(diào)度員有資格并將經(jīng)驗(yàn)不足的調(diào)度員分配到操作要求高的地區(qū)

北方邦沒有堅(jiān)持其政策的另一個(gè)領(lǐng)域是為見習(xí)調(diào)度員維持OJT調(diào)度員培訓(xùn)師的經(jīng)驗(yàn)水平.UP管理層報(bào)告說:負(fù)責(zé)為見習(xí)調(diào)度員進(jìn)行培訓(xùn)的合格調(diào)度員必須具有5年以上的調(diào)度員工作經(jīng)驗(yàn).根據(jù)UP調(diào)度員的說法而只有5年以下工作經(jīng)驗(yàn)的調(diào)度員在培訓(xùn)見習(xí)調(diào)度員.一些資深調(diào)度員認(rèn)為5年應(yīng)該是一個(gè)OJT調(diào)度員培訓(xùn)師的最低經(jīng)驗(yàn)水平,自從迪瓦恩發(fā)生事故以來,UP已經(jīng)增加到OJT調(diào)度員培訓(xùn)師的最低經(jīng)驗(yàn)水平10年.安全委員會(huì)從UP調(diào)度員數(shù)據(jù)中了解到只有不到一半的UP調(diào)度員達(dá)到了這一經(jīng)驗(yàn)水平并得出結(jié)論:由于UP沒有達(dá)到OJT調(diào)度員培訓(xùn)師5年的經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),因此可能無法達(dá)到OJT調(diào)度員培訓(xùn)師至少10年經(jīng)驗(yàn)水平的更高標(biāo)準(zhǔn).因此NTSB認(rèn)為UP應(yīng)該檢查其要求至少5年經(jīng)驗(yàn)的OJT調(diào)度員培訓(xùn)師資格的政策沒有得到遵守的情況并采取行動(dòng)確保UP資格政策得到遵守

和許多其他鐵路公司一樣,UP沒有對調(diào)度員培訓(xùn)師進(jìn)行正式培訓(xùn)也沒有相關(guān)程序.調(diào)度員培訓(xùn)師負(fù)責(zé)監(jiān)督調(diào)度員學(xué)徒,聯(lián)邦鐵路局報(bào)告稱在許多鐵路公司OJT被下放給下屬,而沒有足夠的指導(dǎo),控制或評估方法.這導(dǎo)致了缺乏組織和不一致的培訓(xùn).盡管聯(lián)邦鐵路局在審查中沒有發(fā)現(xiàn)證據(jù)表明調(diào)度員培訓(xùn)不足直接導(dǎo)致了事故,但它指出培訓(xùn)直接影響了調(diào)度員的效率和生產(chǎn)力從而影響了安全.此外缺乏明確的培訓(xùn)可能會(huì)導(dǎo)致調(diào)度員的壓力和疲勞以及工作負(fù)荷過重.NTSB同意聯(lián)邦鐵路局的立場.因此安全委員會(huì)認(rèn)為,UP應(yīng)該制定和實(shí)施一個(gè)全面的計(jì)劃，選擇和培訓(xùn)有經(jīng)驗(yàn)的調(diào)度員作為調(diào)度員培訓(xùn)師

機(jī)車防撞性

5981號貨車的本務(wù)機(jī)車司機(jī)室已與機(jī)組分離,被發(fā)現(xiàn)壓在一堆殘骸下并被大火完全燒毀.根據(jù)這位機(jī)車乘務(wù)員的說法,他成功地從幾百英尺高的裝置上跳了下來.然后撞上了緊鄰鐵路的地面.列車長的尸體是在鐵路橋臺(tái)以北的鐵路殘骸下被發(fā)現(xiàn)的.鑒于他所受的傷,巨大的擠壓和嚴(yán)重的燒傷.他的死因是在POI附近被壓在大火吞噬的殘骸碎片下.根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)列車長可能在撞擊發(fā)生前沒有跳車,但可能在撞擊發(fā)生時(shí)在機(jī)車的左前角或附近.碰撞時(shí)撞擊的動(dòng)量可能導(dǎo)致他的身體被拋出,然后被脫軌設(shè)備的殘骸碎片壓碎然后起火.在POI附近的飛機(jī)殘骸下發(fā)現(xiàn)了兩具身份不明,創(chuàng)傷嚴(yán)重和被燒焦的尸體,懷疑是臨在碰撞發(fā)生前二人可能在重聯(lián)機(jī)車的司機(jī)室里,被殘骸碾碎覆蓋或者在本務(wù)機(jī)車的地板下被殘骸完全碾碎.9186號貨車南側(cè)牽引機(jī)車司機(jī)室雖未被明顯壓碎但機(jī)組脫軌后被大火完全燒毀.根據(jù)證據(jù)兩名機(jī)組人員顯然是想在撞擊前跳車逃生,機(jī)車乘務(wù)員的尸體在鐵路附近被發(fā)現(xiàn).從尸體的位置和所受的傷來看他是由于撞擊地面而死亡的.列車長被發(fā)現(xiàn)在橋下的道路上,靠近燃燒的殘骸.考慮到他嚴(yán)重的燒傷和沒有地面撞擊傷,他可能是在非常靠近POI的地方跳出火車頭后受到大火的高溫襲擊的

根據(jù)機(jī)車在碰撞時(shí)的估計(jì)速度,機(jī)車內(nèi)生存空間的損失以及大火的嚴(yán)重程度,NTSB得出結(jié)論在迪瓦恩的碰撞中,乘務(wù)員或任何在碰撞時(shí)占用機(jī)車設(shè)備的人都無法幸存

列車運(yùn)行監(jiān)控

在調(diào)查中NTSB根據(jù)事故記錄儀收集的數(shù)據(jù),在事故發(fā)生前和事故發(fā)生期間,確定列車速度.行駛方向,距離,功率手柄位置和機(jī)車信號等適用的方面.正如安全委員會(huì)對1996年2月2日發(fā)生在加利福尼亞卡洪山口附近發(fā)生的貨運(yùn)列車脫軌事件的調(diào)查所表明的那樣,某些關(guān)鍵數(shù)據(jù)只在車頭的事故記錄儀中得到而在尾車的事故記錄儀中得不到.在迪瓦恩事故中,9186號貨車和5981號貨車的列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)被沖擊力或大火摧毀或兩者兼有,關(guān)鍵事件記錄儀數(shù)據(jù)丟失無法從列車運(yùn)行監(jiān)控記錄中獲取

列車正分離控制系統(tǒng)

列車正分離(PTS)控制系統(tǒng)可以在列車運(yùn)行過程中.當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員不遵守信號指示或操作規(guī)程的要求時(shí)自動(dòng)干預(yù)列車運(yùn)行,防止列車發(fā)生碰撞.安全委員會(huì)長期以來一直提倡PTS控制系統(tǒng)并從19702年開始發(fā)布安全建議,呼吁采取這種預(yù)防措施.由于大多數(shù)列車碰撞是由人為失誤造成的,因此需要一種高效的列車控制系統(tǒng)作為預(yù)防措施.列車控制系統(tǒng)提供了更大的安全性,能夠在由于任何原因而未能觀察信號和操作規(guī)則的情況下進(jìn)行干預(yù)

在對兩列BNSF貨運(yùn)列車在萊杰附近迎頭相撞事件進(jìn)行調(diào)查后,NTSB于1993年7月敦促聯(lián)邦鐵路局:建立一個(gè)明確的時(shí)間表,至少包括所需的先進(jìn)列車控制系統(tǒng)硬件的最終開發(fā)日期,全面開發(fā)的先進(jìn)列車控制系統(tǒng)的實(shí)施日期以及先進(jìn)列車控制系統(tǒng)準(zhǔn)備安裝到一般鐵路系統(tǒng)的承諾日期(r - 93 - 12)

1994年7月8日在聯(lián)邦鐵路局采取行動(dòng),在1994年12月之前尋求PTS控制系統(tǒng)的“最終系統(tǒng)定義,遷移路徑和時(shí)間表”之后安全委員會(huì)將安全建議R-93-12分類為“開放-可接受響應(yīng)”

NTSB已經(jīng)調(diào)查了許多起列車相撞事故,其中可能的原因或促成原因是列車乘務(wù)人員對路邊信號的忽視對內(nèi)布拉斯加州塞德福德號的調(diào)查.

事故發(fā)生后安全委員會(huì)表示,如果PTS控制系統(tǒng)到位,它可以檢測到機(jī)車乘務(wù)員沒有對信號信號做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)可以讓列車減速并停止從而防止碰撞

1996年2月發(fā)生在馬里蘭州銀泉市的事故是一系列碰撞事故中最新的一起,如果PTS控制系統(tǒng)到位,這些碰撞本可以避免.NTSB認(rèn)為,事故的原因可能是工程師和乘務(wù)人員在根據(jù)信號指示操作列車時(shí)受到多種干擾以及聯(lián)邦鐵路管理局,聯(lián)邦運(yùn)輸管理局,馬里蘭州公共交通管理局和CSX運(yùn)輸公司...的故障提供一個(gè)冗余的安全系統(tǒng)來補(bǔ)償人為的錯(cuò)誤.由于銀泉事故調(diào)查的結(jié)果,安全委員會(huì)重申了安全建議R-87-16要求聯(lián)邦鐵路局頒布聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn),要求在主線軌道上安裝和運(yùn)行列車控制系統(tǒng)以提供所有列車的積極分離以及安全建議R-93-12

聯(lián)邦鐵路局和鐵路行業(yè)共同負(fù)責(zé)開發(fā)和實(shí)施PTS控制系統(tǒng).根據(jù)其監(jiān)管權(quán)限,聯(lián)邦鐵路局可以命令鐵路安裝PTS控制系統(tǒng).在迪瓦恩事故中PTS控制系統(tǒng)本可以檢測到9186號貨車的機(jī)車乘務(wù)員沒有對軌道許可做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng),然后讓列車減速并停車從而避免了迎面相撞.安全委員會(huì)的結(jié)論是如果在迪瓦恩事故區(qū)域安裝并運(yùn)行PTS控制系統(tǒng),兩列車就不會(huì)被允許以相反的方向進(jìn)入同一段軌道,6.22事故就不會(huì)發(fā)生.因此NTSB向聯(lián)邦鐵路局重申安全建議R-87-16

事故結(jié)論

1. 無論是天氣還是列車設(shè)備或軌道都沒有造成或促成這次碰撞.計(jì)算機(jī)生成的軌道保證8289信息是正確的.兩名機(jī)車乘務(wù)員均符合《服務(wù)時(shí)數(shù)法》規(guī)定的要求,有資格履行其職責(zé);沒有機(jī)組人員或調(diào)度員疲勞的跡象.酒精和藥物都不是本次事故的原因

2. 1997年6月22日由于三班調(diào)度員未能準(zhǔn)確地簽發(fā)8289號軌道令使9186號列車向南行駛,又未能發(fā)現(xiàn)并糾正9186號列車向南行駛時(shí)重復(fù)的軌道令權(quán)限限制導(dǎo)致乘務(wù)員收到了錯(cuò)誤的軌道令,使對面的5981號北列車和9186號南列車在同一線路上的向相反方向行駛

3.三班調(diào)度員沒有將8289號調(diào)度命令中的準(zhǔn)確信息傳達(dá)給9186號貨車的乘務(wù)員

4. 聯(lián)合太平洋鐵路調(diào)度員在輪班開始時(shí)增加的工作量可能會(huì)導(dǎo)致在這段時(shí)間發(fā)生的調(diào)度違規(guī)事件的比例更大

5. 聯(lián)合太平洋鐵路公司的一些實(shí)習(xí)調(diào)度員在完成培訓(xùn)項(xiàng)目后可能還沒有做好充分的準(zhǔn)備,不能立即在高操作要求的地區(qū)并安全地操作

6. UP鐵路公司可能已經(jīng)危及安全調(diào)度操作的合格的沒有準(zhǔn)備的學(xué)徒調(diào)度員和指派經(jīng)驗(yàn)較少對工作要求高的地區(qū)的調(diào)度員。

7. 由于聯(lián)合太平洋鐵路公司沒有達(dá)到其OJT調(diào)度員培訓(xùn)師5年的經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn).因此可能無法達(dá)到OJT調(diào)度員培訓(xùn)師至少10年的標(biāo)準(zhǔn)

8. 由于哈里曼調(diào)度中心的操作缺陷,調(diào)度員未能將8289號調(diào)度命令中的信息準(zhǔn)確地傳達(dá)給9186號列車長也未能驗(yàn)證信息的準(zhǔn)確性

9. 聯(lián)合太平洋鐵路的一些管理人員沒有始終如一地向列車調(diào)度員提供適當(dāng)?shù)募夹g(shù)支持

10. 雖然沒有證據(jù)表明調(diào)度區(qū)域附近的噪音導(dǎo)致了三班調(diào)度員對迪瓦恩事故中8289號軌道信息的不關(guān)注但調(diào)度員的表現(xiàn)可能會(huì)受到不必要的,可避免的聲音干擾

11. UP鐵路公司沒有在迪瓦恩事故區(qū)使用黑暗(無信號)區(qū)域的到站后系統(tǒng),對面的5981號和9186號貨車就不會(huì)占據(jù)同一塊軌道

12. 聯(lián)邦鐵路管理局未能制定調(diào)度員標(biāo)準(zhǔn)需要加快建立列車調(diào)度員的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)

13. 在迪瓦恩事故發(fā)生前,聯(lián)邦鐵路管理局在哈里曼調(diào)度中心對聯(lián)邦法規(guī)的監(jiān)督和執(zhí)行是不充分和無效的

14. 雖然當(dāng)?shù)氐膽?yīng)急反應(yīng)及時(shí)而充分,但由于缺乏現(xiàn)成的滅火泡沫設(shè)備.因此需要增加消防設(shè)備以減輕此類重大火災(zāi)事件

15. 根據(jù)機(jī)車在碰撞時(shí)的估計(jì)速度,機(jī)車內(nèi)生存空間的損失以及大火的嚴(yán)重程度.在迪瓦恩的碰撞中乘員或任何在碰撞時(shí)占用機(jī)車設(shè)備的人都無法幸存

16. 如果事故記錄儀的設(shè)計(jì)能夠承受撞擊力和火災(zāi),那三架被毀的列車運(yùn)行監(jiān)控就能存活下來并為調(diào)查提供數(shù)據(jù)

17. 如果在迪瓦恩事故區(qū)安裝了積極的列車分離控制系統(tǒng),兩列火車就不會(huì)被允許進(jìn)入同一條軌道上相向而行

因此1997年6月22日發(fā)生的正面相撞就不會(huì)發(fā)生了

可能的原因

NTSB認(rèn)為這次事故的可能原因是三班調(diào)度員未能向列車員傳達(dá)正確的軌道許可信息也未能核實(shí)回讀信息的準(zhǔn)確性,因?yàn)閁P鐵路公司管理層沒有建立和實(shí)施工作量政策和操作程序以確保安全的調(diào)度系統(tǒng),聯(lián)邦鐵路管理局也沒有提供標(biāo)準(zhǔn)全面監(jiān)督列車調(diào)度工作.導(dǎo)致事故發(fā)生的一個(gè)原因是沒有安裝列車分離控制系統(tǒng),該系統(tǒng)可以在列車采取不適當(dāng)行動(dòng)時(shí)自動(dòng)干預(yù)列車運(yùn)行從而防止列車發(fā)生事故

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB制定以下的建議:

致聯(lián)合太平洋鐵路公司:

評估你們的調(diào)度員培訓(xùn)計(jì)劃并做出必要的修改以更加強(qiáng)調(diào)所有安全關(guān)鍵活動(dòng),包括用于簽發(fā)和確認(rèn)路票/許可證的程序

對列車調(diào)度操作進(jìn)行審計(jì)找出可能導(dǎo)致調(diào)度錯(cuò)誤的具體因素并在審計(jì)中包括對換班期間或換班后不久發(fā)生的調(diào)度錯(cuò)誤或由于不適當(dāng)?shù)臒o線電程序造成的調(diào)度錯(cuò)誤的評估

對您的列車調(diào)度員的活動(dòng)進(jìn)行審計(jì)以評估當(dāng)前的工作量并對調(diào)度員的操作進(jìn)行必要的更改,以根據(jù)每個(gè)調(diào)度員的資格,能力和經(jīng)驗(yàn)分配工作量.檢查要求至少5年經(jīng)驗(yàn)的OJT調(diào)度員培訓(xùn)師資格的政策在哪些情況下沒有得到遵守并采取行動(dòng)確保你們的資格政策得到遵守

制定并實(shí)施一個(gè)全面的計(jì)劃來選擇和培訓(xùn)有經(jīng)驗(yàn)的調(diào)度員作為調(diào)度員培訓(xùn)師

評估和確定走廊經(jīng)理所需的技術(shù)專長并做出必要的改變以確保走廊經(jīng)理有資格為列車調(diào)度員提供適當(dāng)?shù)恼{(diào)度協(xié)助

識別所有干擾因素,評估其對調(diào)度員的影響并采取行動(dòng)建立有利于安全調(diào)度的工作環(huán)境

在死區(qū)(無信號)永久停止使用到達(dá)后命令

致聯(lián)邦鐵路管理局:

修訂《聯(lián)邦法規(guī)法典》第49條以解決軌道許可和其他現(xiàn)行鐵路運(yùn)營做法

要求鐵路公司永久停止在死區(qū)(無信號)地區(qū)使用到貨指令

制定和建立調(diào)度員選擇和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn),調(diào)度員培訓(xùn)師標(biāo)準(zhǔn)以及調(diào)度員的工作量限制

評估調(diào)度中心的監(jiān)視和執(zhí)行活動(dòng)并采取適當(dāng)?shù)募m正措施以確保監(jiān)督有效

與鐵路行業(yè)合作,在2000年1月1日前為所有新建或改建的機(jī)車制定并實(shí)施耐撞標(biāo)準(zhǔn)

致德州鐵路委員會(huì):

開發(fā)一個(gè)系統(tǒng)使滅火泡沫設(shè)備隨時(shí)可用于緊急管理機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)剞r(nóng)村消防部門的危險(xiǎn)物質(zhì)火災(zāi)的戰(zhàn)斗

此外由于其調(diào)查結(jié)果NTSB重申下列建議:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

頒布聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)要求在主線軌道上安裝和運(yùn)行列車控制系統(tǒng)為所有列車提供正向分離

事故調(diào)查人員

通過時(shí)間:1998年5月19日