1）流行病學(xué)及治療現(xiàn)狀

胰腺癌亞洲發(fā)病率遠(yuǎn)高于全球的發(fā)病率，有機(jī)構(gòu)預(yù)測，從2018年到2040年，胰腺癌的新發(fā)和死亡增長比例將達(dá)到88.8%。2022年中國預(yù)計新發(fā)/死亡超12萬人。發(fā)病率占整體腫瘤發(fā)病率排行榜第8位，死亡率占第6位。是較為兇險的癌種，有“癌王”之稱。

與其他癌種相比，92%的胰腺癌患者都具有KRAS突變，與多種下游免疫抑制的效應(yīng)途徑有關(guān)，包括：MDSC、PD-L1。除了胰腺癌本身具有的免疫逃逸固有特性之外，胰腺癌的高度免疫抑制微環(huán)境，如高比例的CD47、VEGF等免疫抑制因子的高表達(dá)，進(jìn)一步導(dǎo)致胰腺癌的藥物研發(fā)進(jìn)展是十分緩慢的。特別是近年來，在諸多實(shí)體瘤領(lǐng)域有突破的腫瘤免疫治療手段，在胰腺癌領(lǐng)域進(jìn)展緩慢。包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑、CAR-T、腫瘤疫苗、免疫激動劑等。

因此，胰腺癌的治療，目前還是以化療為主：吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇、FOLFIRINOX方案。但晚期胰腺癌患者化療的反應(yīng)率較低，不足10%，總體5年生存率僅5%~10%，即使在早期切除患者，一年內(nèi)70%的患者都會進(jìn)展為轉(zhuǎn)移性胰腺癌，亟待更為有效治療手段的出現(xiàn)。

免疫單藥、免疫聯(lián)合靶向效果甚微，免疫聯(lián)合化療在晚期胰腺癌領(lǐng)域相較于化療，效果提升顯著；免疫（D±T）聯(lián)合SBRT(立體定向放療)在轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者初步效果顯著。KN046聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療方案在晚期胰腺癌一線已經(jīng)布局III期研究，II期研究表明，31名可評估患者：ORR為45.2%，DCR為93.5%。因此，免疫聯(lián)合化療±SBRT的多途徑治療方案 ，有望成為胰腺癌治療的新標(biāo)準(zhǔn)。

2）胰腺癌新輔助治療、轉(zhuǎn)化治療進(jìn)展

手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得治愈機(jī)會和長期生存的唯一有效方法。外科手術(shù)盡力實(shí)施根治性切除(R0)。外科切緣采用1mm原則判斷R0/R1切除標(biāo)準(zhǔn)，即距離切緣1mm以上無腫瘤為R0切除，否則為R1切除。

為有效提升胰腺癌患者的5年生存率，完成健康中國2030發(fā)展規(guī)劃綱要，如何有效實(shí)現(xiàn)胰腺癌的手術(shù)切除率，成為研究熱點(diǎn)。主要途徑包括：臨界可切除胰腺癌(0.6萬人，5%)的新輔助治療、局部進(jìn)展期胰腺癌（4.2萬人，35%）的轉(zhuǎn)化治療。腫瘤可能切除的患者獲得R0切除率較低，最佳治療策略一直存在爭議。

2022年ASCO大會上也相繼公布了圍術(shù)期胰腺癌的治療研究進(jìn)展。結(jié)合相關(guān)指南推薦：目前提倡新輔助治療先行的治療模式，即多學(xué)科討論有可能獲益患者考慮新輔助治療（化療，或者放化療，或者誘導(dǎo)化療后同期放化療等），評估達(dá)到腫瘤降期，再行手術(shù)治療。對于新輔助治療后序貫?zāi)[瘤切除的患者，聯(lián)合靜脈切除如能達(dá)到R0根治，則患者的生存獲益與可切除患者相當(dāng)。聯(lián)合動脈切除對患者預(yù)后的改善存在爭論，尚需前瞻性大樣本的數(shù)據(jù)評價。對臨界可切除胰腺癌患者推薦參加臨床研究。如患者本人要求，亦可直接進(jìn)行手術(shù)探查。不推薦這部分患者行姑息性R2切除，特殊情況如止血挽救生命除外。

根治術(shù)后的胰腺癌患者如無禁忌癥，均應(yīng)行輔助化療。輔助化療方案推薦以吉西他濱或氟尿嘧啶類藥物(5-FU、卡培他濱或替吉奧)為基礎(chǔ)的治療；體能狀態(tài)良好的病人，建議聯(lián)合化療，包括吉西他濱+卡培他濱、mFOLFIRINOX等。輔助化療起始時間盡可能控制在術(shù)后12周內(nèi)，持續(xù)時間為6個月。

3）轉(zhuǎn)移性胰腺癌的系統(tǒng)治療進(jìn)展

對于轉(zhuǎn)化治療失敗及就診時已處于轉(zhuǎn)移性胰腺癌的患者，則需要行系統(tǒng)藥物治療。

2022 ASCO大會上也公布了化療方案、SBRT聯(lián)合免疫、雙抗等手段治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌的數(shù)據(jù)結(jié)果。對于胰腺癌的治療，尤其是轉(zhuǎn)移性胰腺癌，必然進(jìn)入多學(xué)科、多種治療手段聯(lián)合應(yīng)用的時代。

4）總結(jié)

PDAC發(fā)病率的上升和持續(xù)5年的令人沮喪的OS試驗(yàn)結(jié)果，凸顯了對新的有效系統(tǒng)治療的需要。免疫治療在諸多實(shí)體腫瘤中顯示出顯著的優(yōu)勢，但在PDAC的治療中迄今為止一直令人失望。已有幾項有希望的臨床前研究，但將其轉(zhuǎn)化為臨床研究具有挑戰(zhàn)性。這與PDAC固有的免疫抑制特性和TME的復(fù)雜性緊密相關(guān)。值得肯定的是，許多正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)正在評估組合療法的可行性。我們相信，通過臨床醫(yī)生、科學(xué)家以及最重要的患者參與的多學(xué)科方法，免疫治療將在未來的PDAC治療中發(fā)揮關(guān)鍵作用。