肺炎

終末氣道、肺泡腔、肺間質(zhì)的炎癥；感染是最常見的原因，細菌性肺炎是最常見的肺炎；

病原體抵達下呼吸道，引起肺泡充血、水腫、肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出和細胞浸潤；除某些壞死性病變外，一般不遺留瘢痕；

病因分類：

細菌性-G+球菌（肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌）

?????? G-桿菌（流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌）

?????? 厭氧菌

真菌性-白念、放線菌

病毒性-腺病毒、呼吸道合胞病毒

支原體肺炎

解剖分類：

肺泡性肺炎：

病原體感染引起肺泡炎癥并通過肺泡間孔擴展。胸部X線往往顯示片狀陰影，甚至肺葉或肺段的實變，因此也稱為大葉性肺炎，多見于肺炎球菌感染；

支氣管肺炎：

病原體感染發(fā)生于支氣管腔內(nèi)，并通過支氣管擴展，因此胸部平片顯示炎癥浸潤陰影在支氣管周圍，沿支氣管分布；

間質(zhì)性肺炎：

??? 炎癥主要分布于肺間質(zhì)，多并發(fā)于小兒麻疹、成人慢性支氣管炎。主要累及支氣管壁和支氣管周圍，導致間質(zhì)水腫，肺泡壁增厚。X線表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)下肺沿支氣管分布的索條狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有許多小片狀肺不張陰影；

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肺炎球菌肺炎

發(fā)病機制：

3型肺炎球菌毒力最強；不產(chǎn)生毒素，不引起組織的壞死和空洞形成；莢膜的侵襲作用導致紅、白細胞和纖維素的滲出，容易累及胸膜導致滲出性胸膜炎；病變吸收后不留纖維瘢痕，極少數(shù)纖維吸收不全成為機化性肺炎；

臨床表現(xiàn)：

多見于冬春季節(jié)，與病毒感染平行，青壯年男性多見；多有飲酒、受涼、勞累等誘因；自限性疾病，抗生素可以縮短病程；

癥狀：

急驟發(fā)病、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、鐵銹色痰、肌肉酸痛；

體征：

早期-急性病容、口周皰疹、呼吸音減弱、胸膜摩擦音；

實變期-語顫增強、扣診濁音、支氣管呼吸音；

消散期-濕羅音；

輔助檢查：

血象-WBC總數(shù)明顯增加，中性粒細胞>80%，即使總數(shù)不高中性粒比例也高

痰涂片-可見G+有莢膜的雙球菌；

痰培養(yǎng)-

CXR-肺葉或肺段實變，支氣管氣道征，吸收中可有假空洞

鑒別診斷：

干酪性肺炎-低熱乏力、病變位于肺尖或鎖骨附近、痰找結(jié)核菌(+)、抗生素治療效果不佳；

急性肺膿腫-大量膿臭痰，胸片見膿腔和液平面；

肺癌-一般沒有急性感染中毒癥狀，伴有阻塞性肺炎表現(xiàn)為抗生素治療后陰影不退或退而復(fù)現(xiàn)，肺門淋巴結(jié)腫大、肺不張；

治療：

首選青霉素5-7天/體溫正常后3天，過敏用紅霉素、林可霉素、一代頭孢；

肺炎支原體肺炎：

經(jīng)過呼吸道傳播，多見于兒童和青年，秋冬季多，同時伴有咽炎和支氣管炎；

臨床表現(xiàn)：

起病慢、發(fā)熱、乏力、咽痛、肌肉酸痛、陣發(fā)性刺激性嗆咳；發(fā)熱2-3周；

輔助檢查：

血象-WBC總數(shù)不高，ESR快

痰培養(yǎng)-

CXR-小葉性、間質(zhì)性肺炎，不形成空洞；3-4周后自行消退

冷凝集試驗陽性-患者體內(nèi)出現(xiàn)RBC抗體，可以與自身紅細胞在0-4度發(fā)生凝集反應(yīng)，37度時凝集的紅細胞可逆性散開；2周后1次1:64或增加4倍有診斷意義，敏感性特異性不強；

鏈球菌MG凝集試驗陽性，敏感性特異性不強；

血清支原體IgM抗體檢測目前最好的方法；

治療：

紅霉素；

葡萄球菌肺炎：

??? 多見于免疫功能低下的病人（糖尿病、艾滋?。?，常有皮膚原發(fā)感染灶；

發(fā)病機制：

金葡血漿凝固酶陽性，化膿感染的主要原因；在肺內(nèi)引起多處實變、化膿、組織破壞，形成多數(shù)膿腔和氣囊，可能并發(fā)膿胸；血源感染多、吸入較少；

癥狀和體征：

急性發(fā)病、高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛、多量膿痰；濕羅音

輔助檢查：

血象-WBC總數(shù)明顯增加，中性粒細胞>80%，即使總數(shù)不高中性粒比例也高

痰涂片-

痰培養(yǎng)-

CXR-病變變化快，片狀陰影，多發(fā)性小液平、空洞或氣囊腫

治療：

??? 原發(fā)感染灶的引流

院內(nèi)感染-甲氧西林(耐酶的半合成青霉素)+氨基糖甙類；

MRSA/MRSE-萬古霉素

克雷伯桿菌肺炎：

多見于年老體弱、肺部本身就有病的人；

臨床表現(xiàn)：

急性起病、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、痰多而粘稠（磚紅色膠凍樣）

輔助檢查：

血象-WBC總數(shù)明顯增加，中性粒細胞>80%，即使總數(shù)不高中性粒比例也高

痰涂片-

痰培養(yǎng)-

CXR-大葉實變內(nèi)有不規(guī)則透亮區(qū)，右上葉多見，葉間隙下墜；小葉性實變；多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫

治療：

3代頭孢（頭孢噻肟）+氨基糖甙類（丁胺卡那霉素）

凱福隆+阿米卡星

其他G-桿菌的感染：

院內(nèi)感染多由于綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等需氧菌；確診都需要細菌培養(yǎng)；容易合并感染性休克；

大劑量、長療程、聯(lián)合用藥、靜脈滴入

應(yīng)根據(jù)藥敏選擇敏感抗生素

經(jīng)驗用藥-綠膿桿菌、大腸桿菌（凱福隆+阿米卡星）

流感嗜血桿菌（氨芐西林）

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軍團菌肺炎

得名于美國退伍軍人1976年在費城聚會時的爆發(fā)，221感染其中34人死亡；病原體存在于各種污染的水系中（中央空調(diào)），但是很少發(fā)生人與人之間的傳播；

所有肺炎的8%和致命性肺炎的4%由軍團菌導致，社區(qū)獲得性肺炎的第三大原因（流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌）

病因：

軍團菌感染，需氧的G-桿菌，需要特殊培養(yǎng)才能發(fā)現(xiàn)；在許多自然和人造水體中可以發(fā)現(xiàn)軍團菌（河、湖、水庫、井）；溫度高、靜止的水利于軍團菌的繁殖；往往爆發(fā)流行，接觸污染水源的人同時發(fā)??；

人吸入霧化的污染水、飲用污染水都可以被感染；

臨床表現(xiàn)：

急性流感樣表現(xiàn)-發(fā)熱、頭痛、肌痛，肺炎并不發(fā)生；

軍團菌病-肺炎并伴有多系統(tǒng)受累；

軍團菌?。?/span>

潛伏期2-10天；

前驅(qū)期：

??? 持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛、肌痛、肌肉僵硬、納差、乏力、周身不適

肺炎期：

??? 干咳、咯血、氣短、胸痛

肺外期（多系統(tǒng)受累）：

消化系統(tǒng)-水樣瀉、肝臟受累導致膽紅素升高、肝功能異常

泌尿系統(tǒng)-血尿、蛋白尿、腎衰（少見但是嚴重）

神經(jīng)系統(tǒng)-頭痛、意識障礙、周圍神經(jīng)病、神經(jīng)原性膀胱

診斷：

??? 1-臨床表現(xiàn)

2-胸片顯示炎性改變

3-細菌培養(yǎng)(+)

4-呼吸道分泌物直接熒光抗原檢測DFA(+)

5-血清間接熒光抗原檢測IFA(+)增長4倍 >1:128

6-尿抗原(+)

1、2存在、3-6存在一個就可以診斷

治療：

一旦懷疑軍團菌病就開始治療，不能等待細菌培養(yǎng)結(jié)果；

紅霉素2-3周，必要時加利福平?????

支原體、衣原體、軍團菌合稱非典型性肺炎，不是SARS

厭氧菌所致肺炎：

大多有原發(fā)病，衛(wèi)生不良的口腔厭氧菌多被吸入呼吸道而致?。?/span>

痰液或胸水有惡臭；

涂片可見陽性球菌和陰性桿菌，但是普通培養(yǎng)為陰性；厭氧菌培養(yǎng)是最可靠的診斷依據(jù)；

首選青霉素G

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社區(qū)獲得性肺炎：Community acquired pneumonia(CAP)

定義：

在院外罹患的感染性肺實質(zhì)含肺泡壁(即廣義的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎,不明病因入院<48小時發(fā)病的；

診斷標準：

A-新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰/原有呼吸道疾病癥狀加重、出現(xiàn)膿性痰；?

B-發(fā)熱；

C-肺實質(zhì)體征和(或）濕性啰音；

D-WBC>10×109/L或<4×109/L；

E-胸部X線：片狀、斑片狀或間質(zhì)性影

A-D任何之一+E（臨床表現(xiàn)+CXR）

危險度分層：

年齡>50；意識改變、P>125/min、R>30/min、BP<90mmHg、T<35℃ or>40℃腫瘤、心血管、肝腎疾病史；

以上只要符合一項就是高危組；

重癥CAP：

??? 嚴重的呼吸窘迫、血流動力學不穩(wěn)定，需要吸入高濃度氧、機械通氣、血流動力學支持，進入ICU進行呼吸監(jiān)護；

抗生素經(jīng)驗治療：

CAP的病原體以肺炎鏈球菌和非典型性致病菌（支原體、衣原體、軍團菌、結(jié)核分支桿菌）為主，也有金葡、流感桿菌、G-菌、病毒；抗生素要覆蓋上述細菌；不能上來就用泰能覆蓋陰性桿菌；

β內(nèi)酰胺類-3代頭孢、加酶抑制劑的青霉素；覆蓋肺炎鏈球菌；

大環(huán)內(nèi)酯類-紅霉素、阿齊霉素；覆蓋非典型性致病菌；

喹諾酮類-左氧氟沙星（可樂必妥）、加替沙星、莫西沙星（拜復(fù)樂）；

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痰標本的留取要求：

必須在抗生素治療前采集標本；

先漱口、刷牙，深咳嗽，留取膿性痰送檢；

無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸入誘導痰；

真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標本；

膿性部分涂片革蘭染色鏡檢，每低倍視野鱗狀上皮<10個，WBC>25個或二者比例<1:2.5；如見到柱狀上皮細胞也認為是下呼吸道標本；

病原學有意義的結(jié)果：

典型致病菌：

血或胸液培養(yǎng)到病原菌；

經(jīng)纖維支氣管或人工氣道無保護吸痰培養(yǎng)得到>105cfu/ml；

支氣管肺泡灌洗液（BALF）標本>104cfu／ml

防污染毛刷樣本（PSB）或防污染BAL標本>l03cfu/ml

合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（劃線培養(yǎng)第3、4格都能生長）

合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌屬于苛養(yǎng)細菌，很難培養(yǎng)）；

入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌；

如果正常人培養(yǎng)出白念是沒意義的，不能用大扶康（對白念無效）

非典型致病菌：

呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；

血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高；

血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高；

2-4周后比較有4倍升高，絕對值高沒有意義；

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