冒進(jìn)信號釀慘劇:10.24美國肯塔基州國王山貨物列車沖突大事故
以下內(nèi)容摘自FRA官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

實(shí)時(shí)信息
事故發(fā)生經(jīng)過
150次
這列向北行駛的一等貨物列車由3臺內(nèi)燃機(jī)車重聯(lián)牽引,編組111輛(110輛貨車+1輛守車)于事故發(fā)生當(dāng)天上午8:10從奧克達(dá)爾出發(fā).大約在中午12:55,在通過11R號和1406號信號后,它在1406號信號區(qū)1道上停了下來,其前端距離控制從1道向北行駛的國王山控制信號相當(dāng)短.它的尾部停在1406號信號以北545ft的地方.機(jī)車乘務(wù)員和前剎車員在第一個(gè)機(jī)車的司機(jī)室里,旗手在重聯(lián)機(jī)車?yán)?列車長獨(dú)自在守車
3016次
這是一列向北行駛的貨物列車,由3臺機(jī)車重聯(lián)牽引,編組90輛(89輛貨車+1輛守車)事故發(fā)生前一天晚上22:44從佐治亞州亞特蘭大站出發(fā),在進(jìn)行了初始終端制動(dòng)測試后,繼續(xù)進(jìn)行去奧克代爾換班點(diǎn)
3016次在奧克代爾保持完整,并在事故發(fā)生當(dāng)天上午8:40,也就是在150號路后30min離開了那個(gè)地點(diǎn).在150號路之后20min的中午12:58,它經(jīng)過金斯山以南58英里的史密斯.不久后,當(dāng)它在1道上向北行駛時(shí),它接近了調(diào)度員在150號路經(jīng)過1406號信號后放行的11R號信號.第二信號前不和前司閘員在后方的主動(dòng)權(quán)艙第一機(jī)車前面司閘員坐在右邊,一邊的隔間里,機(jī)車乘務(wù)員是坐在左邊的控制旗手在重聯(lián)機(jī)車司機(jī)室,和坐在左邊,或西方,邊艙列車長獨(dú)自一人在守車


229次貨車
229次是列南行的一級貨物列車,由3臺內(nèi)燃機(jī)車重聯(lián)牽引,編組73輛(72輛貨車+1輛守車)于事故發(fā)生當(dāng)天中午12:20從國王山以南226mile的肯塔基州丹維爾出發(fā),大約42min后,它從單軌線駛往國王山雙軌線的2道,并開始通過站在1道上的150道.此后不久,大約在下午13:04,它開始經(jīng)過150路的尾部,即1406次向北信號的位置,3016次陸地,然后在1道上接近1406號信號
本次事故
150次
大約7min后150號停在附近的跟蹤號雙聲道在國王山,不,229年向南移動(dòng)從單軌行雙軌的軌道2號線然后分派器清除控制信號管理向北運(yùn)動(dòng)之后立即從追蹤號到單軌線路150機(jī)車乘務(wù)員開始沒有了信號,那趟列車從后方襲擊點(diǎn)信號以北1406 545ft
150號車頭的機(jī)組人員都沒有意識到出了什么問題,直到他們感到機(jī)車因撞擊而向前顛簸.由于承運(yùn)人的操作規(guī)則第99條的規(guī)定,他或任何其他機(jī)組人員都不需要在涉及的信號區(qū)域內(nèi)提供針對3016次的旗幟保護(hù)
229次
在1道上發(fā)生追尾事故時(shí),229號列車正以35mph的速度在2道上向南行駛,同時(shí)正通過150道的后部.由于追尾事故,脫軌的設(shè)備撞到了229道的東側(cè),導(dǎo)致該車的車廂也脫軌
3016次
當(dāng)11R信號從機(jī)車司機(jī)室右側(cè)2243ft的距離進(jìn)入前制動(dòng)員的視野時(shí),這列列車正在向右行駛2°00'彎道(見下圖)

人員傷亡
事故造成1人死亡,3人受傷
損毀情況
150號
這列列車在沖擊力下向北移動(dòng)了一小段距離,55-57位貨車和守車脫軌,脫軌的車廂從列車上脫落,停在1道的東側(cè),守車顛覆,停在1道東側(cè)的路堤上(見下圖),守車和脫軌的兩輛貨車被摧毀或嚴(yán)重?fù)p壞


3016次
這列列車在撕裂端碰撞點(diǎn)以北106ft的前端停車第1,第2機(jī)車,以及第4至第7輛貨車,包括在內(nèi),完全脫軌.脫軌的2臺機(jī)車直立停車,如前述照片所示.第4,第7輛貨車直立停車,并與1道的結(jié)構(gòu)保持一致.第5輛貨車從列車上扣下來.并在1道東側(cè)停止翻車,6輛貨車發(fā)生彎曲.撞上229道東側(cè).并停在1道上,如下圖所示,它被摧毀了,其他3節(jié)脫軌的車廂和前兩個(gè)機(jī)車嚴(yán)重受損

229號
多輛平板車的拖車被3016次的第6輛貨車撞壞,42節(jié)和45輛貨車后面的卡車脫軌,這兩輛貨車都垂直停在2道的結(jié)構(gòu)上,它們是平車,被摧毀,另有6輛掛車輕微受損
人員信息
3016次
這名64歲的機(jī)車乘務(wù)員于1942年11月入路成為副司機(jī)進(jìn)入機(jī)務(wù)段工作,并于1950年11月被提升為機(jī)車乘務(wù)員.記錄顯示,他曾在1952年8月因在柴油發(fā)電機(jī)組上開著門運(yùn)行而受到輕微的紀(jì)律處分.并于1965年被解雇約6周,原因是未能遵守有關(guān)僅使用動(dòng)力制動(dòng)器停止列車的指示.記錄顯示,該機(jī)車乘務(wù)員最后一次接受身體檢查是在6月1日.1967. 1970年9月9日的一次夜間考試.最后一次參加規(guī)則復(fù)習(xí)課是在1970年5月20日
前制動(dòng)員員,27歲,于1968年10月28日入路擔(dān)當(dāng)制動(dòng)員,他的記錄很清楚,他最后一次接受身體和眼睛檢查是在1968年9月,最后一次參加規(guī)則復(fù)習(xí)課是在1970年5月20日
列車信息
150次
事故列車由3臺機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車U30C 3803,重聯(lián)機(jī)車SD35 3056+SD45 3106;編組111輛(貨車110+1守車)



3016次
該列車由3臺機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車SD35 3016,重聯(lián)機(jī)車SD35 3003+3069;編組90輛(89貨車+1守車)



225次
該列車由3臺機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車SD45 3103重聯(lián)機(jī)車U33C 3807;編組73輛(72貨車+1守車)


線路信息
從1道向南依次有一條14英里長的切線;一條彎道向左延伸1905ft;切線1374ft,向右2000ft的彎道距追尾碰撞點(diǎn)178ft,向北368ft
向北行駛的列車平均坡度為90%,下降14英里至追尾碰撞點(diǎn),再向北行駛約2600ft
信號
事故發(fā)生后不久,信號維修人員趕到現(xiàn)場,將裝有有關(guān)信號設(shè)備的箱子密封起來.在上封之前,信號維修人員打開箱子檢查信號設(shè)備的狀況.他們的陳述表明,在信號箱被密封之前,他們沒有發(fā)現(xiàn)異常情況,也沒有對里面的信號設(shè)備進(jìn)行任何改動(dòng)
在事故發(fā)生后的第二天,3016次的未脫軌設(shè)備從1406號和11R號信號區(qū)向南拉出,而1406號信號區(qū)仍被與事故有關(guān)的其他設(shè)備占用.在這次移動(dòng)之前,11R號信號被看到顯示停止(紅色蓋過)的一面,即該信號被占用時(shí)所顯示的正常一面.信號箱上的封條是象征性的,在承運(yùn)人和聯(lián)邦鐵路管理局的代表在場的情況下,打開信號箱是為了夸張
3016 Extra North非脫軌設(shè)備拉至11R信號以南后,軌道占用情況與事故發(fā)生前相似,即11R信號段未占用;隨后,列車調(diào)度員啟動(dòng)控制碼清除11R信號,模擬前一天150次列車通過1406號信號后,調(diào)度員為3016 Extra North清除該信號所采取的行動(dòng).當(dāng)控制碼啟動(dòng)時(shí),信號11R的方向變?yōu)檫M(jìn)場(黃上紅),表明事故中涉及的信號系統(tǒng)部分功能正常
同樣,在事故發(fā)生后的第二天以及隨后的幾天,聯(lián)邦鐵路管理局的代表和承運(yùn)人的信號部門進(jìn)行了廣泛的測試和檢查,以努力發(fā)現(xiàn)信號系統(tǒng)的任何條件,這些條件可能允許或?qū)е滦盘杔lR顯示暢通的一面,而信號1406顯示受限制的一面
時(shí)間和天氣
事故發(fā)生在下午13:05分,當(dāng)時(shí)天氣多云
能見距離
由于軌道曲率,當(dāng)2道上的南行列車經(jīng)過該信號所在位置時(shí),1道上接近的北行機(jī)車無法在大于1228ft的距離內(nèi)看到1406信號(見下圖)
授權(quán)的速度
全港所有列車的最高授權(quán)速度為60mph.然而,在事故區(qū)域的彎道上,車速被限制為55mph
調(diào)查結(jié)果
1 .事故發(fā)生時(shí),229次列車按照規(guī)定在2道上向南行駛,150次列車在1道上停車
事故發(fā)生后進(jìn)行了大量的測試和檢查
因此,很明顯,信號11R和1406分別顯示了3016次的進(jìn)站方向和限行方向,而這列列車的機(jī)車乘務(wù)員和前剎車員對信號11R所顯示的方向是錯(cuò)誤的
33016次以超過信號11R所顯示的進(jìn)近方面所允許的最高授權(quán)速度在信號11R區(qū)域內(nèi)行駛,并接近信號1406,但未按要求準(zhǔn)備在該信號處停車
4 .當(dāng)1406號信號和150路信號進(jìn)入視野時(shí),3016次的機(jī)車乘務(wù)員緊急制動(dòng),但由于1406號信號所顯示的限行面要求,列車在該段減速的制動(dòng)距離不夠
5 3016次因制動(dòng)距離不足,超速通過1406號信號,與6號車追尾.從事故發(fā)生后的測試結(jié)果來看,3016次離開其初始終點(diǎn)站(佐治亞州亞特蘭大)時(shí),其空氣制動(dòng)系統(tǒng)的缺陷似乎沒有得到糾正,這是1958年《動(dòng)力制動(dòng)法》所要求的.然而,上述缺陷并不是事故的重要因素,因?yàn)樗鼈儗α熊嚨目傊苿?dòng)能力影響很小
發(fā)布時(shí)間:1971年12月14日