精神病學(xué)之我見(jiàn)
精神病學(xué)之我見(jiàn)?1.2
陳智民
目錄
1.精神癥狀學(xué)的現(xiàn)狀
1.1精神癥狀學(xué)逐漸被忽視
1.2精神病理學(xué)與病跡學(xué)的“祖誼”
1.3精神科臨床工作重點(diǎn)的漂移
1.4一個(gè)精神科醫(yī)生眼中的精神科診斷
2精神科診斷的原則
2.1先病因診斷，再癥狀學(xué)診斷
2.2先一元論診斷，再共病診斷
2.3先考慮重性，后考慮輕性（等級(jí)診斷原則）
2.4主要癥狀原則
3人的精神的五個(gè)層次
3.1用五行表來(lái)概括諸多精神障礙
3.2將精神障礙排列起來(lái)
3.3對(duì)精神障礙病因的一種理解——生存策略在不同級(jí)別上的沖突
4對(duì)三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)和建議
4.1具體缺陷
（1）受到編號(hào)系統(tǒng)的束縛和干擾
（2）各大類(lèi)病種排列順序缺乏邏輯
（3）小類(lèi)病種劃分過(guò)于瑣碎化和表面化
（4）病名過(guò)長(zhǎng)和難以使用
（5）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)混亂
（6）與器質(zhì)性相關(guān)的病種安排不合理
（7）病名中帶著壞詞臟字
（8）在病種重疊地帶的處理容易引起混亂
（9）診斷系統(tǒng)之間的混淆
4.2我的一些意見(jiàn)
4.3我的建議版本
4器質(zhì)性精神障礙
4.1與軀體形式障礙的鑒別
5精神分裂癥
5.1精分三兄弟
5.2意義表達(dá)的層次
5.3精神分裂癥的核心精神病理過(guò)程
5.4幻聽(tīng)?wèi)?yīng)被視為一種特殊的思維形式障礙
5.5思維障礙的分類(lèi)
5.6精神分裂癥的改名
5.7精分和雙相的鑒別
5.8判斷較重的病和較輕的病時(shí)的“復(fù)診偏差”
6成癮相關(guān)障礙
6.1“高峰體驗(yàn)”和禪定
6.2毒品破壞了人的犒賞體系
7慢性應(yīng)激障礙（即“抑郁障礙”）
7.1雙相障礙和抑郁障礙的區(qū)別
7.2抑郁障礙和軀體形式障礙的區(qū)別
7.3神經(jīng)衰弱和抑郁癥
7.4負(fù)性情感障礙
8性心理障礙
8.1受虐癖的病因解釋——進(jìn)化綁定學(xué)說(shuō)
8.2性別認(rèn)同障礙的命名和定義
9人格障礙
9.1邊緣型人格障礙的精神病理過(guò)程之我見(jiàn)
9.2邊緣型人格障礙和“公主病”、“作”的關(guān)系
9.3邊緣型人格障礙是否應(yīng)該具有獨(dú)立地位？
9.4雙相躁狂與邊緣型人格障礙的鑒別點(diǎn)
10自殺
10.1死亡本能
10.2兩種自殺的區(qū)分
10.3自傷
11精神科的治療
11.1難治性病人的三板斧
11.2簡(jiǎn)明精神科診治指南
11.3長(zhǎng)效針劑的革命性意義還沒(méi)被充分認(rèn)識(shí)
12發(fā)展社區(qū)式精神病院
13改進(jìn)對(duì)臨床能力的評(píng)價(jià)體系
14華人文化下的精神障礙污名化
15“瘋癲”與精神障礙的關(guān)系
16精神科科研
16.1臨床課題自動(dòng)設(shè)計(jì)器
16.2科研的套路
16.3現(xiàn)階段科研的意義，其實(shí)是在培養(yǎng)技能
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1.精神癥狀學(xué)的現(xiàn)狀
????精神病理學(xué)，顧名思義是研究精神障礙的病理病因的學(xué)術(shù)領(lǐng)域。因?yàn)樵谠缙鹁癫W(xué)建立之時(shí)，還缺乏研究手段去研究精神障礙的生物學(xué)病因、對(duì)“精神病理”的把握幾乎全是對(duì)精神癥狀的分析，于是精神病理學(xué)相當(dāng)于精神癥狀學(xué)。但到如今，對(duì)生物學(xué)病因的研究雖然還沒(méi)有取得突破性進(jìn)展，但研究手段豐富、對(duì)一些病理過(guò)程已有大致把握、已然成為精神病學(xué)研究的主流，此時(shí)對(duì)精神癥狀的研究就不適合再用“精神病理學(xué)”這個(gè)名號(hào)了，還是老老實(shí)實(shí)用“精神癥狀學(xué)”來(lái)指代為好。
1.1精神癥狀學(xué)逐漸被忽視
精神癥狀學(xué)應(yīng)該是精神病學(xué)中最迷人的部分，因?yàn)槟切?duì)精神病學(xué)有偏愛(ài)的人，根本上是想要通過(guò)人的精神癥狀去把握人的靈魂。但現(xiàn)實(shí)是來(lái)做精神病學(xué)研究的人，多數(shù)是把人當(dāng)做器官和細(xì)胞去研究。其實(shí)生物精神病學(xué)研究作為主流本也是應(yīng)該，只是不該讓精神癥狀學(xué)從視野中完全消失。
被忽視的原因可能有：
（1）研究空間較?。壕癜Y狀變化不大，前人對(duì)于癥狀體系的建構(gòu)已然大體齊全、后人僅有繼承和小修小補(bǔ)的份，僅有少數(shù)疾病譜漂移帶來(lái)的新近受到重視的病具有研究空間；
（2）不利于出研究成果：對(duì)于癥狀的描述；
（3）臨床醫(yī)生的主要精力和興趣放在做科研而非臨床上，對(duì)于臨床工作僅滿足于不出醫(yī)療事故；
（4）診斷比較容易濫竽充數(shù)：診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，診斷不準(zhǔn)確難以被識(shí)別出來(lái)、難以及時(shí)被識(shí)別，僅有的判斷診斷準(zhǔn)確性的方法有兩個(gè)：一是看精神檢查和精神病理分析是否充分和深刻，而是通過(guò)隨訪看多年以后患者病情變化及對(duì)藥物的反應(yīng)；
（5）精神科治療比較容易濫竽充數(shù)，體現(xiàn)在以下五個(gè)特點(diǎn)：仍然是是對(duì)癥治療、用藥存在明顯的交叉特點(diǎn)（一種藥可用于多個(gè)精神障礙，一種精神障礙可多藥聯(lián)用）、精神科藥物普遍安全性高、精神科藥物治療起效慢且起效不明顯。因此診斷不準(zhǔn)確對(duì)于用藥影響不大，以至于缺乏提高診斷準(zhǔn)確率的動(dòng)力。
1.2精神病理學(xué)與病跡學(xué)的“祖誼”
????19世紀(jì)末、20世紀(jì)初的那個(gè)年代，學(xué)術(shù)體系還未建立，別說(shuō)精神癥狀學(xué)體系就連精神病學(xué)還未誕生。早期的“精神病學(xué)家”們都是臨床醫(yī)生們，依靠直覺(jué)和臨床上的粗淺經(jīng)驗(yàn)，對(duì)“精神癥狀”這個(gè)東西進(jìn)行初步探索、試圖通過(guò)癥狀群去把握疾病的本質(zhì)，艱難地把精神病學(xué)的范疇慢慢建立起來(lái)。他們的主要研究興趣既然在癥狀學(xué)上，名人的精神癥狀自然是最容易吸引研究興趣的，所以早期許多精神病學(xué)家都涉及病跡學(xué)，甚至可以說(shuō)精神病學(xué)從誕生到雅思貝爾斯建立精神癥狀學(xué)體系作為成年的標(biāo)志，這段時(shí)期的精神病學(xué)中的大部分內(nèi)容就是病跡學(xué)，就如同現(xiàn)今的精神病學(xué)的大部分內(nèi)容是生物學(xué)。另外也要認(rèn)識(shí)到，病跡學(xué)是精神癥狀學(xué)的一個(gè)比較特化和尖端的領(lǐng)域，一旦精神癥狀學(xué)衰弱，病跡學(xué)也隨之衰弱。
1.3精神科臨床工作重點(diǎn)的漂移
近十幾年來(lái)在我院的精神科臨床上能觀察到一些工作重點(diǎn)的漂移：從診斷移向治療、從重性移向輕性、從精神病性移向情緒/神經(jīng)癥性、從中年移向青少年、從收容移向門(mén)診和社區(qū)、從處理多次復(fù)發(fā)移向早發(fā)現(xiàn)和充分首次治療、從藥物治療為主移向藥物心理結(jié)合、從追求消除癥狀移向改善整體功能。醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)這些漂移提早做準(zhǔn)備，能更好地提供服務(wù)和獲得優(yōu)勢(shì)
其中最重要的漂移是從重性移向輕性。除了一些同時(shí)做心理咨詢、心身科和兒少科的醫(yī)生之外，多數(shù)醫(yī)生對(duì)年輕患者或/輕癥精神障礙缺乏敏感力。對(duì)強(qiáng)迫癥、焦慮癥、心身疾病、分離[轉(zhuǎn)換]性障礙，對(duì)青少年的情緒問(wèn)題、厭學(xué)和自傷問(wèn)題等，缺乏認(rèn)識(shí)，往往會(huì)套上精分雙相等更嚴(yán)重的診斷。在治療上，心理治療常常是缺位的，單靠藥物硬治，效果不好就跟患者說(shuō)“只能這樣了”。文化水平高的大都市的年輕患者，他們有一定的精神追求、對(duì)自我情緒有覺(jué)察、在意就醫(yī)體驗(yàn)、對(duì)醫(yī)療服務(wù)有個(gè)性化的較高的要求，但現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)對(duì)他們的需求響應(yīng)不足。
1.4一個(gè)精神科醫(yī)生眼中的精神科診斷
如果一個(gè)病能夠找到病因，那么人們就能從病因來(lái)把握這個(gè)病。如果找不到病因，就只能從癥狀上來(lái)描述這個(gè)病，這樣的描述就不甚可靠，會(huì)隨著時(shí)間變化，不同地區(qū)不同學(xué)者的觀點(diǎn)不盡一致，在對(duì)病因的認(rèn)識(shí)有所深入之后，對(duì)疾病的定義和劃分常常會(huì)改變。這就是精神病學(xué)的尷尬之處，精神障礙多數(shù)是目前找不到病因的病——精神病學(xué)是一個(gè)領(lǐng)土待定的國(guó)家。
一些患者朋友在就診中會(huì)發(fā)現(xiàn)，看不同的醫(yī)生會(huì)得到不同的診斷，因此認(rèn)為“醫(yī)生水平不行”或者“精神病學(xué)就是偽科學(xué)”。這可有點(diǎn)冤枉。如果你的精神世界可以根據(jù)幾個(gè)外在特征就能被高度可重復(fù)地描述，那么你的精神世界得有多貧乏空洞才行啊。這也正是精神病學(xué)的迷人之處：對(duì)人來(lái)說(shuō)“認(rèn)識(shí)你自己”是最為困難且最為神圣之事，而精神科醫(yī)生不僅要認(rèn)識(shí)自己，還要認(rèn)識(shí)別人，然后還要做出診斷！很少有職業(yè)像精神科醫(yī)生/心理咨詢師這樣其職業(yè)內(nèi)容就要求其對(duì)靈魂保持密切觀察，但遺憾的是精神科醫(yī)生所受的主要是獸醫(yī)所需的訓(xùn)練。
正是因?yàn)榫窨圃\斷是基于現(xiàn)象學(xué)的診斷，也就是對(duì)“癥狀的描述”，所以，這種描述具有多義性、即時(shí)性和狹隘性。
多義性——既然是因?yàn)樽ゲ蛔”举|(zhì)而只能通過(guò)一些表面現(xiàn)象來(lái)大致得知“那兒有個(gè)東西”，那么就會(huì)出現(xiàn)“我覺(jué)得那是A”、你覺(jué)得“那是B”、他覺(jué)得根本沒(méi)東西。別說(shuō)不同醫(yī)生對(duì)一個(gè)精神障礙的理解不同，就是對(duì)同一個(gè)病人的診斷都可能不同，對(duì)同一個(gè)表現(xiàn)應(yīng)定性為何種癥狀都有爭(zhēng)論，甚至手中拿著的診斷體系都不同。這是精神科常常被詬病為“不夠硬、不夠科學(xué)”的地方，但也是精神科始終帶有人文氣息的原因所在——因?yàn)闆](méi)有辦法對(duì)人做出簡(jiǎn)單而生硬的定性，而常常迫使醫(yī)生們多跨出一步去觸碰豐富而具體的人性。整部精神病學(xué)史就是這十幾年醫(yī)生們推崇去跨出這一步，另外十幾年醫(yī)生們強(qiáng)調(diào)絕對(duì)不能跨出這一步，如此反復(fù)。
即時(shí)性——既然是現(xiàn)象，那么就必然是“一切有為法，如夢(mèng)幻泡影”。把握目前的現(xiàn)象就已經(jīng)困難，遑論去區(qū)分哪些是比較深層固定的現(xiàn)象、哪些是比較表淺浮動(dòng)的現(xiàn)象，遑論去預(yù)判那些現(xiàn)象會(huì)增強(qiáng)、減弱、消失、出現(xiàn)?？傮w來(lái)講，諸多精神障礙中，盡管都找不到病因，但性質(zhì)比較重、和遺傳關(guān)系較大、患病人數(shù)較多、有一些特征突出的癥狀的精神障礙，如精分和孤獨(dú)癥，其癥狀之間的聯(lián)系比較緊密、癥狀之間的主次比較分明、癥狀變化規(guī)律相對(duì)容易預(yù)測(cè)。反之如分裂型障礙、人格障礙、分離障礙等，就很困難。這種情況下，診斷的即時(shí)性就很明顯，也就是診斷只是對(duì)當(dāng)前表現(xiàn)的描述，沒(méi)有信心說(shuō)診斷是對(duì)過(guò)去未來(lái)比較長(zhǎng)時(shí)間表現(xiàn)的描述。我院還有“狀態(tài)”的診斷，比如不確定一個(gè)患者的抑郁是持續(xù)下去達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)還是會(huì)自行消退，就先打一個(gè)“抑郁狀態(tài)”。
狹隘性——既然是摟著個(gè)籮筐去撿癥狀，總會(huì)有遺漏的。而且很考驗(yàn)撿的水平，既要撿得足夠多，也不能花費(fèi)太多精力，還要撿到重點(diǎn)，比順藤摸瓜要困難得多。撿得不夠多就要下結(jié)論，就容易簡(jiǎn)單化，把復(fù)雜的人化約為標(biāo)簽，甚至把復(fù)雜的人生搬硬套進(jìn)自己所僅知的少數(shù)病名中，這是初學(xué)者和不用心的醫(yī)生常犯的毛病。即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，也不敢說(shuō)對(duì)某一個(gè)病例就已經(jīng)窮盡了了解，更別說(shuō)是對(duì)于病情復(fù)雜多變、病情嚴(yán)重程度較輕、問(wèn)診信息矛盾或不配合的情況。對(duì)人的精神的復(fù)雜性的敬畏，對(duì)診斷效度的保守，是成熟的精神科醫(yī)生的標(biāo)志。也常常聽(tīng)到老專(zhuān)家在疑難病例討論中強(qiáng)調(diào)，對(duì)病人的精神檢查要多次、多角度和長(zhǎng)期隨訪。
開(kāi)個(gè)玩笑，精神科這種找不到病因的診斷是“諸法無(wú)我”，只能通過(guò)收集不穩(wěn)定的表淺的癥狀來(lái)把握疾病是“諸行無(wú)?！?，醫(yī)生因此對(duì)診斷的輕視和不用心是“寂靜涅槃”。精神科的診斷，就是這個(gè)樣。
所以，既要好好做診斷、發(fā)揮好診斷的作用，也不能把診斷絕對(duì)化、把診斷當(dāng)做一頂帽子扣在人家頭上。一般來(lái)說(shuō)，精神科醫(yī)生知道自己做診斷的過(guò)程比較虛，所以心里并不太把診斷很當(dāng)回事，有些醫(yī)生是會(huì)為了保護(hù)患者而故意往輕里打診斷，或者為了臨床試驗(yàn)多納入病人而擴(kuò)大診斷尺度，或者拗不過(guò)很搞的病人而改診斷，那種缺乏臨床知識(shí)而把所有接診的病人都打同樣的診斷也是有的。把診斷看得過(guò)重和過(guò)于絕對(duì)，往往是需要診斷、又不了解診斷而且對(duì)于人毫無(wú)了解興趣的人，比如維穩(wěn)工作人員、中小學(xué)校老師、保險(xiǎn)公司等，他們就等著醫(yī)生趕緊給個(gè)標(biāo)簽他們好給人分類(lèi)處理。這些人本身就是社會(huì)流水線的一個(gè)故障檢測(cè)器，就算個(gè)人是想要跳出標(biāo)簽來(lái)個(gè)體化地對(duì)待患者，其工作性質(zhì)也會(huì)要求必須緊抱著標(biāo)簽不放。
對(duì)于患者朋友自己，如果遇到的是靠譜的醫(yī)生且有機(jī)會(huì)充分?jǐn)⑹鲎约旱牟∏椋铱隙ㄟ€是建議要尊重和重視醫(yī)生的診斷。精神科醫(yī)生給一位患者做出診斷，僅僅代表醫(yī)生自己對(duì)這個(gè)人的認(rèn)識(shí)，這種認(rèn)識(shí)雖然比普通朋友的了解更專(zhuān)業(yè)，但是局限于特定領(lǐng)域——它不關(guān)心人的情愛(ài)、欲望、理想、反思、追求或者探索，它不關(guān)心“人決定自己成為怎樣的人”的那些方面，它只關(guān)心人的社會(huì)功能，也就是只關(guān)心人這個(gè)社會(huì)流水線上的機(jī)器是否運(yùn)轉(zhuǎn)良好，只關(guān)心人對(duì)于其他社會(huì)成員是否能發(fā)揮應(yīng)有的功能。診斷根本上是為了治療，貼上標(biāo)簽后就能直接套上相應(yīng)的治療方案，也便于醫(yī)生互相之間交流病人的病情。
診斷更多是方便別人去簡(jiǎn)單快速地對(duì)待病人，病人要通過(guò)診斷認(rèn)識(shí)自己則過(guò)于簡(jiǎn)單化且頗多不合適。其中又有兩種情況。一種是被診斷之后就自我矮化和自我洗腦，把自己和診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)號(hào)入座，把自我形象按照病人形象來(lái)塑造，甚至自己嚇自己；另一種是帶著一點(diǎn)追星心理和從眾心理地去追逐某種病人身份，好像患有某種精神障礙就顯得自己比較特殊、比較有精神追求、承受更多精神痛苦而顯得高貴、突出某種精神特質(zhì)以吸引同類(lèi)人等。這種心理可以理解，年輕人在走向世界的過(guò)程中，會(huì)借助一些理論或模型來(lái)解釋自己以求更深地了解自己，精神障礙者的身份和其他解釋模型并沒(méi)有本質(zhì)區(qū)別——去認(rèn)識(shí)自己精神中病了的部分，也是在認(rèn)識(shí)自己，而且在我看來(lái)還是在認(rèn)識(shí)自己精神中最有活力、最有可能發(fā)生變革的部分。我其實(shí)是鼓勵(lì)年輕人多去沉溺——沉溺越深，學(xué)習(xí)越多，當(dāng)發(fā)現(xiàn)不合適的時(shí)候拋棄就越堅(jiān)決。一個(gè)人在年輕時(shí)多掌握幾個(gè)解釋宇宙人生的模型，走向世界時(shí)就有備無(wú)患。只是，作為精神科醫(yī)生來(lái)講，不希望這個(gè)彎路太長(zhǎng)、代價(jià)太大——你都知道精神科醫(yī)生是怎么做出診斷了的，你還把診斷那么當(dāng)回事？
2精神科診斷的原則
2.1先病因診斷，再癥狀學(xué)診斷
精神障礙這個(gè)概念中包含哪些疾?。坑袃蓚€(gè)判斷要點(diǎn)：某個(gè)病的主要癥狀是精神癥狀，目前找不到器質(zhì)性病因。所以像癲癇這樣病因明確、可以通過(guò)病因治療而取得明確效果的病，已經(jīng)明確劃分給神經(jīng)病學(xué)了。像孤獨(dú)譜系障礙、精神分裂癥這樣確定與器質(zhì)性相關(guān)、與遺傳相關(guān)，但目前找不到明確病因，治療仍然以對(duì)癥治療為主，以精神科的常用治療手段為主，仍然留在精神病學(xué)當(dāng)中?？梢哉f(shuō)，“精神障礙”這個(gè)概念是臨時(shí)的疾病收容站。因?yàn)檫@個(gè)緣故，碰到一個(gè)患者有精神癥狀，都要先考察是否有器質(zhì)性病因，沒(méi)有才能走到下一步。
既然這些“病”尚未明確病因，何以就敢說(shuō)它們是“病”呢？現(xiàn)象學(xué)所倡導(dǎo)的意見(jiàn)有幫助：把人自己所覺(jué)察到的精神體驗(yàn)叫做“現(xiàn)象”，直接去把握“現(xiàn)象”即可，不去爭(zhēng)論“現(xiàn)象”背后有無(wú)本質(zhì)、有何本質(zhì)、本質(zhì)有何價(jià)值。精神科診斷實(shí)際上就是這么干的：通過(guò)外在可觀察到的一群緊密聯(lián)系的癥狀群，假定其背后有一個(gè)“病因”將之聯(lián)系起來(lái)。至于這個(gè)病和那個(gè)病是怎么劃分出來(lái)的，這其實(shí)都是基于假定，是一種理論建構(gòu)，多數(shù)因?yàn)殚L(zhǎng)久的公認(rèn)而被廣泛使用，有些還存在爭(zhēng)論和調(diào)整。
2.2先一元論診斷，再共病診斷
在癥狀學(xué)診斷的基礎(chǔ)上，可以很容易推導(dǎo)出“一元論診斷”的原則。在掌握病因的情況下，根據(jù)病因診斷即可，比如一個(gè)病人只有胸痛一個(gè)癥狀，但檢查發(fā)現(xiàn)既有胃食管的反流，也有心絞痛的證據(jù)，那么就可以打兩個(gè)診斷。但在找不到病因時(shí)，需要為一群癥狀“假定”一個(gè)病因，那么，出于人在思維時(shí)追求方便的特點(diǎn)，通常最先假定只有一個(gè)病因的簡(jiǎn)單情況，而非先假定多個(gè)病因構(gòu)成的復(fù)雜組合。同時(shí)能夠用“先考慮常見(jiàn)病，再考慮罕見(jiàn)病”這條醫(yī)學(xué)診斷原則來(lái)理解，因?yàn)橐环N病因時(shí)常見(jiàn)情況，多個(gè)病因的組合是少見(jiàn)情況。
舉個(gè)例子：有個(gè)病人有著被害妄想、虛無(wú)妄想、情緒低落、輕微的焦慮和強(qiáng)迫癥狀，如果堅(jiān)持一元論原則，診斷爭(zhēng)論就只在精神分裂癥、抑郁障礙、焦慮障礙和強(qiáng)迫障礙之間展開(kāi)。但如果假定是由1-2個(gè)病因共同導(dǎo)致，那么就有9種情況。如果假定有1-3個(gè)病因共同導(dǎo)致，就有13種情況。如果假定有1-4個(gè)病因共同導(dǎo)致，那么就有14種情況，而且4個(gè)病因已經(jīng)不像對(duì)本質(zhì)的指出而只是對(duì)現(xiàn)象的整體描述了。一旦放棄一元論原則，需要考慮的診斷數(shù)就從4個(gè)變成了14個(gè)，這樣不僅思路混亂，而且離本質(zhì)和真相越來(lái)越遙遠(yuǎn)了。
再舉個(gè)例子：偵探來(lái)到兇殺案案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)有不屬于被害人的腳印、指紋、血跡、衣角、小刀，這時(shí)候偵探如何展開(kāi)分析？他肯定是先假定最常見(jiàn)也是最便于分析的可能，即只有一個(gè)兇手，把這5個(gè)線索的多種可能都?xì)w攏向一個(gè)人以描繪出這個(gè)人可能的人物特征。即使線索之間的指向不一致，也要按照主要線索的最大可能先去尋找。如果他一開(kāi)始就假設(shè)有兩個(gè)人或三個(gè)人合伙作案，那么這5個(gè)線索所共同構(gòu)成的指向就會(huì)很模糊，就把自己的偵緝方向搞亂了。
????精神科診斷總體上是找不到病因，但在一些附加或者次要的方面也有能找到到病因的情況，這時(shí)候就需要共病診斷了。也即在一個(gè)精神科診斷之外，附加軀體診斷或者有明確病因的精神科診斷。比如一個(gè)抑郁障礙的患者同時(shí)患有鼻竇炎，無(wú)法用鼻竇炎解釋其抑郁癥狀，不影響我們假定存在一個(gè)獨(dú)立的導(dǎo)致抑郁癥狀的病因，那么需要共病診斷。再比如一個(gè)患雙相障礙多年的患者開(kāi)始使用毒品出現(xiàn)成癮，那么需要共病診斷。兩個(gè)同級(jí)別的精神科診斷（即都是找不到病因的），理論上完全沒(méi)有共病診斷的必要。比如一個(gè)患者有抑郁癥狀和焦慮癥狀，要么用焦慮障礙去解釋抑郁癥狀，要么用抑郁障礙去解釋焦慮癥狀，沒(méi)有必要共病診斷抑郁障礙和焦慮障礙，如果真的想把兩個(gè)診斷都提及，那么就干脆承認(rèn)現(xiàn)行診斷體系劃分不合理、干脆搞出一個(gè)新的病種叫做“焦慮抑郁障礙”來(lái)指代其病因，但這樣會(huì)產(chǎn)生新的問(wèn)題，見(jiàn)下文。??????????????????????????????????
????打共病診斷從另一個(gè)角度來(lái)看有益處。如于欣提出打共病診斷能夠幫助醫(yī)生去注意到患者的次要的問(wèn)題以免遺漏。這個(gè)意見(jiàn)很有見(jiàn)地，因?yàn)閷?duì)于診斷的思考不應(yīng)該是純思辨的哲學(xué)游戲，而應(yīng)該根據(jù)臨床實(shí)際去調(diào)整以更好地去解決患者的問(wèn)題。
2.3先考慮重性，后考慮輕性（等級(jí)診斷原則）
????等級(jí)診斷原則是臨床上比較常被運(yùn)用的原則，即要求排除“更高級(jí)別的診斷”之后才能打該類(lèi)診斷。這個(gè)更高級(jí)別一般指的是性質(zhì)比較嚴(yán)重，大致上是按照下文所整理的主要癥狀所在的層次。性質(zhì)的嚴(yán)重和病情的嚴(yán)重有時(shí)并不一致，比如多次自殺的抑郁障礙患者其病情比社會(huì)功能基本完整的精神分裂癥患者來(lái)得嚴(yán)重，但就其性質(zhì)而言則比較輕。
????那么為何要先考慮重性，后考慮輕性呢？這是因?yàn)槊鎸?duì)一個(gè)新的患者，其所患何病的概率是未知的，除了要考慮常見(jiàn)少見(jiàn)，就是要考慮情況的嚴(yán)重程度，需要對(duì)嚴(yán)重的情況給予更多優(yōu)先考慮、為最壞情況提前做準(zhǔn)備。比如一個(gè)患者突然渾身抽搐、牙關(guān)緊咬、摔倒在地，應(yīng)該首先考慮癲癇，然后考慮癔癥發(fā)作。這時(shí)候即使嚴(yán)重的情況概率較低也要先考慮，因?yàn)槿绻雎曰蛘咧匾暡蛔憧赡軐?dǎo)致嚴(yán)重后果。在同為精神障礙的這些病中，比如雙相障礙和焦慮障礙，較重的病如果治療延誤所帶來(lái)的不良后果更大。
另一個(gè)理解的角度是從“病因”的解釋效力。比如一個(gè)患者有惶惶不安怕見(jiàn)人，可能是精神分裂癥也可能是焦慮障礙，那么先考慮精分，因?yàn)榫炙幍膶哟伪容^底層，其“病因”能解釋更多的癥狀，假如這個(gè)患者后來(lái)出現(xiàn)猜疑別人給他穿小鞋、憑空聽(tīng)到有人說(shuō)他壞話。從這也引申出一個(gè)取巧的辦法，即在疑難病例討論出現(xiàn)分歧時(shí)，較重的診斷比較輕的診斷更能獲得多數(shù)支持、更能在其后隨訪中得到證實(shí)。
2.4主要癥狀原則
一個(gè)病人假設(shè)有一個(gè)精神障礙，但有多個(gè)方面多種形式的癥狀，這就需要判斷哪個(gè)癥狀是主線。當(dāng)在疑難病例討論中出現(xiàn)診斷分歧時(shí)，常常是因?yàn)椴煌t(yī)生對(duì)于哪個(gè)癥狀才是主線產(chǎn)生分歧。年輕醫(yī)生在接觸疑難病例時(shí)，也常因?yàn)榘Y狀又多又雜而無(wú)從下手。這就需要主要癥狀原則，通過(guò)抓住主要癥狀來(lái)把握癥狀群和疾病。一般來(lái)說(shuō)主要癥狀有3種判斷方式，要么看哪個(gè)癥狀是最困擾患者、患者最迫切需要醫(yī)生解決的，要么看哪個(gè)癥狀最嚴(yán)重，要么看哪個(gè)癥狀最有代表性、最能作為主線將其他多數(shù)癥狀串起來(lái)。如果患者癥狀多且雜、有許多個(gè)需要考慮的診斷、醫(yī)生之間分歧嚴(yán)重，那么建議用“哪個(gè)癥狀是最困擾患者”來(lái)判斷主要癥狀，因?yàn)檫@能夠促使醫(yī)生優(yōu)先去解決患者的切身之患。???
3人的精神的五個(gè)層次
3.1用五行表來(lái)概括諸多精神障礙
將人的精神分為5個(gè)層次，從底層到表層分別為：記憶和意識(shí)層面、思維層面、動(dòng)力和意志層面、情緒或行為模式層面、心理和人格層面。第一層次是精神活動(dòng)的生物基礎(chǔ)，相當(dāng)于電腦的主板、CPU、內(nèi)存、硬盤(pán)等硬件，第五層次是氣質(zhì)和整體上的特征，相當(dāng)于軟件和操作系統(tǒng)的整體面貌：
中間三個(gè)層次比較難理解。這需要回溯精神的進(jìn)化過(guò)程來(lái)理解，以下用電腦的進(jìn)化過(guò)程來(lái)作比喻：
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3.2將精神障礙排列起來(lái)
將所有精神障礙按照這個(gè)層次來(lái)排列，就能方便地顯示出總體面目和互相之間的關(guān)系。ICD-10大體是按照從重到輕、從軀體到心理的順序，但因?yàn)橐岩恍┯嘘P(guān)聯(lián)的病合在一起（比如按照兒少的主題將神經(jīng)發(fā)育障礙和品行障礙等合在一起）而顯得邏輯不夠清晰。DSM-5的邏輯則更為混亂。這個(gè)五行表提供了一個(gè)比較清晰的邏輯，當(dāng)然其中具體疾病的位置還可以再調(diào)整。
落在某一層次的病，其主要癥狀聚集在這一層次，但也有少量癥狀會(huì)落在較上層和較下層，距離越遠(yuǎn)的層次上出現(xiàn)的癥狀越少且越不重要。這個(gè)表很有助于初學(xué)者對(duì)各個(gè)精神障礙的癥狀群形成印象。
其中一些可能有爭(zhēng)議的安排：1.強(qiáng)迫障礙放在思維層次：因?yàn)槲艺J(rèn)為其本質(zhì)是強(qiáng)迫思維，也即人做不到將自己的一些不必要的思維進(jìn)行裁剪；2.物質(zhì)相關(guān)及成癮障礙放在“動(dòng)力和意志層面”：因?yàn)樗鼈兘o人強(qiáng)大的快感，而快感正是機(jī)體使人產(chǎn)生意志的手段；3.雙相障礙和抑郁障礙分開(kāi)：因?yàn)楸救苏J(rèn)為抑郁障礙其實(shí)是一種慢性應(yīng)激反應(yīng)，詳見(jiàn)下文。
下表中粗體字是精神障礙，正體的小字是其癥狀。
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下表的橫軸為“生理-心理”?？梢钥吹剑煮w字的病是比較規(guī)整的（都是從底層到表層、生理到心理）。粗體字以上的病的共同點(diǎn)是：主要癥狀聚集在表層，但病因來(lái)自底層、和生理關(guān)系更為密切。最突出的是物質(zhì)相關(guān)及成癮障礙、性功能失調(diào)、排泄障礙、性別煩躁這幾個(gè)病。
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3.3對(duì)精神障礙病因的一種理解——生存策略在不同級(jí)別上的沖突
在動(dòng)物能夠用經(jīng)驗(yàn)來(lái)產(chǎn)生生存策略之前，其實(shí)是靠一個(gè)個(gè)和一代代生命本身來(lái)傳遞和產(chǎn)生生存策略：生物通過(guò)變異產(chǎn)生多種個(gè)體，每個(gè)個(gè)體對(duì)外界有不同反應(yīng)，存活下來(lái)的個(gè)體大量繁殖后就使得這個(gè)反應(yīng)成為這類(lèi)個(gè)體的基礎(chǔ)的生存策略。就像數(shù)個(gè)邏輯門(mén)的排列組成一個(gè)邏輯電路而代表了一個(gè)策略，檢驗(yàn)多個(gè)電路后，銷(xiāo)毀得出錯(cuò)誤結(jié)果的電路、將正確結(jié)果的電路批量生產(chǎn)。在個(gè)體內(nèi)部，通過(guò)釋放一些分子來(lái)制造快樂(lè)和痛苦的感覺(jué)，保證個(gè)體能夠嚴(yán)格執(zhí)行生存策略，即使個(gè)體根本無(wú)從知曉里面有何道理。比如人吃到一些未知的植物感到苦，因?yàn)榫o張和厭惡、不愿再吃，那是因?yàn)榭嗟闹参锒鄶?shù)是有毒的，不覺(jué)得這些植物苦的生物都被毒死了，剩下的生物就通過(guò)苦所引發(fā)的痛苦情緒來(lái)避開(kāi)這些植物。生物在智力發(fā)展到知道這個(gè)道理之前，就通過(guò)大量的以死亡為代價(jià)的試錯(cuò)“掌握”了這個(gè)生存策略。一個(gè)個(gè)體的本能，就是種群經(jīng)過(guò)層層淘汰所留下的最佳生存策略的載體。所以，當(dāng)遇到使整個(gè)種族生死存亡的高級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，個(gè)體的最佳策略是聽(tīng)從本能。而且，如果要給生命找一個(gè)最基本的單位，更合適的應(yīng)該是種群而非單個(gè)個(gè)體。
生存策略可以分成三個(gè)層次：1.本能層面：以上所提到的，這些被稱(chēng)為本能的策略是在種群的范圍和很長(zhǎng)的時(shí)間上的生存策略，是很基礎(chǔ)的策略，是和種群深度綁定、這個(gè)級(jí)別的生存策略只有這個(gè)種群變?yōu)榱硪粋€(gè)種群時(shí)才可能改變；2.社會(huì)層面：人不能脫離社會(huì)環(huán)境，長(zhǎng)期的社會(huì)環(huán)境使得一些策略也固定到了人的本能或者潛意識(shí)中，比如看到同類(lèi)受苦人會(huì)產(chǎn)生悲憫的情緒進(jìn)而引發(fā)互助進(jìn)而使群體團(tuán)結(jié)而更能夠度過(guò)難關(guān)，比如傷害了同類(lèi)之后會(huì)產(chǎn)生愧疚感，比如看到不屬于自己的孩子也會(huì)因?yàn)榭蓯?ài)而產(chǎn)生愛(ài)護(hù)的感情；3.個(gè)人層面：人當(dāng)人的智力發(fā)育到比較高的程度，就能夠觀察和學(xué)習(xí)，從個(gè)體的范圍和數(shù)小時(shí)數(shù)分鐘這個(gè)級(jí)別來(lái)洞悉規(guī)律和掌握策略，比如木棍在木頭上用力轉(zhuǎn)就能產(chǎn)生火、但如果木頭是濕的就很難生火，這個(gè)級(jí)別的生存策略掌握得越多、使用得越熟練，人對(duì)瞬息萬(wàn)變的環(huán)境就適應(yīng)得越好。
這樣，不同級(jí)別上的生存策略就會(huì)發(fā)生沖突，如果人不能對(duì)各個(gè)級(jí)別上的策略中所含有的道理（主要是那些位于本能級(jí)別的策略）加以領(lǐng)會(huì)，不能“知其所以然”地靈活準(zhǔn)確運(yùn)用各個(gè)策略，那么就會(huì)陷入到困惑和混亂中。比如雖然人知道良藥苦口利于病，但仍然不愿意喝下、喝之前感到焦慮、或者在喝的時(shí)候感到阻抗。單個(gè)層面內(nèi)的策略之間也可能發(fā)生沖突。本能層面最少出現(xiàn)矛盾但最難糾正，比如本能安排婦女出于繁衍的目的而在性交上產(chǎn)生快感，但出于保護(hù)身體的目的而在身體受到侵入的情況下產(chǎn)生疼痛。個(gè)人層面的出現(xiàn)矛盾最多但易于調(diào)整，比如出于省力的目的下樓應(yīng)該帶上垃圾、但為了不遲到就不應(yīng)該帶垃圾。
這大概不算是對(duì)精神障礙病因的解釋?zhuān)転閹椭斫饩裾系K提供了一種角度，尤其是那些身心交互的精神障礙（如上表中粉紅色區(qū)域）。人的許多精神問(wèn)題來(lái)自于人的狂妄自大——人以為自己已經(jīng)能像神一樣用自己的智慧掌握自己的命運(yùn)，但卻沒(méi)意識(shí)到這個(gè)“自己”很大程度上仍然是獸、仍然被這個(gè)獸的身體的種種規(guī)律所束縛?？偟臋C(jī)制是，一些根本上利于族群生存的策略，在個(gè)體層面因?yàn)椴缓线m地被使用，而產(chǎn)生功能受損或內(nèi)在痛苦。具體到病比如：1.焦慮障礙：焦慮能夠使人在受到威脅時(shí)動(dòng)員全神所有組織及其潛力來(lái)應(yīng)對(duì)，大范圍來(lái)講是有益的，但個(gè)體在一些短暫的小范圍場(chǎng)景中錯(cuò)誤地誘發(fā)，比如因?yàn)椴划?dāng)?shù)卣J(rèn)知了上臺(tái)演講的嚴(yán)重后果而將之認(rèn)為是嚴(yán)重威脅，因而誘發(fā)了焦慮這一本能；2.抑郁障礙：抑郁情緒能使人膽小、謹(jǐn)慎、做最壞打算，或者作為人發(fā)出的求救信號(hào)吸引同伴的幫助，是有益的，但有些人因?yàn)殚L(zhǎng)期遭受挫折而傾向于將各種小事都認(rèn)為是壞事而又發(fā)出強(qiáng)大的抑郁情緒最后不堪重負(fù)，或者在觀念上認(rèn)為向別人求助是羞恥的因而不愿求助、而這個(gè)策略和作為求救信號(hào)的策略形成矛盾、在遲遲得不到救助的情況下本能就會(huì)繼續(xù)放大信號(hào)發(fā)送使得抑郁嚴(yán)重起來(lái)；3.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：在遭受一個(gè)嚴(yán)重創(chuàng)傷后，本能誤以為日后會(huì)常常出現(xiàn)類(lèi)似創(chuàng)傷，因此會(huì)提高警覺(jué)、降低期望值、提高應(yīng)激速度、通過(guò)不斷回憶創(chuàng)傷銘記教訓(xùn)、在遇到類(lèi)似創(chuàng)傷場(chǎng)景時(shí)產(chǎn)生痛苦感覺(jué)等來(lái)預(yù)防，但這些反應(yīng)是過(guò)度的，個(gè)體的最佳策略并不需要這么多這么久的成本；4.性別身份障礙：本能要求一個(gè)人要保質(zhì)保量地完成生育指標(biāo)、要求一個(gè)人保持應(yīng)有的性特征，性器官和性激素會(huì)使得一個(gè)人表現(xiàn)出一定傾向，而當(dāng)社會(huì)文化對(duì)一個(gè)人性別角色的期待與之發(fā)生矛盾時(shí)，就會(huì)有很多沖突；5.強(qiáng)迫障礙：生物在摸索出一個(gè)最優(yōu)的最有效率的行動(dòng)流程后，如果每次都嚴(yán)格地執(zhí)行、能夠排除懈怠帶來(lái)的干擾、而不再浪費(fèi)時(shí)間進(jìn)行試錯(cuò)，那么對(duì)生存大有好處，本能會(huì)對(duì)這種刻板進(jìn)行快感的獎(jiǎng)勵(lì)，或者用減少焦慮的方式來(lái)獎(jiǎng)勵(lì)，這也是一條生存策略。但如果人在有一個(gè)錯(cuò)誤的認(rèn)知，比如覺(jué)得通過(guò)每天把桌子擦上十遍可以防止蟑螂出現(xiàn)，那么就可能錯(cuò)誤地把強(qiáng)迫的本能調(diào)動(dòng)出來(lái)。或者他偶然發(fā)現(xiàn)可以通過(guò)強(qiáng)迫的儀式性動(dòng)作來(lái)從本能那兒騙取焦慮的減少，因?yàn)槌３０堰@個(gè)本能調(diào)動(dòng)出來(lái)，但這是不當(dāng)?shù)摹?/p>
當(dāng)前精神障礙的病因研究有一個(gè)困境：一些精神障礙的的病根在動(dòng)力、思維和意識(shí)等生物學(xué)層面，用藥物也有一些效果，但要想找到冠心病、高血壓、神經(jīng)梅毒那樣的病因卻很困難，研究人員在對(duì)比患者和正常人時(shí)也能發(fā)現(xiàn)許多具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異，但這些差異很多、都比較弱、各個(gè)研究的發(fā)現(xiàn)很不一致。這個(gè)理解，或許能夠幫助解釋尋找精神障礙的生物學(xué)病因?yàn)楹稳绱死щy：那可能是因?yàn)檫@些精神障礙的生物學(xué)過(guò)程其實(shí)是正常的，只是在相對(duì)表淺的層面（如生物學(xué)與心理的交叉層面或者心理層面）發(fā)生了錯(cuò)誤使用，因而一味在生物學(xué)層面尋找正常人與病人之間的區(qū)別就難以找到有意義的區(qū)別。比如，一棟樓上有十戶人家，每戶人家都有一把菜刀，其中兩戶人家拿刀殺了人，如果研究人員一心想通過(guò)對(duì)比這兩戶人家與其他八戶人家的菜刀在長(zhǎng)度、寬度、刀身材質(zhì)、刀柄材質(zhì)、刀具的品牌和刀具的價(jià)格上的差異，或許能找到不少差異，但要指望沿著這些差異去尋找那兩戶人家殺人的真正原因是不可能的。
通過(guò)這種理解，能在心理治療上產(chǎn)生兩個(gè)建議，其實(shí)就是沿著兩個(gè)方向展開(kāi)：1.增長(zhǎng)自己的自我覺(jué)察、改進(jìn)對(duì)外界的應(yīng)對(duì)技巧，在個(gè)體層面就達(dá)成充分和適切的生存策略集，這樣就能更好地駕馭這個(gè)肉體，能夠?qū)⒈灸軐用娴纳娌呗院线m地使用；2.如果駕馭不了，就嘗試著和自己的肉體達(dá)成和解，一定程度上容忍來(lái)自本能層面的一些策略所產(chǎn)生的不良后果，因?yàn)槿グ堰@些策略當(dāng)做壞的東西強(qiáng)行去除帶來(lái)的痛苦更大，而且，當(dāng)人認(rèn)識(shí)到自己精神障礙的病因是源自不同層次上的沖突、認(rèn)識(shí)到這些本能層面的生存策略根本上是好的，那種因?yàn)闊o(wú)知而覺(jué)得對(duì)精神障礙產(chǎn)生的巨大恐慌就會(huì)大為緩解。
4對(duì)三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)和建議
????對(duì)三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)（或叫做“精神障礙分類(lèi)”）進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中ICD-11目前僅能獲得中文版初稿，可能與定稿有所不同。
4.1具體缺陷
（1）受到編號(hào)系統(tǒng)的束縛和干擾
ICD-10因?yàn)樵诰幪?hào)系統(tǒng)上要滿足10*10的大類(lèi)安排、需要將各大類(lèi)病種（這里的“大類(lèi)病種”相當(dāng)于DSM-5的一級(jí)編碼）按照其細(xì)分后的小類(lèi)病種的數(shù)量比較平均地分配，導(dǎo)致需要將一些大類(lèi)病種強(qiáng)行拼湊在一起。比如把抑郁障礙和雙相障礙歸在一大類(lèi)，焦慮障礙和強(qiáng)迫障礙等歸在一大類(lèi)卻和抑郁障礙分開(kāi)，把人格障礙和性心理障礙拼湊在一起，把進(jìn)食障礙和睡眠障礙和性功能障礙和非依賴性物質(zhì)濫用拼湊在一起。另外，又因?yàn)樾枰獪悏?0個(gè)一級(jí)編碼，把兒童青少年的精神障礙拆成了3大項(xiàng)，以至于精神發(fā)育遲滯、心理發(fā)育障礙和抽動(dòng)障礙、口吃這些本可以同屬于“神經(jīng)發(fā)育障礙”的病分拆在三個(gè)一級(jí)編碼中。
DSM-5是一開(kāi)始就沒(méi)有這個(gè)束縛、能夠按照病種之間最自然的邏輯來(lái)劃分。所以其大類(lèi)病種的劃分是最合理的，雖然因?yàn)榇箢?lèi)病種之間因?yàn)樾☆?lèi)病種數(shù)量相差甚大而顯得參差不齊。ICD-10因?yàn)槭艿绞`和干擾，事實(shí)上造成和DSM系統(tǒng)的割裂。ICD-11因?yàn)閽仐壛诉@個(gè)束縛，因而能夠全面向DSM的框架靠攏。我想這點(diǎn)應(yīng)該不會(huì)再開(kāi)歷史倒車(chē)了。
（2）各大類(lèi)病種排列順序缺乏邏輯
如上文所揭示的，精神障礙各病種之間是具有邏輯關(guān)系的。雖然本人所提出的這個(gè)邏輯不一定是最完善的邏輯，但在對(duì)比下，這三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的順序混亂就顯得明顯。
這點(diǎn)上ICD-10算是相對(duì)好的。它把器質(zhì)性精神障礙放在最前、把成癮相關(guān)障礙放在次前是優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)是把神經(jīng)發(fā)育障礙放在最后，大概是為了把兒少的不同層次上的障礙都?xì)w攏在一起。DSM-5把神經(jīng)發(fā)育障礙放在最前，把神經(jīng)認(rèn)知障礙放在相對(duì)較厚后，大概依據(jù)的是年齡的邏輯，但神經(jīng)認(rèn)知障礙后面還跟著人格障礙和性欲倒錯(cuò)障礙，所以看不出是什么邏輯。而且把成癮相關(guān)障礙放在如此靠后的位置也顯得混亂。
ICD-10上的一些順序混亂是為了按照主題把表面特征接近的障礙聚集在一起，還能說(shuō)得過(guò)去。至于DSM-5的一些一級(jí)編碼排列奇怪，不知用意為何，如把性功能失調(diào)和性欲倒錯(cuò)障礙分拆且相隔甚遠(yuǎn)、把品行障礙獨(dú)立出來(lái)且和人格障礙隔開(kāi)。ICD-11的總體框架照搬DSM-5，不過(guò)在這幾條上做了微調(diào)，確實(shí)理順了一些，比如把性功能失調(diào)排除出去、把品行障礙和人格障礙挨在一起。
DSM-5的所有的“由于其他軀體疾病所致的**障礙”并非集合放在器質(zhì)性相關(guān)障礙的一級(jí)編碼中，“藥物/物質(zhì)所致的**障礙”并非集合放在成癮相關(guān)障礙的一級(jí)編碼中，而是分散在各個(gè)一級(jí)編碼之內(nèi)。這是按照精神障礙的表面特征而不是按照其病理過(guò)程的層次來(lái)劃分（也就是說(shuō)，不管是什么原因、什么層次上的病因?qū)е碌慕箲]，只要是焦慮都放在“焦慮障礙”這個(gè)一級(jí)編碼中），這個(gè)編碼方式不夠高明。不過(guò)，DSM-5究其本質(zhì)是對(duì)同一代的ICD系統(tǒng)在命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)上的改進(jìn)版，并將種種改進(jìn)按照便于檢索的方式進(jìn)行的重新匯編，所以病種的排列順序本來(lái)就不是DSM-5的故有責(zé)任，沒(méi)準(zhǔn)DSM-5的人還自豪于這樣按表面特征聚合的方式利于檢索。
（3）小類(lèi)病種劃分過(guò)于瑣碎化和表面化
制作疾病分類(lèi)體系的人，總有一種本能是想要分出越來(lái)越多、越來(lái)越細(xì)的類(lèi)別，否則不能顯示自己的存在感，而且每一代制作者都要加點(diǎn)自己的東西，日積月累就會(huì)極度繁瑣。一直要繁瑣到荒謬和完全無(wú)法使用的程度，才會(huì)有人振臂一呼，把“做減法”作為自己的功績(jī)，對(duì)積垢來(lái)一次大掃除。對(duì)于我這種苦惱于分類(lèi)體系的繁瑣冗長(zhǎng)的人，只希望他們?cè)谕ㄏ蛭飿O必反的路上猛踩油門(mén)。
以下將用“小類(lèi)病種”來(lái)指代級(jí)別最小的編碼。小類(lèi)病種劃分過(guò)于瑣碎化和表面化，根本原因是病名不是針對(duì)病因/核心病理過(guò)程來(lái)命名，而是有一個(gè)癥狀就增加一個(gè)病種。比如，新冠肺炎剛被發(fā)現(xiàn)需要分類(lèi)，其下的小類(lèi)病種如果這么分的：“新冠肺炎，咳嗽”、“新冠肺炎，流涕”、“新冠肺炎，嗅覺(jué)喪失”、“新冠肺炎，左腿痛”、“新冠肺炎，右腿痛”、“新冠肺炎，左手痛”、“新冠肺炎，右手痛”、“新冠肺炎，屁股痛”……它要是有一萬(wàn)個(gè)癥狀，總不能分出一萬(wàn)個(gè)小類(lèi)病種吧？
ICD-10的“F06腦損害和功能紊亂以及軀體疾病所致的其他精神障礙”之下就區(qū)分出10個(gè)小類(lèi)病種，這沒(méi)有必要，因?yàn)椴∫蚴瞧髻|(zhì)性的，其他這些“F06.0器質(zhì)性幻覺(jué)癥”、“F06.4器質(zhì)性焦慮障礙”等等都是其表面上的癥狀，既然能夠按照病因來(lái)分類(lèi)，就不需要把一個(gè)癥狀或者一個(gè)綜合征單列出一個(gè)病種。分得太細(xì)在操作上也還有無(wú)窮的麻煩：如果某人既有幻覺(jué)又有焦慮，那是不是還得造一個(gè)新的病種叫做“器質(zhì)性混合性幻覺(jué)焦慮障礙”？既然“F06.4器質(zhì)性焦慮障礙”忝列其位，那么“器質(zhì)性強(qiáng)迫障礙”、“器質(zhì)性恐怖癥”、“器質(zhì)性進(jìn)食障礙”咋就沒(méi)位置呢？可見(jiàn)這個(gè)口子一開(kāi)，只會(huì)制造更多的問(wèn)題。在這點(diǎn)上，無(wú)論是把“其他軀體疾病所致的**障礙”分散編排的DSM-5，還是用“6E6 與分類(lèi)于他處的障礙或疾病相關(guān)的繼發(fā)性精神或者行為綜合征”把許多“繼發(fā)性**障礙”聚合在一起的ICD-11，其見(jiàn)識(shí)也都不高。
ICD-10的“F44分離[轉(zhuǎn)換]性障礙”也是如此，這個(gè)病有著獨(dú)立的病理過(guò)程，在這個(gè)“分離”之上有各種癥狀，既然把握到“分離”就不需要根據(jù)表面特征再分類(lèi)了。而且分離障礙患者的癥狀豐富多變，只有一種分離癥狀的人極為罕見(jiàn)，也就是說(shuō)在F44之下一般只會(huì)用到“F44.7混合性分離[轉(zhuǎn)換]性障礙”。DSM-5明顯思路清晰地多，將“分離障礙”之下分為“分離性身份障礙”、“分離性遺忘癥”、“人格解體/現(xiàn)實(shí)解體障礙”，從重到輕有順序，互相之間區(qū)別度也大了一點(diǎn)，但還不夠徹底，照我說(shuō)“分離障礙”這個(gè)一級(jí)編碼之下什么都不要分，從一級(jí)到最小級(jí)都是四個(gè)字“分離障礙”。ICD-11在這點(diǎn)上是在高速公路上逆行、退步到比ICD-10還不如的地步，它在“6B6分離障礙”之下從6B60到6B6Z有9個(gè)二級(jí)編碼、它的6B60之下還有6B60.0到6B60.Z的12個(gè)三級(jí)編碼，它的“6B60.8 分離性神經(jīng)癥狀障礙，伴其他運(yùn)動(dòng)癥狀”之下還有8個(gè)四級(jí)編碼。它幾乎給每一個(gè)分離癥狀都安排了一個(gè)病種。要我說(shuō)，不夠，不夠，還不夠！我給它再添個(gè)五級(jí)編碼，比如在“6B60.82 分離性神經(jīng)癥狀障礙，伴震顫”繼續(xù)區(qū)分為“6B60.820 分離性神經(jīng)癥狀障礙，伴右拇指震顫”、“6B60.821 分離性神經(jīng)癥狀障礙，伴右食指震顫”、“6B60.822 分離性神經(jīng)癥狀障礙，伴右中指震顫”……
ICD-10在精神分裂癥之下分型，而DSM-5不再有。其實(shí)這個(gè)分型，互相之間邊界不清晰，并不能構(gòu)成有意義的單元，所以強(qiáng)調(diào)疾病類(lèi)別統(tǒng)計(jì)和操作精確的DSM-5就廢棄了，對(duì)此我是贊同的。但在臨床上這個(gè)分型還是有用的，醫(yī)生在遇到典型的病人時(shí)常感覺(jué)這個(gè)描述真是生動(dòng)、在臨床使用時(shí)覺(jué)得頗為趁手，也很有助于年輕醫(yī)生對(duì)精分的面貌產(chǎn)生形象認(rèn)識(shí)。如果沒(méi)有這幾個(gè)分型，對(duì)精分的多種面貌的描述就會(huì)貧乏很多。ICD-10有分型，也是出于ICD系統(tǒng)一向的貼近臨床、接地氣、突出臨床醫(yī)生主體性的傳統(tǒng)。ICD-11因?yàn)槌璂SM-5，也跟著廢棄，有點(diǎn)可惜。其實(shí)在診斷標(biāo)準(zhǔn)下面附加上幾段，提及歷史上對(duì)精分有這樣的認(rèn)識(shí)，就能兩全其美。
三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)在“成癮相關(guān)障礙”上都是小類(lèi)病種劃分過(guò)于瑣碎化的重災(zāi)區(qū)，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了臨床的需求，不過(guò)考慮到這類(lèi)患者情況的多樣性以及社會(huì)調(diào)查和流行病學(xué)調(diào)查需要工具，也有一定的必要性。ICD-10采用“毒品種類(lèi)*10種情況”的排版方式，是很聰明、很有創(chuàng)意的方式，既節(jié)省篇幅、思路清晰而且能在理論上把所有情況都涵蓋，但缺陷是不同毒品使用中的常見(jiàn)情況略有區(qū)別，有些地方會(huì)顯得不甚貼切，比如F1x.6遺忘綜合征就幾乎不會(huì)出現(xiàn)在酒精之外的精神活性物質(zhì)中。DSM-5因?yàn)闃O端追求精確，所以不憚篇幅巨大也要為每一種毒品安排小類(lèi)病種。ICD-11沒(méi)有把ICD-10的有益探索深入下去而是跟著DSM-5跑了，有點(diǎn)可惜，不過(guò)考慮到ICD-11在毫無(wú)意義的地方都變得越來(lái)越瑣碎，是不可能指望ICD-11略微犧牲準(zhǔn)確性去大幅縮減篇幅的。再一次的，ICD-11在大部分抄襲DSM-5的情況下通過(guò)添加一些缺點(diǎn)來(lái)顯示差異。比如DSM-5在“阿片類(lèi)物質(zhì)相關(guān)障礙”之下分出“阿片類(lèi)物質(zhì)使用障礙”、“阿片類(lèi)物質(zhì)中毒”等5項(xiàng)，每一項(xiàng)下的細(xì)節(jié)并沒(méi)有構(gòu)成單獨(dú)病種的資格，DSM-5的處理方式是另外附加標(biāo)注如“早期緩解/持續(xù)緩解”、“維持治療、在受控的環(huán)境下”等，這樣兼顧了病名的方便好用和對(duì)情況說(shuō)明的詳細(xì)準(zhǔn)確。但I(xiàn)CD-11在“6C43 阿片類(lèi)物質(zhì)使用所致障礙”這個(gè)二級(jí)編碼之下分出了“6C43.0 阿片類(lèi)物質(zhì)單次有害性使用”、“6C43.1 阿片類(lèi)物質(zhì)有害性使用模式”、“6C43.2 阿片類(lèi)物質(zhì)依賴”等10個(gè)三級(jí)編碼。其實(shí)“單次有害性使用、有害性使用模式、依賴”都是“使用障礙”，根本無(wú)需分拆。至于在“6C43.1 阿片類(lèi)物質(zhì)有害性使用模式”之下還要列出“6C43.10 阿片類(lèi)物質(zhì)有害性使用模式，間斷性”、“6C43.11 阿片類(lèi)物質(zhì)有害性使用模式，持續(xù)性”、“6C43.1Z 阿片類(lèi)物質(zhì)有害性使用模式，未特指的”3個(gè)四級(jí)編碼，那就純粹是分拆游戲了。
? ?ICD-11還有很多瑣碎的例子，尤其是給一些病程較長(zhǎng)、變化較多的病增加了“發(fā)病狀態(tài)”這個(gè)維度，給瑣碎打開(kāi)了新的增長(zhǎng)空間。比如在精神分裂癥、分裂情感性障礙和急性短暫性精神病性障礙等中增加了“本次是第幾次發(fā)作、緩解還是不緩解”等情況，雙相I型障礙和雙相II型障礙等增加了“目前為部分緩解，最近為輕躁狂發(fā)作”等情況。就像以上所分析的，不論其有何癥狀、目前處于何種狀態(tài)，并本身還是那個(gè)病。打個(gè)比方：我身份證丟了去派出所辦新的，民警給我身份證上打的名字是“首次來(lái)辦身份證·陳·伴圍巾·伴拖鞋·伴墨鏡·目前頭發(fā)不卷·最近為部分卷·智民”，下個(gè)月我身份證又丟了去派出所，民警給我身份證上改了新的名字是“再次來(lái)辦身份證·陳·伴圍巾·不伴拖鞋·伴墨鏡·目前頭發(fā)很卷·最近為不卷·智民”，下半年我身份證又丟了去派出所，民警給我身份證上改了新的名字是“多次來(lái)辦身份證·陳·伴圍巾·伴拖鞋·不伴墨鏡·目前頭發(fā)很卷·最近頭發(fā)為部分卷·再往前頭發(fā)不卷·智民”，第二年我身份證又丟了去派出所，民警給我身份證上改了新的名字是“持續(xù)性來(lái)辦身份證·陳·不伴圍巾·伴拖鞋·不伴墨鏡·目前頭發(fā)部分卷·最近頭發(fā)為很卷·智民”……。其實(shí)，診斷標(biāo)準(zhǔn)要玩拆分游戲，它自己玩去好了，幾乎沒(méi)人會(huì)去注意的。像這樣把“精神分裂癥”（二級(jí)編碼）拆分到“精神分裂癥，首次發(fā)作，完全緩解”（四級(jí)編碼）不僅臨床醫(yī)生用不上，流病調(diào)查和臨床試驗(yàn)也用不上。怕的是醫(yī)政單位逼迫大家診斷時(shí)具體到四級(jí)編碼，那就苦不堪言了。而且，我還感覺(jué)到，ICD-11這樣大量把疾病具體情況塞進(jìn)病名的做法，是DSM-IV的多軸診斷系統(tǒng)的借尸還魂。
總體上能夠感覺(jué)到，DSM-5在小病種分拆過(guò)多這個(gè)缺點(diǎn)上是一直有抵制和糾正的自覺(jué)。它采取了“附加標(biāo)注”的方式，比如在“分裂情感性障礙”之下不再分拆而是用“雙相型/抑郁型、是否伴緊張癥、初次發(fā)作/多次發(fā)作、目前為止緩解/部分緩解”等標(biāo)注來(lái)進(jìn)一步說(shuō)明。多數(shù)時(shí)候使用的是簡(jiǎn)單的病名，需要詳細(xì)之時(shí)也能應(yīng)付，這是聰明的兩全其美之舉，這表明DSM-5在“病名”和“疾病的癥狀和狀態(tài)等具體情況”這兩者間的區(qū)分有深刻認(rèn)識(shí)。不僅在這點(diǎn)，在其他多點(diǎn)上都能發(fā)現(xiàn)，ICD-11在全盤(pán)繼承DSM-5、充分見(jiàn)識(shí)了DSM-5的改進(jìn)和高明做法之后，還要有針對(duì)性地吸取甚至是擴(kuò)大來(lái)自ICD-10的缺點(diǎn)。我覺(jué)得里面有一些很大的問(wèn)題需要檢討。另外，DSM-5的制定者們會(huì)不會(huì)是因?yàn)镈SM-IV的多軸診斷系統(tǒng)感到奇恥大辱，因而痛定思痛，在制定新標(biāo)準(zhǔn)時(shí)痛下了節(jié)制的決心？待核實(shí)。
（4）病名過(guò)長(zhǎng)和難以使用
起名字最好既方便使用又準(zhǔn)確。病名取得太長(zhǎng)，口頭上要用的時(shí)候就很困難，于是大家紛紛取小名兒，加重了名稱(chēng)的混亂。更可氣的是有些病名取得長(zhǎng)僅僅是因?yàn)閱轮貜?fù)，比如例如舉個(gè)例子打個(gè)比方試舉一例ICD-10的“腦損害和功能紊亂以及軀體疾病所致的其他精神障礙”，腦損害不就會(huì)出現(xiàn)功能紊亂嗎？腦損害不也是軀體疾病中的一種嗎？還有“腦疾病、損害和功能紊亂所致的人格和行為障礙”，你出來(lái)跟我說(shuō)說(shuō)“腦疾病、損害和功能紊亂”這三者到底有什么區(qū)別？行為不就是包含在人格中的嗎？真是把人給氣笑了。至于“通常起病于童年和少年期的其它行為與情緒障礙”也是太冗長(zhǎng)了，改成“其他童少年精神障礙”即可。還有“重度的產(chǎn)褥期伴發(fā)的精神及行為障礙，無(wú)法在它處歸類(lèi)”，改成“重度的其他產(chǎn)褥期精神障礙”即可。
ICD-10的“使用酒精所致的精神和行為障礙”顯得啰嗦，既然是酒精所致，那肯定是使用了酒精才導(dǎo)致的，難不成與之并列的還有個(gè)“目睹酒精所致”、“想念酒精所致”、“聽(tīng)說(shuō)酒精所致的精神和行為障礙”不成？DSM-5就糾正了這個(gè)問(wèn)題，它的是“酒精相關(guān)障礙”。但I(xiàn)CD-10的這個(gè)毛病被ICD-11給復(fù)活了，它變成“酒精使用所致障礙”。
DSM-5的“Other Specified Mental Disorder Due to Another Medical Condition（由于其他軀體疾病所致的其他特定的精神障礙）”真是把人繞暈了。而且中文翻譯還畫(huà)蛇添足，造成了病句：“由于”和“所致”兩者有其一即可。
ICD-11在這點(diǎn)上甚至有變本加厲的趨勢(shì)，如“與分類(lèi)于他處的障礙或疾病相關(guān)的繼發(fā)性精神或者行為綜合征”為什么不改成“其他疾病相關(guān)精神障礙”？“與妊娠、分娩和產(chǎn)褥期相關(guān)精神或行為障礙，不伴精神病性癥狀”為什么不改成“生育相關(guān)精神障礙”？“反社會(huì)品行障礙”也很奇怪，難不成還有反社會(huì)的品行優(yōu)良者？或者品性惡劣的受社會(huì)贊譽(yù)者？ICD-10的“急性而短暫的精神病性障礙”和ICD-11的“急性短暫性精神病性障礙”也令人發(fā)笑，難不成還有慢性短暫性的??？短暫本身就含有快速出現(xiàn)和快速消失的意思，如果真要加急性，那干脆貫徹到底，改成“急性發(fā)作性短暫性快速變化性及快速恢復(fù)性精神病性障礙”得了。
在中文的用法中，病名是個(gè)名字，最多是個(gè)長(zhǎng)詞，中間不應(yīng)有標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的，要是有標(biāo)點(diǎn)那就是句子了。要讓中國(guó)的精神科醫(yī)生跟患者解釋病情，說(shuō)“你患的是急性短暫性精神病性障礙”，停下喘口氣繼續(xù)說(shuō)“多次發(fā)作”，再停下喘口氣繼續(xù)說(shuō)“部分緩解”，那么患者就搞不懂這到底是一個(gè)病名還是一段疾病描述。這根本上是因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)制定者混淆了“病名”和“疾病描述”這兩者的功能區(qū)別，他們?cè)噲D把“疾病描述”大量地塞進(jìn)“病名”中，結(jié)果搞得病名難以使用，但病名本身又不需要那么詳細(xì)。就好像每次聊到康熙皇帝時(shí)如果都被要求叫“合天弘運(yùn)文武睿哲恭儉寬裕孝敬誠(chéng)信功德大成仁皇帝”那就完全無(wú)法交流了。
一個(gè)名字，就算既不準(zhǔn)確也不高雅，至少得正經(jīng)一點(diǎn)。ICD-11已經(jīng)有點(diǎn)讓人哭笑不得了，比如說(shuō)整出了個(gè)新玩意兒叫“6A80心境障礙中，心境障礙發(fā)作的癥狀和病程表現(xiàn)”，實(shí)在是又臭又長(zhǎng)又可笑，看起來(lái)就不像個(gè)正經(jīng)名字。打個(gè)比方：日后我做了省委書(shū)記給同志們講話，省委秘書(shū)主持道“接下來(lái)掌聲有請(qǐng)‘陳智民的生平中·陳智民穿開(kāi)襠褲那會(huì)兒的小雞兒亂甩樣子和傻乎乎模樣’書(shū)記發(fā)表重要講話”。
名字取得太長(zhǎng)，很難記住也很難準(zhǔn)確使用，這就迫使人們給它取各種簡(jiǎn)單的外號(hào)，不同圈子的人看到各種外號(hào)認(rèn)不出來(lái)，這就造成命名的混亂。原本為了精確而大量堆砌字?jǐn)?shù)，結(jié)果到頭來(lái)既不方便也不精確。一個(gè)名字的長(zhǎng)度最好在半個(gè)呼吸之內(nèi)，如8個(gè)字的“短暫精神病性障礙”，再長(zhǎng)的話就需要憋氣，如果一個(gè)病名需要先憋氣中間停下喘一口氣然后再憋氣才能念完，那這個(gè)病名就完全無(wú)法在口頭上使用。
（5）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)混亂
ICD-10的精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)思路混亂、過(guò)于龐雜、難以操作，幾乎無(wú)法使用，簡(jiǎn)直就跟笑話一樣。為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的問(wèn)題，我猜測(cè)是因?yàn)椴煌T(mén)派或?qū)W者都想把自己的意見(jiàn)塞進(jìn)去，最后各派達(dá)成妥協(xié)，搞出了一個(gè)各個(gè)方面都挨罵的縫合怪。
幸好從ICD-11開(kāi)始改換門(mén)庭，投靠了DSM系統(tǒng)，但仍然頑固地保留ICD-10的一些痕跡，結(jié)果反而把這些痕跡的糟糕之處暴露得更明顯。比如ICD-11把“言語(yǔ)紊亂”替換為兩條即C.思維紊亂(思維形式障礙)和D.被動(dòng)體驗(yàn),被影響或被控制體驗(yàn)，這和“妄想”這條產(chǎn)生很大的重復(fù)。因?yàn)橥胧撬季S內(nèi)容障礙，有內(nèi)容障礙那么其形式多多少少也會(huì)有問(wèn)題，如果患者的病情如果已經(jīng)發(fā)展到出現(xiàn)一些比較特定的的思維形式障礙，那么此人的妄想已經(jīng)豐富得不得了了。當(dāng)患者有被動(dòng)體驗(yàn)這個(gè)癥狀時(shí)，只要醫(yī)生稍微問(wèn)問(wèn)為何會(huì)出現(xiàn)這個(gè)體驗(yàn)，精分患者幾乎都會(huì)將之解釋為“有東西要害我”，如果患者明確否認(rèn)被害妄想，其實(shí)醫(yī)生需要往強(qiáng)迫障礙的方向去鑒別。DSM-5在“妄想”之外提出“言語(yǔ)紊亂”一條，其實(shí)言語(yǔ)正是思維的外部表現(xiàn)，講的還是思維，但因?yàn)檠哉Z(yǔ)畢竟是和思維不同的層次，所以并不顯得非常重復(fù)。另外，ICD-11把“明顯紊亂的或緊張癥的行為”替換為兩條即F.明顯的行為紊亂和G.精神運(yùn)動(dòng)性癥狀(興奮或抑制)，但這兩條其實(shí)是一回事。ICD-11既然已經(jīng)決定抄簡(jiǎn)潔精妙的DSM-5，結(jié)果抄出一個(gè)啰嗦混亂的版本，嘆嘆。
DSM-5也有一個(gè)缺陷，就是“C.這種障礙的體征至少持續(xù)6個(gè)月……”，這點(diǎn)毫無(wú)必要、在臨床上也操作不了，實(shí)際上是自找麻煩、把自己給繞進(jìn)去了。繞進(jìn)去的后果是產(chǎn)生“精神分裂癥樣障礙”這個(gè)闌尾。我猜測(cè)原因可能和DSM-IV的多軸診斷系統(tǒng)一樣，為了顯示對(duì)ICD系統(tǒng)的超越而提出不成熟的東西。這點(diǎn)ICD-11沒(méi)抄是對(duì)的，我估計(jì)DSM-6自己就會(huì)廢除掉。
（6）與器質(zhì)性相關(guān)的病種安排不合理
因?yàn)镮CD系統(tǒng)本來(lái)就是全部病種的集合，像ICD-10那樣所有精神障礙都放在“F”中、“F”中只放精神障礙的做法，也就是在精神障礙與其他病之間人為劃分清晰界限，其實(shí)是沒(méi)有必要的。ICD-10在文后附加精神科醫(yī)生可能會(huì)用到的內(nèi)科診斷編碼，使精神科醫(yī)生可以方便地用上其他科的診斷編碼，就是很好的做法。DSM-5部分繼承了這個(gè)做法，在文后附加了與精神障礙相關(guān)的社會(huì)心理問(wèn)題的相關(guān)診斷，但遺漏了軀體疾病的診斷，真搞不懂。希望ICD-11的定稿，能夠延續(xù)ICD-10 的聰明做法，甚至加以改進(jìn)把分散地和各個(gè)精神障礙緊挨在一起。不過(guò)，明明已經(jīng)想出好的替代辦法，ICD-10仍然頑固地要在精神障礙與其他病之間劃分界限，比如“非器質(zhì)性睡眠障礙”、“非器質(zhì)性障礙或疾病引起的性功能障礙”等。這種做法的思想根源是專(zhuān)科之間的門(mén)戶之見(jiàn)，即“來(lái)找我的病人我全包下不需要其他科醫(yī)生協(xié)助，要是不歸我管就把病人踢走我也不去協(xié)助其他科醫(yī)生”。但現(xiàn)在的大趨勢(shì)是既有內(nèi)科外科問(wèn)題也有精神科問(wèn)題的病人越來(lái)越多、越來(lái)越需要多學(xué)科醫(yī)生聯(lián)合處理、出現(xiàn)越來(lái)越多以病種為核心的聯(lián)合診療中心。
在這點(diǎn)上，ICD-11具有難得的優(yōu)點(diǎn)。比如說(shuō)把睡眠障礙全部切割出去。導(dǎo)致睡眠障礙的有多個(gè)層次上的病因，像ICD-10只放入“非器質(zhì)性睡眠障礙”固然思路清晰、在精神障礙-非精神障礙之間做了截決了斷，但對(duì)臨床上卻顯得不便，因?yàn)橐运邌?wèn)題來(lái)求治的患者是相對(duì)獨(dú)立的群體而且可能多種原因混合，需要精神科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生的協(xié)作甚至組成專(zhuān)門(mén)的睡眠科。而DSM-5把幾乎所有睡眠障礙都包括進(jìn)來(lái)，比如有明顯器質(zhì)性原因的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣、發(fā)作性睡病和不寧腿綜合征等，嗜睡障礙也不強(qiáng)調(diào)非器質(zhì)性。這點(diǎn)上最為有趣的是，最強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)用的ICD-10 和最強(qiáng)調(diào)邏輯清晰和嚴(yán)守本分的DSM-5互換了立場(chǎng)。相比之下，ICD-11就顯出優(yōu)越性：既然睡眠障礙橫跨精神障礙內(nèi)外，那干脆獨(dú)立出一個(gè)與精神障礙并列的“睡眠-覺(jué)醒障礙”，徹底根除了爭(zhēng)論。對(duì)性功能失調(diào)等橫跨器質(zhì)和非器質(zhì)的病，也是整體獨(dú)立出去。只是還做的不夠徹底，“神經(jīng)認(rèn)知障礙”、“癡呆”和“神經(jīng)發(fā)育障礙”也是跨界疾病，為何沒(méi)有整體獨(dú)立出去呢？
因?yàn)镮CD系統(tǒng)是全部疾病的分類(lèi)體系，在處理這個(gè)問(wèn)題上天然有較大騰挪空間。DSM因?yàn)橹痪窒抻诰裾系K，先天具有門(mén)戶之見(jiàn)，所以在跨界問(wèn)題上屢屢進(jìn)退失據(jù)，比如把“排泄障礙”、“睡眠-覺(jué)醒障礙”、“性功能失調(diào)”就不分器質(zhì)性和非器質(zhì)性全包含進(jìn)來(lái)，而像癲癇所致精神障礙、外傷所致精神障礙則全部排除出去。在日后DSM的改進(jìn)版中在涉及器質(zhì)性疾病時(shí)很可能還是左右為難。
對(duì)于跨界的疾病，無(wú)論是全部包含進(jìn)來(lái)、全部排除出去，都沒(méi)能解決跨界疾病的聯(lián)合處理問(wèn)題。我有一個(gè)巧妙的解決方案，是從ICD-10文后附加的內(nèi)科診斷這個(gè)做法啟發(fā)而來(lái)，見(jiàn)下文。
（7）病名中帶著壞詞臟字
精神癥狀學(xué)很大程度上是一個(gè)建構(gòu)性的學(xué)科，也就體現(xiàn)在其病名是“想咋取就咋取”、得到大家公認(rèn)就能成為正式名字。但需要注意取名兒的時(shí)候不要帶入個(gè)人好惡和價(jià)值評(píng)判，更不能被政治意志和大眾風(fēng)潮裹挾而去。ICD-10在這點(diǎn)是做的不錯(cuò)的，甚至還能讓人感覺(jué)出它的慈悲和善良，比如它的“Mental retardation（精神發(fā)育遲滯）”，似乎在對(duì)孩子們說(shuō)“你只是慢了，而不是病了。你只是被別的東西給耽誤了，而不是本身有問(wèn)題”，對(duì)于數(shù)量龐大的除了智力偏低之外能夠正常生活的孩子來(lái)說(shuō)真是“溫言一句暖三冬”。而DSM-5直接就是“Intellectual Disabilities（智力殘疾）”，大概是太難聽(tīng)了，中文翻譯者不得不改成“智力障礙”，不過(guò)如果能翻譯成“智力失能”更好。ICD-11大概也是因?yàn)槭懿涣?，這個(gè)倒沒(méi)抄而是定為“Disorders of Intellectual Development（智力發(fā)育障礙）”。但還是很生硬，而且在中文中縮略就成了“智障”。
DSM-5的“Gender Dysphoria（性別煩躁）”，不知道制定者和翻譯者是什么感受，反正每次看到這個(gè)病名我就會(huì)很煩躁。還有DSM-5和ICD-11的“Paraphilic Disorders（性欲倒錯(cuò)障礙）”，paraphilia是性變態(tài)、性倒錯(cuò)、性偏差、性反常行為的意思，不能說(shuō)翻譯有問(wèn)題。但這個(gè)名字讓人顧名思義就聯(lián)想到“倒行逆施、大錯(cuò)特錯(cuò)”。ICD-10的“性偏好障礙”，意思是無(wú)論這些“問(wèn)題”在歷史上和俗語(yǔ)中被叫成什么，既然是在性偏好這方面的障礙，叫性偏好障礙那就行了。也不用管性別煩躁到底是怎么個(gè)煩躁法，既然是性身份方面的障礙，叫性身份障礙即可。顯得客觀、冷靜、學(xué)術(shù)中立，相比之下高下立判。
但I(xiàn)CD-10也有一些歷史的殘留，比如“Pathological gambling（病理性賭博）”、“Pathological fire-setting [pyromania]”翻譯為“病理性縱火（縱火狂）”、“Trichotillomania”翻譯成“拔發(fā)狂”，看了真是讓人很抓狂。DSM-5在這方面有所進(jìn)步但更加令人迷惑，一方面使用“偷竊狂”和“縱火狂”，一方面把“狂”和“障礙”都擺上即“Trichotillomania (Hair-Pulling Disorder) ”翻譯成“拔毛癖（拔毛障礙）”，一方面“Hoarding Disorder（囤積障礙）”和“Gambling Disorder（賭博障礙）”倒是只使用“障礙”。也就是說(shuō)在同一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，同一個(gè)毛病有時(shí)候犯有時(shí)候不犯，真是謎之操作。按我說(shuō)，把所有這些“病理性、癥、癖、狂”統(tǒng)統(tǒng)改成“障礙”，即清爽，又整齊，豈不美哉？在ICD-11的英文版中已經(jīng)都改成障礙了，如“Exhibitionistic disorder（暴露障礙）”、“Voyeuristic disorder（窺陰障礙）”、“Pedophilic disorder（戀童障礙）”、“Frotteuristic disorder（摩擦障礙）”。
中文翻譯者基本上對(duì)英文原版亦步亦趨，而所以不用背黑鍋。但有一個(gè)極大的問(wèn)題，反而是出在中文翻譯上，也就是這個(gè)“disorder”的翻譯。大概是從ICD-10大范圍改用“Mental disorder”這個(gè)概念后，日本人先翻譯成“精神障害”，然后臺(tái)灣人繼承了過(guò)去翻譯成“精神障礙”，大概同時(shí)或略晚中國(guó)大陸也接觸了“Mental disorder”于是就跟著用了“精神障礙”。這個(gè)disorder在英語(yǔ)語(yǔ)境中大概沒(méi)有那么難聽(tīng)，但中文的“障礙”是難聽(tīng)的，讓人聯(lián)想到“孽障、礙事、是個(gè)需要被清除的障礙”。而且從字面上翻譯，也得不出“障礙”這個(gè)譯名。反而嚴(yán)格從字面翻譯得出的名字還好聽(tīng)一點(diǎn)，我覺(jué)得把dis和order合在一起，直接叫做“失序”不就行了嘛——你這個(gè)精神狀態(tài)相對(duì)于主流的秩序是不同的、失去了主流的秩序，至于你的這個(gè)精神的秩序有什么毛病有什么壞處有什么歷史包袱和臟臭名聲，在“失序”這個(gè)名字中是沒(méi)有指出甚至沒(méi)有暗示。“精神失序”這個(gè)詞比較客觀、中立、嚴(yán)守科學(xué)研究的立場(chǎng)、在冷靜疏離中有一種大悲憫。
（8）在病種重疊地帶的處理容易引起混亂
這點(diǎn)涉及對(duì)一元論的理解，見(jiàn)上文。在精神分裂癥和情感障礙之間，本來(lái)就有很大一塊重疊區(qū)域，三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)又在中間提供了“分裂情感性障礙”也即同時(shí)符合兩個(gè)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。也就是一個(gè)既有精神病性癥狀也有情感癥狀的患者，有三種診斷可能。理論上區(qū)分起來(lái)還算清晰：達(dá)到a沒(méi)達(dá)到b、達(dá)到a也達(dá)到b、沒(méi)達(dá)到a但達(dá)到b。但在臨床上有極大的困難，因?yàn)榕R床上對(duì)于兩類(lèi)癥狀都具備的患者就經(jīng)常為是精分還是雙相打架，現(xiàn)在又多了一個(gè)選項(xiàng)，變成三方混戰(zhàn)了。這就好像克什米爾，英國(guó)人撤退的時(shí)候說(shuō)克什米爾可以歸印度，也可以歸巴基斯坦，還可以公投獨(dú)立成一個(gè)國(guó)家，理論上倒是清晰，但埋下了巨大的政治的禍端。一開(kāi)始就分清楚，誰(shuí)也不圖誰(shuí)，誰(shuí)都沒(méi)有作妖的空間，大家就好相處了。要我說(shuō)就按照一元論加等級(jí)診斷原則這么干：只要符合精分診斷標(biāo)準(zhǔn)的都劃給精分，不符合精分的前提下符合雙相那才打雙相。
ICD-10在雙相情感障礙的躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作中還夾了一個(gè)混合發(fā)作，這個(gè)做法不好。因?yàn)殡p相情感障礙的本質(zhì)是情感的波動(dòng)，躁狂中有抑郁、抑郁中有躁狂、一會(huì)兒躁狂一會(huì)兒抑郁，這本就是其固有的精神病理過(guò)程。大概ICD-10對(duì)雙相一開(kāi)始的認(rèn)識(shí)就是純粹的躁狂發(fā)作加上純粹的抑郁發(fā)作，后來(lái)發(fā)現(xiàn)有混合的情況，于是像打補(bǔ)丁一樣加了上去。其中的問(wèn)題在于混合發(fā)作和躁狂/抑郁發(fā)作的界線在哪里？比如四個(gè)患者的情況分別為：有1個(gè)躁狂癥狀和9個(gè)抑郁癥狀，2個(gè)躁狂癥狀和8個(gè)抑郁癥狀，3個(gè)躁狂癥狀和7個(gè)抑郁癥狀，4個(gè)躁狂癥狀和6個(gè)抑郁癥狀，誰(shuí)該打混合發(fā)作誰(shuí)該打抑郁發(fā)作？這是自己給自己制造麻煩。ICD-10因?yàn)楸旧碓谶\(yùn)用時(shí)不太追求精確，所以問(wèn)題不大。追求精確的DSM-5就必須正面解決了。DSM-5的辦法是只分為躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作兩種，如果夾雜有對(duì)方的癥狀，那么就附加一個(gè)“混合特征”的標(biāo)注即可。這顯示DSM-5在對(duì)“雙相本身就具有混合性”這點(diǎn)上的理解要比ICD-10更深刻。至于不偏不倚的兩類(lèi)癥狀一樣多的情況怎么辦，DSM-5沒(méi)說(shuō)，可能是覺(jué)得在臨床上總歸會(huì)更像其中一種發(fā)作，就好像理論上丟硬幣除了正反面還會(huì)有站立的情況但在實(shí)際中并不需要考慮。如果按照我下文提供的方案，根本不去區(qū)分目前具體為何種發(fā)作，那連這個(gè)小瑕疵都能消除掉。至于ICD-11嘛，又把混合性發(fā)作撿回去了。
臨床上許多抑郁障礙患者有焦慮，焦慮障礙患者有抑郁，那么那些兩類(lèi)癥狀都具備且都達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的怎么辦？ICD-10單獨(dú)列出“F41.2混合性焦慮和抑郁障礙”，但放在“F41其他焦慮障礙”之下的比較角落的位置，算是一個(gè)含糊的調(diào)和態(tài)度。DSM-5就很清晰，沒(méi)有這個(gè)混血兒。遇到都達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的患者怎么辦，我沒(méi)找到說(shuō)明，可能DSM-5覺(jué)得哪一個(gè)更重一點(diǎn)就只打哪個(gè)診斷，也可能DSM-5覺(jué)得可以打共病診斷。按我下文提供的辦法，把抑郁障礙視為慢性應(yīng)激障礙，同時(shí)還符合“廣泛性焦慮障礙”診斷標(biāo)準(zhǔn)的就只打“慢性應(yīng)激障礙”，就能很好解決問(wèn)題，不過(guò)這個(gè)改動(dòng)比較激進(jìn)。如果不改抑郁障礙的名字，人為地專(zhuān)門(mén)規(guī)定一下抑郁障礙的等級(jí)優(yōu)先于廣泛性焦慮障礙，也行。至于ICD-11嘛，又把“混合性抑郁焦慮障礙”撿回去了。有趣的是，在病種重疊地帶的處理上，DSM-5有時(shí)候思路清晰有時(shí)候思路不清，ICD-10和ICD-11倒是持之以恒地思路不清。
（9）診斷系統(tǒng)之間的混淆
按理說(shuō)，精神障礙的劃分和命名是建構(gòu)性的東西，那么你們專(zhuān)家關(guān)起門(mén)來(lái)吵，開(kāi)了門(mén)要給我們提供一個(gè)統(tǒng)一的版本。但因?yàn)闅v史傳承以及學(xué)派斗爭(zhēng)的緣故，長(zhǎng)期存在兩大系統(tǒng)的并立，這嚴(yán)重?fù)p害精神科的權(quán)威性，也造成臨床上的混亂。更具體的原因是，本應(yīng)一統(tǒng)天下的ICD-10因?yàn)樵O(shè)計(jì)缺陷和更新緩慢而聲望不高，而地方性的DSM系統(tǒng)因?yàn)樵谂R床科研運(yùn)用上得到偏愛(ài)、更新改進(jìn)比較快、考慮更為周全精當(dāng)而獲得超出美國(guó)的影響力。
ICD-10在ICD系統(tǒng)中需要和其他非精神科的病種配合、也受到總體的編碼系統(tǒng)的束縛、需要突出全球?qū)嵱眯远谠\斷條目上保持模糊、需要突出全球通用性而對(duì)不同國(guó)家的專(zhuān)家做出妥協(xié)。DSM-5就顯得精致得多，它本來(lái)就是在ICD的基礎(chǔ)上做出一個(gè)適合美國(guó)醫(yī)生做科研用的特化版本，于是能針對(duì)ICD的缺陷進(jìn)行改進(jìn)，也要處處顯擺他們?cè)谝?jiàn)識(shí)上的高明和考慮上的周全。最一言難盡的是ICD-11，因?yàn)橥黄屏薎CD-10 的編碼系統(tǒng)束縛，因而能夠全面向DSM靠攏，編委會(huì)也是為了彌合兩者而煞費(fèi)苦心地邀請(qǐng)不少DSM的人進(jìn)入，以至于ICD-11看起來(lái)就像DSM-5的小修版本。但最致命的是，抄了，但沒(méi)全抄。這種大體相似卻在小細(xì)節(jié)有區(qū)別的，最容易造成記憶混淆和指代上的歧義。比如精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，DSM-5是5條，ICD-11是7條。比如DSM-5的“神經(jīng)認(rèn)知障礙”包含了所有癡呆，但I(xiàn)CD-11的“神經(jīng)認(rèn)知障礙”是和“癡呆”并列的一級(jí)編碼。比如ICD-10的是“急性而短暫的精神病性障礙”、DSM-5的是“短暫精神病性障礙”、ICD-11是“急性短暫性精神病性障礙”，我現(xiàn)在只祈求DSM-6或ICD-12不要改成“短暫性精神病性障礙”或“短暫的精神病性障礙”。
ICD-11本來(lái)約DSM-5一起出，結(jié)果DSM-5在2014年就出了，ICD-11在2022年還未定稿。而且呢，既然要抄人家，就老老實(shí)實(shí)抄，還非得把ICD-10 的一些缺陷繼承下來(lái)，還在一些小的細(xì)節(jié)上調(diào)整調(diào)整順序、在病名上加加減減幾個(gè)字。我估計(jì)DSM的人出于心高氣傲和避免被覆蓋，會(huì)在數(shù)年后出一個(gè)再次和ICD-11拉開(kāi)差距的DSM-6。
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4.2我的一些意見(jiàn)
（1）需要抵制“***到此一游”和“和尚摸得，我摸不得？”的心理
疾病分類(lèi)體系制作出來(lái)后每個(gè)人都必須用，因此制作的人會(huì)覺(jué)得這是一個(gè)制造大范圍影響的杠桿、是個(gè)“名留青史”的機(jī)會(huì)，所以在制作的時(shí)候總想著往里面塞點(diǎn)自己的東西，不然總感覺(jué)自己白加入編寫(xiě)委員會(huì)了，至于這樣的改動(dòng)是不是有意義、會(huì)不會(huì)加重混淆、加重臨床使用的困難、是不是改得更不合理了，似乎已經(jīng)成了次要的問(wèn)題了。這就是一種去某個(gè)地方旅游一趟就要找個(gè)地方刻下“***到此一游”的心態(tài)，即使這樣會(huì)破壞文物古跡也在所不惜。
而且，每一代制作者往里面加點(diǎn)東西，總覺(jué)得自己的改動(dòng)和添加僅僅是往荒謬的方向略微推進(jìn)一小步，總覺(jué)得并不比前輩和同僚的添加更加夸張。至于日積月累所造成的極度繁瑣和極度荒謬，他們就顧不上了。前輩在制作前一版，或者同僚和自己一道制作同一版，看著人家大肆添加，自己別說(shuō)大力呼吁做減法，就算只是添加得比較少，都會(huì)感覺(jué)自己吃了虧，這就是“和尚摸得，我摸不得？”的心態(tài)。于是互相間競(jìng)爭(zhēng)著比誰(shuí)更能留下更多改動(dòng)，甚至互相狼狽為奸也即我支持你提出的添加換來(lái)你支持我提出的添加，大家一起添加，爽歪歪。就算有人“金猴奮起千鈞棒,玉宇澄清萬(wàn)古?！保谄浜蟮囊话嬷锌隙ㄟ€是“妖霧又重來(lái)”。變得越來(lái)越繁瑣，幾乎是這些診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法擺脫的命運(yùn)。
（2）在跨界疾病上，采用“伴隨診斷”
用“跨界疾病”來(lái)指代那些可能被劃入器質(zhì)性疾病也可能被劃入精神障礙的一些病。這些病都有精神癥狀，其中又可分為：1.有可識(shí)別的器質(zhì)性原因（如血管性癡呆、路易體癡呆、神經(jīng)梅毒、癲癇、外傷所致精神障礙、一些智力障礙等，其實(shí)也包括遺忘綜合征等和精神活性物質(zhì)相關(guān)的），2.有器質(zhì)性原因但暫時(shí)不能識(shí)別或暫時(shí)還沒(méi)能發(fā)現(xiàn)明確器質(zhì)性病因（如發(fā)作性睡病，其實(shí)精神分裂癥、孤獨(dú)癥、注意缺陷多動(dòng)障礙也屬于該情況等），3.有些病其性質(zhì)本質(zhì)上是綜合征、其病因既可能有器質(zhì)性的也可能有非器質(zhì)性的（如早泄既可能來(lái)自器質(zhì)性原因也可能來(lái)自心理原因，其他如失眠癥、未能檢查出病因的多種軀體不適/軀體形式障礙、進(jìn)食障礙、性別認(rèn)同障礙、緘默癥、人格改變等）。
三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題見(jiàn)上文。我的辦法是“伴隨診斷”。其思想核心是“主權(quán)在你，共同開(kāi)發(fā)”，也就是強(qiáng)調(diào)跨界疾病需要內(nèi)外科優(yōu)先處理和排除、以器質(zhì)性疾病作為主診斷，同時(shí)精神科診斷以“伴隨診斷”的名義進(jìn)行伴隨并介入。比如1.以癡呆收入精神病院的病人發(fā)現(xiàn)有腦卒中，那么請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生來(lái)會(huì)診或轉(zhuǎn)病房，打“腦卒中，器質(zhì)性精神障礙”，精神科醫(yī)生仍然需要去協(xié)助處理癡呆、言行紊亂和心理問(wèn)題。2.和上一種情況一樣，如果沒(méi)有伴發(fā)精神癥狀就不用伴隨診斷；3.比如早泄病人來(lái)就診，需要男科醫(yī)生先接診先去尋找器質(zhì)性問(wèn)題，如果確定，如果處理了效果不佳或者懷疑伴隨有心理問(wèn)題，請(qǐng)精神科醫(yī)生來(lái)協(xié)助，診斷就打“早泄，器質(zhì)性精神障礙”。如果男科醫(yī)生認(rèn)定僅僅為器質(zhì)性問(wèn)題，那么不需要伴隨診斷。
對(duì)于在診斷標(biāo)準(zhǔn)的書(shū)面編排中，在相應(yīng)的內(nèi)外科疾病分類(lèi)之后提及可以打相應(yīng)的用于伴隨的“器質(zhì)性精神障礙”，在相應(yīng)的精神障礙疾病分類(lèi)的類(lèi)別之前提及需要優(yōu)先診斷的內(nèi)外科疾病。
至于伴隨診斷的具體病名，我建議直接用“器質(zhì)性精神障礙”這頂大帽子包打天下，因?yàn)榧热挥衅髻|(zhì)性病因，那么在其之上的精神癥狀無(wú)論多么像焦慮障礙或者抑郁障礙都沒(méi)資格構(gòu)成精神障礙。如果真的頂不住壓力要繼續(xù)分類(lèi)的話，我建議也一定要節(jié)制，最多按照“精神病性障礙、雙相障礙、焦慮障礙”這樣的一級(jí)編碼來(lái)分類(lèi)，如果不節(jié)制的話，整個(gè)精神障礙分類(lèi)都會(huì)被搬進(jìn)去。
這個(gè)概念有點(diǎn)類(lèi)似于“共病診斷”，不同在于所共病的是另一個(gè)領(lǐng)域獨(dú)立的疾病、各治各的即可，但“伴隨診斷”所伴隨的東西可以是精神癥狀也可以是精神障礙、治療以內(nèi)外科為主而精神科更注重的是處理精神癥狀。
“伴隨診斷”這個(gè)概念的好處是規(guī)定了跨界疾病是兩方都可以管且兩方都應(yīng)該管，因而避免在跨界疾病中劃下一道粗暴的硬邊界。在實(shí)際應(yīng)用中，避免了病人不知道該去哪，避免了好治的病人兩邊搶、難搞的病人兩邊踢的問(wèn)題，而且更重要的也是不便言明的是，這能為綜合醫(yī)院精神科的權(quán)勢(shì)擴(kuò)張?zhí)峁├碚撘罁?jù)。
4.3我的建議版本
?????以下斜體字為我的建議版本，括號(hào)內(nèi)的正體字為對(duì)正文的解釋而非正文的一部分。以ICD為基礎(chǔ)。以小數(shù)點(diǎn)來(lái)分隔編碼的級(jí)別，最多只到三級(jí)編碼。要求診斷必須精確到最小級(jí)編碼（一般只到二級(jí)編碼），一級(jí)編碼僅作為疾病的分類(lèi)名而不作為正式病名。
雖然我提出了我的版本，但根本上我希望這些“診斷標(biāo)準(zhǔn)/分類(lèi)體系”能夠簡(jiǎn)潔、統(tǒng)一、好用，如果我的版本加劇了名稱(chēng)的變動(dòng)和混亂，那么我寧可不要被采納。
????1器質(zhì)性相關(guān)精神障礙
1.1器質(zhì)性精神障礙（在我看來(lái)，“神經(jīng)認(rèn)知障礙”和“神經(jīng)發(fā)育障礙”最終要么像癲癇那樣被劃入神經(jīng)病學(xué)，要么像睡眠-覺(jué)醒障礙和性功能障礙那樣被劃分出單獨(dú)一類(lèi)。這以上這四類(lèi)病，還有其他所有跨界疾病，都放在這里面。在其中附加對(duì)其他大類(lèi)的編碼的介紹）
2成癮相關(guān)障礙（雖然有極少數(shù)情況是單次大量使用中毒，或者停用后仍然有精神癥狀，但這既然是精神活性物質(zhì)，根本上都與成癮相關(guān)，所以簡(jiǎn)潔一點(diǎn)直接叫“成癮相關(guān)障礙”即可）
??2.1酒精相關(guān)障礙（所有一級(jí)編碼統(tǒng)一用“**相關(guān)障礙”）
2.1.1酒精使用障礙
2.1.2酒精中毒障礙
2.1.3酒精戒斷障礙（所有名稱(chēng)后面統(tǒng)一用“**障礙”，以便于記憶）
2.1.4其他酒精相關(guān)障礙
（以下略。建議物質(zhì)按照某種順序來(lái)排列，比如成癮性從小到大或者使用人數(shù)從大到?。?/p>
3思維整合相關(guān)障礙
3.1思維整合障礙（改名問(wèn)題見(jiàn)下文）
3.2短暫精神病性障礙（刪除分裂情感性障礙）
3.3妄想性障礙
3.4分裂性障礙（為了和“妄想性障礙”名稱(chēng)一致，而把“分裂型障礙”改為“分裂性障礙”）
3.5其他精神病性障礙（把所有二級(jí)編碼中的“其他特定”和“未特定”都合并在“其他”中）
4強(qiáng)迫相關(guān)障礙
4.1強(qiáng)迫障礙
4.2軀體變形障礙
4.3囤積障礙（以下略）
5.情感波動(dòng)相關(guān)障礙（本人認(rèn)為雙相障礙的本質(zhì)是情感波動(dòng)，而且該病有多種情感相并非只有雙相）
5.1重性情感波動(dòng)障礙（相當(dāng)于雙相I型障礙，之所以不用I，是因?yàn)榛烊肓_馬字母而顯得不整齊）（病名為連續(xù)的長(zhǎng)詞，中間不允許夾入“，-/”這些亂七八糟的符號(hào)）（在情感波動(dòng)障礙中，混合性的特點(diǎn)就是應(yīng)有之意，無(wú)需特別分類(lèi)，只需要標(biāo)注即可）（在我看來(lái)，往下根本就不需要區(qū)分目前是躁狂發(fā)作還是抑郁發(fā)作，因?yàn)椴还苣壳氨砻姘Y狀為何，其核心的精神病理過(guò)程只有一個(gè)）
5.2輕性情感波動(dòng)障礙（相當(dāng)于雙相II型障礙）
5.3環(huán)性情感障礙（統(tǒng)一改成情感障礙，不要一會(huì)情感一會(huì)心境一會(huì)情緒的）（刪除混合發(fā)作）
5.4負(fù)性情感障礙（相當(dāng)于“破壞性心境失調(diào)障礙”，我嫌破壞性不好聽(tīng)。這個(gè)以“發(fā)脾氣”為主要特征的病，我覺(jué)得很有價(jià)值，見(jiàn)下文）
5.5其他情感波動(dòng)障礙
6成癮行為相關(guān)障礙
6.1賭博障礙
6.2游戲障礙
6.3其他成癮行為相關(guān)障礙
7性心理相關(guān)障礙
??7.1性別認(rèn)同障礙（即“性別煩躁”）
??7.2戀物障礙
7.3異裝障礙
7.4露陰障礙
7.5窺陰障礙
7.6戀童障礙
7.7虐戀障礙
7.8多重性偏好障礙
7.9性取向障礙（即“自我不和諧的性取向”，為何仍然保留該診斷，見(jiàn)下文）
7.10其他性心理相關(guān)障礙
8焦慮相關(guān)障礙
8.1廣泛性焦慮障礙
8.2分離焦慮障礙
8.3特定恐怖障礙（其下如果忍不住，可以分出一些三級(jí)編碼來(lái)，雖然我還是覺(jué)得沒(méi)必要）
8.4社交焦慮障礙
8.5選擇性緘默障礙
8.6慢性應(yīng)激障礙（也就是原來(lái)的抑郁障礙，本人認(rèn)為抑郁本質(zhì)上是對(duì)多種生活事件的泛化的潛隱的慢性應(yīng)激。但這個(gè)觀點(diǎn)比較激進(jìn)。也可以恢復(fù)“抑郁障礙”的原名，也可以放在情感波動(dòng)障礙的后面作為單獨(dú)的一級(jí)編碼）（這個(gè)概念其實(shí)已經(jīng)把“延長(zhǎng)哀傷反應(yīng)”包含進(jìn)去了）（如果患者既符合8.6也符合8.1，那么只診斷8.6，而不是單獨(dú)劃分出“混合性焦慮和抑郁障礙”。如果同時(shí)符合8.6和其他的8.x，那么可以共病診斷）
8.7慢性潛隱性應(yīng)激障礙（即“惡劣心境”）
8.8急性應(yīng)激障礙（創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙，本質(zhì)上還是焦慮，應(yīng)該合在一起）
8.9依戀障礙
8.10創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙
8.11適應(yīng)障礙
8.12其他焦慮相關(guān)障礙
9進(jìn)食相關(guān)障礙
9.1避食障礙（即“回避-限制性攝食障礙”）
9.2厭食障礙
9.3貪食障礙
9.4暴食障礙
9.5異食癖
9.6反流障礙（即“反芻-反流障礙”）
9.7其他進(jìn)食相關(guān)障礙
10軀體形式相關(guān)障礙
??10.1軀體形式障礙
??10.2疑病障礙
??10.3其他軀體形式障礙
11分離相關(guān)障礙
??11.1分離性身份障礙
??11.2分離性遺忘障礙
??11.3分離性感受障礙（即“人格解體/現(xiàn)實(shí)解體障礙”）
??11.4其他分離相關(guān)障礙
12沖動(dòng)控制相關(guān)障礙
??12.1失控性縱火障礙（即“縱火狂”。不要又是“狂”又是“強(qiáng)迫性”的，既然是控制出了問(wèn)題，就統(tǒng)一改成“失控性”嘛，一家人要整整齊齊）
??12.2失控性偷竊障礙
12.3失控性性行為障礙（即“強(qiáng)迫性性行為障礙”）
12.4暴怒障礙（即“間歇性暴怒障礙”。暴怒肯定是間歇性的嘍，難道還有人能連續(xù)幾天、每天持續(xù)從早到晚暴怒？也不需要“失控性暴怒障礙”，暴怒本來(lái)就有失控性的意思）
12.5其他沖動(dòng)控制相關(guān)障礙
13人格障礙（人格障礙往下繼續(xù)分型，是最自然的思維。ICD-11比DSM-5更進(jìn)一步，那個(gè)按照“特征”來(lái)描述人格障礙的嘗試不知道能否成功，也可能會(huì)被改回來(lái)。這里還是沿用ICD-10 的劃分）（人格障礙已經(jīng)是正常與精神障礙之間邊界模糊且幅度較小的一塊區(qū)域，還要再劃分輕中重度既沒(méi)道理也難以操作）（我認(rèn)為人格障礙就是精神障礙的人格基礎(chǔ)，所以按照五行表的劃分，五大類(lèi)精神障礙分別有與之對(duì)應(yīng)的人格障礙）??
??13.1偏執(zhí)型人格障礙（此處之前本應(yīng)有一個(gè)“器質(zhì)性人格改變”來(lái)對(duì)應(yīng)“記憶和意識(shí)層面”，但這個(gè)概念已經(jīng)被合并進(jìn)入“器質(zhì)性精神障礙”）（“偏執(zhí)型人格障礙”對(duì)應(yīng)的是陽(yáng)性癥狀為主的精分，構(gòu)成“偏執(zhí)型人格障礙-妄想性障礙-思維整合障礙”的三個(gè)階梯）
??13.2分裂型人格障礙（即ICD-10的“分裂樣人格障礙”，統(tǒng)一改成“**型人格障礙”。在這個(gè)編碼對(duì)應(yīng)的是以陰性癥狀為主的精分的病前人格，“分裂型人格障礙-分裂性障礙-思維整合障礙”呈距離相等的遞進(jìn)）
13.3強(qiáng)迫型人格障礙
??13.4情感波動(dòng)型人格障礙（作為“情感波動(dòng)障礙”的人格基礎(chǔ)，構(gòu)成“情感波動(dòng)型人格障礙-環(huán)性情感障礙-情感波動(dòng)障礙”的三個(gè)階梯?！斑吘壭腿烁裾系K”之所以沒(méi)有被獨(dú)立出來(lái)，是因?yàn)椴](méi)有哪個(gè)精神障礙以其作為人格基礎(chǔ)）
??13.5即樂(lè)型人格障礙（如果我的“五行表”的劃分是正確的話，“成癮相關(guān)障礙”和“成癮行為相關(guān)障礙”有自己的人格基礎(chǔ)，在這個(gè)位置應(yīng)該有一個(gè)“即樂(lè)型人格障礙”，即追求即時(shí)享樂(lè)、追求短暫強(qiáng)烈的刺激、不能為長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)進(jìn)行忍耐和節(jié)制。即樂(lè)型人格障礙患者更容易成癮。但這個(gè)觀點(diǎn)新提出，不成熟）
13.6失諧型人格障礙（如果我的“五行表”的劃分是正確的話，“性心理相關(guān)障礙”中的“性身份障礙、性取向障礙”有自己的人格基礎(chǔ)，在這個(gè)位置應(yīng)該有一個(gè)“失諧型人格障礙”，即在個(gè)人追求和社會(huì)角色之間左右為難、左支右絀，要么在適應(yīng)社會(huì)期待中過(guò)分壓抑自己，要么在縱容自己欲望時(shí)突破社會(huì)底線。但這個(gè)觀點(diǎn)新提出，不成熟）
13.7焦慮型人格障礙（即“回避型人格障礙”，回避的本質(zhì)是焦慮，把回避提升到焦慮是為了更有包含性。構(gòu)成“焦慮型人格障礙-廣泛性焦慮障礙/社交焦慮障礙-特定恐怖障礙”的三個(gè)階梯）
??13.8依賴型人格障礙（也是“焦慮相關(guān)障礙”的人格基礎(chǔ)）
??13.9表演型人格障礙（是“軀體形式相關(guān)障礙”和“分離相關(guān)障礙”的人格基礎(chǔ)）（因?yàn)椴](méi)有哪個(gè)精神障礙是以“自戀型人格障礙”作為人格基礎(chǔ)的，所以我把這個(gè)刪了）
13.10對(duì)立違抗障礙
??13.11品行障礙
??13.12悖德型人格障礙（即“社交紊亂型人格障礙”。我嫌“社交紊亂”不知所云，又嫌“反社會(huì)”太過(guò)難聽(tīng)）（“對(duì)立違抗障礙/品行障礙/悖德型人格障礙”在大體上可以視為“沖動(dòng)控制相關(guān)障礙”的人格基礎(chǔ)）
13.13非器質(zhì)性人格改變（由器質(zhì)性疾病引起的人格改變放在“器質(zhì)性精神障礙”中）
??13.14其他人格障礙
14其他精神障礙（“做作性障礙”既然是裝病，那就不是病，應(yīng)該作為一種情況放在“其他精神障礙”中）
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????以該分類(lèi)體系的名稱(chēng)放入五行表，就顯得簡(jiǎn)潔清晰很多。
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