左心室導(dǎo)絲起搏可簡(jiǎn)化TAVR手術(shù)流程，減少因傳統(tǒng)右心室（RV）起搏引起的并發(fā)癥，本文總結(jié)TAVR手術(shù)LV起搏技術(shù)的四個(gè)關(guān)鍵步驟、特殊注意事項(xiàng)和所需耗材。

原因

在TAVR手術(shù)中，無論是作為確保在經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜（THV）釋放、球囊瓣膜成形術(shù)和擴(kuò)張前/后心臟驟停的快速起搏，還是作為術(shù)中發(fā)生高度傳導(dǎo)阻滯時(shí)的備用起搏，心臟起搏都是十分必要的。而傳統(tǒng)的經(jīng)靜脈RV臨時(shí)起搏需要專用的起搏導(dǎo)線，通過額外的靜脈通道來介入，這在一定程度上增加了手術(shù)的成本和時(shí)間以及血管并發(fā)癥和心臟壓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

作為每個(gè)TAVR手術(shù)的一部分，"導(dǎo)絲起搏 "技術(shù)則利用了左心室導(dǎo)絲的導(dǎo)電性能；通過左心室導(dǎo)絲預(yù)成型的遠(yuǎn)端尖端來增強(qiáng)其穩(wěn)定性，同時(shí)將心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。正如EASY TAVR試驗(yàn)中所展示的1，這項(xiàng)技術(shù)可以通過減少程序步驟、提高效率（節(jié)省時(shí)間和材料）和安全性來簡(jiǎn)化TAVR手術(shù)。此前EASY-TAVR研究將接受SAPIEN 3或 SAPIEN XT瓣膜治療的303例患者，隨機(jī)分為左心室（n = 151）和右心室（n = 152）起搏組，研究顯示：左心室起搏組平均手術(shù)時(shí)間較短、X線透視時(shí)間較短，花費(fèi)較低。兩組患者的有效起搏率無差異124（84.9%）vs.128（87.1%），手術(shù)成功率亦無差異（100％vs 99.3％）。

方法

左心室起搏技術(shù)以左心室導(dǎo)絲作為起搏導(dǎo)線，通過兩個(gè)鱷魚夾與外部起搏器（脈沖發(fā)生器）相連。其設(shè)置過程可以概括為四個(gè)步驟：

1.左心室導(dǎo)絲必須放置在與心肌接觸的左心室腔內(nèi)，從體表到心臟段有導(dǎo)管保護(hù)（THV輸送導(dǎo)管或任何冠狀動(dòng)脈診斷/引導(dǎo)導(dǎo)管），以起到絕緣作用（圖1），否則導(dǎo)線起搏將無法正常運(yùn)行。

圖1. TAVR輸送導(dǎo)管被引入到左心室導(dǎo)線的頂部，作為絕緣體

2.將一個(gè)鱷魚夾連接到病人的皮下組織，作為陽極，以下方法均可達(dá)到相同效果：

·用足夠長(zhǎng)的細(xì)針（如21號(hào)）穿透病人的皮下組織，并用貼片固定在皮膚上。這種方法可以在手術(shù)過程中的任何時(shí)候進(jìn)行，但會(huì)有不慎穿刺的風(fēng)險(xiǎn)。

? 直接用鱷魚夾夾住輸送導(dǎo)管的入口邊緣的皮膚，這種方法更簡(jiǎn)單、安全，同時(shí)可以避免穿刺的風(fēng)險(xiǎn)。

3. 另一個(gè)的鱷魚夾作為陰極，連接到位于導(dǎo)管外部的LV導(dǎo)絲部分。

4. 最后，助手將電線連接到外部臨時(shí)起搏器上，在不同的電壓和速率下進(jìn)行測(cè)試以確認(rèn)起搏的效果后，系統(tǒng)就可以使用了。

特殊考慮

最初對(duì)這種技術(shù)的擔(dān)心主要在于與心臟起搏的可靠性和在關(guān)鍵流程操作中發(fā)生起搏失奪獲的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。在這方面，EASY TAVR試驗(yàn)比較了303名接受TAVR的主動(dòng)脈瓣狹窄患者左心室和傳統(tǒng)右心室的起搏情況，結(jié)果顯示刺激的有效性（84.9% vs 87.1%；P = .6）和安全性（100% vs 99.3%；P = .99）極為相似1。

然而，當(dāng)無法達(dá)到穩(wěn)定的左心室導(dǎo)絲起搏時(shí)，一些有用的提示和技巧可能會(huì)有所幫助：

? 首先，確保連接到病人身上的鱷魚夾能夾住足夠的組織。也可以采用針頭穿刺病人皮膚的方法，同時(shí)檢查另一個(gè)夾子與導(dǎo)線的連接情況。

? 檢查外部起搏器的編程（應(yīng)為VVI），其起搏率要大于患者的自發(fā)心率，通過較高的閾值來確保進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖笮氖移鸩??？梢允褂媚芴峁┳銐蛐氖逸敵龅呐R時(shí)起搏器（最高20V或25mA），如圖2所示。通常情況下，心室輸出量應(yīng)放在最大值。

? 輕微改變左心室導(dǎo)絲的位置，以改善與左心室心內(nèi)膜的接觸（導(dǎo)絲在左心室中腔一般也能達(dá)到適當(dāng)?shù)拇碳ぃ?/p>

? 最后，用手術(shù)刀刮開左心室導(dǎo)絲的外部鱷魚夾連接的地方，去除外部涂層并暴露導(dǎo)絲的金屬芯，進(jìn)一步提高其導(dǎo)電性能。

圖2. 以VVI模式編程的外部起搏器以每分鐘182次的速度刺激，輸出能量最大（25mA）

在TAVR手術(shù)中植入THV后出現(xiàn)高度房室阻滯的情況下，輸送導(dǎo)管必須在升主動(dòng)脈中拉回到THV瓣葉上方，保持LV導(dǎo)絲與LV心肌的接觸。這樣一來，就可以用這種技術(shù)保持起搏，同時(shí)用常規(guī)的、長(zhǎng)期的房室起搏系統(tǒng)來代替。

所需材料

與RV起搏相比，LV起搏則不需要專門的起搏導(dǎo)線和相關(guān)的靜脈通路。主要需要的工具有:

? TAVR手術(shù)中必需的左室超硬導(dǎo)絲，雖然有報(bào)道稱不同導(dǎo)絲的導(dǎo)電能力存在一些微小的差異2，但是一般而言，目前任何市售的導(dǎo)絲都可以使用（例如，Safari和Amplatz超硬導(dǎo)絲[波士頓科學(xué)公司]，Confida導(dǎo)絲[美敦力]，Lunderquist導(dǎo)絲[庫克醫(yī)療]）；

? 避免左心室導(dǎo)絲與血液和臺(tái)上其他器械接觸，做好絕緣，確保電脈沖可以到達(dá)左心室心肌；

?有兩個(gè)鱷魚夾的連接線；

? 用來將陽極與病人的皮下組織連接起來的一根長(zhǎng)針和一個(gè)皮膚貼片；

? 在TAVR手術(shù)中常規(guī)使用的產(chǎn)生高能量輸出的臨時(shí)起搏器（一般>20V）。

并發(fā)癥

與RV起搏相比，LV起搏則不需要專門的起搏導(dǎo)線和相關(guān)的靜脈通路。主要需要的工具有:

? TAVR手術(shù)中必需的左室超硬導(dǎo)絲，雖然有報(bào)道稱不同導(dǎo)絲的導(dǎo)電能力存在一些微小的差異2，但是一般而言，目前任何市售的導(dǎo)絲都可以使用（例如，Safari和Amplatz超硬導(dǎo)絲[波士頓科學(xué)公司]，Confida導(dǎo)絲[美敦力]，Lunderquist導(dǎo)絲[庫克醫(yī)療]）；

? 避免左心室導(dǎo)絲與血液和臺(tái)上其他器械接觸，做好絕緣，確保電脈沖可以到達(dá)左心室心肌；

?有兩個(gè)鱷魚夾的連接線；

? 用來將陽極與病人的皮下組織連接起來的一根長(zhǎng)針和一個(gè)皮膚貼片；

? 在TAVR手術(shù)中常規(guī)使用的產(chǎn)生高能量輸出的臨時(shí)起搏器（一般>20V）。

c與傳統(tǒng)的RV起搏相比，這種技術(shù)可以避免額外的靜脈通路引起的出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、血栓形成和感染等血管并發(fā)癥，并減少心肌穿孔和心臟填塞的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)證明，預(yù)成型的左心室導(dǎo)絲比右心室起搏電極的創(chuàng)傷小，并且能與較厚的左心室肌壁取得接觸。雖然沒有檢測(cè)到臨床結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異，但EASY TAVR試驗(yàn)1顯示該技術(shù)下血管和心包并發(fā)癥有降低的趨勢(shì)，當(dāng)然它也有潛在的并發(fā)癥，包括在極少數(shù)情況下，與高電壓輸出有關(guān)的無法獲得穩(wěn)定可靠的左心室起搏，以及與陽極連接部位的疼痛有關(guān)的病人不適等，這可以通過逐步減少起搏器的心室輸出，在不適感和正確的左心室起搏之間尋找一個(gè)平衡點(diǎn)來解決。

1

參考文獻(xiàn)：

1. Faurie B, Souteyrand G, Staat P, et al. Left ventricular rapid pacing via the valve delivery guidewire in transcatheter aortic valve replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:2449-2459. doi: 10.1016/j.jcin.2019.09.029

2. Tamura Y, Tamura Y, Konami Y, et al. Comparison of left ventricular pacing performance among pre-shaped guidewires designed for transfemoral-approach transcatheter aortic valve implantation. Heart Vessels. 2022;37:460-466. doi: 10.1007/s00380-021-01938-4