【空難CVR】悼念逝者--伯根航空301號(hào)航班事故


伯根航空301號(hào)班機(jī)是一架隸屬土耳其的一間包機(jī)公司伯根航空的波音757-23A,1996年2月6日,飛機(jī)于多米尼加共和國(guó)首都圣多明哥起飛后五分鐘突然向左傾側(cè),摔進(jìn)海里,機(jī)上189人(含機(jī)組員),無(wú)一生還。

當(dāng)日,原本飛往法蘭克福的班機(jī)故障,地勤人員至機(jī)坪尋找替代飛機(jī)。正好伯根航空有一架波音757已在機(jī)坪內(nèi)待了三個(gè)星期多,便受命進(jìn)行此次飛行。
晚上11時(shí)03分,301號(hào)班機(jī)獲準(zhǔn)離開(kāi)登機(jī)門,在跑道上滑行;就在此時(shí),機(jī)長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)他的空速表過(guò)慢,于是要求副機(jī)師告訴他速度。
但起飛以后,機(jī)長(zhǎng)的空速表加速了,副機(jī)長(zhǎng)的卻慢了下來(lái),飛行管理計(jì)算機(jī)也發(fā)出矛盾緊急訊號(hào)譬如方向舵比率、超速、速度太低 及飛行高度太低等,把機(jī)組員弄得一頭霧水。
由于飛機(jī)上的警報(bào)指示飛機(jī)速度過(guò)高,于是機(jī)長(zhǎng)把節(jié)流閥往后拉以減速,此時(shí)飛機(jī)正在失速,但是他們不能夠準(zhǔn)確地觀察飛機(jī)的飛行速度及垂直上升速度。結(jié)果飛機(jī)的飛行高度正以極快的速度下降,但高度計(jì)卻沒(méi)有任何相對(duì)應(yīng)的改變。雖然當(dāng)時(shí)高度計(jì)指著2000英尺,但實(shí)際高度卻不到500英呎。此時(shí),飛機(jī)的一號(hào)引擎停止運(yùn)作,令客機(jī)向左傾側(cè),繼而翻滾。機(jī)組人員完全沒(méi)法控制飛機(jī)停止下降,飛機(jī)在大約在起飛的5分鐘之后重重摔進(jìn)海里。
調(diào)查由多米尼加的調(diào)查局負(fù)責(zé),美國(guó)的美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)(NTSB)協(xié)助。當(dāng)?shù)厮褜と藛T獲得美國(guó)海軍協(xié)助,于空難發(fā)生后三星期于7,200呎深海底打撈出出事客機(jī)的黑盒。其后的空難原因調(diào)查揭示儀器發(fā)生錯(cuò)誤的主要原因是飛機(jī)駕駛艙外下方的皮氏管(pitot tube)受損或被堵塞。皮氏管的功用是提供飛機(jī)飛行時(shí)的空速,一旦被堵塞,空速表便會(huì)提供錯(cuò)誤信息予機(jī)員。
由于沒(méi)法打撈殘骸,因此皮氏管為何被堵塞仍是未知之?dāng)?shù)。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn),機(jī)場(chǎng)的地勤人員在出事客機(jī)停留在機(jī)場(chǎng)的三星期內(nèi),從來(lái)沒(méi)有為該客機(jī)的皮氏管蓋上保護(hù)蓋。雖然這樣可以排除客機(jī)的皮氏管在起飛時(shí)被保護(hù)蓋封住的可能性,但這也違反航空守則。因?yàn)轱w機(jī)在機(jī)場(chǎng)被閑置或等候任務(wù)時(shí),必須為皮氏管加上保護(hù)蓋。
在當(dāng)?shù)赜幸环N學(xué)名稱為Sceliphron caementarium的胡蜂(當(dāng)?shù)厝朔Q為泥蜂),習(xí)慣于管狀物內(nèi)用泥土筑巢,而且這種胡蜂在當(dāng)?shù)乜烧f(shuō)無(wú)處不在,當(dāng)然包括機(jī)場(chǎng)。因此調(diào)查員認(rèn)為飛機(jī)停在停機(jī)坪時(shí),極可能是這種昆蟲(chóng)于飛機(jī)沒(méi)有受保護(hù)的皮氏管內(nèi)筑巢。
另外,肇事駕駛員亦要為空難負(fù)責(zé)。當(dāng)機(jī)長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)他的空速表有故障時(shí),并沒(méi)有終止起飛。及后的一連串失誤,終令客機(jī)進(jìn)入無(wú)可挽救的地步。為何機(jī)長(zhǎng)當(dāng)初沒(méi)有放棄起飛?由于出事當(dāng)晚,當(dāng)?shù)靥鞖獠环€(wěn)且下著雨,因此機(jī)長(zhǎng)可能是怕飛機(jī)在高速運(yùn)行中,加上濕滑的跑道,令機(jī)長(zhǎng)不敢冒險(xiǎn)剎停飛機(jī)。但最可能的原因是,該飛機(jī)連同機(jī)組員待在當(dāng)?shù)刈阕闳瞧诙?,令機(jī)員思鄉(xiāng)病心切,于是明知飛機(jī)儀表故障,卻認(rèn)為只是小問(wèn)題而強(qiáng)行起飛。
飛機(jī)起飛后約一分鐘,駕駛員將飛機(jī)設(shè)定為自動(dòng)飛行狀態(tài)。此時(shí)飛機(jī)的仰角提高,出現(xiàn)這種狀態(tài),是因?yàn)轱w機(jī)空速過(guò)高,自動(dòng)駕駛系統(tǒng)便會(huì)抬高機(jī)鼻以達(dá)至減速效果。但自動(dòng)駕駛系統(tǒng)只是以機(jī)上的儀表顯示的信息給予反應(yīng),雖然當(dāng)時(shí)機(jī)長(zhǎng)的空速表顯示飛機(jī)超速,可是實(shí)際上,副機(jī)長(zhǎng)的空速表所顯示的速度不斷減少,卻是飛機(jī)當(dāng)時(shí)的真正狀況。機(jī)長(zhǎng)卻忽略了副機(jī)長(zhǎng)的顯示器,因而魯莽地將節(jié)流閥往后拉,結(jié)果導(dǎo)致飛機(jī)失速。
當(dāng)飛機(jī)失速時(shí),副機(jī)長(zhǎng)及后備機(jī)長(zhǎng)曾向機(jī)長(zhǎng)建議讓飛機(jī)機(jī)鼻朝下,讓飛機(jī)以俯沖姿態(tài),令空氣在飛機(jī)機(jī)翼下流過(guò)產(chǎn)生升力,飛機(jī)便可停止下墜,但當(dāng)時(shí)機(jī)長(zhǎng)對(duì)機(jī)員建議完全沒(méi)有響應(yīng)。機(jī)長(zhǎng)還想用引擎加速,但是把油門推得太猛了,使左引擎停轉(zhuǎn)。可能是機(jī)長(zhǎng)當(dāng)時(shí)已方寸大亂,又或是機(jī)長(zhǎng)認(rèn)為他有相當(dāng)駕駛757的經(jīng)驗(yàn),自尊心令他忽視只有75小時(shí)駕駛757經(jīng)驗(yàn)的資淺副機(jī)長(zhǎng)的建議。無(wú)論如何,他們錯(cuò)過(guò)了仍有足夠高度下挽救飛機(jī),最終導(dǎo)致189人死亡。
【空難CVR】悼念逝者--伯根航空301號(hào)航班事故的評(píng)論 (共 條)
