以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2021年9月22日,當(dāng)?shù)貢r間下午14:40左右,W.T. Byler公司(W.T. Byler)的一名合同設(shè)備操作員在德克薩斯州阿卡斯特羅維爾附近的聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP)德爾里奧分局管內(nèi)用道路維護機(RMM)的吊桿運輸鋼格柵材料時,被懸掛的鋼格柵材料擊中頭部當(dāng)場死亡.該設(shè)備操作員是W.T.拜勒工作人員的一部分,協(xié)助UP工人在查康溪鐵路橋上進行軌枕更換項目;事故發(fā)生在MP 240.65附近,當(dāng)時操作人員正在從MP 240.37的橋梁結(jié)構(gòu)運輸2200lbs重的三塊鋼格柵板,每塊長20ft,寬3ft.到里程碑240.74的橋梁以西的一個集裝站;事故發(fā)生時的能見度是晴天,溫度是84℉;直接經(jīng)濟損失約為32,000美元

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

事故發(fā)生當(dāng)天上午7:30,設(shè)備操作員到現(xiàn)場報到.在接受NTSB調(diào)查人員的采訪時UP橋梁工長表示,他指示設(shè)備操作員使用RMM從橋梁結(jié)構(gòu)上拆除鋼格柵板并在MP 240.37處沿壓載肩堆疊材料.從那里操作員被指示將面板向西運輸?shù)讲牧霞Y(jié)地

UP大橋主管表示,在下午15:00前的某個時候,他用無線電聯(lián)系了設(shè)備操作員但沒有收到回應(yīng).隨后他和另外兩名UP工作人員走近事故現(xiàn)場觀察到RMM停在軌道上并通知另一名工作人員撥打911報警電話.來自拉科斯特志愿消防局,Allegiance EMS Castroville和麥地那縣警長辦公室的緊急救援人員在下午15:38左右到達事故現(xiàn)場,經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)設(shè)備操作員被擊中頭部當(dāng)場死亡

事故RMM是一臺卡特彼勒小型液壓挖掘機,由壓載工具設(shè)備公司(BTE)配備了可伸縮的鐵路車輪;因此它可以像軌道安裝的RMM一樣運行.2機器配備了標準的臂架和桿用于在機器前面提升材料,其起重能力為6,549lbs.各種工作頭可附在桿上,如抓斗,挖斗,夾緊附件等;為此作業(yè)選擇了夾緊工作頭附件

夾緊工作頭附件

為了將鋼格柵板提升并運輸?shù)轿锪洗娣盼恢?設(shè)備操作員使用了BTE制造的夾緊工作頭附件稱為Tie talon.NTSB調(diào)查人員審查了BTE的工作頭規(guī)范,其中指出該附件設(shè)計用于單交叉.規(guī)范沒有討論此附件的其他用途,在事故發(fā)生后與NTSB調(diào)查人員的訪談中UP橋梁主管表示:他觀察到設(shè)備操作員使用夾緊工作頭附件來夾住鋼格柵板并運輸懸掛在RMM前面的負載,這些板垂直于軌道中心線以上

人員信息

該設(shè)備操作員于2016年9月6日入路開始工作.在事故發(fā)生后與NTSB調(diào)查人員的面談,W.T.拜勒安全主管說所有員工在入職培訓(xùn)期間都要接受安全培訓(xùn)且必須遵守安全程序.對培訓(xùn)記錄的審查顯示:設(shè)備操作員已于2020年1月17日完成了承包商安全培訓(xùn).此外他還在2014年1月7日接受BTE小型挖掘機RMM的培訓(xùn)

尸檢及毒理學(xué)檢測

德克薩斯中部尸檢機構(gòu)對該操作人員進行了尸檢.根據(jù)尸檢報告死因是失血性休克

根據(jù)《聯(lián)邦法規(guī)》第49卷第219部分,設(shè)備操作人員在事故發(fā)生后接受了酒精和其他藥物的毒理學(xué)測試,所有物質(zhì)的檢測結(jié)果均為陰性

手機使用

NTSB審查了設(shè)備操作員的手機記錄:事故發(fā)生時他的手機在他身上,調(diào)查顯示在事故發(fā)生2min前的9月22日下午14:38左右,接到了一個長達11min的來電

事故發(fā)生時W.T.拜勒有安全培訓(xùn)和檢查計劃但RMM操作員培訓(xùn)是由BTE進行的.W.T.拜勒公司沒有關(guān)于用rmm運輸懸掛貨物的政策或規(guī)定;W.T.拜勒公司的手機使用政策規(guī)定,員工不得在使用手機時操作任何設(shè)備操作人員使用手機時必須停止,關(guān)閉和卸下設(shè)備且必須離軌道至少50ft遠.每位員工必須在初始培訓(xùn)期間學(xué)習(xí)并簽署此政策;簽署后的政策納入其就業(yè)記錄

事故后檢查

2021年9月24日,NTSB調(diào)查人員檢查了軌距中心的撞擊標記.事故RMM前橫梁和壓艙物上的溝槽和刮痕表明:鋼格柵板從夾緊工頭連接件上脫落.RMM在軌道上的最終休息位置是這樣的,鋼格柵面板仍然抓住夾緊工作頭附件,定位與面板的一端卡在地面直接在RMM的前面,在軌道軌距的中心而另一端通過RMM的破碎前擋風(fēng)玻璃延伸

原因分析

在這起事故中W.T. Byler公司的一名設(shè)備操作員在UP項目中工作,他在使用小型挖掘機RMM的臂桿運輸鋼格柵板時被懸掛的鋼格柵板擊中當(dāng)場死亡.事故發(fā)生后對UP工人的采訪表明,設(shè)備操作員使用夾緊工作頭附件夾住三塊鋼格柵板并使用RMM的吊桿和操縱桿將面板抬起,將負載懸掛在RMM前面并將其縱向定位在軌道中心線以上.NTSB調(diào)查人員檢查了證據(jù)和軌道中心撞擊標記,這與設(shè)備操作員將RMM與懸掛載荷沿軌道移動一致.鋼格柵板從RMM工作頭附件上松動:一個面板掉落,一端卡在地面上,另一端直接在操作員的旅行路徑上

當(dāng)RMM向前移動時面板沖破了RMM的前擋風(fēng)玻璃,擊中了設(shè)備操作員.事故發(fā)生后W.T. Byler實施了規(guī)定:要求RMM操作員在運輸過程中將懸掛的貨物放置在軌道的現(xiàn)場一側(cè)并使用標簽線來穩(wěn)定它們或者如果這是不可能的,使用軌道車沿著軌道運輸貨物

夾緊工作頭附件的設(shè)備規(guī)范表明:該附件是專門設(shè)計用于單個交叉而不是鋼光柵板.使用夾緊工作頭移動鋼格柵板,操作人員未按照設(shè)備規(guī)范操作.W.T. Byler現(xiàn)在禁止使用夾緊工作頭附件來移動面板并聘請了兩名專門從事鐵路項目的安全專業(yè)人員

NTSB調(diào)查人員檢查了設(shè)備運營商的手機通話記錄顯示該運營商在事故發(fā)生時可能正在使用該手機,盡管調(diào)查沒有確定設(shè)備操作員使用手機是否導(dǎo)致了事故,但在操作RMM時使用個人電子設(shè)備違反了W.T. Byler的操作規(guī)則.W.T. Byler向員工重申了這條規(guī)則

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB確定,造成2021年9月22日設(shè)備操作員死亡的可能原因是使用道路維護機器移動懸掛在機器前面的鋼格柵板,其夾緊工作頭附件不是為這種負載而設(shè)計的

整改措施

由于這次事故,W.T. Byler禁止使用夾緊工作頭附件移動鋼格柵板.員工必須使用牽引車來移動這些面板;W.T.拜勒還在他們的安全計劃中增加了規(guī)定:禁止工人運輸懸掛在軌道中心線以上的RMM設(shè)備前的材料.這些規(guī)則規(guī)定使用rmm運輸懸掛載荷的操作人員必須將載荷放置在軌道的現(xiàn)場一側(cè)且必須使用標簽線(連接在懸掛載荷上的繩索)來穩(wěn)定載荷.當(dāng)鐵路通關(guān)問題阻礙物資運輸時必須使用鐵路貨車

W.T.拜勒為員工實施了道路工人保護條例的初始和更新安全培訓(xùn),該公司與第三方供應(yīng)商簽訂合同,為職業(yè)安全與健康管理局提供墜落保護和橋梁工人安全培訓(xùn)計劃并聘請了兩名專門從事鐵路項目的安全專業(yè)人員.該公司還對適當(dāng)?shù)膯T工證書和安全的工作習(xí)慣進行審計

貝勒公司在事故發(fā)生后與所有員工進行了安全停工并向員工重申了手機使用政策

發(fā)布時間:2023年4月13日