以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2017年9月22日,當(dāng)?shù)貢r(shí)間上午11:06左右,聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP)的Y-GW51R-22次貨物列車在德克薩斯州阿靈頓的UP大西南(GSW)站貨場(chǎng)進(jìn)行調(diào)車作業(yè)時(shí)脫軌.當(dāng)時(shí)一名調(diào)車員從后面的車廂遠(yuǎn)程控制列車——一名工長(zhǎng)被安置在列車的本務(wù)機(jī)車上并與助手保持無(wú)線電通信.當(dāng)列車以8mph的速度通過道岔反向運(yùn)行,與001軌道上的8輛貨車連接時(shí),列車緊急制動(dòng)被激活,一條有人死亡的廣播信息通過鐵路無(wú)線電發(fā)出.工長(zhǎng)試圖用無(wú)線電聯(lián)系那個(gè)調(diào)車員在沒有得到回應(yīng)后他走到列車尾部看到一節(jié)車廂脫軌了,調(diào)車員在列車的3和4號(hào)車廂間.工長(zhǎng)說他在無(wú)線電上打了緊急電話請(qǐng)求幫助并找人撥打911報(bào)警電話,經(jīng)警方檢查,這名調(diào)車員已經(jīng)死亡

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2017年9月22日上午6:01,工作人員在UP加勒特貨場(chǎng)辦公室值班.在接受調(diào)查人員采訪時(shí)工長(zhǎng)說直到事故發(fā)生前這一天都很正常,他說那個(gè)幫手那天早上精神很好,他沒有注意到他的行為有什么不尋常的地方.他們像往常一樣完成自己的工作,其中包括與夜班經(jīng)理就要完成的工作進(jìn)行對(duì)話.然后工作人員計(jì)劃了一天的工作,工長(zhǎng)說他們?cè)陔x開貨場(chǎng)辦公室前進(jìn)行了一次工作簡(jiǎn)報(bào),包括檢查貨場(chǎng)里的車輛

另一個(gè)乘務(wù)員告訴他們,貨物在軌道002.7上.領(lǐng)班說他們看了本周的工作簡(jiǎn)報(bào),公告和安全簡(jiǎn)報(bào)沒有任何變化.工長(zhǎng)列出了當(dāng)天的工作清單;他們審閱并做了標(biāo)記.他們當(dāng)天的工作包括把裝滿鹽的車廂換掉,把這些車廂帶到一條專用線上并從一家包裝公司拉出5輛空車

完成工作簡(jiǎn)報(bào)后工長(zhǎng)和助手將各自的車輛從UP加勒特場(chǎng)開到UPGSW場(chǎng).當(dāng)他們把工作設(shè)備從車?yán)锬贸鰜淼臅r(shí)候,調(diào)車員告訴工長(zhǎng)他已經(jīng)得到了區(qū)域授權(quán)且他已經(jīng)和當(dāng)班的堆場(chǎng)運(yùn)營(yíng)經(jīng)理談過了.早上8:00左右他們朝機(jī)車走去.工長(zhǎng)說他們上了UPY 2618號(hào)機(jī)車,而他上了UPY 840號(hào)機(jī)車.他們開始對(duì)機(jī)車進(jìn)行檢查:工長(zhǎng)說他在UPY 840上簽了檢查卡,調(diào)車員簽了其他的檢查卡他們將遙控發(fā)射機(jī)連接到控制機(jī)車上并進(jìn)行了必要的遙控列車測(cè)試

工長(zhǎng)說這名助手將控制002軌道的道岔排成一行以便列車與兩節(jié)裝載鹽的車廂機(jī)械連接并將其拉出放置在工業(yè)軌道上.然后他們完成了空氣制動(dòng)測(cè)試并走向工業(yè)軌道,這時(shí)工長(zhǎng)說這一天進(jìn)展正常

UPGSW車場(chǎng)位于沃斯堡服務(wù)單元的達(dá)拉斯分局,包括達(dá)拉斯分局時(shí)間表中指定的兩個(gè)遙控機(jī)車(RCL)區(qū)域涵蓋所有軌道.貨場(chǎng)內(nèi)的所有軌道都被指定為聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的例外軌道

事故發(fā)生當(dāng)天該列車被指定為RCL運(yùn)行,由3臺(tái)機(jī)車和5輛空車組成,本務(wù)機(jī)車UPY 2618設(shè)置為面向前方的控制機(jī)車

當(dāng)把2輛裝滿貨物的車廂放在制鹽廠時(shí),工長(zhǎng)說他下車了.完成了切割而調(diào)車員則呆在車頭他們檢查了車輛然后前往包裝設(shè)施,調(diào)車員控制著開往包裝設(shè)施的列車.工長(zhǎng)說他在包裝設(shè)備的開關(guān)上插了線,他們把5輛空車?yán)霭b設(shè)施停下來重置保護(hù)包裝設(shè)施入口的脫軌裝置并試閘

工長(zhǎng)告訴調(diào)查人員:在完成包裝時(shí)的轉(zhuǎn)移空氣制動(dòng)測(cè)試后他們向西返回到GSW場(chǎng),他正在控制列車.他說當(dāng)他們接近停車場(chǎng)時(shí)他告訴調(diào)車員:他們將穿過003號(hào)軌道然后轉(zhuǎn)到001號(hào)軌道,早些時(shí)候列車在那里留下了一些駛出的車廂.他說他們穿過了003號(hào)軌道,在軌道上的黃色通關(guān)標(biāo)志處停了下來.調(diào)車員走到道岔前把道岔插好,示意工長(zhǎng)過來.領(lǐng)班駕駛著機(jī)車向西拐了一個(gè)小彎,在離開1號(hào)岔路口時(shí)幫工攔住了他.這時(shí)領(lǐng)班把列車的控制權(quán)交還給了幫工

幫工開始把列車向東推入001軌道,列車駛?cè)?01軌道約537ft時(shí)領(lǐng)班說他聽到廣播:"有人倒下,有人倒下!"他說他通過無(wú)線電向助手喊了一聲,問他是否還好但沒有得到回應(yīng).工長(zhǎng)回去查看助手的情況,他在機(jī)車下面找到了調(diào)車員.他說他在無(wú)線電上撥打了緊急電話請(qǐng)求幫助并要求有人撥打911并給出了院子西端的位置

操作方法

事故發(fā)生時(shí),操作方法是遙控操作(RCo)UPGSW車場(chǎng)的所有軌道都被歸類為FRA的例外軌道,最高授權(quán)速度為10mph

機(jī)組人員應(yīng)遵守UP最新修訂的《通用操作規(guī)則》《安全規(guī)則》《空氣制動(dòng)和列車操作規(guī)則》《系統(tǒng)特別說明》《第5號(hào)時(shí)間表》以及適用的一般命令和貨場(chǎng)通知

人員信息

工長(zhǎng)現(xiàn)年61歲,有39年的鐵路工作經(jīng)驗(yàn),都在GSW車場(chǎng)工作.調(diào)車員48歲,有19年鐵路工作經(jīng)驗(yàn).對(duì)事故發(fā)生前30天的工長(zhǎng)和助手的工作記錄進(jìn)行了審查,結(jié)果表明兩人都遵守了《CFR法典》第49章第228部分的工作時(shí)間法.這些記錄表明:在此期間2名乘務(wù)員都一直在上白班

每個(gè)人都接受過執(zhí)行各自職責(zé)的培訓(xùn)并參加了所有必要的培訓(xùn)并通過了所有考試.根據(jù)49CFR第242部分,這兩家公司都持有遠(yuǎn)程控制列車的當(dāng)前認(rèn)證.工長(zhǎng)最近的認(rèn)證日期為2017年9月22日,調(diào)車員最近的認(rèn)證日期為2017年9月22日

對(duì)工長(zhǎng)的UP效率測(cè)試符合性記錄的回顧發(fā)現(xiàn)在:此次事故發(fā)生前共接受了206次測(cè)試,其中202次符合標(biāo)準(zhǔn),4次需要指導(dǎo)改進(jìn);調(diào)車員接受了132次測(cè)試,其中127次符合標(biāo)準(zhǔn),5次需要指導(dǎo)

病史和毒理學(xué)報(bào)告

NTSB調(diào)查人員查閱了幫工和工頭的病史并沒有發(fā)現(xiàn)他們的病史有什么特別之處,根據(jù)FRA的規(guī)定(49CFR第219部分C部分)UP從領(lǐng)班那里獲得了一份尿液樣本,用于事故后的毒理學(xué)測(cè)試.結(jié)果尿液中酒精和其他損害藥物呈陰性,此外檢測(cè)結(jié)果表明死者助手提交的樣本中沒有酒精或其他有害藥物

軌道與工程

調(diào)查人員確定:脫軌點(diǎn)(POD)發(fā)生在南軌上的一個(gè)懸掛和螺栓連接的軌道上,位于通往001軌道的開關(guān)以東約60ft處.顯示了南軌軌距面角指示車輪在軌接頭處爬升.紅色圓圈包圍了脫軌車輪輪緣見證標(biāo)志,從量規(guī)角開始對(duì)角線穿過鋼軌頭的頂部黃色箭頭表示行進(jìn)方向

調(diào)查人員在南軌軌距面角觀察到一個(gè)目擊者標(biāo)記,這是由車輪的凸緣造成的.輪緣見證標(biāo)記從接收軌面的量規(guī)角穿過,繼續(xù)向上并越過運(yùn)行軌頭的胎面部分,在那里它向運(yùn)行軌的現(xiàn)場(chǎng)側(cè)向東延伸并傾斜約24in.在對(duì)面運(yùn)行軌頭(北軌)的頂面上識(shí)別相應(yīng)的車輪偏離標(biāo)記與POD確定相匹配.在南軌道的現(xiàn)場(chǎng)一側(cè)觀察到位移和破碎的壓艙物的證據(jù),表明列車在POD離開軌道后繼續(xù)向東行駛了152ft

軌道幾何測(cè)量由調(diào)查人員進(jìn)行并記錄.在脫軌處周圍進(jìn)行的測(cè)量顯示:列車在接近POD時(shí)正沿著一條直線行駛,軌道規(guī)測(cè)量57 5/8in在負(fù)載下的POD,符合聯(lián)邦鐵路局例外軌道的要求。橫向測(cè)量表明:在POD.18處軌道接頭比南軌道低1.5 /8in.調(diào)查人員觀察到POD處的導(dǎo)軌接頭非常松散,導(dǎo)致靜態(tài)壓力表和胎面導(dǎo)軌頭不匹配1/8in.他們還觀察到四孔軌道接頭只裝配了三個(gè)接頭桿螺栓,這表明脫軌時(shí)其中一個(gè)鋼軌末端只有一個(gè)接頭桿螺栓.調(diào)查人員觀察到一個(gè)斷裂的連接桿螺栓鋪設(shè)在POD的測(cè)量區(qū)域,調(diào)查人員在軌道連接處使用便攜式軌道加載夾具(PTLF)來確定軌道量規(guī)和軌道踏面處的欠載測(cè)量值.他們?cè)阡撥壗宇^處施加了4000 psi的壓力并在鋼軌的軌距和運(yùn)行面部分記錄了3/8in處的加載測(cè)量,作為鋼軌檢查的一部分其中包括加載鋼軌以尋找未加載時(shí)測(cè)量結(jié)果的變化

UPGSW車場(chǎng)的001號(hào)軌道在事故發(fā)生當(dāng)天就停止了運(yùn)行,至今仍處于停用狀態(tài).維修和升級(jí)軌道(以及其他車場(chǎng)軌道)的工作已經(jīng)完成,包括安裝新的開關(guān)系帶和適當(dāng)?shù)劁伾闲碌逆?zhèn)流器.UP打算安裝新軌道以消除軌道彎曲部分的軌道接頭

事故再現(xiàn)

2017年9月24日,UPA對(duì)這起事故進(jìn)行了重演并安裝了視頻記錄設(shè)備以捕捉列車在POD處穿越軌道時(shí)的鐵軌連接鏡頭.回顧這段視頻片段似乎表明:軌端失配明顯大于之前使用PTLF進(jìn)行的測(cè)量,無(wú)法確定精確的測(cè)量值

在調(diào)查人員的觀察下事故重演使用了事故列車上的相同設(shè)備.第一次穿過確定的POD是以步行的速度,在隨后的運(yùn)動(dòng)中速度逐漸增加.直到達(dá)到大約4mph的速度,重現(xiàn)的列車沒有脫軌;因此UP將一架無(wú)人機(jī)定位在距地面約24in的軌道現(xiàn)場(chǎng)一側(cè)以拍攝列車穿越POD時(shí)輪軌相互作用的視頻.UP將兩個(gè)攝像機(jī)安置在軌道的戰(zhàn)略位置以捕捉列車在POD上移動(dòng)時(shí)輪軌之間的相互作用,研究人員觀察到當(dāng)列車穿過POD附近的接頭時(shí),現(xiàn)場(chǎng)側(cè)軌(南軌)的垂直失配約為3/4in.這種不匹配足以導(dǎo)致脫軌

FRA例外軌道

例外軌道指定的目的是允許低密度主軌,相關(guān)的堆場(chǎng)軌道和側(cè)線的某些部分保持較低的軌道安全標(biāo)準(zhǔn).指定為例外軌道的軌道是一個(gè)明確定義的軌道段,必須滿足幾個(gè)條件并符合49聯(lián)邦法規(guī)213.4例外軌道中規(guī)定的FRA軌道安全標(biāo)準(zhǔn),其中規(guī)定鐵路可以指定一段軌道作為例外前提是:

(a)在時(shí)間表,特別指示,一般命令或其他適當(dāng)?shù)挠涗浿写_定該段,這些記錄可在正常營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行檢查

(b)所確定的路段不在可以超過10mph的速度同時(shí)使用的相鄰軌道30ft范圍內(nèi)

(c)按照213.233(c)和213.235的規(guī)定以第1類軌道規(guī)定的頻率檢查已識(shí)別的路段

(d)所確定的軌道段不位于橋梁上,包括靠近橋梁兩側(cè)100ft的軌道或位于公共街道或高速公路上,如果鐵路車輛載有《有害物質(zhì)條例》(49聯(lián)邦法規(guī)第172部分)要求張貼的商品則在軌道上移動(dòng)

(e)鐵路在下列條件下在確定的路段上進(jìn)行運(yùn)營(yíng):

(1)列車不得以超過10mph的速度運(yùn)行

(2)不得運(yùn)營(yíng)占用的旅客列車

(3)按照《有害物質(zhì)條例》(49聯(lián)邦法規(guī)第172部分)的要求,不得運(yùn)營(yíng)超過5輛貨車的貨物列車

(4)例外軌道上的標(biāo)尺不得超過4ft14in.本款(e)(5)適用于1999年9月21日

(6)軌道所有者應(yīng)在將一段軌道從例外狀態(tài)移除前至少10天通知相應(yīng)的FRA區(qū)域辦事處

由于例外的軌道指定,POD出現(xiàn)了一些條件如果軌道被指定為1類或更高級(jí)別,這些條件將不被允許.這些條件包括一個(gè)松散和不正確緊固的軌道接頭和軌道表面不匹配

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB認(rèn)定,調(diào)車員死亡的可能原因是一節(jié)車廂脫軌.脫軌是由一個(gè)松動(dòng)的,緊固不當(dāng)?shù)能壍澜宇^造成的,這使得車廂的輪緣爬上不匹配的軌道.導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是根據(jù)現(xiàn)行聯(lián)邦鐵路局的軌道安全標(biāo)準(zhǔn),事故軌道被指定為例外軌道,這使得經(jīng)常使用的軌道存在不適當(dāng)?shù)能壍罈l件