硬皮病和系統(tǒng)性硬化

一種臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚、纖維化為特征，并累及心、肺、腎、消化道的自身免疫疾病；分為彌漫性系統(tǒng)性硬化和局限型系統(tǒng)性硬化；CREST綜合征是一個亞型；

只有皮膚受累稱為硬皮病，同時累及臟器稱為系統(tǒng)性硬化；

臨床表現(xiàn)：

皮膚受累：

雷諾現(xiàn)象最先出現(xiàn)（95%患者），可以早于皮膚改變1-2年，寒冷、情緒激動時發(fā)生（白、紫、紅）；起初為小動脈痙攣，頻繁發(fā)作導致肢端動脈內(nèi)膜增生閉鎖，出現(xiàn)指墊消失、點狀凹陷、干性壞死；

皮膚受累最先出現(xiàn)于手指（掌指關(guān)節(jié)近端部位硬皮有意義）和面部，然后累及軀干，局限于肘以下為局限型；水腫期-無痛性非凹陷性水腫，皮膚緊繃、臘腸樣、壓迫正中神經(jīng)出現(xiàn)腕管綜合征；硬化期-皮膚增厚變硬如皮革、木板，不能提起、無皺紋，可呈爪型手、面具臉；萎縮期-皮膚萎縮、光滑菲薄，有時不易診斷；色素沉著和脫色白斑相間；

面部受累導致嘴唇變薄、內(nèi)收、口周皺紋、張口變小，稱為“面具臉”；

肌肉和骨關(guān)節(jié)：

??? 對稱性關(guān)節(jié)痛、有晨僵、無畸形，末端指骨吸收；

可有輕度肌炎表現(xiàn)或合并多發(fā)性肌炎；

心：

心臟纖維化是主要致死原因，由于出現(xiàn)室性心律失常和心衰；

肺：

病變是肺間質(zhì)纖維化，導致氣短、咳嗽、活動后氣促，肺動脈高壓（由于小動脈狹窄和閉塞）；容易合并肺癌；

必須及早治療；

消化道：

食管下括約肌活動障礙導致呑咽困難，X線見食管下端蠕動減弱；

晚期由于括約肌纖維化出現(xiàn)反流性食管炎（反酸、燒心）；

胃和12指腸纖維化導致其蠕動減弱，出現(xiàn)上腹飽脹；

空腸受累導致吸收不良綜合征；

腎：

由于腎臟雷諾現(xiàn)象，腎缺血，導致腎素水平升高，高血壓、腎功能降低、蛋白尿，紅白細胞少見，短時間內(nèi)血壓急速升高伴腎功能惡化稱為腎危象治療使用ACEI（肌酐高也用）；

神經(jīng)系統(tǒng)：

??? 三叉神經(jīng)痛多見；

CREST：

鈣鹽沉著、雷諾現(xiàn)象、食管功能異常、指硬皮癥、毛細血管擴張；

ACA抗著絲點抗體是標記抗體，軀干皮膚不受累，臟器不受累，進展緩慢，預后好；

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分型：

彌漫性-對稱性、廣泛性皮膚纖維化，內(nèi)臟病變出現(xiàn)早；

局限型-對稱性、局限性皮膚纖維化，局限在肘關(guān)節(jié)以下，內(nèi)臟病變出現(xiàn)晚；

輔助檢查：

ANA：大多數(shù)病人是陽性的

Scl-70為彌漫型系統(tǒng)性硬化癥的標記抗體，發(fā)生腎危象的危險因素，提示預后差

ACA為局限型的標記抗體，預后好；

丙種球蛋白增高、IgG增高、RF(+)、ESR和CRP高；

皮膚活檢有助于診斷，尤其是萎縮期皮膚；

診斷標準：

??? 主要標準：對稱性近端硬皮（掌指關(guān)節(jié)近端的硬皮?。?/span>

次要標準：肢端硬皮，指端下凹結(jié)疤或指腹消失，肺底纖維化

1個主要或2個次要就可以診斷；

鑒別診斷：

硬腫病-累及手指少見，發(fā)生于咽部感染后，無雷諾現(xiàn)象，不侵犯內(nèi)臟，數(shù)月到數(shù)年可自行緩解；

嗜酸粒細胞筋膜炎-皮膚呈桔皮樣無雷諾現(xiàn)象，不侵犯內(nèi)臟，血常規(guī)嗜酸細胞多，病理要取到筋膜或肌肉才能發(fā)現(xiàn)病變；

治療：

有內(nèi)臟損害者用強的松30-40mg qd，＜15mg維持，激素不能阻止疾病進展，大劑量可能誘發(fā)腎危像，需要加免疫抑制劑（CTX、MTX、依木蘭）；

抗纖維化-青霉胺（注意腎損害）、秋水仙堿；

擴血管-雷諾現(xiàn)象需要保暖，累及內(nèi)臟血管導致蛋白尿、高腎素性高血壓、肺動脈高壓等就要用擴血管藥物，鈣離子拮抗劑和哌唑嗪；

食管反流-嗎丁林、抑酸藥物；

腎危象首選ACRI，可以透析；

預后：

?? 主要死因為肺部感染、腎衰竭、心衰、心律失常，合并肺癌的多見；

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