何立蕓，唐熠達(dá)

冠狀動脈就是給心臟供血的血管，很多人都認(rèn)為冠狀動脈狹窄70%以上需要放支架，那么，狹窄60%是不是就不用放支架了？狹窄80%是不是就必須得放支架？這個問題還真不一定。來自北京大學(xué)第三醫(yī)院的何立蕓醫(yī)生表示，我們在臨床上經(jīng)常會遇到患者反復(fù)胸痛，冠狀動脈造影顯示：三支冠狀動脈中前降支近段狹窄60%、右冠狀動脈遠(yuǎn)段狹窄80%。對于這樣的患者到底該選擇哪種治療方案呢？

發(fā)生冠狀動脈狹窄的患者中，有些患者中可能會導(dǎo)致心肌缺血，應(yīng)該植入支架來緩解癥狀并降低心肌梗死和死亡的風(fēng)險；而在另一些患者中，這種程度的狹窄則不會導(dǎo)致心肌缺血，如果放了支架，不僅不能緩解癥狀，還會增加患者風(fēng)險和治療費(fèi)用，因此這類患者是不適合支架治療的。

冠狀動脈造影只能明確病變的長度和狹窄程度，無法評價病變是否會導(dǎo)致心肌缺血。FAME研究發(fā)現(xiàn)，狹窄程度在50%~70%的病變中，有35%存在心肌缺血；而狹窄程度在71%~90%的病變中，20%不會出現(xiàn)心肌缺血。來自真實世界的大規(guī)模研究已經(jīng)證實，對于有心肌缺血的病變，植入支架后患者遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于不植入支架的患者；然而，對于無心肌缺血的病變，植入支架后患者遠(yuǎn)期預(yù)后反而劣于不植入支架的患者。冠狀動脈狹窄是否會導(dǎo)致心肌缺血，不僅與血管狹窄的程度有關(guān)，還與狹窄病變的長度及該血管供血范圍的大小有關(guān)。因此，治療冠狀動脈病變時，判斷病變是否會導(dǎo)致心肌缺血對于是否需植入支架而言至關(guān)重要。

北京大學(xué)第三醫(yī)院唐熠達(dá)醫(yī)生表示，判斷冠狀動脈病變是否會導(dǎo)致心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”是在冠狀動脈造影術(shù)中檢測冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)，簡稱為FFR。檢測FFR需要使用壓力導(dǎo)絲來測定狹窄病變遠(yuǎn)端的壓力及冠狀動脈開口的壓力，二者的比值即為FFR。中國、美國和歐洲等多部臨床指南一致認(rèn)為，對于穩(wěn)定性冠心病患者，需要獲取缺血證據(jù)或FFR數(shù)值，才能決定是否需要放置支架。當(dāng)FFR在0.80以上時，病變不會導(dǎo)致心肌缺血，不建議植入支架；當(dāng)FFR在0.80以下時，病變會導(dǎo)致心肌缺血，建議植入支架。

事實上，F(xiàn)FR不僅用于判斷單支血管病變是否需要支架治療，在多支血管病變中判斷是哪支血管會導(dǎo)致心肌缺血方面也有重要作用，而且在指導(dǎo)分叉病變、彌漫病變、串聯(lián)病變的介入治療方面也具有重要作用，也可用于評估支架植入后的療效是否滿意，在臨床上具有重要價值。

獲得FFR值既可通過有創(chuàng)方式直接獲得，也可基于患者冠脈CTA原始數(shù)據(jù)。應(yīng)用AI技術(shù)計算得來即CT-FFR，這種無創(chuàng)檢測的CT-FFR與有創(chuàng)檢測的FFR具有較好的一致性。全球范圍共有兩款CT-FFR產(chǎn)品獲批上市。最早批準(zhǔn)臨床應(yīng)用的CT-FFR是美國HeartFlow公司的FFRct，其與有創(chuàng)FFR＜0.80相比的準(zhǔn)確率為87%、敏感性為90%、特異性為 86%，但分析過程需耗時數(shù)小時。而我國科亞醫(yī)療研發(fā)的基于深度學(xué)習(xí)的CT-FFR深脈分?jǐn)?shù)?（DeepVessel FFR?）也已獲批應(yīng)用于臨床，與有創(chuàng)FFR＜0.80相比，其診斷缺血的準(zhǔn)確性為89.2%，敏感性為94%，特異性為84%，不劣于國外產(chǎn)品，而計算時間則縮短至數(shù)分鐘。

目前的臨床指南推薦采用冠狀動脈CT對臨床上不能排除阻塞性冠心病的有癥狀的患者進(jìn)行檢測。但冠狀動脈CT的結(jié)果也可能不太精確，存在一定的假陽性和假陰性率，對冠狀動脈狹窄程度的判斷也可能受各種因素的影響，因此不能單純以冠狀動脈CT顯示的狹窄程度來準(zhǔn)確判斷患者是否需支架治療。研究發(fā)現(xiàn)，將冠狀動脈CT與CT-FFR結(jié)合后可大大提高冠狀動脈CT診斷的準(zhǔn)確性，從而使不必要的冠脈造影減少51%，因此可以降低總體醫(yī)療費(fèi)用和患者醫(yī)療風(fēng)險。

所以目前認(rèn)為，冠狀動脈狹窄是否需要支架治療，不能只看狹窄程度，關(guān)鍵是要看病變是否會導(dǎo)致心肌缺血，這需要依賴FFR的結(jié)果來決定。新的無創(chuàng)CT-FFR檢測技術(shù)的出現(xiàn)，可能為治療帶來新的思路。