事故涉及的視頻文件資料

以下內(nèi)容摘自NTSB官方調查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2005年1月6日凌晨2:39左右,上行的諾?？四戏借F路公司(NS)192次貨物列車以47mph的速度運行至南卡羅來納州格蘭特維爾境內(nèi)時,因道岔進路錯誤導致使列車從干線轉向了岔線,撞上了?？康腜22次貨物列車.事故導致192次列車16輛貨車和P22次列車1輛貨車和1臺機車脫軌.在192次貨車脫軌的車廂中,有3輛裝有液氯的重罐車,其中1輛罐體破裂致氯氣泄漏.事故造成機車乘務員和其他8人因吸入氯氣而中毒死亡,約554人因中毒后呼吸困難被送往當?shù)蒯t(yī)院,其中75人入院治療.由于氯氣泄漏在脫軌地點半徑1mile內(nèi)的大約5400人被疏散了,直接經(jīng)濟損失690萬美元;構成鐵路交通重大事故

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2005年1月5日也就是事故發(fā)生的前一天,P22次貨車的列車長正在休假.在他不在的這段時間里列車上定期分配的制閘員擔任列車長而制動員的工作則由額外的人員填補.1月5日上午7:00,列車長和制動員都在艾肯站執(zhí)勤.P22次貨車的常規(guī)值班機車乘務員請了1天事假,他的工作也由額外的機車乘務員填補.由于休息需要,唯一可用的機車乘務員要到上午8:32才能工作

該地區(qū)的NS軌道是無信號的,使用各個軌道段的權限是通過南卡羅來納州格林維爾的列車調度員頒發(fā)的行車憑證

上午8:11,P22次貨車的列車長得到了一份行車憑證,授權P22次貨車在MP?SA51.0和南卡羅來納州沃倫維爾(MP SA63.4)間的東西干線(指定為SA線)上運行.SA干線連接艾肯與發(fā)生事故的南北干線(指定為R線)

這名制動員說,在機車乘務員到達后,列車長與全體人員進行了工作簡報并建議他們在換班期間要做的具體動作.簡報結束后機組人員登上機車與8輛貨車相連離開艾肯站貨場

在下午13:00左右返回艾肯站吃午飯前,乘務員們花了一天的第一部分時間服務SA沿線的工業(yè).午餐后乘務員重新登上列車.下午14:10左右,列車長收到了第2張調度命令.授權列車占據(jù)和運行MP RI 8間的干線軌道和MP RI71.0;隨后P22次貨車向東行駛至南線和R線的交匯處

下午工作人員沿著R線從南卡羅來納巴斯(MP R185.0)向北到普利司通工業(yè)龍頭(MP R171.8)的各個專用線

機車乘務員說,下午16:00左右,乘務員們意識到他們將“時間緊迫”無法完成計劃的工作.17:50乘務員們在普利斯通碼頭完成了他們的任務.離開普利斯通后,機組人員打算將兩車氫氧化鈉溶液(燒堿)放在MP R178.3的埃文代爾米爾斯工廠之后他們計劃繼續(xù)向南前往沃倫維爾(MP R179.3)并將列車停在那里過夜.列車長根據(jù)與NS簽訂的合同安排了一輛出租車在下午16:15在沃倫維爾等候并將機組人員送回艾肯,P22次列車在下午6點10分左右到達專用線,現(xiàn)在有12輛貨車

根據(jù)機車乘務員的說法雖然列車長和制動員在白天在其他工作地點進行了工作簡報會但在埃文代爾米爾斯工廠開始工作之前并沒有舉行工作簡報會.當他后來被問及為什么他認為沒有舉行工作簡報時這位機車乘務員說“可能是他們(列車長和制閘員)很匆忙”

列車停在干線上,機車停在專用線的干線道岔以北約6輛貨車的地方.列車長說他讓制閘員把列車開到專用線上,然后列車長下了機車向西走打開設備門,確保軌道上沒有人.列車長還為移動鋪設了專用線道岔,列車隨后向南行駛停在了岔路口的北面,這時制動員下了車.列車再次向南行駛,當最后1輛貨車駛出專用線道岔時列車停了下來.制動員排好并鎖住了道岔.列車長在開通好進路后機車乘務員把列車從干線推到專用線上,列車一開到第一個道口,制動員就用無線電通知機車乘務員停車,制動員踩在最后1輛貨車前端.列車又向后推,列車長示意在下一個路口

P22次貨車不得不停下來留出2輛空車廂,然后才能把2輛裝滿苛性鈉的貨車送到車站(根據(jù)機車乘務員的說法,這些動作并不需要列車拉到干線的那么遠而且在列車退行到專用線后,列車的任何部分都沒有越過干線道岔)列車長說他知道聯(lián)邦政府規(guī)定的12h值班時間將在晚上19:00開始,他告訴機車乘務員和制動員,他們沒有時間按計劃繼續(xù)前往沃倫維爾.傍晚18:20他用無線電通知等候在沃倫維爾的出租車司機,讓他到專用線(沃倫維爾以北約1mile)來接乘務員

在把兩節(jié)燒堿車廂放在埃文代爾米爾斯工廠后,工作人員準備在專用線上過夜.由于列車的長度和需要避免阻塞路口或工廠大門,工作人員不得不將8輛貨車從車列中分離并將它們放在工廠大門內(nèi)的2條軌道上.然后機車乘務員將機車和剩下的2輛空貨車移到主線和大門間的專用線上,在距離干線道岔約5-6輛貨車的空地上停了下來.大約在這個時候出租車來了,停在專用線東側靠近機車的草地上

機車乘務員在將機車熄火后關上了工廠入口兩側的旋轉門之一,然后和制動員把列車固定住,取回自己的個人物品.他說他們在工作時“被迫遵守了工作時間法”他記下了時間“急于完成我需要做的所有事情”制動員說,他看了看表發(fā)現(xiàn)自己到達機車時大約是18:59,制動員在機車上擰緊制動機后從機車上取出了他的包

與此同時列車長指出:他關上工廠大門的另一邊開始向機車走去時,時間大約是下午18:57.他說他記得當時對自己說:"主啊,使命完成了,我終于能休息了!”此時他到的時候看到了機車旁的制動員.他說他拿出了自己的剪貼板和包,把它們放在出租車的后面,然后回去幫機車乘務員拿包.然后他們3人一起上了出租車走了

工作人員在埃文代爾米爾斯工廠工作期間,干線道岔進路指向專用線.當時生效的第104條操作規(guī)則要求P22次貨車的工作人員在工作結束后將開關放回“正?！蔽恢?為干線排線并鎖定)規(guī)則104(a)規(guī)定:雖然道岔的位置是操作它的員工的責任,但這…如果其他機組人員在現(xiàn)場觀察開關位置也不能減輕他們的責任”

在事故發(fā)生后的采訪中這名制動員說,他意識到每當一項工作完成時,使用的任何干線道岔都必須排好并鎖定

機車乘務員說,他在機車的“外側”在專用線上工作時看不到干線道岔.他說他不知道制動員當時是怎么處理的

列車長說:"當我們在工廠工作時我不在地里,我從來沒有接近過道岔....我們通常會有工作簡報但我從來沒有告訴過我的制動員要確保道岔進路已經(jīng)排好,鎖好以便主線運動.我從沒告訴過他我自己也沒碰過道岔.當我到達工廠時我就在想這個問題,我應該做個簡報確保進路好了

列車長還表示由于專用線是彎曲的,當列車在上面行駛時,干線道岔桿不會被機車頭燈照亮.在其他情況下工作人員在工作時也看不見

列車長說,他沒有和機車乘務員或制動員討論過道岔的排列方式.列車長還說出租車司機也證實了.在返回終點站的過程中道岔的問題并沒有出現(xiàn).列車長說:“我們一上了那輛出租車就向車站駛去,在我看來一切都很好.”當出租車離開該地區(qū)時它沿著運河街(Canal Street)向南行駛,越過了一個距離干線道岔不到21ft的鐵路道口,但司機和乘客都沒有注意到它的位置

出租車于當晚19:15到達艾肯廣場辦公室.乘務員們收拾好行李后機車乘務員離開了車場,列車長和制動員前往站場辦公室.大約在晚上19:50列車長正在完成他的文書工作.他讓制動員聯(lián)系調度員,清除發(fā)給P22次貨車的2張調度命令.制動員分別在晚上19:53和19:54向調度員申請了2次調度命令.制動員后來說,如果他認為列車長沒有把工業(yè)軌道上的一切都安排妥當他就不會為列車長批準調度命令.列車長和制動員在晚上20:11完成了手續(xù)

當P22次貨車結束工作時,值班的調度員說:從當?shù)氐恼{度命令在晚上19:54得到批準.到晚上23:00結束;沒有列車占用格蘭特維爾的干線.23:00值班的調度員說,他沒有授權列車在這段軌道上運行.直到1月6日凌晨2:00后他才簽發(fā)了NS貨運列車192次(全編號192P005)從佐治亞州奧古斯塔(MP R191.4)運行到南卡羅來納州頂峰(MP R132.8)的軌道許可證

192次列車于2005年1月5日從佐治亞州的梅肯站開往南卡羅來納州的哥倫比亞站.NS記錄顯示:列車在上午10:50接受了初始終端空氣制動測試.該列車于1月5日下午13:30從梅肯站發(fā)車,列車由2臺機車重聯(lián)牽引,編組30輛

在途中,前車車頭上的列車末端遙測裝置無法與列車末端遙測裝置正常通信.在佐治亞州的麥克比姆,工作人員調換了2臺機車后建立了可靠的通信.途中沒有遇到其他問題,列車于當晚22:00準點到達.在佐治亞州奧古斯塔的尼克松站貨場,入境乘務員在那里退勤

1月6日凌晨24:30,192次貨車機組人員(機車乘務員和列車長)在尼克松站開始執(zhí)勤,他們將繼續(xù)前往南卡羅來納州的哥倫比亞.列車長說在尼克松站控制了192次貨車并獲得了必要的許可后,他和機車乘務員乘列車穿過城鎮(zhèn)大約4million到達奧古斯塔站.在那里他們執(zhí)行了換車任務并加掛了車廂.在成功進行制動測試后,192次貨車于1月6日凌晨2:10左右離開奧古斯塔站.列車由2臺機車重聯(lián)牽引,編組42輛(25載貨17空)總重3520噸,計長2,553英尺.列車的安全檢查清單顯示有14輛含有有害物質或有害物質殘留物

從奧古斯塔出發(fā)約30min并行駛13mile后,192次列車駛近格蘭特維爾的專用線.根據(jù)列車運行監(jiān)控的數(shù)據(jù):此時列車的時速為44mph(記錄儀時間為凌晨2:36:30)機車乘務員將功率手柄移到8檔(最大速度)并一直保持在這個位置,直到2:35:11此時列車速度顯示為47mph.隨著速度繼續(xù)增加到48mph,機車乘務員將功率手柄降至6檔.在記錄時間02:38:37手柄被放置在4檔,速度保持在48mph運行

列車長說,大約在這個時候他聽到列車緊急剎車啟動聲.他說他記得那位機車乘務員說:“道岔進路是錯誤的.”但列車長說他自己沒有觀察到道岔,他說列車轉向了專用線,在那里撞上了另一輛列車,把他摔在了機車的地板上.他說他記得撞擊后聞到了化學物質的味道.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:凌晨2:39,距離終點約467ft的列車速度為47mph,凌晨2:39:20車速為0

根據(jù)調度員的無線電記錄,在凌晨2:40:11格林維爾值班的NS調度員的辦公桌上響起了緊急無線電信號.當調度員對緊急鈴聲做出反應時一個來電者(調度員認為是12次貨車的機車乘務員)報告說:調度員,這是192次貨車....格蘭特維爾需要緊急援助,我們只是…在格蘭特維爾按下開關…它在干線旁邊,我們繞了一圈然后……撞上了干線上的機車...我們以45mph的速度通過了道岔,我們需要幫助…

調度員問他機組人員是否還好,打電話的人說:“剛剛事故發(fā)生了....我們需要一輛救護車,我想我在流血…”

根據(jù)NS記錄:調度員向NS警察指揮中心報告了碰撞和可能的傷害,指揮中心的一名員工隨后向艾肯縣警長部門報告了這起事故并要求緊急醫(yī)療服務

在NTSB的采訪中列車員說:他試圖從他的一側(機車的左側)下車,但由于窗戶和門被卡住了導致他無法這樣做.他說他從另一邊下了機車,他后面跟著機車乘務員.列車長說他和這位機車乘務員隨后走了大約100ft后然后“遇到了一些人”他回憶說,機車乘務員說他們需要進入該地區(qū)的“下風”他還看到了白色或灰色的煙但沒有明火.他說他們走了一段路后躺在地上

應急響應

當192次貨車與P22次列貨車相撞時,192次列車貨車的機車和前16輛貨車全部脫軌.載有90噸氯氣的9號車廂在脫軌過程中被刺穿并氯氣引發(fā)氯氣泄漏.事故發(fā)生時風很小,氯氣云在鐵路沿線的低洼山谷中沉淀下來.根據(jù)應急人員的觀察和死亡人員的位置,云層至少向北延伸了2 500ft;向東1000ft;向南900ft;向西1000ft.泄漏氣體的突然釋放和膨脹導致留在罐中的產(chǎn)品自動制冷并保持液態(tài)減緩了額外氣體的泄漏

事故發(fā)生后,1月6日凌晨2:39:43,一名在埃文代爾米爾斯工廠(距離事故現(xiàn)場約200ft)值班的女員工立即向艾肯縣警長辦公室911緊急呼叫中心撥打了911報警電話.打電話的人表明了自己的身份并報告說:“我想出事了…在格蘭特維爾…”她說她是一個人,當她出去調查時她能看到煙但不能確切地分辨出發(fā)生了什么.她進一步指出,事故發(fā)生在?？寺骤F路道口.在48s的通話快結束時打電話的人似乎變得越來越激動說:“我聞到煙味了”打電話的人喊道:“我得離開這里”就在這時電話突然掛斷了

在接下來的10min里又有大約12個電話打到了接警中心.打電話的人報告說火車出事了.一些打電話的人報告說低洼的黃色煙霧聞起來像漂白劑.事故發(fā)生后大約一個小時內(nèi)又接到了100多個911報警電話,到早上6點已經(jīng)接到了200多個.從凌晨2:40分開始,緊急呼叫中心的非緊急電話線路也開始呼叫.在第一個小時內(nèi)這些電話接到了大約80個電話,到早上5:40大約接到了200個報警電話

消防處回應

凌晨2:40:40,格蘭特維爾,Vaucluse和沃倫韋爾志愿消防部門的資源被派往現(xiàn)場.據(jù)報道第一個響應單位在不到一分鐘后就在路上,凌晨2:42在聽到調度員報告該地區(qū)有化學物質的氣味后,最初反應的消防部門高級官員(消防隊長)建議進一步反應的消防部門人員在遠離現(xiàn)場的位置待命,直到進一步評估情況為止

凌晨2:45,緊急調度中心通知消防部門已確認兩列車正面沖突的可能性.大約3min后NS再次確認:消防隊長一接近現(xiàn)場就聞到了強烈的化學氣味,呼吸困難.凌晨2:46,?；沸〗M接到了請求.凌晨2:48消防隊長通知當?shù)嘏沙鏊?他已經(jīng)無法呼吸正在撤離該地區(qū).凌晨2:49消防部門要求調度啟動艾肯縣反向911緊急通知系統(tǒng)并指示居民在室內(nèi)躲避

從凌晨2:50開始額外的資源救護車,危險物資人員和設備,艾肯市和其他互助服務機構被要求做出反應.凌晨2:52調度中心通知救援人員有3人被困在?？寺?凌晨2:54,消防部門人員要求調遣隊通知艾肯醫(yī)院被化學煙霧熏死的人正在被搬走.凌晨2:57消防部門要求封鎖接近道路(這實際上是在事故現(xiàn)場周圍建立了一個半徑為1mile的緩沖區(qū))并重申了早些時候的911請求,要求當?shù)鼐用裨谑覂?nèi)躲避

凌晨3:05,在等待Ns傳真過來的列車信息時消防隊長下令建立事故指揮中心;消防隊長將成為搜救工作的事故指揮官.大約在這個時候消防隊員也要求調度臺獲取風向信息(來自奧古斯塔的布什球場)大約3min后收到

凌晨3:06消防員被告知列車上的第6-9號貨車含有液氯和氫氧化鈉.凌晨3:08消防部門開始在事故指揮中心部署設備和人員,該指揮中心設在附近的一家汽車經(jīng)銷店.凌晨3:10消防隊員要求艾肯縣所有緊急醫(yī)療服務救護車待命

凌晨3:13埃文代爾米爾斯的一名員工告訴消防員,史蒂文斯蒸汽廠的值班工人無法聯(lián)系上.這名員工表示擔心如果工人在沒有正確關閉鍋爐的情況下離開工廠可能會發(fā)生爆炸

凌晨3點21艾肯縣危險物品小組的人員抵達事故指揮中心.凌晨3:24發(fā)送了傳真的192次貨車組成名單的副本,消防部門建議所有響應人員帶著他們的設備到指揮中心報告.凌晨3:30消防部門要求所有可用的自給式呼吸器

凌晨3:33接到一份報告稱“有人不斷離開阿斯科加湖路地區(qū)”凌晨3:35,當局建立了4個凈化站中的第1個以處理接觸氯氣的人.凌晨3:37調度中心通知消防員,他們收到了埃文代爾米爾斯工廠內(nèi)有人“倒下”的報告.與此同時1名消防員和1名工廠主管進入蒸汽裝置以防止可能發(fā)生的鍋爐爆炸,后決定關閉工廠并疏散人員

凌晨3:38,第二個去污站建立起來.3:39事故指揮官擔心事故指揮中心離事故現(xiàn)場太近,指示將其轉移到大約1mile外的地方.一些應急設備保留在初始地點,作為前方指揮"地點.凌晨3:40,一名穿著防化服的消防員靠近事故現(xiàn)場記下了破裂的罐車編號.他還遇到了一個吸入氣體的人并在脫軌地點附近的一棵倒下的樹下發(fā)現(xiàn)了另一個被困在汽車里的人(這兩人后來都成功獲救)

從凌晨3:50左右開始,由穿著個人防護裝備,乘坐私人皮卡車的消防員組成的幾個進入小組被組織起來送往事故現(xiàn)場進行搜救行動.在確定受氯氣影響的個人或群體后這些小組將他們運送到其中一個去污地點.進入現(xiàn)場的小組隨后返回現(xiàn)場重復了幾個小時的搜索和救援循環(huán)

凌晨3:53在當?shù)匾凰咧薪⒘说?個去污站.凌晨4:10一個進入小組報告說在殘骸現(xiàn)場附近有一條電線倒塌并要求公用事業(yè)公司到現(xiàn)場斷開電源.凌晨4:10一個進入小組報告說脫軌的殘骸中沒有明顯的火情,該報告于凌晨4:24進行了修訂,當時救援人員報告稱看到一輛車冒出“亮橙色煙霧”從一輛軌道車冒出“綠色煙霧”

凌晨4:55,一個進入小組進入蒸汽工廠關閉設施.不久后當有報道稱有“五六個人”被困在核電站的一個房間里時任務被修改了.在發(fā)現(xiàn)并救出1人后該小組于5:07完成了蒸汽工廠的關閉并對該工廠進行了最后一次清理.此外幾個進入小組開始評估鐵路設備的狀況

事故現(xiàn)場附近的區(qū)域一直保持相對穩(wěn)定,直到下午13:00蒸汽廠報道發(fā)生火災.消防部門的一個小組進入工廠發(fā)現(xiàn)幾個鍋爐的煤槽起火,一輛抽水車向一個無人水線供應的監(jiān)測噴嘴供水,該噴嘴向所有給煤機噴射.此時火勢已得到控制但并未熄滅.當工人撤離該地區(qū)時排放監(jiān)測噴嘴被留在原地,在當天余下的時間里局勢保持相對穩(wěn)定.在接下來的幾天里消防部門的進入小組在繼續(xù)清理鐵路殘骸的同時監(jiān)測并控制了蒸汽廠給煤機的火勢,1月14日上午8:00隨著?；芬褟奈雌茡p的軌道車輛中移走的報告,支援行動結束,危險物品應急人員被釋放.大約中午時分消防員回到蒸汽廠撲滅了給煤機的剩余火勢,據(jù)報道火災在下午16:00左右被撲滅.消防部門結束了對該事件的行動

警長辦公室的回應

在接到最初的911報警電話后艾肯縣警長辦公室的巡邏部隊被派往現(xiàn)場.警長辦公室的第一個響應者大約在凌晨2:42到達現(xiàn)場.不久后其他幾名警察也趕到了現(xiàn)場.當他們接近現(xiàn)場時由于氯氣的影響警察開始出現(xiàn)呼吸困難

他們立即撤退到安全距離等待進一步指示,幾名警察被送往當?shù)蒯t(yī)療機構接受治療

事故發(fā)生后不久氣體泄漏附近的工作人員和居民就開始撤離該地區(qū).消防部門和警長辦公室人員在現(xiàn)場協(xié)助他們撤離

當天上午晚些時候,治安官辦公室下令疏散那些在事發(fā)地點半徑1mile范圍內(nèi)避難的人.這次強制疏散影響了大約5400人,警長辦公室的工作人員在其他地區(qū)執(zhí)法機構的互助協(xié)助下進行了挨家挨戶的疏散

鐵路道口與沿線公路被封閉.警長辦公室還在現(xiàn)場周圍建立了300m的緩沖區(qū)并限制只有那些穿著適當?shù)膫€人防護裝備的人才能進入.撤離行動從1月13日開始分階段解除,最后一批撤離人員于1月19日獲準返回家園

危險物質應對

1月6日晚23:00左右,救援人員在破裂的9號罐車開口上插入了一個臨時聚合物補丁.1月8日晚19:00,救援人員開始從8號罐車卸下氫氧化鈉.晚上20:50.9號罐車廂的臨時聚合物補丁失效泄漏出氯蒸汽導致8號罐車廂的卸載暫停

1月9日早上8:30救援人員在被擊穿的第9輛罐車的開口上插入了第2個聚合物補丁.然后氯氣從汽車中抽出形成真空以減少氯氣的泄漏量.從水箱中除去的氯蒸汽被轉移到氫氧化鈉溶液中以中和它,按照這些措施第8輛罐車的卸貨工作已恢復并于下午15:30完成,在8號車廂被卸下的同時為被擊穿的9號車廂鋪設永久性鉛墊的工作已經(jīng)開始

1月10日上午9:30將被擊穿的氯罐車旋轉使小孔位于罐車的最高處,這種旋轉擾亂了罐內(nèi)的液態(tài)氯并導致了其他罐車卸貨的延誤

中午12:10救援人員開始從脫軌的6號車廂卸下氯氣.1月11日上午救援人員拒絕了在被擊穿的9號罐車廂上安裝鉛補丁的計劃而是決定使用鋼補丁,6號車廂于11日下午14:00卸貨完畢

1月12日凌晨1:10分左右,救援人員開始從脫軌的7號車廂卸載氯氣.上午7:30被擊穿的罐車上的鋼貼片已經(jīng)就位開始卸貨,由于被擊穿的罐車損壞嚴重,剩余的氯無法像從未擊穿的罐車中那樣被清除.這輛車里的氯必須被汽化然后以氣體的形式從油箱里轉移出來,最后在另一個罐體里的氫氧化鈉溶液中起泡.這一過程將氯轉化為相對安全且易于運輸?shù)囊后w漂白劑和鹽溶液,需要幾天時間才能完成

到1月12日下午14:10,7號車廂的卸貨工作已經(jīng)完成.到1月13日凌晨,2輛未被破壞的罐車已被卸下放在鐵路平車上并從現(xiàn)場移走

到1月18日午夜,破裂的罐車的氯氣卸貨工作已經(jīng)全部完成

1月19日上午9:00,罐車現(xiàn)場清洗干凈.隨后它被裝上一輛平車,于第二天早上即1月20日轉移到奧古斯塔車場封存

人員傷亡

事故造成包括192次貨車機車乘務員在內(nèi)共9人死亡.死因為吸入氯氣中毒.另外大約有554人中毒,其中包括平民,鐵路工作人員和緊急救援人員.因呼吸困難被送往當?shù)蒯t(yī)院,其中75人入院治療;6名消防員接受治療后出院;一名消防員被送往醫(yī)院并在那里呆了幾天.兩名警長部門的警官也接受了治療并已出院

法醫(yī)對8名死亡平民的調查報告都列出了可能的死因和死亡機制即在接觸后"幾分鐘"內(nèi)發(fā)生的窒息,次要/促成因素包括接觸氯氣.機車乘務員在碰撞中幸免于難但數(shù)小時后死亡.法醫(yī)調查報告列出機車乘務員死亡可能的原因和機制即乳酸酸中毒與次級/促成因素,包括接觸氯氣

損毀情況

危險品車

在16輛脫軌車輛中,有5輛含有有害物質或殘留.?；奋囕v包括3輛液氯(機后7-9位)1輛氫氧化鈉漏斗車(8號車廂)一輛裝有高溫松香殘留物的空罐車(16號車廂)機后第9輛節(jié)車廂是唯一一個脫軌的危化品罐車,它的貨物被破壞并釋放出來.其他4輛受損但罐體沒有破裂

6號車廂(液氯)在B端頭部下半部分的中心右側遭受了嚴重的凹痕.凹痕的外觀和位置與另一輛車上的車鉤造成的凹痕一致,罐體底部持續(xù)變平,護套嚴重受損.就在7號車廂(液氯)在油箱中心和A端間的左側(從B端開始)出現(xiàn)了嚴重凹痕,油箱中線以下在扣件左邊的A端也發(fā)現(xiàn)了一個嚴重的凹痕(扣件已脫落)而最嚴重的凹痕發(fā)生在B端和頂部配件間

8號車廂(氫氧化鈉)的外護套嚴重受損,外護套被撕裂了近1/3的A端罐體.在殼體右側A端附近觀察到兩個較小的凹痕(從B端開始)車鉤和牽伸齒輪從B端缺失和短窗臺彎曲向上

9號車廂(氯氣)在靠近中間的右側稍微靠近油箱的A端有一個小孔和一個裂痕.洞口有34in長,最寬處有5in寬.穿孔周圍的區(qū)域向內(nèi)擠壓,兩邊都有嚴重的凹痕.這些凹痕深度從15-20in不等.罐體傾斜角度稍微向一邊的穿刺開放延伸到顛覆罐體的中線以下,罐體左側有一些壓扁,在大約2點鐘位置的A端頭部焊縫附近有一個凹痕.事故發(fā)生當天緊急救援人員測量了水箱中殘留的氯的液位,發(fā)現(xiàn)水箱中殘留的氯約為原來負荷的1/3即30噸(4609加侖)救援人員還注意到1輛鋼卷運輸車(機后第11位)的B端聯(lián)軸器在穿孔附近與損壞的罐體扣件接觸表面結了霜.對穿刺區(qū)域的冶金檢查顯示穿刺區(qū)域的凹痕與11號車廂的車鉤上受損的凸起相吻合

其他鐵路設備

192次列車的測本務機車脫軌但仍保持直立(向東傾斜約12°)并與專用線軌道的道心對齊.距離道心約4ft.似乎沒有失去整體結構的完整性也沒有造成乘物員生存空間的重大損失,司機室的窗戶沒有碎.該裝置的前端遭受了嚴重的沖擊損壞,前車鉤,排障器和登車梯元件嚴重損壞,各種部件在向上和向后方向上彎曲并偏移了約2ft.除了正面碰撞損傷外,這臺機車的車體沒有出現(xiàn)實質性的碰撞損傷

192次列車上的重聯(lián)機車脫軌但仍與本務機車相連并保持直立,尾部偏離軌道約1ft,該裝置顯示在機架右側的尾部受到?jīng)_擊損壞包括一段丟失的扶手.尾部右角導流板結構和階梯井元件嚴重彎曲并向尾部方向偏移,機車左后角的駕駛板結構遭受了撞擊損壞.除了尾端車架和駕駛板結構受損以及幾處車體面板分離外,這臺機車沒有顯示出實質性的碰撞損傷.有明顯的證據(jù)表明油箱下面有柴油泄漏但沒有明顯的火災

事故發(fā)生時P22次貨車只有1臺機車和2輛空車,它被撞擊向北推進了約217ft(沿軌道)雖然機車脫軌但仍然保持直立并在道心以東約3ft處與鋼軌對齊.該裝置的前端受到?jīng)_擊損壞,前車鉤,先導板結構和階梯井元件嚴重受損.各個部件被彎曲并在上下方向上偏移了約5ft.機車前部車體風罩(短風罩)受到嚴重沖擊損壞,向尾部偏移約2ft,右邊的窗臺向下扣了幾英寸,接近燃料箱上方的區(qū)域.左邊的窗臺也被扣上了但比右邊的程度小,除了前部撞擊損壞和側檻損壞外這輛車的車體沒有表現(xiàn)出實質性的碰撞損壞.燃料箱下面有明顯的柴油泄漏的證據(jù)但沒有起火的證據(jù);司機室看起來相對完整沒有失去整體結構的完整性也沒有承受生存空間的重大損失

P22次貨車的1號車廂是有蓋的料斗車,它沒有脫軌仍然與機車相連.2號車廂也是一個有蓋的料斗車與1號車廂分離,在專用線上大約81ft遠的地方停了下來.2組轉向架組件都與車身分離,在靠近前車鉤的地面上發(fā)現(xiàn)了主要旁承在貨車中心下方的底部卸料門上發(fā)現(xiàn)了后部旁承.貨車的前端在地上;車尾被壓在P22次貨車西邊專用線上的一輛罐車前端檻上

部分干線和專用線軌道在脫軌中損壞或被拆除以方便清理.總共安裝了14塊軌道面板(每塊39ft):主軌道上安裝了6塊,專用線上安裝了8塊.此外還撒了10車道床.機車車輛和軌道的總損失估計超過219萬美元.據(jù)NTSB報道直接經(jīng)濟損失超過690萬美元

緊急響應志愿消防部門報告說,2輛泵車,1輛醫(yī)療單位車,1輛服務卡車到達現(xiàn)場進行救援.鐵路設備的殘骸和碎片延伸了500多ft.從專用線道岔開始沿著專用線繼續(xù)向北延伸.調查人員無法對殘骸進行詳細記錄,因為危險氣體仍有可能釋放而且殘骸清理工作阻礙了進入現(xiàn)場

人員信息

P22次貨車

機車乘務員

P22次貨車機車乘務員最初于1979年7月25日入路,擔任列車減速器操作員.1979年9月3日晉升為站領班和車站值班員.1986年7月7日晉升為列車長.1990年9月12日成為一名機車乘務員,他最近的再認證時間是2004年8月16日

機車乘務員說他在當班時沒有心不在焉.他還說他不知道他的制動員或列車長在值班時心不在焉.他說除了機車上的無線電斷斷續(xù)續(xù)地出了問題外他的任何設備都沒有遇到任何問題

機車乘務員還說他的健康狀況很好.事故發(fā)生前他最近一次體檢是在2004年8月,他解釋說當時他進行了2次體檢:一次是由他的私人醫(yī)生進行的,另一次是作為他機車乘務員再認證的一部分.他說他的聽力和視力沒有問題,盡管他戴著處方老花鏡.他說他沒有服用任何非處方藥或處方藥但他定期服用維生素,他還表示他在事故前一天沒有飲酒或服用違禁藥物

作為一名外部雇員,他需要時就會被叫去工作.他說1月4日(周二)凌晨1:00他被叫去上班,時間是凌晨2:30.他從那時開始一直工作到1月4日中午12:30左右,19:00左右上床睡覺

1月4日晚22:32,這名機車乘務員被叫去做第二天(1月5日)P22次貨車的機車乘務員他被授權(乘出租車或其他方式)離開他的住處.他必須在24:32到達艾肯,這樣他就能在合適的位置準備第二天早上上班.由于機車乘務員到達艾肯后需要休息幾個小時,所以他要到上午8:32才能到P22次貨車報到,此時距列車長和制動員已經(jīng)上班超過了1.5h;他在晚上20:11下班,事故發(fā)生時他已經(jīng)下班了大約6.5h

列車長

1978年4月4日,P22次貨車的列車長(他是定期分配給P22的制動員但在事故發(fā)生前一天他代替休假的列車長工作)入路成為列車長.1978年5月18日他被提升為車場領班,幫工.1992年1月2日他被晉升為列車長

列車長說由于他在事故前一天工作,所以任何設備都沒有問題.同樣他也沒有遇到與天氣有關的問題,在履行職責時也沒有分心或全神貫注.他表示他的整體健康狀況“良好”他說自己沒有服用過處方藥但有時會服用治療過敏的藥物.這位列車長說,他相信自己在事故前一天下午13:00左右服用了兩片苯海拉明.他說那天他沒有服用額外的非處方藥也沒有服用任何非法藥物或酒精.他回憶說在事故發(fā)生前,最近一次體檢是在2004年1月和2月,每年都會進行一次體檢

周一至周五,列車長從家中驅車前往50mile外的站場并在早上7:00準點執(zhí)勤.他說在事故發(fā)生前的那個周一他在晚上19:40左右出勤.21:50左右退勤.周二他早上5:15起床,7:00上班,晚上20:00下班,21:45退勤.他說他是在1月5日(周三)也就是事故發(fā)生的前一天早上5:00左右起床,7:00去上班.他在晚上20:11下班,事故發(fā)生時他已經(jīng)下班了大約6.5h

制動員

記錄顯示這名制動員最初是在1978年10月18日入路的.1978年11月26日他被晉升為站場領班,幫工.1992年1月2日被晉升為列車長;他說他在當班期間沒有分心或分心

同樣,他說他不知道他的機車乘務員或列車長在工作時分心或全神貫注

制動員報告說他"健康狀況良好",最近一次體檢是2004年12月由他的私人醫(yī)生進行的

制動員是一名臨時雇員需要時才被叫去工作.事故發(fā)生前他周六或周日都沒有工作.他說周一早上4:25分起床,7:00在南卡羅來納州紐貝里報到,下午13:30下班.他說那天晚上21:45分就退勤了.周二P22次貨車的制動員在工作.他說他早上4:25左右醒來,7:00在艾肯站報到.晚上19:31退勤.10:30左右退休.周三也就是事故發(fā)生的前一天他說自己早上4:25醒來,7:00在艾肯站執(zhí)勤,晚上20:11下班.事故發(fā)生時他已經(jīng)休息約6.5h

192次貨車

機車乘務員

記錄顯示這名機車乘務員最初于1997年4月7日入路.1997年8月25日他同時被提升為站場領班,幫工.2001年12月12日他被晉升為機車乘務員.他最近的一次再認證是在2002年3月20日.這名機車乘務員最近的一次評估是在2004年8月16日.審查官寫道:“做得很好沒有例外”

他于2005年1月3日星期一凌晨1:24被叫班.凌晨3:00開始執(zhí)勤.那天上午8:30他下班了.當天晚些時候(16:02)他接到電話要求在下午17:30開始執(zhí)勤.第二天早上1月4日星期二凌晨1:25退勤.晚上22:49他被叫到23:59開始執(zhí)勤.第二天1月5日星期三上午11:45退勤.當天晚上23:07他接到電話,1月6日(星期四)凌晨24:30;192次貨車開始值班,事故發(fā)生時他已經(jīng)值班2h10min

列車長

記錄顯示這位列車長于1999年2月22日入路.1999年8月30日他同時被提升為站場領班,幫工和列車長

1月2日周日晚上21:45,列車長被叫去參加晚上23:10的列車

第二天1月3日星期一凌晨4:34他下班了.第二天1月4日星期二凌晨1:00值班(時間為凌晨2:30)12:33下班,當晚22:49他被叫到23:59開始值班.第二天1月5日星期三上午11:46下班.當晚23:07分他被叫到1月6日(周四)凌晨24:30乘192次貨車上班.事故發(fā)生時他已經(jīng)值班2h10min左右

毒理學測試

根據(jù)聯(lián)邦政府的要求從192次貨車的機車乘務員和列車長處獲得標本并提交進行毒理學測試,酒精和篩檢物質檢測結果均為陰性.根據(jù)事故的情況以及事故發(fā)生時P22次貨車的乘務員已經(jīng)休假數(shù)小時的事實,在與聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的代表協(xié)商后決定:根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)P22次貨車機車乘務員和調度員無需進行事故后測試

氣象信息

離南卡羅來納州格蘭特維爾最近的國家氣象局報告站在17mile外的佐治亞州奧古斯塔.日落時間是下午17:34;2005年1月5日下午18:53(大約是P22次貨車機組人員準備離開格蘭特維爾返回艾肯的時間)奧古斯塔的天氣如下:南風以5mph的速度吹來;能見度10mile不受限制;大部分時間多云;溫度6℉;露點57℉無降水報告

2005年1月6日凌晨2:32奧古斯塔的天氣是這樣的(事故前幾分鐘):西南偏南風,時速7mph;能見度5mile.天空晴朗溫度55℉;露點54℉,在1月5日下午17:00至次日3:00期間無降水

運作及軌道資料

擁有并運營事故區(qū)域軌道的NS公司是總部位于弗吉尼亞州諾?？说闹Z?？四戏借F路公司的子公司.NS在22個東部和東南部州,哥倫比亞特區(qū)和加拿大安大略省運營約21,300mile的線路.NS是各種鐵路組合,重組和合并的產(chǎn)物.最大的NS前身是諾?？?amp;西部鐵路和南方鐵路.NS隨后收購了CR的部分資產(chǎn),這些前運營商的持股構成了NS今天的大部分

事故發(fā)生的地區(qū)在皮埃蒙特區(qū)的R主線是一條190.52mile的軌道段.從一個路口延伸到附近的北卡羅萊納的夏洛特,南經(jīng)南卡羅萊納的哥倫比亞到佐治亞州的奧古斯塔

這段軌道附近有許多小城鎮(zhèn)和R線在格蘭特維爾.部分線路為無信號的單線非電氣化線路.由來自南卡羅來納州格林維爾的列車調度員使用軌道許可控制系統(tǒng)控制.據(jù)負責該地區(qū)的終點站管理員說,事故發(fā)生時每天有5趟列車在格蘭特維爾的軌道上運行

其中包括在佐治亞州的奧古斯塔和南卡羅來納州的哥倫比亞之間各有兩列直通車,此外還有一列本地列車P22.事故發(fā)生時從哥倫比亞到奧古斯塔的NS時間表速度為49mph,符合聯(lián)邦鐵路管理局對該地區(qū)的限制,除非在因彎道而減速的地區(qū).離事故現(xiàn)場最近的彎道是左手彎道從MP?R178.45開始到MP?R178.65結束;在MP R178.3是到專用線的道岔

道岔使用10號道岔,其結構和材料與干線相似.當排成分流軌道時,通過道岔的最大限速為15mph.該道岔配備了一個直徑14in的紅白反射橫幅,在一個7ft長的橫幅軸上固定在支架上

事故后檢查開關和軌道事故導致的氯釋放使安全委員會調查人員無法立即進入事故現(xiàn)場.由于聯(lián)邦調查局(FBI)已經(jīng)為危險材料小組提供了安全進入現(xiàn)場所需的設備,FBI要求FBI協(xié)助記錄開關對齊,設備和其他信息.在被安全委員會的調查人員告知應該尋找什么后,FBI代表于2005年1月7日也就是事故發(fā)生的第二天檢查了專用線道岔的開關.該開關被發(fā)現(xiàn)是襯里和鎖定的專用線.沒有證據(jù)顯示它被移動或篡改過,道岔點在道岔的適當位置.表示器在紅色位置;開關點,開關拋片,跟塊,支架(底座)或聯(lián)鎖均未發(fā)現(xiàn)缺陷.FBI調查人員拆除了開關手柄和鎖,桅桿并協(xié)助NTSB調查員對這些物品進行檢查

2005年1月14日,NTSB的調查人員得以檢查事故現(xiàn)場,對專用線道岔以及道岔以北和以南約1/10mile的軌道進行了檢查.此次事故并未造成主干線軌道損壞但道岔以北的部分軌道已被拆除以進行清理

根據(jù)聯(lián)邦軌道標準:工業(yè)軌道道岔及其以南的軌道完好無損沒有任何缺陷,道岔附近的一段專用線在事故中受損也被移走以進行清理,專用線的其余部分完好無損.NS將道岔內(nèi)的軌道限制在295ft,從岔路點開始延伸到專用線.在2005年1月14日的一次聯(lián)邦鐵路局檢查中沒有發(fā)現(xiàn)這段軌道有任何缺陷

調查人員審查了2004年11月9日至2005年1月5日期間在南卡羅來納州哥倫比亞和佐治亞州奧古斯塔間的R線軌道檢查記錄.事故發(fā)生的MP R178和MP R179間.NS檢查記錄顯示在兩個月的時間內(nèi)沒有缺陷,聯(lián)邦鐵路局要求這類軌道(IV類)每周檢查2次.記錄顯示NS符合要求.FRA還要求每月對交換機進行一次檢查,NS記錄顯示該道岔最后一次檢查是在2004年12月7日.事故發(fā)生后的記錄(2005年1月8日)聯(lián)邦鐵路局對這段軌道的檢查顯示沒有缺陷.脫軌后未脫軌的192次貨車上的26輛貨車進行了凈化并轉移到奧古斯塔站.2005年1月8日,2臺機車連接到列車上并進行了空氣制動測試.自動和緊急制動應用都成功執(zhí)行.在制動測試后NTSB調查人員以及NS,南卡羅來納州和聯(lián)邦鐵路局的代表對這些貨車進行了檢查.發(fā)現(xiàn)了許多FRA安全裝置缺陷,此外檢查人員還發(fā)現(xiàn)兩個制動蹄損壞,1個節(jié)銷(車鉤)缺陷,1個滾子軸承密封泄漏.2個活塞旅行缺陷,1個制動蹄片無法居中.192次貨車配備了自動雙向尾列裝置(EOTD)由機車乘務員將自閥手柄移動到緊急制動位將自動控制列車以及從頭部末端.該系統(tǒng)的設計目的是在整個列車中提供更快速的制動應用并確保即使在空氣制動管路堵塞的情況下也能實現(xiàn)完整的制動應用.通過對192次貨車本務機車控制架的事故后檢查發(fā)現(xiàn)自動制動手柄處于緊急位置,對192次列車的EOTD進行了測試發(fā)現(xiàn)其功能與設計一致

罐車和?；沸畔?/strong>

鐵路罐車

美國鐵路協(xié)會(AAR)對脫軌油罐車的施工證書以及事故后的檢查顯示:每輛罐車都配備了雙架車鉤.這些車鉤設計用于抵抗連接車鉤間的垂直運動從而在開關操作或事故期間保持嚙合

列車上的6號車廂(SBLX?14146)含有氯氣.由三一公司于1997年建造,作為美國交通部(DOT)規(guī)格的105J500W型罐車.這輛車的最后一次定期資格測試是在2004年2月.罐頭(彎曲端)由13/16in鋼板制造,外殼由0.7874in碳鋼板制造.頭和殼板指定為AAR規(guī)范TC-128-B正火鋼.這輛車有一個熱保護系統(tǒng)由2in的陶瓷纖維組成,上面覆蓋著2in的玻璃纖維.AAR建造證書表明13/16in的罐體連同絕緣材料和0.1196in的鋼護套,符合美國聯(lián)邦法規(guī)第49條第179.16條的DOT罐頭抗刺穿性能的標準

7號車廂(GATX 17105)也含有氯,是由美國通用運輸公司于1979年制造的.這也是一輛DOT規(guī)格105J500W型罐車,最初是作為規(guī)格10SA500W型罐車建造的.最后一次周期性水壓測試是在2000年1月,罐頭由13/16in板制造.外殼由0.7874in碳鋼板制造,頭和殼板是非歸一化的AAR規(guī)格TC-128-B鋼.這輛車有一個熱保護系統(tǒng)由4in的泡沫絕緣組成,罐車也符合聯(lián)邦法規(guī)第179.16號第49法典的DOT罐車頭防刺性能標準

8號車廂(GATX 58326)含有氫氧化鈉溶液,由ACF工業(yè)公司于1980年6月制造,作為DOT規(guī)格111A100W1型罐車廂.最后一次周期性水壓試驗是在1998年1月.罐頭和外殼由7/16in碳鋼板制造,頭和殼板是非標準的ASTM規(guī)格A-515等級70.除了殼的中心部分這是非標準的AAR規(guī)格TC-128-B鋼.總共有6in的玻璃纖維隔熱層

9號車廂(UTLX 900270)是由聯(lián)合罐車公司于1993年建造的液氯車廂.這是一輛DOT規(guī)格105J500W型罐車.最初是作為規(guī)格105S500W型罐車建造的.上一次定期資格審查是在2004年7月,罐頭由53/64in板制造,外殼由0.777in碳鋼板制造.頭和殼板指定為AAR規(guī)范TC-128-B正火鋼,這輛車有一個熱保護系統(tǒng)由2in的陶瓷纖維組成,上面覆蓋著2in的玻璃纖維.這輛車配備了1/2in的全頭部護盾

爆裂的液氯罐車壓力測試為500磅psig,而用于運輸無水氨和液化石油氣的罐車的壓力測試為300磅psig.由于試驗壓力較高氯氣罐車壁較低額定壓力罐車厚

測試和研究

視距測驗

2005年3月29日NTSB調查人員在事故現(xiàn)場進行了視距測試,使用的機車設備與事故發(fā)生時12號列車上使用的設備類似.測試時間與事故發(fā)生時間相同,天氣和光照條件相似.在測試過程中測試機車乘務員和事故機車乘務員一樣坐在機車的左(西)側,列車長坐在機車的右(東)側

測試確定:當列車從彎曲軌道過渡到正切(直線)軌道時從距離道岔1461ft的座位上可以首先觀察到開關橫幅上的紅色反射.紅色的反射首先出現(xiàn)在離開關1339ft的列車長一側.然而測試還確定直到機車頭燈照亮橫幅時列車距離道岔566ft以內(nèi),紅色的反射才能被任何一名工作人員識別出是開關橫幅.測試結果顯示,只有當列車距離開關位置220ft時乘員才能看到開關點的位置(指示開關的方向)

測試表明在駛近專用線道岔處的列車上,乘務員可以看到許多警示燈和信號燈.運河街和電車線道路與艾肯路相交,在NS主線兩側的道岔以北約393ft處.這些十字路口的鐵路道口用閃爍警示燈和鐺保護著.當一列車在十字路口以南1927英尺(1534ft)處時路口共有8對紅色閃光警示燈被激活.此外在道岔以北約281ft處也就是干線東側有一個道旁信號機指示道岔位置

1月5日P22次貨車機組人員的出租車司機說,他和機組人員離開該地區(qū)時他沿著主線西側的運河街行駛.從那條公路的中心線到專用線的距離測量為21ft,調查人員確定道岔的位置對沿路行駛的車輛的乘員來說是清晰可見的

列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)

事故涉及的3臺機車都配備了列車運行監(jiān)控系統(tǒng).192次列車的主機車使用磁帶作為記錄介質;P22列車的尾車單元和單機車均裝有固態(tài)裝置.現(xiàn)場讀取磁帶數(shù)據(jù);固態(tài)設備被運到華盛頓特區(qū)的NTSB總部.在那里的運行監(jiān)控部門會下載并分析信息

每個運行監(jiān)控的時鐘都與報告的大致碰撞時間相關聯(lián).使用NTSB的數(shù)據(jù)分析軟件,通過將碰撞前記錄的數(shù)據(jù)與機車的運行范圍和限制以及已知的事故前列車運行進行比較.驗證了數(shù)據(jù)的準確性.192次的牽引機車記錄的牽引電機電流數(shù)據(jù)被發(fā)現(xiàn)與列車的運行不一致,沒有發(fā)現(xiàn)損壞或記錄器故障的證據(jù)。由于事故造成的損壞阻止了機車的測試，數(shù)據(jù)讀數(shù)異常的原因無法確定。從拖尾機車得到的其余數(shù)據(jù)與設備的運行范圍和限制相一致

P22次貨車的工作人員表105J500W:該列車于1月5日下午6點10分左右到達專用線.運行監(jiān)控的數(shù)據(jù)顯示列車大約在下午18:08:51停了下來.在記錄時間6:09:57前列車一直處于靜止狀態(tài).之后列車通過控制功率手柄和自閥手柄進行了一系列的前進和后退運動.在這些運動中速度保持在111m以下在記錄時間下午6:52:57時，速度顯示為每小時;功率手柄惰轉位自在26磅沒有進一步的操作控制變更記錄。

192次貨車本務機車的運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:大約在凌晨2:10:41與報道的從奧古斯塔出發(fā)的時間一致.列車的制動被緩解,速度開始加快.當功率手柄處于惰轉位置時列車速度繼續(xù)增加.直到2:12:36,當手柄移動到3檔時速度顯示為9mph.列車繼續(xù)向北行駛,速度在9-12mph間波動

凌晨2:22:30功率手柄被放置在4檔,速度開始增加.當手柄在3和8檔間操縱時速度繼續(xù)增加.2:29:47數(shù)據(jù)顯示速度為49mph.這是從奧古斯塔到格蘭特維爾期間達到的最大速度.列車繼續(xù)向北行駛,速度在44-47mph間波動

凌晨2:36:30當列車以44mph的速度行駛時,功率手柄增加到8檔.數(shù)據(jù)顯示在2:38:11前功率手柄保持在8檔,列車速度顯示為47mph.功率降低到6檔,速度到48mph

凌晨2:38:37功率手柄被移到4檔,速度保持在48mph.2:39距離列車終點約467ft,速度顯示為47mph.2:39:03距離終點約268ft牽引電機電流急劇上升說明電機負荷增加.當時顯示的速度是42mph且列車正在迅速減速

2:39:06距離終點約117ft自動制動顯示緊急情況;單閥(機車)制動打開;功率手柄處于惰轉位;速度為26mph第二個更大的牽引電機電流峰值出現(xiàn)在2:39:15

凌晨2:39:20車速顯示為0

實驗室檢驗及測試

NTSB的材料實驗室檢查了列車上破裂的9號車廂的一部分油箱.該檢查顯示在罐車沖擊區(qū)域的中心有一個2 1/2in長的斷裂區(qū)域,包括裂紋的起源以韌性模式分離.韌性斷裂區(qū)兩側裂紋的其余部分以脆性方式分離

NTSB對罐車外殼上的鋼材進行了夏比沖擊試驗.試驗結果表明橫向取向與鋼板軋制方向平行的斷裂槽殼鋼板的韌脆轉變溫度為40°F,平行取向與鋼板軋制方向平行的斷裂槽殼鋼板的韌脆轉變溫度為0.在脫軌時液氯(和罐車鋼材)的估計溫度為26℉;頭殼材料的化學成分和拉伸性能均符合AAR TC-128-B標準化鋼規(guī)范

其他信息

涉及不正確排列道岔進路事故

根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的安全數(shù)據(jù)“人為因素是造成鐵路行車事故的最大原因,占過去幾年所有鐵路交通事故的38%.數(shù)據(jù)顯示2004年人為事故的主要原因是線路不正確的開關,僅這一項就占過去4年人為事故的16%

1999年格蘭特維爾事故中的P22列車長因未能“妥善修復干線道岔……導致你危及其他員工的安全和生命....這起事故發(fā)生在1999年3月10日,有關文件披露:一列時速約30mph的貨物列車在第二天凌晨3:05分遇到了道岔進路錯誤的情況.機車乘務員看到了道岔尖軌指向錯誤后讓列車緊急制動.在距離道岔大約10輛貨車的地方停了下來,構成鐵路交通險性事故.1999年3月31日NSS在調查后將該列車長停職4月11日復職

2天后伯靈頓北方圣塔菲鐵路公司(BNSF)的一列貨物列車意外轉向加州比伯的一條專用線,BNSF列車撞上了兩輛裝載糧食的車廂導致7臺機車和14輛貨車脫軌,2名乘務員受傷

2005年9月15日,在準備這份事故報告的過程中一輛南行的聯(lián)合太平洋鐵路公司貨物列車在德克薩斯州謝菲爾德意外地轉向了一條側線,與一輛停在側線軌道上待避的貨物列車相撞.列車長早些時候在最北端的側線道岔處排了線,讓這名乘客從主干線退回到側線在那里等待南行的列車.為了避免違反聯(lián)邦政府的服務時間規(guī)定當?shù)氐牧熊嚬ぷ魅藛T將列車固定在了側線上并且沒有在側線北端擰緊開關就乘坐一輛簽約出租車離開了當出租車離謝菲爾德大約20mile時列車長才意識到他把鑰匙落在了側線的道岔鎖上,堅持讓司機原路返回.與此同時一個由3人組成的救援小組已經(jīng)登上了當?shù)氐牧熊?當南下的列車駛近時機車乘務員留在司機室內(nèi)而其他兩名工作人員下了車從地面上檢查經(jīng)過的列車.這列南下的列車沒有沿著干線行駛而是通過線路錯誤的道岔進入了側線撞上了?？康牧熊?事故造成1名機車乘務員當場死亡,4人受傷

NTSB成立了一個運行規(guī)則工作組審查鐵路事故和事故的主要人為因素原因并建議減少這些事故/事件及其導致的員工受傷的方法.工作組的任務是在2006年2月10日前向全體委員會報告其調查結果和建議,聯(lián)邦鐵路局緊急命令作為2005-01安全咨詢的后續(xù)行并于2005年10月20日發(fā)布了第24號緊急命令要求對有關手動道岔的鐵路操作規(guī)則進行特殊處理,指導和測試

該命令規(guī)定:公共安全迫使發(fā)布本緊急命令(E0)要求鐵路修改其運營規(guī)則并采取某些必要的其他行動以確保調度非信號區(qū)域或操作手動主軌道交換機的鐵路職工……在無信號區(qū)域確保道岔在使用后恢復到正確(正常)位置

在命令的“背景”部分聯(lián)邦鐵路局指出:2004年“由于鋪設不當?shù)母删€道岔導致的碰撞頻率和嚴重程度顯著增加....該命令指出在1月份的安全咨詢發(fā)布后,除了在咨詢發(fā)布后不久發(fā)生的兩起事故外“在非信號區(qū)域由于線路不當而導致的事故有近6個月的緩解”然而在7月20日發(fā)生了兩起這樣的事故,在8月和9月的28天內(nèi)根據(jù)緊急命令又發(fā)生了3起更嚴重的事故:

2005年8月19日堪薩斯-俄克拉荷馬鐵路公司的一列貨物列車以26mph的速度在堪薩斯州的尼克森行駛,遇到了一個錯誤排列的道岔.進入側線后撞上了?？吭趥染€的一列貨物列車車列,事故造成機車乘務員重傷

2005年8月21日一列以每小時30英里的速度運行的UP貨運列車意外地轉向了加州赫伯的一條側線,在那里撞上了一列貨物列車車列.造成事本務機車大破.故發(fā)生前3名乘務員迅速臥倒在機車司機室的地板上幸免于難

第三起嚴重事故發(fā)生在20世紀90年代9月1日發(fā)生在德克薩斯州謝菲爾德的UP線路上.根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的緊急命令7月至9月的事故“清楚地表明安全咨詢已經(jīng)失去了效力”緊急命令如下:

完成安全咨詢無法做到的事情:實施安全措施，減輕緊急情況,直到聯(lián)邦鐵路局能夠完成對規(guī)則的制定....

聯(lián)邦鐵路局聲明:采用之前提到的鐵路安全咨詢委員會人為因素工作組2006年2月報告中的建議其“目標是在2006年發(fā)布擬議規(guī)則并在此后不久發(fā)布最終規(guī)則”

緊急命令確定了在非信號區(qū)域操作手動主干線開關或在非信號區(qū)域調度的鐵路員工必須采取的某些行動,這些行動可歸納如下:

所有受緊急命令約束的員工必須同時收到首字母和定期對非信號區(qū)域的緊急命令和與手動開關有關的鐵路操作規(guī)則進行指導,鐵路公司必須保留培訓記錄,操作開關的員工有責任將開關恢復到正常位置

釋放軌道權限的員工必須向調度員報告所有主線交換機已恢復到相應位置.此外調度員必須確認列車長和機車乘務員已經(jīng)在開關位置意識表上簽了首字母(聯(lián)邦鐵路局在其安全建議中建議鐵路采用)

操作手動開關的員工必須填寫一份開關位置意識表并且在員工報告跟蹤權限限制前必須輸入表格所要求的所有信息

在非信號區(qū)域內(nèi)員工必須舉行與手動調節(jié)干線道岔操作有關的工作簡報.在工作完成前每次工作計劃改變時以及工作完成時都必須進行簡報.乘務員每次在非信號區(qū)域改變手動道岔位置時,在道岔處的乘員應通過無線電將開關名稱,位置和進路通知機車乘務員;而機車乘務員必須在任何移動發(fā)生之前確認這些信息

操作測試和檢查必須納入緊急命令的要求.每個受影響的員工都將收到一份緊急命令的副本,并且必須以書面形式確認收到

緊急命令為那些聯(lián)邦鐵路局認為安全程度相當于緊急命令的鐵路提供了救濟.如命令所述當(參考非信號區(qū)域的手動開關):

鐵路的運行規(guī)則要求駛近岔道的列車要做好停車的準備

交換機有遠程開關指示燈保護;或這些開關是自動或自恢復的并由本報告下一節(jié)所述的開關點指示燈保護,除非這些開關是手動操作的

緊急命令規(guī)定對任何違反該命令要求的人(包括個人或公司實體)處以最高2.7萬美元的民事罰款.執(zhí)行命令的步驟必須立即開始,在2005年11月22日前全面實施

工作時間法

國會在1907年制定了最初的服務時間法案.該法案的目的是通過限制乘務員的值班時間并要求鐵路在換班間為他們提供最少的休息時間來促進鐵路安全.該法案自頒布以來一直在修訂和修訂被編入聯(lián)邦鐵路管理局條例第49條《聯(lián)邦法規(guī)》第228部分,適用于任何參與或與列車運行有關的鐵路雇員.該法案規(guī)定在緊急情況下,列車員工連續(xù)執(zhí)勤時間不得超過12或16h《服務時數(shù)法》進一步規(guī)定受保雇員在工作時間少于12h后必須獲得至少8h連續(xù)的休假,在工作時間超過12h后必須獲得至少10h休假

當乘務員在12內(nèi)無法到達預定的或方便的換車點時列車必須停下來以便更換乘務員.被解職的機組人員在“空載”返回信號樓的任何時間都可以獲得報酬;然而這段時間被稱為“間隙時間”因為它不被認為是上班或下班時間

P22次貨車的列車長和制動員的工作時間限制在晚上19:00結束.機組人員到達艾肯站后列車長和制動員完成了所需的文書工作,所有機組人員在下午14:00下班.記錄顯示在事故發(fā)生前的30個工作日中有10個工作日,P22次貨車的機組人員在值勤12h后還花時間在文書工作上.聯(lián)邦鐵路局負責執(zhí)行《工作時間法》的一名代表告訴NTSB,在規(guī)定的12h內(nèi)為鐵路公司做的任何工作包括文書工作都被視為違反了該法案

在NTSB的采訪中,事故前一天工作的P22機組人員表示他們不知道在運行列車12h后還做書面工作可能會被視為違反《服務時間法》(hours of Service Act)他們表示理解法律只涉及鐵路設備的移動而不包括隨后在行政職責上花費的時間,Amtrak鐵路公司的管理人員告訴安全委員會.他們不知道列車員在超時工作.列車長提交的計算機時間主要用于會計和支付目的而不是由業(yè)務管理人員用于審計列車員的活動,聯(lián)邦鐵路局要求鐵路公司在員工工作時間超過12h限制時提交加班報告.在事故發(fā)生前NS公司沒有提交P22機組人員的服務報告.事故發(fā)生后聯(lián)邦鐵路局援引NS違反了《工作時間法》

原因分析

NS 192次列車于2005年1月6日從佐治亞州的奧古斯塔出發(fā),開往南卡羅來納的哥倫比亞站.工作人員有充分的理由相信不會有其他列車占用他們的軌道,所有的道岔進路都已設置好.從奧古斯塔出發(fā),30min的旅程平安無事

到格拉尼特維爾時192次貨車繼續(xù)以接近49mph的最高授權速度運行,它接近專用線道岔,該道岔錯誤地指向側線而不是干線.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:列車在遇到道岔并轉向專用線前的速度為47mph.在道岔開關的北面當列車進入專用線的左邊彎道時,機后的第1位車輛向右滾動脫軌.當車廂向右傾斜時它與機車分離,此時列車的緊急制動失靈,1號車廂脫軌也導致2號車廂尾部脫軌.幾乎就在1號車廂分開的同時,192次貨車的機車撞上了P22次貨車機車的前端.P22次是前一天晚上停在專用線上的.脫軌和撞擊可能是由192次貨車本務機車的運行監(jiān)控在2:39:03記錄的牽引電機電流峰值造成的.當時正在迅速減速的機車的速度約為42mph

隨著碰撞和脫軌,1號車廂后面的車廂由于“磨合”動量被沖向脫軌車廂.2-14號車在與前幾輛車接觸后逐漸脫軌,隨后2輛車在殘骸堆中停下來.事故中的第15節(jié)-16號車廂脫軌但沒有卷入連環(huán)相撞.2臺機車相撞使P22次貨車的本務機車脫軌并將其向北推進了約217ft(沿軌道)P22次機車停在?？寺秩诵械肋吘壱阅霞s5ft處并保持直立與軌道大致對齊

第192次貨車的機車在碰撞后繼續(xù)走行約145ft,在希克曼街人行道邊緣以南約77ft處停了下來,那里距離專用線道岔以北約487ft

調查顯示在事故發(fā)生前大約8h當?shù)豍22次貨車的機組人員最近使用過這個錯誤的道岔,為了把兩輛車停在埃文代爾米爾斯工廠,工作人員已經(jīng)在專用線的轉彎處排好了線.沒有一個機組人員記得在他們登上出租車返回信號樓前他們把開關轉到干線上

除外責任

檢查記錄和事故后檢查顯示:脫軌區(qū)域的軌道和道岔在事故發(fā)生當天狀況良好.對192次貨車未脫軌的車廂進行了測試,沒有發(fā)現(xiàn)會影響列車運行或改變其性能的缺陷.列車的工作人員是合格的;他們在被要求上班前有足夠的休息時間.在事故發(fā)生時他們只值勤了約2h10min.事故后的毒理學檢測結果為陰性.因此NTSB得出結論:列車設備缺陷和軌道狀況都不是此次事故的原因或促成因素.NTSB進一步得出結論,關于192次貨車的乘務員:疲勞,培訓和資格以及毒品和酒精都不是造成這次事故的因素

P22次貨車的工作人員經(jīng)驗豐富,能夠勝任事故前一天的工作.在2005年1月5日報到前每名乘務員都有足夠的休息時間

由于從P22列車乘員下班到事故發(fā)生大約6.5h所以沒有對P22列車乘員進行毒理學測試.乘務員們表示他們在1月5日執(zhí)勤前或執(zhí)勤期間沒有飲酒或使用非法藥物也沒有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明他們使用過此類藥物.因此NTSB得出結論:關于P22次貨車的機組人員資質和培訓以及疲勞都不是導致或促成此次事故的原因也沒有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明他們吸毒或酗酒

緊急響應事故發(fā)生后約1min內(nèi)當?shù)鼐o急響應機構通過911電話得到通知.大約1min后消防隊長和格蘭特維爾,沃克呂茲以及沃倫維爾志愿消防部門的其他人員前往現(xiàn)場.當?shù)谝慌竭_現(xiàn)場的救援人員報告呼吸困難時消防隊長命令他的資源待命,不要接近現(xiàn)場,這被證明是一個謹慎的行動.消防隊長趕到時他自己也幾乎被有毒煙霧吞沒了,他指揮了該地區(qū)的大規(guī)模疏散.在派遣后約13min內(nèi)消防隊長開始在有毒氣體泄漏地點的上風處集結消防人員和設備,消防隊長還開始建立事故指揮中心要求附近社區(qū)進行互助,要求提供天氣信息并要求啟動反向911系統(tǒng).在大約27min的派遣時間內(nèi)設備和人員被成功部署在后來被確定為“前沿指揮”的地點,大約34min內(nèi)艾肯縣的所有消防資源都處于待命狀態(tài).在最初派遣后的53min內(nèi)四個去污站中的第一個已經(jīng)建立起來.在69min內(nèi)幾支消防員進入小組穿著個人防護裝備,乘坐私人擁有的皮卡車被派往事故現(xiàn)場.這些小組在返回現(xiàn)場重復搜索和救援循環(huán)之前將暴露在氣體蒸汽中的個人或群體運送到其中一個凈化站,進入隊所使用的技術使他們能夠迅速地循環(huán)進出“熱區(qū)”這被證明是一種特別有效和迅速的方法,可以疏散那些由于靠近事故現(xiàn)場而處于最危險的人

對現(xiàn)場死亡人員的死因進行審查后發(fā)現(xiàn):所有死亡人員的死亡機制都是在接觸氯氣幾分鐘內(nèi)發(fā)生的窒息.這一發(fā)現(xiàn)表明在這次事故中,即使不是全部也有許多平民死亡發(fā)生在緊急救援人員到達現(xiàn)場或由于有毒煙霧而能夠開始安全搜索和救援工作前的幾分鐘內(nèi)

根據(jù)向現(xiàn)場派遣應急資源的及時性;立即實施事故指揮系統(tǒng);及時要求向現(xiàn)場派遣更多的互助應急資源;以及相對迅速的搜索和救援,疏散和凈化工作.NTSB得出結論,此次事故應急響應的執(zhí)行是及時,適當和有效的

P22次貨車乘務員

P22次貨車的工作人員在艾肯工作.他們于2005年1月5日下午7時左右在格蘭特維爾地區(qū)完成了他們在NS干線沿線的工作,從列車離開專用線到大約7.5h后192次貨車到達,主線沿線沒有其他列車或機組人員占用或工作

2005年1月5日晚上19:00左右,在南卡羅來納艾肯工作的當?shù)豍22列車的工作人員在格蘭特維爾地區(qū)完成了NS主線的工作

從P22次貨車離開工業(yè)軌道到大約7h后192次貨車到達,干線沿線沒有其他列車或機組人員占用或工作

P22次貨車的列車長說,他的機組人員在事故前一天(18:10)左右到達專用線.由于制動員和列車長從早上7:00就開始出勤,他們只有50min的時間來完成他們在工廠的工作并在達到聯(lián)邦服務時間規(guī)定規(guī)定的最長12h限制前安全保護列車.這位制動員回憶說,當他在埃文代爾米爾斯地區(qū)工作時他被“推動了服務時間法”.該機車乘務員表示在整個工作日機車乘務員和列車長都在工作的各個地方舉行了工作說明會但當機組人員到達專用線后就沒有這樣的工作說明會了,這名機車乘務員后來推測沒有舉行工作簡報的原因可能是列車長和制動員“很匆忙”

這位制動員告訴調查人員,他在事故發(fā)生前的晚上離開埃文代爾米爾斯地區(qū)時“在他的腦海中”他確信一切都是正確的.但他也表示他并不是“百分之百”確定自己在離開前重新調整了主線.事故后的檢查顯示，該岔道是為工業(yè)軌道而設置的,與1月5日晚P22次列車使用該岔道時一樣。

從P22列車的工作人員離開到第二天早上發(fā)生事故,沒有證據(jù)顯示這條線路被人篡改過.該地區(qū)也沒有其他列車使用過這條線路.因此NTSB得出結論:P22次貨車的工作人員在使用道岔后未能將其固定,導致192次貨車意外轉向專用線并與P22次貨車相撞并脫軌

考慮到這次事故的情況也許最令人煩惱的問題是一個經(jīng)驗豐富的機車乘務員為什么不能執(zhí)行一個簡單的動作,重新調整道岔呢?他們以前已經(jīng)做過很多次了.事實上這是他們工作的常規(guī)部分,當乘務員們結束了他們在專用線上的工作并離開該地區(qū)時他們都沒有意識到一個關鍵的最后任務被遺漏了

英國曼徹斯特大學心理學名譽教授詹姆斯·瑞森(James Reason)是一位研究錯誤本質的專家.由于在執(zhí)行任務時未能執(zhí)行必要的步驟可能是最常見的人為錯誤類型,因此理性將遺漏錯誤定性為一個特別有價值的目標

在一篇論文中瑞森教授討論了省略的性質以及它們是如何發(fā)生的.他指出了一些任務特征.這些特征可能會增加任務中某個特定步驟被省略的概率,瑞森識別的任務特征如下:

特定任務步驟的信息負載越大,即對短期記憶的要求越高,這種可能性就越大.該步驟中的項目將被省略

程序步驟在功能上是孤立的,也就是說它們不是孤立的

明顯地由前面的動作暗示的也不是直接的線性連續(xù)的.從他們那里更有可能被排除在外

遞歸或重復的程序步驟特別容易被遺漏.在實現(xiàn)特定目標需要兩個類似步驟的情況下第二步是最容易被忽視的

完成一項任務的主要目標之后的必要步驟可能會被省略,這是一個普遍原則的實例:接近任務序列末尾的步驟更容易被遺漏.這種“過早退出”的部分原因是行為人專注于下一個任務,特別是當當前的活動主要涉及常規(guī)操作時

要采取行動的項目是隱藏的或缺乏顯著性的步驟容易被遺漏

在意外中斷之后的步驟特別容易被遺漏,這可能是因為人們在動作序列中失去了他或她的位置或者因為一些不相關的動作無意識地“計入”了任務序列的一部分

在涉及偏離標準操作程序或習慣動作序列的任務中預期的動作可能會被在該上下文中更常用的例行程序所取代從而被省略

由微弱的,有噪聲的或模糊的信號觸發(fā)的操作很可能是錯誤的省略

瑞森討論了一項涉及經(jīng)常使用辦公室復印機的研究,該研究說明了上述任務特征所產(chǎn)生的遺漏錯誤的可能性.基于這些特征研究人員正確地預測到,手動復制多頁文件的復印機用戶報告的最常見錯誤是在復制完成后未能刪除原始文件的最后一頁.這種失敗是可以預見的,因為:

最后一頁的出現(xiàn)是一個強烈的但錯誤的信號,工作是完成了.也就是說活動(復制)的主要目標在之前就實現(xiàn)了

完成所有必要的步驟,這個錯誤的完成信號具有影響力.因為它接近活動的假定結束,隨著最后一頁的復制對后續(xù)任務的關注會增加

由于最后一頁是復制的所以不再需要插入另一份原件

這使得刪除最后一個原始頁面成為一個功能上孤立的行為.到目前為止刪除一個原始頁面是由于需要放置下一個頁面

關閉的復印機蓋子隱藏了原件的最后一頁,所以沒有明顯的提醒要把它拿掉

該練習的主要目的是證明可能引起頻繁遺漏的任務特征可以被識別出來,一旦識別出來就可以采取步驟減少此類錯誤的頻率

在格蘭特維爾事故中一些已被確定為導致遺漏錯誤的任務特征是明顯的.其中一些更重要的特征如下,由事故序列中的事件說明:

功能上孤立的程序步驟也就是說,那些沒有明顯地受到前面動作的提示也沒有從它們直接線性繼承的步驟,更有可能被忽略

當機組人員到達埃文代爾米爾斯工廠時他們立即采取了一系列步驟使他們能夠實現(xiàn)在專用線軌道上放置兩輛車的目標。這包括列車長下機車離開列車,在工業(yè)軌道附近打開閘門并準備道岔進路.制動員和機車乘務員繼續(xù)向道岔前進,制動員卸下列車并將開關對準專用線軌道,機車乘務員將列車倒車到工業(yè)軌道以及制閘員和列車員繼續(xù)切換和放置道岔進路

鐵路車輛

在這一系列的行動中每一步都以直接的線性方式進行,一步自然地引向下一步.如果最初的計劃是把列車移到專用線軌道上然后停在那里不返回主線,那么在列車上了專用線后重新轉向將是一個很自然的步驟.同樣如果工作人員能夠完成他們在專用線上的工作并按照計劃乘車前往沃倫維爾,那么一旦列車返回干線就會自然地按照有組織的順序重新調整換向

事實上12h的工作限制中斷了計劃的,深思熟慮的,連續(xù)的步驟.現(xiàn)在工作人員沒有完成他們在工廠的工作并繼續(xù)向南行駛,同時確保他們的列車安全,必須將列車固定在原地.這要求工作人員在嚴格的時間限制內(nèi)切換和放置車廂,使列車遠離干線和鐵路道口.他們剛好能在最大值班時間到期前完成這項工作

計劃在最后一刻的改變造成了一系列新的事件使得一個關鍵步驟在功能上被隔離,即重新連接干線道岔,由于列車不返回干線,重新排列主線開關不再是有序步驟過程的一部分因此被忽略了.完成一項任務的主要目標之后的必要步驟可能會被省略,這是一個普遍原則的實例:位于任務序列末尾的步驟更容易被遺漏

機組人員到達埃文代爾米爾斯后的主要目標是在工廠內(nèi)放置2輛貨車.一旦最后一輛車被放置這個目標就實現(xiàn)了,列車長對他們在規(guī)定的工作時間內(nèi)完成了這項工作表示寬慰.在乘務員們的腦海中唯一剩下的任務就是確保設備安全,取回裝備然后離開,他們做到了.為了保證列車運行的安全和效率,調整主線路轉彎處的線路是必要的一步但這不是當前工作的一部分.換句話說工作人員忘記重新定位道岔,這在以前已經(jīng)做過很多次了因為主要目標(換車)已經(jīng)實現(xiàn),他們已經(jīng)開始專注于下一個任務(確保列車安全并出發(fā))要采取行動的項目是隱藏的或缺乏顯著性的步驟容易被遺漏

當工作人員完成固定列車時,列車頭部距離主線道岔約342ft,機車乘務員和列車長都說當時還看不見開關的橫幅,如果道岔的橫幅很顯眼可能會被機組人員發(fā)現(xiàn),他可能會意識到開關沒有正確對齊.即使在機組人員沿著鄰近的道路前往航站樓時可以檢測到道岔的位置但他們沒有理由觀察它,顯然也沒有

NTSB的結論是P22次貨車的機組人員由于以下一個或多個原因未能固定干線道岔:(1)重排列的任務切換功能孤立于其他任務的機組人員執(zhí)行,(2)乘務員被急于完成他們的工作和安全的列車到達時間——服務的限制,(3)乘務員取得切換汽車的主要目標,專注于確保他們設備的下一個任務和退勤(4)道岔是不可見的乘務員為他們工作,讓他們沒有視覺提醒恢復道岔

列車長表示他沒有在專用線上舉行工作簡報,專門討論該位置的道岔.此外他還說他沒有告訴制車員確保干線道岔已排好并鎖定.NS規(guī)定在這種情況下必須舉行工作說明會,如果舉行工作簡報會很可能會包括討論道岔以及具體由誰負責確保開關的正確位置.如果有這樣的簡報可能就不會忽視重新調整的問題.NTSB的結論是如果P22次貨車的列車長按照NS操作規(guī)則的要求在埃文代爾米爾斯工廠專用線軌道上進行了全面的工作簡報,那么機組人員可能已經(jīng)參與了干線道岔切換,事故可能就不會發(fā)生

事故發(fā)生后聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了2005-01年度安全報告,敦促鐵路公司重新審查其操作規(guī)則并采取某些措施確保使用手動開關的工作人員在工作結束時將開關放在適當?shù)奈恢?該建議參考了BNSF和UP鐵路已經(jīng)實施的規(guī)則,要求機組人員通知調度員交換機位置或通知他們交換機已經(jīng)正確連接然后才報告主線軌道.這些規(guī)則是由于類似格蘭特維爾的事故而制定的,聯(lián)邦鐵路局還敦促列車長在報報告主線軌道暢通前填寫道岔位置報告表格

雖然任何旨在提高安全性的操作規(guī)則改變都是受歡迎的,但NTSB認為規(guī)則的改變或表格的使用不足以防止類似事故的再次發(fā)生.NTSB指出就在本次事故發(fā)生兩天后一輛BNSF貨運列車意外轉向加州的一條專用線,撞上了兩輛裝載貨物的車廂并脫軌.這起事故發(fā)生在BNSF實施聯(lián)邦鐵路局咨詢中提到的規(guī)則后不到3個月,該規(guī)則類似于聯(lián)邦鐵路局敦促其他鐵路采用的規(guī)則以及事故后國家鐵路局采用的規(guī)則.NTSB進一步指出,UP在發(fā)布該建議之前也采用了這樣的規(guī)則,但這并沒有阻止德州謝菲爾德的9.15事故;造成機車乘務員當場死亡

同樣地使用各種形式如道岔位置意識形式在預防鐵路事故方面并沒有表現(xiàn)出特別有效的效果.例如一些鐵路為了減少交通控制信號被乘務員錯過或誤解的可能性要求列車員記錄在途中遇到的信號指示.但NTSB已經(jīng)調查了一些事故,在這些事故中盡管需要并使用了這種形式但未能防止機組人員錯過信號并引發(fā)事故

2005年10月,聯(lián)邦鐵路局為應對在發(fā)布安全通知后發(fā)生的一系列涉及線路不正確的道岔事故發(fā)布了第24號緊急命令承認安全通知的無效

雖然NTSB承認聯(lián)邦鐵路局及時解決了這一安全問題.但對緊急命令在預防未來事故方面的有效性表示關切,主要關切的是緊急命令在很大程度上需要以前的安全咨詢所建議的內(nèi)容,而這些建議的有效性已被證明是值得懷疑的

非信號區(qū)域的列車速度

NS干線經(jīng)過格蘭特維爾的最高限速是49mph,根據(jù)所有現(xiàn)有的證據(jù)192次貨車從離開奧古斯塔到到達格蘭特維爾都沒有超過這個速度.然而視距測試表明直到列車距離開關不到大約66ft(約合1.6m)時指示道岔未對準的橫幅才被識別出來(對專門尋找它的調查人員來說)對于192次貨車的乘務員來說這個距離可能更小,因為在他們的可視范圍內(nèi)其他燈光和信號可能會造成感知沖突.NTSB的結論是在192次貨車進入道岔時乘務員需要的距離大于可用的距離才能察覺到開關失調的橫幅并做出反應使列車安全停車

早在1974年NTSB就關注到在沒有集中交通管制的地區(qū)列車速度的問題.在對德克薩斯州科圖拉發(fā)生的一起致命事故進行調查后NTSB向密蘇里太平洋鐵路公司(現(xiàn)為聯(lián)合太平洋鐵路公司的一部分)提出了以下安全建議:

檢查在沒有配備自動站間閉塞信號線路上的運行情況并采取適當?shù)拇胧?確保機車乘務員有能力在開關錯位之前停車.這一行動可能包括減少列車的尺寸或速度,安裝自動站間閉塞信號或先進位置指示器或提高道岔站目標的可視性

在NTSB收到信息表明密蘇里太平洋鐵路公司將繼續(xù)評估可能安裝自動阻塞信號或集中交通控制的地區(qū)后該建議被歸類為“關閉-不再適用”在科圖拉事故發(fā)生時州際商務委員會(ICC)第29543號命令正在生效,該命令規(guī)定在非信號區(qū)域運行的貨物列車的速度限制為“低于50mph.NTSB對科圖拉事故的調查顯示29543號命令是不充分的,因為最大允許速度的確定沒有考慮到能見度和停車距離等因素,這些因素有時可能需要較低的速度才能安全運行.因此NTSB向聯(lián)邦鐵路局提出以下安全建議:

確定和評估當前列車事故的風險,包括開關錯位,碰撞,斷軌和干線上不存在自動阻塞信號系統(tǒng)的其他路線障礙物.頒布法規(guī)取代州際商務委員會第29S43號命令

這些規(guī)定應詳細說明所承擔的主要風險和控制措施,為低于最大運行速度的安全操作制定指導方針并將安全操作的責任分配給承運人

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在脫軌過程中列車的9號車廂,1輛裝有氯氣的罐車被刺穿.緊急救援人員觀察到列車1號車廂(一輛鋼卷運輸車)的II端聯(lián)軸器與罐殼穿孔附近的受損坦克夾套接觸并被霜覆蓋.泄漏的氯在大氣壓下在零下-29℉沸騰,當它通過小孔等開口逃逸時會迅速從液體蒸發(fā)成氣體從而凍結空氣中的水蒸氣并在附近物體上形成霜,對彈殼上穿孔周圍損傷的冶金檢查記錄了彈殼上的幾個印痕,這些印痕與在車鉤突出表面上發(fā)現(xiàn)的損傷相匹配.因此NTSB得出結論,此次事故中發(fā)生的氯氣泄漏是由于火車上第9節(jié)車廂的外殼被第11節(jié)車廂的聯(lián)軸器刺穿所致

照片顯示被擊穿的罐車以稍微偏向一側的角度休息,穿孔口延伸到罐體的中線以下.罐車在這個位置上,很可能在幾分鐘內(nèi)穿孔上方的液化氯被釋放出來并聚集在地面上.事故發(fā)生當天緊急救援人員對罐內(nèi)剩余氯的液位進行了測量,結果顯示罐內(nèi)僅保留了原來裝載18萬磅(13,830加侖)液氯的三分之一左右.因此在救援人員到達現(xiàn)場前大約有120,000磅(9,218加侖)的液氯泄漏,液氯從罐車中溢出后迅速汽化膨脹(在常壓下32℉的液化氯汽化可以產(chǎn)生體積比釋放的液體體積大450倍的氣態(tài)云

結果泄漏出來的氯在脫軌地點周圍形成了巨大的有毒云團

罐車性能

車輛耐撞性

如前所述,42輛車廂中的9號車廂被運輸鋼卷的車廂車鉤擊中并刺穿.撞擊鋼圈車廂和列車上其他拖尾車廂的總重量約為2615噸.據(jù)估計撞擊速度約為42mph.在脫軌過程中質量和速度的結合使被刺穿的氯氣罐車承受了嚴重的沖擊力,其中最集中的力被施加在車鉤撞擊的區(qū)域

被擊穿的罐車是在1993年建造的,因此要求油箱的頭和罐車外殼都是用標準化的鋼建造的.正火熱處理提高了鋼板的斷裂韌性降低了鋼板的韌脆轉變溫度,因此對于給定的鋼成分,正火鋼不容易發(fā)生災難性的脆性斷裂比非正火鋼需要更多的能量才能斷裂

夏比沖擊試驗表明2002年1月18日在北達科他州邁諾特發(fā)生的加拿大太平洋鐵路貨運列車脫軌事故中,被擊穿的氯氣罐車的罐殼中正規(guī)化鋼的斷裂韌性明顯大于非正規(guī)化鋼的斷裂韌性.邁諾特油罐車廂的鋼材斷裂韌性相對較低,裂紋在每個油罐周圍迅速擴展.格蘭特維爾罐車較高的斷裂韌性有助于相對快速地阻止裂紋盡管其外部部分存在脆性斷裂

像被擊穿的第九節(jié)車廂這樣的氯氣罐車的測試壓力為500psig而用于運輸無水氨和液化石油氣的罐車的測試壓力為300psig.為了適應增加的工作壓力,液氯罐車的罐壁厚度必須大于低壓罐車的罐壁厚度,由于標準化鋼性能的提高和壁厚的增加被擊穿的車廂是目前服役的最堅固的罐車之一.因此NTSB得出結論正如格蘭特維爾事故所顯示的那樣在涉及中速列車的事故中,即使是現(xiàn)役最堅固的罐車也可能被擊穿.NTSB在其北達科他州邁諾特事故報告中提到了鐵路油罐車耐撞性的提高,委員會在其報告中指出:可以通過評估替代鋼材和罐車性能標準來提高壓力罐車的耐撞性.這項工作的最終目標應該是建造具有足夠抗沖擊性的鐵路罐車并消除在所有操作條件和所有環(huán)境下發(fā)生災難性脆性故障的風險,實現(xiàn)這一目標并不一定需要建造一輛防刺穿的油罐車;它可能只需要建造一輛完好無損的貨車,如果被擊穿里面的東西會慢慢泄漏

為了解決這些問題,審計委員會建議對森林資源進行評估:

驗證美國聯(lián)邦鐵路管理局正在開發(fā)的預測模型,以量化在事故條件下作用在鐵路罐車上的最大動態(tài)力

制定和實施罐車設計特定的斷裂韌性標準,例如用于運輸美國運輸部II類[氣體]危險材料的壓力罐車的鋼材和其他建筑材料的最小平均夏比值包括低溫服務

國會也認識到NTSB的安全建議對聯(lián)邦鐵路局的重要性將其納入“安全,負責,靈活,高效的運輸公平法案”該法案于20世紀20年代8月簽署成為法律.該法案第20155節(jié)規(guī)定聯(lián)邦鐵路局將在頒布后1年內(nèi)驗證預測模型并在頒布后18個月內(nèi)啟動規(guī)則制定以實施適當?shù)墓捃囋O計標準

麥克唐納和格蘭特維爾事故都是在邁諾特報告發(fā)表以來發(fā)生的,導致兩輛氯罐車被刺穿.12人因吸入氯而死亡,當吸入有毒的氯氣等液化氣體被釋放出來時幾分鐘內(nèi)就會產(chǎn)生致命濃度的大型云團.通常很少或根本沒有時間提醒公民并采取有效行動

根據(jù)2002年美國罐車運輸?shù)腁AR數(shù)據(jù),氯氣和無水氨分別排在罐車最常運輸?shù)奈ｋU物質的第4位和第7位.此外,這些產(chǎn)品經(jīng)常在不同規(guī)模的社區(qū)中傳播包括大城市地區(qū)

降低罐車的脆弱性

NTSB相信在邁諾特報告中建議的事故力建模和斷裂韌性標準的應用將為油罐車的耐撞性提供最有效的改進.然而最好的情況是在服役的壓力罐車中有相當比例的壓力罐車將采用這種設計和制造方法.因此降低事故中劇毒氣體釋放對公眾造成的風險的最有效的方法是鐵路實施操作措施,最大限度地降低運輸這些產(chǎn)品的罐車的脆弱性.已經(jīng)對某些高風險材料的運輸采取了補充作業(yè)措施,例如美國交通部的管道和危險材料安全管理局(Pipeline and Hazardous Materials Safety Administration)要求管道運營商針對高后果區(qū)域制定完整性管理計劃,這些區(qū)域是根據(jù)人口密度和環(huán)境敏感區(qū)域確定的.這些條例的目的是確定高風險領域并制定一個程序以評估被確定為高后果領域的風險

管道運營商的完整性管理計劃描述了管道運營商必須采取的預防和緩解措施以保護高后果區(qū)域.這些措施包括實施加強的損害預防措施,更好的監(jiān)測,更短的檢查間隔,改進的系統(tǒng)監(jiān)測和檢測以及與緊急救援人員進行更多的人員培訓/演習.對于危險物品的鐵路運輸AAR自1990年起發(fā)布了第11號通告OT-55:危險材料運輸?shù)蔫F路運營建議,該通知包含了對成員鐵路的運營建議包括對“關鍵列車”的速度限制和加強“關鍵路線”的軌道檢查標準.由于格蘭特維爾事故涉及的列車不是關鍵列車,干線軌道也不在關鍵路線上,因此既沒有實施運營限制也沒有進行額外檢查.此外即使192次貨車符合關鍵列車的定義,第1號通知也不例外.OT-55不會將其速度限制在它已經(jīng)運行的速度以下

還進行了兩項研究探討如何采取行動措施,減少運輸危險材料的罐車的脆弱性.1992年聯(lián)邦鐵鐵局的報告《火車上放置有害物質的車廂》得出的結論是:列車后部四分之一的車廂是放置有害物質的最理想的位置.降低列車的速度和尺寸可以減少事故中脫軌的車廂數(shù)量,為運輸研究委員會準備的第二項研究“通過有效的編組策略最大限度地減少攜帶危險商品的軌道車輛脫軌,得出了類似的結論并提供了一些額外的統(tǒng)計信息來驗證這些結論

這兩份報告都提到了可能在格蘭特維爾事故中發(fā)揮作用的操作措施.將三輛運送氯氣的罐車放置在列車前部附近和大部分尾部噸位的前面.增加了車廂受損并在事故中釋放氯氣的可能性.如果氯氣車廂被放在列車上其他裝載氯氣的車廂后面,尾部噸位減少的同時也會減少對罐車的沖擊力.列車速度的降低也會顯著降低罐車的脫軌力,這些單獨或共同采取的作業(yè)措施可能足以防止罐車廂被擊穿和氯的泄漏

鐵路應該考慮到這些因素并減少罐車運輸液氯,無水氨和其他吸入有毒液化氣體的脆弱性.考慮到運輸這種液化氣體所涉及的風險,NTSB認為聯(lián)邦鐵路局應該要求鐵路實施運營措施例如將罐車定位在列車的后部并在人口密集的地區(qū)減速,以最大限度地減少事故的沖擊力并減少罐車運輸氯,無水氨和其他被指定為吸入有毒的液化氣體的脆弱性

防止乘務員吸入有害物質

NTSB發(fā)現(xiàn),貨物列車的乘務員可能在碰撞和脫軌中幸存下來但卻因事故中泄漏的危險物質而中毒或死亡

雖然NS 192次貨車的機車乘務員在碰撞中幸存下來并在無人幫助的情況下離開了機車,但他們無法避免暴露在氯氣中.列車長說下了機車后他和機車乘務員能夠步行離開碰撞地點一段距離,2人被送往醫(yī)院.列車長不久后出院;但幾小時后機車乘務員因吸入氯氣而中毒身亡

這次事故的后果與2004年6月2日在德克薩斯州麥克唐納附近發(fā)生的兩列貨物列車相撞事故非常相似.事故列車上的一輛罐車被刺穿并泄漏出氯氣.這次肇事列車上的機組人員又一次在碰撞中幸存下來并自行離開機車司機室進入了充滿氯的空氣中.列車長和機車乘務員在離事故現(xiàn)場約1400ft的地方行走時因接觸氯氣而中毒倒地,機車乘務員最終搶救無效身亡

市面上有緊急呼吸器可使處于這種情況下的機組人員有機會逃離危險的空氣

根據(jù)制造商的說法,這些設備中的許多都被批準用于逃離某些化學環(huán)境包括氯和氨,以及火和煙.緊急逃生呼吸裝置通常有效一段時間(5-50min)使使用者能夠逃生并到達安全地點.該設備用于各種工業(yè)環(huán)境,根據(jù)海上生命安全議定書它們還必須由商船和客輪攜帶.NTSB的結論是如果192次貨車的機車乘務員在離開碰撞現(xiàn)場時佩戴了適當?shù)?功能齊全的緊急逃生呼吸器他可能不會死于吸入氯氣的影響

因此NTSB認為聯(lián)邦鐵路局應確定最有效的方法,為貨物列車上的所有機組人員提供緊急逃生的呼吸器.因為列車載有危險物質,一旦意外泄漏就會造成吸入危險.然后要求鐵路公司為其機組人員提供這些呼吸器并進行適當培訓

調查結果

1. 列車設備缺陷和軌道狀況都不是造成這次事故的原因

2. 關于192次貨車的工作人員:疲勞,工作人員的培訓和資格以及藥物,酒精并不是造成這次事故的原因

3.關于P22次貨車的乘務員,人員的資格和訓練以及疲勞都不是造成這次事故的原因也沒有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明他們吸毒或酗酒

4. 此次事故應急處置執(zhí)行及時,適當,有效

5. P22次貨車的乘務員在扳動道岔后未能將其固定,導致192次貨車意外轉向專用線并與P22次貨車相撞并脫軌

6. P22次貨車的乘務員由于以下一個或多個原因未能將主線開關電纜固定:(1)重排列的任務切換功能孤立于其他任務的機組人員執(zhí)行,(2)船員被急于完成他們的工作和安全的列車到達服務時間限制,(3)乘務員取得切換汽車的主要目標,專注于確保他們設備的下一個任務和下班,和(4)開關是不可見的船員為他們工作,讓他們沒有視覺提醒恢復原線開關

7. 如果P22次貨車的列車長按照諾福克南方鐵路公司的操作規(guī)則,在埃文代爾米爾斯專用線上進行了全面的工作簡報那么機組人員可能已經(jīng)參與了主線切換,事故可能就不會發(fā)生

8. 在192次貨車進入格蘭特維爾時,機車乘務員需要的距離大于現(xiàn)有的距離才能察覺到道岔失調的橫幅并做出反應使列車安全停車

9. 事故中當列車9號車廂的外殼被11號車廂的車鉤刺穿時發(fā)生了氯氣泄漏

10. 正如格蘭特維爾事故所顯示的那樣,在涉及中速列車的事故中,即使是現(xiàn)役最堅固的罐車也可能被擊穿

11. 如果192次貨車的機車乘務員在離開碰撞現(xiàn)場時佩戴了適當?shù)墓δ荦R全的緊急逃生呼吸器或放毒面具,他可能就不會死于中毒

可能的原因

NTSB認定2005年1月6日諾?？四戏借F路公司192次貨車在南卡羅來納州脫軌事故可能的原因是:諾福克南方鐵路公司P22次貨車的機組人員在完成專用線軌道調車作業(yè)的工作后未能將道岔恢復到正常位置,導致事故的另一原因是沒有任何功能或機制可以提醒機組人員道岔位置,從而促使他們在離開工作現(xiàn)場之前完成這一最后的關鍵任務

造成事故嚴重程度加重的原因之一是列車上的9號車廂被擊穿,這是1輛裝有液氯的重罐車,導致有毒氣泄漏造成大量人員中毒與死亡

整改措施

經(jīng)其調查,NTSB提出以下安全建議:

致美國聯(lián)邦鐵路管理局:

要求在無信號區(qū)域的主要線路上,鐵路安裝一個獨立于轉向燈的自動激活裝置.該裝置將在視覺上或電子上引人注目地吸引參與轉向燈操作的員工的注意力并在白天和黑暗中清楚地傳達轉向燈的狀態(tài)

要求在無信號區(qū)域以及沒有開關位置指示燈或其他自動系統(tǒng)提前通知列車人員開關位置的情況下,列車運行速度應保證在開關未對準前能夠安全停車

要求鐵路實施運營措施如將罐車置于列車后部,在人口密集地區(qū)減速以最大限度地減少事故的沖擊力并降低罐車運輸氯,無水氨和其他被指定為吸入有毒的液化氣體的脆弱性

確定為貨物列車上的所有工作人員提供緊急逃生呼吸器的最有效方法,列車上的危險品在無意泄漏時會造成吸入危險.然后要求鐵路公司為他們的工作人員提供這些呼吸器并進行適當?shù)呐嘤?杜絕類似事故再次發(fā)生

事故調查人員

通過日期:2005年11月29日

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