搶越道口,全車死光:10.2美國(guó)佛羅里達(dá)州植物城道口重大事故
以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況
1977年10月2日晚20:25,向西行駛的美國(guó)海岸鐵路公司57次旅客列車運(yùn)行至佛羅里達(dá)州植物城的一個(gè)無(wú)人看守鐵路道口時(shí)撞上了一輛向北行駛的小貨車.事故發(fā)生時(shí),那輛皮卡車正經(jīng)過(guò)警示燈閃爍著的鐵路道口,撞上了時(shí)速70mph的列車.事故造成皮卡車10名乘客全部死亡;列車上的機(jī)組人員和車上的30名乘客均未受傷

實(shí)時(shí)信息
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
1977年10月2日,美國(guó)東部時(shí)間晚上20:25左右,由1臺(tái)機(jī)車和6輛客車組成的美國(guó)國(guó)家鐵路客運(yùn)公司57次旅客列車,正按照常規(guī)時(shí)刻表從伊利諾伊州的芝加哥站開(kāi)往佛羅里達(dá)州的圣彼得堡站.當(dāng)向西行駛的列車經(jīng)過(guò)佛羅里達(dá)州的植物城時(shí),機(jī)車乘務(wù)員在機(jī)車司機(jī)室的右側(cè)操作列車,副司機(jī)坐在左側(cè).旗手和行李員坐在行李車?yán)?列車長(zhǎng)坐在餐車?yán)?列車長(zhǎng)報(bào)告說(shuō),當(dāng)時(shí)天氣晴朗,軌道下面的能見(jiàn)度非常好


當(dāng)列車到達(dá)道口以東1800ft處的鳴笛標(biāo)時(shí),機(jī)車乘務(wù)員開(kāi)始吹響標(biāo)準(zhǔn)的道口信號(hào).列車的速度約為70mph.車頭前部的固定和振蕩前照燈被照亮了,道口的警示燈也在運(yùn)行,清晰可見(jiàn)
與此同時(shí),一輛1971年的福特皮卡正以50mph的速度在土耳其溪路上向北行駛.卡車的底盤(pán)上覆蓋著一個(gè)金屬盒式的蓋子.皮卡車貨斗上坐了8個(gè)人,司機(jī)室里坐了2個(gè)人
列車的機(jī)車乘務(wù)員和副司機(jī)在列車離鐵路道口約600ft時(shí)看到卡車駛近鋼軌.這時(shí),機(jī)車乘務(wù)員開(kāi)始鳴一連串的列車?yán)嚷?當(dāng)列車離鐵路道口100ft時(shí),機(jī)車乘務(wù)員意識(shí)到卡車不會(huì)停下來(lái),他在緊急情況下設(shè)置了列車制動(dòng)
卡車沒(méi)有停車就駛上了軌道,并在右側(cè)的中間被撞了.車頭前部正好在B柱前方穿透卡車并纏繞在機(jī)車前部,金屬箱型蓋被撕掉.大火瞬間燃起,當(dāng)列車停在距離撞擊點(diǎn)2640ft的地方時(shí),列車前部的卡車仍在燃燒.皮卡車的2名乘客留在車內(nèi);車廂床上的8名乘客中,有6人被甩出,散落在軌道南側(cè)332ft的地方





據(jù)當(dāng)時(shí)在一輛汽車上的目擊者說(shuō),當(dāng)時(shí)那輛汽車就在卡車后面進(jìn)入了公路,在他們等待卡車在道口以南約1145ft處通過(guò)他們的車道時(shí),鐵路道口的閃爍信號(hào)已經(jīng)開(kāi)始運(yùn)行,列車?yán)嚷曇惨呀?jīng)響起.汽車駛?cè)胲嚨篮?跟在卡車后面至少500ft的距離.目擊者看到卡車的制動(dòng)燈在接近鋼軌之前瞬間亮了起來(lái);然而,他們沒(méi)有注意到卡車的減速.道路上沒(méi)有顯示出碰撞前制動(dòng)的跡象.據(jù)目擊者稱,卡車當(dāng)時(shí)是以正常方式行駛的;在接近鐵路道口時(shí),沒(méi)有發(fā)生顛簸或不穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)
人員傷亡
具體人員傷亡情況見(jiàn)下表

人員信息
57次客車
這位39歲的機(jī)車乘務(wù)員在美國(guó)海岸鐵路公司(SCL)工作了4年多.1976年,他被提升為機(jī)車乘務(wù)員.這列列車是按照SCL的操作規(guī)則運(yùn)行的
皮卡車
這位28歲的皮卡車司機(jī)與丈夫和2個(gè)兒子住在佛羅里達(dá)州的戴德城.在車禍中喪生的有她的母親,2個(gè)兒子,哥哥和妹妹
這位司機(jī)的佛羅里達(dá)州司機(jī)執(zhí)照自1977年1月起就被吊銷了,因?yàn)樗龥](méi)有續(xù)簽她的汽車的責(zé)任保險(xiǎn)單,而該保險(xiǎn)單因未付款而被取消.在她的司機(jī)執(zhí)照被吊銷期間,她不應(yīng)該駕駛?cè)魏螜C(jī)動(dòng)車輛
她于1965年首次獲得機(jī)動(dòng)車駕駛證.她的交通記錄顯示,1971年有一次超速違規(guī)記錄但沒(méi)有發(fā)生事故.查閱當(dāng)?shù)貓?zhí)法記錄后發(fā)現(xiàn),司機(jī)身上沒(méi)有任何標(biāo)記.她的駕照是有限制的,要求她在開(kāi)車時(shí)戴眼鏡.據(jù)目擊者稱,事故發(fā)生前約15min,有人看到司機(jī)戴著她的眼鏡
據(jù)報(bào)道,她一生都在該地區(qū)居住和工作,對(duì)土耳其溪路鐵路道口很熟悉.司機(jī)沒(méi)有接受過(guò)正規(guī)的駕駛訓(xùn)練.據(jù)報(bào)道,她曾兩次協(xié)助丈夫駕駛拖拉機(jī)半掛車進(jìn)行長(zhǎng)途旅行
司機(jī)的丈夫說(shuō),在事故發(fā)生前大約2個(gè)月,他和妻子每隔幾個(gè)晚上就喝6罐啤酒,周末喝兩罐啤酒.他還表示,據(jù)他所知,在事故發(fā)生前的兩周內(nèi),妻子沒(méi)有喝過(guò)任何啤酒.在事故發(fā)生后的采訪中,戴德城的一名酒保報(bào)告說(shuō),這位司機(jī)過(guò)去經(jīng)常喝啤酒,每晚喝6到8杯,但在過(guò)去兩個(gè)月左右的時(shí)間里,她只去過(guò)酒吧兩次以上.佛羅里達(dá)州布什內(nèi)爾一家酒吧的老板說(shuō),在1976年底至1977年6月期間,司機(jī)每周會(huì)光顧她的酒吧2到3次,喝得很厲害,但從來(lái)沒(méi)有喝醉的樣子或表現(xiàn);另一位受訪者報(bào)告說(shuō),她曾在兩家酒吧之間開(kāi)過(guò)卡車
事故發(fā)生當(dāng)天下午3點(diǎn)30分到8點(diǎn)15分她是從戴德城到植物城的卡車乘客.卡車和車上的人在事故發(fā)生前大約15min離開(kāi)了植物城目擊者的家,返回戴德城.目擊者稱,她看到司機(jī)在事故發(fā)生前的5個(gè)小時(shí)內(nèi)至少喝了7罐12盎司的啤酒
車輛信息
皮卡車
這輛卡車是一輛1971年的福特F-100皮卡,配備302 CLD V8發(fā)動(dòng)機(jī)和C-4自動(dòng)變速器.在卡車床上安裝了帶塑料窗的金屬箱型蓋.皮卡車上沒(méi)有座位.這個(gè)區(qū)域的居住者坐在地板上,坐在各種各樣的衣服和貨物上.后視鏡安裝在門(mén)外的門(mén)柱上.卡車的駕駛室沒(méi)有空調(diào),但裝有收音機(jī).目前還無(wú)法確定撞擊時(shí)無(wú)線電是否開(kāi)著


皮卡車和車蓋在碰撞和火災(zāi)中被毀.事故后的檢查顯示,駕駛室的窗戶是開(kāi)著的.前軸制動(dòng)片磨損嚴(yán)重,兩個(gè)前輪制動(dòng)片的后襯完全磨損.后橋制動(dòng)襯鉚釘剛剛開(kāi)始接觸制動(dòng)鼓.一名在事故發(fā)生前6小時(shí)駕駛這輛卡車的人表示,它開(kāi)得很好,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何機(jī)械問(wèn)題.沒(méi)有證據(jù)表明碰撞前的轉(zhuǎn)向,傳動(dòng)系統(tǒng)或輪胎有缺陷
旅客列車
事故列車由1臺(tái)機(jī)車牽引;本務(wù)機(jī)車SDP40F 639,編組6輛

公路和軌道信息
土耳其溪路是一條南北兩車道的瀝青路面公路,從佛羅里達(dá)州立公路60號(hào)向北一直延伸到佛羅里達(dá)州立公路574號(hào).這條公路不是聯(lián)邦政府資助的高速公路.在574號(hào)州際公路中心線以南168ft處,這條路與植物城的SCL主線交叉.該道口被指定為道口編號(hào)U.S. Dot AAR 624-329L.這條24ft寬的道路在穿過(guò)單軌時(shí)稍微拓寬到約26ft.向北行駛的道路有1%的負(fù)坡度,但在鐵路道口有些平整


道口狀況良好,并不粗糙.一個(gè)向北行駛的停車標(biāo)志位于土耳其溪路的右肩,在574號(hào)州際公路交叉的軌道中心以北100ft處.在574號(hào)州際公路道口停車前,車輛在接近軌道時(shí)通常會(huì)減速

土耳其溪路的限速是45mph.通往鐵路道口的北行和南行都有36in圓的反射式預(yù)先鐵路警告標(biāo)志.在向北的方法,警告標(biāo)志是202ft以南的鐵路道口在土耳其溪路.北行路的人行道上沒(méi)有與鐵路道口相關(guān)的預(yù)先人行道標(biāo)記.1977年4月1日發(fā)布的《統(tǒng)一交通控制裝置手冊(cè)》(MUTCD)第八部分要求在信號(hào)運(yùn)行的地方放置路面標(biāo)記,并在城市地區(qū)的鐵路道口前方250ft處放置鐵路先行警告標(biāo)志.1975年,土耳其溪路每天的交通量為4,450輛
在鐵路道口以東3000ft的地方,一條鐵路是筆直的,在鐵路道口的下降坡度不到0.4%.在這個(gè)位置,旅客列車的最高授權(quán)軌道速度是每小時(shí)79英里.自20世紀(jì)30年代末以來(lái),這條鐵路走廊一直用于高速客運(yùn)服務(wù).
標(biāo)準(zhǔn)的反射式橫貫標(biāo)志與鐵路道口閃爍信號(hào)一起安裝在軌道的兩側(cè).從南面接近時(shí),鐵路道口閃爍的信號(hào)在半英里以外都清晰可見(jiàn).當(dāng)列車經(jīng)過(guò)位于道口以東2808ft的軌道段時(shí),閃爍信號(hào)被激活.以70mph的速度,列車應(yīng)該在撞擊前27.4s激活閃爍信號(hào).佛羅里達(dá)交通法規(guī)第316.054條,服從列車接近信號(hào)指示要求當(dāng)任何人駕駛車輛接近鐵路鐵路道口時(shí),如果有清晰可見(jiàn)的電氣或機(jī)械信號(hào)裝置警告鐵路列車即將接近,則該車輛的駕駛員應(yīng)在距離該鐵路最近的軌道50ft但不少于15ft的范圍內(nèi)停車且在能夠安全行駛之前不得繼續(xù)行駛
通往鐵路道口的地形是這樣的,向北行駛的土耳其溪路車輛無(wú)法看到向西行駛的列車,直到車輛通過(guò)距離鐵路道口約400ft的一處樹(shù)木.雖然列車在白天可能會(huì)被遮擋,但在晚上,西行列車的主要機(jī)車上的擺動(dòng)和固定的前燈在列車變得可見(jiàn)之前就已經(jīng)清晰可辨,因?yàn)楣馐鴷?huì)反射軌道周圍的物體.
在事故發(fā)生前的30天里,平均每天有4列旅客列車和8列貨物列車通過(guò)道口.
佛羅里達(dá)交通部(DOT)報(bào)告說(shuō),自1971年以來(lái),在鐵路道口已經(jīng)發(fā)生了4起與列車有關(guān)的事故.這些事故造成2人死亡,2人受傷.這些閃光信號(hào)是在1971年之前安裝的.
1977年7月,一個(gè)由佛羅里達(dá)DOT,SCL和Amtrak人員組成的診斷小組成立,對(duì)佛羅里達(dá)杰克遜維爾/坦帕高速走廊的鐵路道口進(jìn)行評(píng)估.該小組建議首先優(yōu)先在土耳其溪路鐵路道口安裝過(guò)路門(mén)和懸臂式閃光燈.根據(jù)佛羅里達(dá)DOT的說(shuō)法,在鐵路道口安裝大門(mén),鈴鐺和懸臂燈的準(zhǔn)備工作已經(jīng)完成,除了工廠城市和佛羅里達(dá)DOT之間的鐵路道口設(shè)備維護(hù)協(xié)議.
聯(lián)邦鐵路局在其1976年年度報(bào)告中公布的事故數(shù)字表明,在所有列車啟動(dòng)裝置中,按單位數(shù)量計(jì)算,有活動(dòng)閘的道口的死亡率最低,每164個(gè)閘裝置中有1人死亡,而有警示燈的道口每107個(gè)閘裝置中有1人死亡,有警報(bào)器的道口每56個(gè)閘裝置中有1人死亡.
在加州,在州政府和聯(lián)邦政府的資助下,一個(gè)積極的州鐵路道口項(xiàng)目已經(jīng)運(yùn)行了幾年,死亡人數(shù)已經(jīng)從每年超過(guò)100人的水平下降到目前的60多歲的水平.死亡人數(shù)的減少與1971年至1976年在90個(gè)危險(xiǎn)鐵路道口安裝主動(dòng)門(mén)保護(hù)直接相關(guān).
生存方面
警察局在晚上20:30到達(dá)現(xiàn)場(chǎng).本署清理了工地,并進(jìn)行了當(dāng)?shù)卣{(diào)查.
當(dāng)列車停下來(lái)時(shí),卡車完全被大火吞沒(méi),包裹在機(jī)車的前部.列車員滅火的努力沒(méi)有成功.多佛-土耳其溪志愿消防部門(mén)的1000加侖泵和救援小組在事故發(fā)生約15min后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng).大火在2min內(nèi)就被撲滅了.
醫(yī)學(xué)病理信息
對(duì)司機(jī)的最后一次體檢是在1976年11月30日,由佛羅里達(dá)州貝爾維尤的一名醫(yī)生進(jìn)行的.她參加考試是獲得一份州際汽車運(yùn)輸公司卡車司機(jī)工作的先決條件.檢查醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她符合聯(lián)邦汽車運(yùn)輸安全條例(FMCSR)要求的最低身體素質(zhì)(戴矯正眼鏡時(shí)).她沒(méi)有已知的聽(tīng)力障礙.她的體重記錄為160磅
1977年8月和9月,司機(jī)又四次去看另一名醫(yī)生.1977年8月17日,醫(yī)生給她開(kāi)了5毫克的安定來(lái)治療神經(jīng)緊張.她說(shuō)她在周末喝了一箱啤酒.沒(méi)有證據(jù)表明她在事故當(dāng)天服用了任何處方安定.1977年9月19日,糖尿病檢查呈陰性
10月3日和4日,希爾斯堡縣法醫(yī)辦公室對(duì)司機(jī)和皮卡車上的乘客進(jìn)行了尸檢.法醫(yī)的報(bào)告顯示,司機(jī)的死因是鈍器創(chuàng)傷造成的多處嚴(yán)重傷害;司機(jī)全身也被燒傷.對(duì)司機(jī)的毒理學(xué)測(cè)試顯示血液酒精含量為0.14%
其他信息
杰克遜維爾/坦帕高速旅客列車走廊——與高速,高密度鐵路客運(yùn)服務(wù)相關(guān)的安全問(wèn)題已經(jīng)得到NTSB的認(rèn)可和記錄.NTSB在1976年的一份報(bào)告得出結(jié)論,應(yīng)高度優(yōu)先改善高速旅客列車走廊的平地道口的安全
杰克遜維爾到坦帕的走廊穿越240英里的軌道,包括271個(gè)公共道口,或每英里軌道1.13個(gè)道口.相比之下,在整個(gè)Amtrak系統(tǒng)中,每英里有0.61個(gè)公共道口.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)還顯示,雖然整個(gè)Amtrak系統(tǒng)的道口事故率為每100英里1.06個(gè),但在走廊里,平均每100英里的道口事故率為6.9個(gè).盡管Amtrak在46個(gè)州運(yùn)營(yíng),但在1975年,1976年和1977年期間,涉及Amtrak列車的所有鐵路道口事故中,有17.8%發(fā)生在加州
在1976-1977財(cái)政年度,佛羅里達(dá)運(yùn)輸部報(bào)告說(shuō),在16個(gè)鐵路道口安裝了自動(dòng)鐵路閃光信號(hào),耗資約400萬(wàn)美元.他們的目標(biāo)是每年安裝175到200個(gè)自動(dòng)閃光信號(hào).在1975-1976財(cái)政年度,完成了132個(gè)信號(hào)裝置.佛羅里達(dá)交通部的報(bào)告指出,他們延遲完成鐵路道口保護(hù)裝置的主要原因不是行政管理,而是一家主要的鐵路運(yùn)營(yíng)商不愿為該項(xiàng)目投入額外的信號(hào)人員,因?yàn)橘Y金只能用于短期.當(dāng)佛羅里達(dá)交通部發(fā)布報(bào)告時(shí),該公司有201個(gè)安裝待完成.然而,從那時(shí)起,該航空公司增加了安裝人員,以加快整個(gè)州的鐵路道口保護(hù)
美國(guó)鐵路公司董事會(huì)已經(jīng)批準(zhǔn)了404,000美元,用于改善萊克蘭和坦帕之間的鐵路公路安全和列車運(yùn)行效率,其中包括土耳其溪路交叉口.這筆資金取決于美國(guó)鐵路公司,佛羅里達(dá)運(yùn)輸部和SCL之間簽署的鐵路償還主協(xié)議.該協(xié)議于1978年6月由各方簽署.該項(xiàng)目預(yù)計(jì)還將包括聯(lián)邦公路管理局和受影響的地方政府實(shí)體的財(cái)務(wù)參與.預(yù)計(jì)至少有44個(gè)鐵路道口將接受安全處理.這一獨(dú)立而獨(dú)特的計(jì)劃并不打算干擾或搶占由聯(lián)邦援助安全計(jì)劃下使用的國(guó)家管理的危險(xiǎn)指數(shù)確定的鐵路道口安全改進(jìn)優(yōu)先事項(xiàng).協(xié)議中提出的建設(shè)項(xiàng)目規(guī)劃工作正在進(jìn)行中
1978年8月22日,NTSB致信佛羅里達(dá)州,SCL鐵路公司,佛羅里達(dá)運(yùn)輸部和美國(guó)鐵路公司(Amtrak),贊揚(yáng)他們?cè)谥贫ê屯瓿身?xiàng)目協(xié)議階段的合作和迅速方式.信中敦促各負(fù)責(zé)人以同樣的方式實(shí)施該計(jì)劃
一位Amtrak的官員表示,他不認(rèn)為鐵路道口的事故問(wèn)題僅僅與安裝的警告裝置的類型或數(shù)量有關(guān).相反,他認(rèn)為這是司機(jī)缺乏意識(shí),對(duì)所傳達(dá)的警告信息的認(rèn)識(shí)和遵守,以及缺乏有效執(zhí)行鐵路道口交通控制設(shè)備的綜合問(wèn)題
1976年1月,美國(guó)鐵路公司在佛羅里達(dá)州設(shè)立了一個(gè)全職職位,專門(mén)負(fù)責(zé)在整個(gè)州開(kāi)展運(yùn)營(yíng)救生員計(jì)劃的教育階段.愛(ài)達(dá)荷州,內(nèi)布拉斯加州,堪薩斯州和佐治亞州是最先采用救生員行動(dòng)計(jì)劃的四個(gè)州,在第一年里,這些州的人行橫道事故死亡率降低了約52%.其他一些州,包括佛羅里達(dá),只實(shí)施了公共教育部分.然而,最顯著的成果是那些實(shí)施了包括教育,工程和執(zhí)法三個(gè)學(xué)科在內(nèi)的綜合項(xiàng)目的州
大坦帕(佛羅里達(dá)州)酒精安全行動(dòng)項(xiàng)目——從1971年開(kāi)始,美國(guó)國(guó)家公路交通安全管理局(NHTSA)通過(guò)資助全國(guó)州,縣和城市的約35個(gè)示范項(xiàng)目,實(shí)施了一項(xiàng)廣泛的國(guó)家酒精對(duì)策計(jì)劃.酒精安全行動(dòng)項(xiàng)目(ASAP)的目的是提供一個(gè)系統(tǒng)的,社區(qū)的方法來(lái)解決酒駕問(wèn)題.該計(jì)劃的主要目的是區(qū)分社交飲酒者和問(wèn)題飲酒者,然后對(duì)社交飲酒者進(jìn)行教育,并使問(wèn)題飲酒者康復(fù)
位于希爾斯伯勒縣的坦帕市于1972年實(shí)施了ASAP.坦帕ASAP在1976年被逐步淘汰,它的一些項(xiàng)目被當(dāng)?shù)卣退饺藱C(jī)構(gòu)吸收.隨著聯(lián)邦資金的停止,該項(xiàng)目也隨之關(guān)閉.聯(lián)邦政府資助的坦帕ASAP項(xiàng)目的最終評(píng)估報(bào)告得出結(jié)論:“經(jīng)過(guò)五年的ASAP對(duì)策活動(dòng),醉酒司機(jī)在道路上的比例顯著下降,但這種下降對(duì)酒精相關(guān)事故沒(méi)有明顯影響
卡車司機(jī)住在與希爾斯伯勒縣接壤的一個(gè)縣.沒(méi)有證據(jù)表明司機(jī)曾經(jīng)接觸過(guò)ASAP,也沒(méi)有證據(jù)表明任何程序延伸到她經(jīng)常經(jīng)過(guò)的區(qū)域
在全國(guó)范圍內(nèi),NHTSA聲稱,在其審查的8個(gè)ASAP項(xiàng)目中,在這8個(gè)項(xiàng)目的整整兩年的運(yùn)營(yíng)中,發(fā)生的死亡人數(shù)雖小但顯著減少,這可歸因于ASAP...公路安全保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的保羅在對(duì)同樣的8個(gè)ASAP和另外20個(gè)ASAP進(jìn)行了檢查后,發(fā)表的一篇論文說(shuō),NHTSA錯(cuò)誤地得出結(jié)論,認(rèn)為它分析的8個(gè)ASAP是有效的,因?yàn)樵摍C(jī)構(gòu)的測(cè)量發(fā)現(xiàn)了重大變化……在引入ASAP后白天和夜間致命車禍之間的關(guān)系.實(shí)際上,論文報(bào)道說(shuō),在ASAP和比較地區(qū),夜間致命車禍比例的下降是一樣的.因此,斷定ASAP對(duì)夜間和白天致命車禍之間關(guān)系的改變負(fù)有責(zé)任是沒(méi)有道理的
Penelop, Johnson, Levy和Voas /對(duì)Zador的論文進(jìn)行了反駁,并提供了反駁意見(jiàn),反過(guò)來(lái),支持NHTSA對(duì)通過(guò)5年ASAP示范項(xiàng)目所獲得的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)所提供的承諾的有利報(bào)告.現(xiàn)在是公布最終報(bào)告的時(shí)候了,NHTSA應(yīng)該繼續(xù)制定一個(gè)全國(guó)性的酒精對(duì)策計(jì)劃
正在佛羅里達(dá)州四個(gè)縣進(jìn)行的選擇性交通執(zhí)法項(xiàng)目旨在減少高風(fēng)險(xiǎn)地點(diǎn)的事故.從1978年10月開(kāi)始,該計(jì)劃的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到逮捕酒后駕車的司機(jī).涉及的縣包括該州人口最多的三個(gè)地區(qū)
沒(méi)有證據(jù)表明,在事故發(fā)生的一般地區(qū),有任何執(zhí)法行動(dòng)與違反平地交叉警告信號(hào)有關(guān).當(dāng)?shù)鼐揭材貌怀鋈魏斡涗泚?lái)表明有任何此類執(zhí)法行為.他們證實(shí),此類執(zhí)法充其量只是最低限度的
佛羅里達(dá)交通安全計(jì)劃——在佛羅里達(dá),大約一半的交通事故死亡與酒精有關(guān),在致命事故中,大約40%與酒精有關(guān)的司機(jī)血液酒精含量為0.20%或更高.這些數(shù)字是根據(jù)縣法醫(yī)向州政府提供的常規(guī)數(shù)據(jù)得出的
1977年佛羅里達(dá)州立法機(jī)關(guān)通過(guò)立法,規(guī)定所有在恢復(fù)駕駛特權(quán)之前被吊銷或暫停駕駛特權(quán)的司機(jī)必須參加酒精影響下駕駛(DWI)反擊學(xué)校.目前,佛羅里達(dá)州有46所批準(zhǔn)的DWI學(xué)校正在運(yùn)營(yíng);已經(jīng)有超過(guò)15萬(wàn)人參加
佛羅里達(dá)公共安全部門(mén)已經(jīng)增加了人員,以實(shí)施一項(xiàng)運(yùn)動(dòng),反對(duì)那些在駕駛特權(quán)被吊銷或暫停后繼續(xù)駕駛機(jī)動(dòng)車輛的司機(jī).計(jì)劃對(duì)公眾和學(xué)齡人員更加強(qiáng)調(diào)關(guān)于酒精和駕駛的公共信息和教育.1979年9月,該計(jì)劃預(yù)計(jì)將覆蓋一年級(jí)至六年級(jí)的學(xué)生
其他項(xiàng)目正在考慮中,而正在進(jìn)行的項(xiàng)目正在評(píng)估中.國(guó)家設(shè)立了一個(gè)司機(jī)/乘員工作隊(duì),作為佛羅里達(dá)公路安全局的一個(gè)咨詢機(jī)構(gòu).其高速公路安全任務(wù)是確定具體的交通問(wèn)題并提出解決方案.該工作組的成員包括來(lái)自州和地方政府以及私營(yíng)部門(mén)的人員.酒精和司機(jī)是工作組關(guān)注的主要問(wèn)題
原因分析
根據(jù)目擊者的觀察,司機(jī)至少有15s的時(shí)間來(lái)感知并對(duì)閃爍的信號(hào)燈做出反應(yīng).此外,根據(jù)目擊者的觀察和時(shí)間與距離的估計(jì),當(dāng)司機(jī)的車離鐵路道口還有400ft時(shí),她就可以清楚地看到列車了.此時(shí),卡車和列車距離撞擊點(diǎn)還有5.45s.從這個(gè)點(diǎn)到撞擊點(diǎn),卡車司機(jī)可以間歇性地看到機(jī)車,但可以不斷地看到振蕩的前燈光束.以50mph的估計(jì)速度,比公布的速度高出5mph,卡車以73.5mph的速度行駛,而列車以70mph或102.9幀/小時(shí)的速度行駛,距離鐵路道口將有559.27ft.(見(jiàn)圖2.)機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),他沒(méi)有意識(shí)到,直到機(jī)車離鐵路道口不到100ft(1s)時(shí),卡車才會(huì)停下來(lái).在那個(gè)時(shí)候,列車不可能減速到足以避開(kāi)卡車
然而,如果卡車司機(jī)需要2.5s的時(shí)間來(lái)感知和識(shí)別列車并對(duì)其接近做出反應(yīng),那么卡車將行駛大約183ft.這就給卡車司機(jī)留下了大約217ft的制動(dòng)時(shí)間來(lái)停車.考慮到輪胎與路面的摩擦系數(shù)為0.60,卡車應(yīng)該能在大約141ft的地方停下來(lái).如果進(jìn)行了這種制動(dòng),卡車將在距軌道76ft處停車.在時(shí)間和距離上,卡車司機(jī)沒(méi)有任何猶豫的機(jī)會(huì).除了撞擊前短暫的制動(dòng)外,司機(jī)并沒(méi)有采取任何明顯的規(guī)避動(dòng)作來(lái)避開(kāi)迎面而來(lái)的列車.因此,如果司機(jī)確實(shí)看到了閃爍的鐵路燈和列車,她選擇無(wú)視它們
沒(méi)有證據(jù)表明卡車司機(jī)在駕駛機(jī)動(dòng)車輛時(shí)習(xí)慣性地不負(fù)責(zé)任.她的交通記錄很好.因?yàn)楸kU(xiǎn)原因,她的駕照被吊銷了.她熟悉這個(gè)鐵路道口及其周圍環(huán)境.由于她在一天的大部分時(shí)間里都成功地駕駛著卡車,她可能對(duì)它很熟悉.沒(méi)有證據(jù)表明有任何乘客使她分心.盡管事故后對(duì)卡車制動(dòng)系統(tǒng)的檢查顯示,制動(dòng)已經(jīng)失效,但制動(dòng)鼓上的磨損跡象表明,該系統(tǒng)仍在發(fā)揮作用
尸檢時(shí)的毒理學(xué)分析顯示,司機(jī)的血液酒精含量為0.14%,明顯高于佛羅里達(dá)州法律認(rèn)為的0.10%的水平,這是在酒精影響下駕駛的初步證據(jù).根據(jù)血液酒精含量,目擊者在事故發(fā)生前關(guān)于飲酒的陳述,以及司機(jī)對(duì)閃爍的紅色鐵路信號(hào),列車?yán)嚷?機(jī)車振蕩和固定的前燈的無(wú)視,NTSB得出結(jié)論認(rèn)為,司機(jī)受到酒精的影響,其做出合理判斷的能力受到了損害
酒精和司機(jī)
由于對(duì)1968年3月7日發(fā)生在加州貝克的一起事故進(jìn)行了調(diào)查
高速公路安全溪建議聯(lián)邦公路管理局(現(xiàn)為國(guó)家公路交通安全管理局)的國(guó)家(NHSB)制定一項(xiàng)計(jì)劃,在公眾中培養(yǎng)一種關(guān)于酒后駕駛的個(gè)人責(zé)任感
1969年NTSB的一項(xiàng)特別研究發(fā)現(xiàn),司機(jī)造成交通事故的可能性在0.04%時(shí)開(kāi)始顯著增加,在0.06%時(shí)是4倍,在0.10%時(shí)上升到6倍,在0.15%時(shí)上升到25倍.NTSB建議NHSB強(qiáng)調(diào)酒精在交通安全方面的研究和項(xiàng)目
1970年3月,國(guó)家衛(wèi)生和社會(huì)保障局設(shè)立了酒精對(duì)策辦公室.ASAP的示范項(xiàng)目從該辦公室發(fā)展而來(lái),并成為NHTSA開(kāi)發(fā)和實(shí)施方法的焦點(diǎn),通過(guò)這些方法可以識(shí)別和改造酒駕者
坦帕ASAP的評(píng)估報(bào)告得出結(jié)論:有明確的證據(jù)表明,單獨(dú)接觸問(wèn)題司機(jī)課程對(duì)問(wèn)題司機(jī)客戶的再犯沒(méi)有影響,盡管沒(méi)有明確的證據(jù)表明,對(duì)于轉(zhuǎn)到團(tuán)體學(xué)校的客戶來(lái)說(shuō),治療效果如何,但數(shù)據(jù)表明,短期教學(xué)和團(tuán)體治療加上問(wèn)題酗酒者課程的結(jié)合可能會(huì)減少完成兩種模式的客戶的再犯.值得注意的是,報(bào)告指出,只有略多于一半的客戶成功地完成了這兩項(xiàng)工作.希望1977年佛羅里達(dá)州的立法能糾正這種情況
鐵路道口
在通往鐵路道口的北行路上,沒(méi)有出現(xiàn)MUTD要求的路面標(biāo)志.提前鐵路道口警告標(biāo)志安裝在道口前方202ft處,而不是要求的250ft處.這些標(biāo)記和標(biāo)志的目的,是讓駕駛?cè)耸勘M可能提前知道有鐵路道口.雖然在這次特殊的事故中可能不會(huì)有任何不同,但為了一般的利益,它們應(yīng)該被安裝和正確定位
在1977年的一份報(bào)告中,NTSB廣泛調(diào)查了司機(jī)對(duì)鐵路/公路鐵路道口警告裝置的無(wú)視.報(bào)告中引用的一項(xiàng)研究顯示,46%的司機(jī)對(duì)閃爍信號(hào)做出了回應(yīng).報(bào)告指出,有些國(guó)家部分認(rèn)識(shí)到這種無(wú)視警示燈號(hào)的情況,已決定在新設(shè)施上既安裝警示燈號(hào),又安裝門(mén).1975年完成的一項(xiàng)加州研究聲稱,自動(dòng)門(mén)相對(duì)于鐵路道口閃爍信號(hào)的優(yōu)勢(shì)在于,當(dāng)列車接近并構(gòu)成明確的危險(xiǎn)時(shí),自動(dòng)門(mén)能夠阻止司機(jī)試圖越過(guò)軌道.然而,出于經(jīng)濟(jì)原因,大多數(shù)國(guó)家只會(huì)在高速鐵路走廊和事故多發(fā)地點(diǎn)的現(xiàn)有鐵路道口安裝閃光信號(hào)閘.報(bào)告的結(jié)論是,在全國(guó)范圍內(nèi)努力實(shí)現(xiàn)對(duì)鐵路道口閃爍信號(hào)的更高程度的尊重是必要的
為了回應(yīng)NTSB的H-76-2建議,質(zhì)疑目前在鐵路道口使用的交通控制系統(tǒng)的有效性,考慮到它們對(duì)受損駕駛員的警告和適當(dāng)反應(yīng)的能力,聯(lián)邦公路管理局報(bào)告說(shuō),最近的一項(xiàng)研究得出結(jié)論:
1.與安裝被動(dòng)裝置(僅限標(biāo)志)的鐵路道口相比,安裝主動(dòng)裝置的鐵路道口的事故預(yù)期率降低.考慮到被動(dòng)鐵路道口的事故預(yù)期為100,(a)安裝閃光燈信號(hào)將把這一數(shù)字降低到33;(b)增加自動(dòng)欄桿將進(jìn)一步減少到13起
2.在傳授交通信息以警告受損司機(jī)并做出適當(dāng)反應(yīng)方面,他們的研究發(fā)現(xiàn),在致命的人行橫道事故中,受損司機(jī)與未受損司機(jī)的比例要小于在其他高速公路事故環(huán)境中,在酒駕影響下駕駛與未受損司機(jī)的比例
基于這一發(fā)現(xiàn),法院得出結(jié)論,對(duì)于酒后駕車的司機(jī),沒(méi)有必要設(shè)置特殊的交通控制或警告系統(tǒng).我們有理由期待主動(dòng)警告裝置能更有效地提醒這群司機(jī),就像它們對(duì)所有類別的司機(jī)所做的那樣.
在這種情況下,反射式自動(dòng)門(mén)可能是必要的吸引注意力的裝置,它會(huì)影響卡車司機(jī)制動(dòng),使卡車在過(guò)馬路前停下來(lái)
操作救命稻草
NTSB支持和促進(jìn)救生行動(dòng),該行動(dòng)包含公路安全的三個(gè)主要要素:教育,工程和執(zhí)法.委員會(huì)提出了若干建議以支持該方案.Amtrak公司已經(jīng)在沒(méi)有項(xiàng)目的州開(kāi)展了項(xiàng)目開(kāi)發(fā)工作,并鼓勵(lì)在這些州以最小的持續(xù)努力進(jìn)行擴(kuò)展.國(guó)家NTSB正在制定一項(xiàng)全國(guó)性的救生行動(dòng)計(jì)劃
事故發(fā)生后,佛羅里達(dá)公路巡邏隊(duì)和美國(guó)鐵路公司采取了特別措施,向走廊沿線的人們展示了救生行動(dòng).截至1978年5月5日,美國(guó)鐵路公司的救生專家已經(jīng)向14000多人介紹了這個(gè)項(xiàng)目.此外,佛羅里達(dá)州交通部召集的會(huì)議已經(jīng)制定了一項(xiàng)行動(dòng)救生計(jì)劃,該計(jì)劃將包括所有相關(guān)機(jī)構(gòu)和行業(yè)人士.1978年3月29日,美國(guó)鐵路公司報(bào)告說(shuō),自從1976年10月1日在佛羅里達(dá)州開(kāi)始實(shí)施救生行動(dòng)以來(lái),美國(guó)鐵路公司的鐵路道口事故數(shù)量減少了52%.實(shí)施該計(jì)劃的社區(qū)在鐵路道口的死亡人數(shù)有所減少.救生行動(dòng)作為一個(gè)整體項(xiàng)目,似乎是值得全國(guó)努力的安全對(duì)策
執(zhí)法是救生行動(dòng)和所有其他交通安全計(jì)劃的重要組成部分.總有一些人無(wú)法接觸到,或者忽視教育努力,還有一些人喜歡冒險(xiǎn).這些都是受執(zhí)法影響的人為因素.執(zhí)法阻止了違反行為并鼓勵(lì)那些否則不會(huì)遵守的國(guó)家遵守
直接導(dǎo)致事故的原因是沒(méi)有在閃爍信號(hào)激活時(shí)停車,以及在酒精的影響下駕駛.在全國(guó)范圍內(nèi),這兩項(xiàng)法律在經(jīng)常被違反的法律名單上名列前茅.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,只有46%的司機(jī)對(duì)閃爍的鐵路信號(hào)做出反應(yīng),17% / 50%的致命事故涉及司機(jī)在酒精的影響下.此外,司機(jī)的駕駛執(zhí)照已被吊銷.1977年國(guó)家公路交通安全管理局的一份研究報(bào)告顯示,超過(guò)50%的駕照被吊銷的司機(jī)在被吊銷期間繼續(xù)開(kāi)車.正如NTSB以前所指出的,需要更加強(qiáng)調(diào)在各級(jí)刑事司法系統(tǒng)和各級(jí)政府執(zhí)行吊銷駕駛執(zhí)照的措施
NTSB認(rèn)識(shí)到,地方和州執(zhí)法機(jī)構(gòu)的資源是有限的,所有交通法規(guī)都不可能一直得到執(zhí)行.多年來(lái),進(jìn)步的執(zhí)法機(jī)構(gòu)實(shí)行了選擇性執(zhí)法,將資源分配到高危險(xiǎn)區(qū)域,以執(zhí)行嚴(yán)重導(dǎo)致事故,死亡和傷害的違法行為.公路安全計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)第15號(hào)《警察交通服務(wù)》及其配套手冊(cè)也提倡這種做法
佛羅里達(dá)州和植物城的執(zhí)法機(jī)構(gòu)都應(yīng)該審查他們的選擇性執(zhí)法計(jì)劃,以確保他們適當(dāng)?shù)闹攸c(diǎn)放在這兩個(gè)產(chǎn)生事故的違規(guī)行為上
鐵路道口的交通結(jié)構(gòu)
當(dāng)接近鐵路道口的列車到達(dá)鐵路道口以東或以西2,808ft處時(shí),閃爍的信號(hào)燈就會(huì)被激活.從信號(hào)激活到列車到達(dá)鐵路道口的時(shí)間與列車的速度成反比.時(shí)速70英里的旅客列車會(huì)激活這些信號(hào);在到達(dá)鐵路道口前27.4s.一列以20mph(29.4幀/s)的速度行駛的貨物列車在激活信號(hào)后需要1.5min才能到達(dá)鐵路道口.美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)(Association of American Railroads)建議,如果在正常運(yùn)行情況下,同一軌道上不同列車的速度相差很大,則應(yīng)安裝特殊設(shè)備或電路,以便在所有列車通過(guò)鐵路道口之前提供合理一致的通知.同樣的指導(dǎo)方針也包含在新的第八部分,第8C-5節(jié),統(tǒng)一交通控制設(shè)備手冊(cè),聯(lián)邦公路管理局;土耳其溪鐵路道口沒(méi)有配備這樣的裝置.目前的技術(shù)可以提供一個(gè)統(tǒng)一的預(yù)警時(shí)間,而不管接近的列車的速度
1967年2月22日,在對(duì)加州薩克拉門(mén)托發(fā)生的鐵路道口事故進(jìn)行調(diào)查后,NTSB得出結(jié)論:在許多鐵路道口,鐵路運(yùn)營(yíng)條件導(dǎo)致信號(hào)警告時(shí)間變化很大,警告錯(cuò)誤,警告不明確和誤導(dǎo)性.這導(dǎo)致駕車者過(guò)度熟悉可能迅速變化的低風(fēng)險(xiǎn)路況,形成詭雷局面.熟悉會(huì)導(dǎo)致對(duì)這種警告裝置的輕視,并可能促使駕車者做出不安全的決定,橫穿迎面而來(lái)的列車.NTSB進(jìn)一步建議運(yùn)輸部在其當(dāng)前和未來(lái)的研究和行動(dòng)計(jì)劃中包括,并加快審查可能導(dǎo)致鐵路道口事故的詭雷過(guò)境的重大問(wèn)題
事實(shí)上,通過(guò)土耳其溪路鐵路道口的貨物列車是旅客列車的兩倍,這可能是這次事故的一個(gè)因素.警告時(shí)間的變化可能會(huì)影響司機(jī)的態(tài)度和判斷,尤其是在她的受損狀態(tài)下
調(diào)查結(jié)果
1.從列車?yán)嚷曧懫?閃爍的信號(hào)燈啟動(dòng)開(kāi)始,卡車司機(jī)至少有15s的時(shí)間來(lái)感知列車并停車
2.卡車司機(jī)可以清楚地看到列車,當(dāng)時(shí)她的車距離撞擊點(diǎn)還有11400ft,也就是5.45s的距離
3.卡車司機(jī)有足夠的時(shí)間和距離來(lái)觀察
列車,對(duì)它作出反應(yīng),并制動(dòng),使卡車停下來(lái),以避免卡車司機(jī)的猶豫.然而,可用的時(shí)間和距離沒(méi)有留下余地
4.列車在接近鐵路道口時(shí)在限速范圍內(nèi)行駛;據(jù)報(bào)道,這輛卡車的時(shí)速超過(guò)了規(guī)定的限速5mph
5.盡管卡車上的制動(dòng)燈在碰撞前瞬間被激活,但沒(méi)有跡象表明司機(jī)打算在收到警告后停車
6.沒(méi)有證據(jù)表明列車或卡車
在碰撞前經(jīng)歷了機(jī)械困難
7.列車不可能在1s內(nèi)就在鐵路道口停車
8.鐵路道口的警告系統(tǒng)將通過(guò)物理屏障加強(qiáng),例如自動(dòng)過(guò)路門(mén)
9.司機(jī)受到酒精的影響,以致于她作出正確判斷的能力受到損害
10. 鐵路道口的混合列車交通可能會(huì)對(duì)卡車司機(jī)對(duì)駛來(lái)的列車的接近程度的判斷產(chǎn)生不利影響
11. 應(yīng)高度優(yōu)先改善高速旅客列車走廊上的鐵路/公路鐵路道口的安全
12. 政府和工業(yè)界的所有各方都必須共同努力,確保在高速鐵路走廊的鐵路道口有系統(tǒng),適當(dāng)?shù)谋U洗胧?/p>
13. 執(zhí)法機(jī)構(gòu)應(yīng)該審查他們的選擇性執(zhí)法計(jì)劃,以確保適當(dāng)?shù)闹攸c(diǎn)放在不遵守激活的鐵路信號(hào),在酒精影響下駕駛和吊銷駕照駕駛上
可能的原因
NTSB認(rèn)定,這起事故的可能原因是,小貨車司機(jī)在酒精的影響下,沒(méi)有在列車駛近的警告和激活的鐵路道口閃爍信號(hào)下,在鋼軌前停車
整改措施
作為調(diào)查的結(jié)果,NTSB建議聯(lián)邦公路管理局,聯(lián)邦鐵路管理局,美國(guó)鐵路公司,沿海鐵路線公司和佛羅里達(dá)交通部:
合作采取必要的糾正措施,以減少杰克遜維爾和佛羅里達(dá)州坦帕之間240英里軌道上鐵路/公路等級(jí)交叉事故的高頻率
佛羅里達(dá)州的植物城
與佛羅里達(dá)交通部和沿海鐵路線合作,在植物城的土耳其溪路道口安裝推薦的反光,照明,自動(dòng)門(mén),懸臂警示燈信號(hào)和統(tǒng)一的警告信號(hào)定時(shí)裝置,在土耳其溪路通往鐵路/公路等級(jí)鐵路道口的兩個(gè)通道上安裝所需的預(yù)先路面標(biāo)記
按照《統(tǒng)一交通控制設(shè)備手冊(cè)》的要求,將土耳其溪路上的鐵路/公路高架道口警告標(biāo)志移至高架道口前250ft處
作為救生行動(dòng)計(jì)劃的一部分,在其選擇性交通執(zhí)法計(jì)劃中,強(qiáng)調(diào)對(duì)違反鐵路道口警告信號(hào)的人以及在酒精或藥物影響下駕駛的人進(jìn)行分類
國(guó)家公路交通安全管理局:
評(píng)估并向NTSB報(bào)告國(guó)家公路交通安全管理局發(fā)現(xiàn)的實(shí)際有效的酒精對(duì)策,減少酗酒司機(jī)的數(shù)量
佛羅里達(dá)州:
鼓勵(lì)州級(jí)參與和高優(yōu)先級(jí)實(shí)施有效和持續(xù)的全州救生行動(dòng),道口和選擇性執(zhí)法計(jì)劃
佛羅里達(dá)運(yùn)輸部:
確保升級(jí)土耳其溪路鐵路/公路等級(jí)道口的改進(jìn)計(jì)劃,以及杰克遜維爾和佛羅里達(dá)州坦帕之間240英里軌道上的所有道口,包括按照美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)和聯(lián)邦公路管理局的指導(dǎo)方針,對(duì)不同列車速度的統(tǒng)一警告時(shí)間作出規(guī)定
沿海岸線鐵路公司:
與植物城合作,加快在植物城土耳其溪鐵路道口安裝建議的反光,照明自動(dòng)鐵路/公路道口大門(mén)和懸臂燈信號(hào)
事故調(diào)查人員




發(fā)布時(shí)間:1978年12月8日