以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2016年6月28日中部時間上午8:21分東行的BNSF鐵路公司S LACLPC1-26K次貨車(以下簡稱26K)運(yùn)行至德克薩斯州潘漢戴爾境內(nèi)MP?525.4時與BNSF鐵路公司Q CHISBD6 27L次貨車(以下簡稱27L)發(fā)生正面沖突并爆炸起火;事故造成26K次貨車的機(jī)車乘務(wù)員科迪·歐文斯和列車長拉拉·蓋爾·泰勒以及27L次貨車的列車長肯尼斯·保羅·史密斯在事故中當(dāng)場死亡,機(jī)車乘務(wù)員德里克·席林重傷;26K次貨車的3臺機(jī)車和機(jī)后10輛雙層集裝箱貨車脫軌.27L次貨車的5臺機(jī)車和3輛雙層集裝箱運(yùn)輸車脫軌;機(jī)車報廢6臺,大破,中破各1臺;貨車報廢10輛,大破3輛;直接經(jīng)濟(jì)損失1600萬美元;構(gòu)成鐵路交通特別重大事故

實(shí)時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2016年6月28日上午7:45,26K次貨車從得克薩斯州阿馬里洛站2道發(fā)車,列車行駛了大約12mile到達(dá)了MP 538.5的羅伯茨.在那里它從2道駛?cè)?道繼續(xù)向東行駛直到事故發(fā)生

2016年6月28日凌晨2:31,27L次貨車從堪薩斯州惠靈頓站發(fā)車,機(jī)組人員包括一名機(jī)車乘務(wù)員和一名列車長;他們于凌晨1:45在堪薩斯州惠靈頓站出勤.這名機(jī)車乘務(wù)員告訴調(diào)查人員,在到達(dá)BNSF惠靈頓站前,他和列車長舉行了工作安全簡報會.機(jī)車乘務(wù)員和列車長都在21h25min后才回到列車上

BNSF赫福德分局調(diào)度員DS101(調(diào)度員)負(fù)責(zé)通過事故現(xiàn)場的列車運(yùn)行.調(diào)度員在事故發(fā)生后接受采訪時表示,他打算讓西行的列車從1道進(jìn)入潘漢德爾側(cè)線的東端,在西行的列車駛出后在MP 526.1的信號指示下,讓列車沿1道向東行駛.調(diào)度員說他這樣他就可以讓一列優(yōu)先級更高的列車(Z-SBDWWS-626)在2道上繞過事故列車向東行駛,下圖顯示了調(diào)度員為列車設(shè)計的路線

26K次貨車機(jī)組人員包括一名機(jī)車乘務(wù)員和一名列車長,他們在早上6:15在阿馬里洛值班,大約在事故發(fā)生前2h機(jī)車乘務(wù)員休息了30h16min,列車長休息了61h45min后才開始上班

據(jù)調(diào)度員說,他試圖在上午8:06左右通過無線電聯(lián)系罷工的列車工作人員,禮貌地向他們“提醒”一下在狹長地帶的遭遇.然而他說他沒有從機(jī)組人員那里得到回應(yīng),他要求進(jìn)行“無線電檢查”現(xiàn)場有人回應(yīng)說他的無線電“正?！痹谑鹿拾l(fā)生前他沒有再試圖通過無線電聯(lián)系正在駛來的火車。他說,在上午8:12他通過無線電聯(lián)系了西行列車的工作人員,告訴他們即將在潘漢德爾與S-LACLPC1-26K次貨車相遇.西行的列車乘務(wù)員確認(rèn)了無線電通信

大約上午8:14,西行列車收到明確指示(綠色代替紅色方向)在MP 520.5繼續(xù)前進(jìn);肇事列車在上午8:15分左右撞上5314控制點(diǎn),在MP 531.4處顯示進(jìn)近中等指示信號(黃閃紅)要求列車?yán)^續(xù)前進(jìn)并準(zhǔn)備以不超過40mph的速度通過下一個信號并準(zhǔn)備偏離路線.列車運(yùn)行監(jiān)控數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)顯示:撞擊的列車并沒有減速,而是在上午8:15以60mph通過了信號

上午8:17:34,西行列車在MP 523.2處遇到進(jìn)場信號

上午8:17:39肇事列車在MP 528.9處遇到5289號CP顯示進(jìn)場信號(黃紅燈)MP 528.9的接近信號要求沖撞的列車將速度降至40mph并準(zhǔn)備在次一架信號機(jī)前停車.列車運(yùn)行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示撞擊的列車并沒有減速,繼續(xù)駛過潘漢德爾的西道岔在MP 528.9處(8:17:39)以63mph的速度行駛.上午8:20肇事列車沒有按要求在MP 526.1的停止信號處(雙紅燈)停車,繼續(xù)駛過信號.加速至65mph的速度行駛

肇事列車在1道MP 526.1處通過紅燈5s后通過了位于相反位置的雙控電動道岔.而該開關(guān)本來是為向西行駛的列車駛進(jìn)潘漢德爾側(cè)線而設(shè)置的.肇事列車?yán)^續(xù)向東行駛越過1道停止信號在MP 525.4與西行列車相撞.碰撞發(fā)生時相撞列車的速度約為57mph而向西行駛的列車的速度約為37mph,兩車相撞后爆炸起火

列車信息

S-LACLPC1-26K次貨車

事故列車機(jī)車采用3+2牽引模式;本務(wù)機(jī)車AC4400CW 5612;重聯(lián)機(jī)車ES44DC 7838+ET44C4 3967,尾部補(bǔ)機(jī)ES44C4 8234+ET44C4 3970;列車編組56輛且沒有空車廂,總重9120噸,計長136.8;事故列車于2016年6月25日下午18:05在加利福尼亞州洛杉磯接受并通過了最初的終端空氣制動檢查和1A級空氣制動測試;2名BNSF機(jī)械檢驗(yàn)員根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)(CFR)第49篇第215和232.3部分完成了所有檢查和測試

Q-CHISBD6-27L次貨車

列車機(jī)車采用4+1模式牽引;本務(wù)機(jī)車C44-9W 5416,重聯(lián)機(jī)車ES44DC 7553+ES44DC 7907+ES44DC 8191,尾部補(bǔ)機(jī)C44-9W 5212;列車編組54輛且沒有空車.總重7451噸,計長235.4;該列車于2016年6月27日在伊利諾伊州芝加哥接受并通過了由BNSF機(jī)械人員執(zhí)行的初始終端空氣制動檢查和1A級空氣制動測試

醫(yī)學(xué)和毒理學(xué)信息

S-LACLPC1-26K次貨車機(jī)車乘務(wù)員

根據(jù)BNSF對這名52歲的機(jī)車乘務(wù)員科迪·歐文斯的就業(yè)記錄進(jìn)行調(diào)查.1994年6月28日的就業(yè)前體檢和健康調(diào)查問卷顯示他沒有明顯的健康狀況.BNSF記錄不包括工程師披露的關(guān)于疲勞,睡眠障礙,阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA),使用持續(xù)氣道正壓(CPAP)設(shè)備治療OSA或使用藥物對抗疲勞的信息

NTSB的調(diào)查人員從這位機(jī)車乘務(wù)員的初級保健醫(yī)生那里查閱了2013年8月至2016年5月的醫(yī)療記錄:該機(jī)車乘務(wù)員有失眠,胃食管反流病,甲狀腺功能減退,高血壓,高膽固醇血癥和變應(yīng)性鼻炎的病史.他的記錄顯示反復(fù)使用辛伐他汀,左旋甲狀腺素和氯雷他定.從2014年10月開始他的醫(yī)生給他開了艾司佐匹克隆(3mg)這是一種短效助眠藥,商品名為魯尼斯塔,是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑.在某些情況下它會損害次日白天的功能.醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)還表明,對埃唑匹克隆的一些不良抑制劑作用可能產(chǎn)生藥理學(xué)耐受或適應(yīng)能力,使用3mg這種藥物的患者應(yīng)被警告在使用后次日不要開車或從事其他需要完全清醒的活動.事故發(fā)生前1年也就是2015年7月21日,該機(jī)車乘務(wù)員就診的記錄顯示他抱怨疲勞.他的疲勞評估記錄中沒有關(guān)于睡眠障礙(包括阻塞性睡眠呼吸暫停)的評估記錄,也沒有關(guān)于任何阻塞性睡眠呼吸暫停病史或治療的問題

在一份關(guān)于機(jī)車乘務(wù)員健康狀況的書面聲明中,他的妻子報告說在2014年摘除扁桃體前他在晚上使用雙層正壓通氣(BiPAP)機(jī)器和面罩來控制打鼾.她說在扁桃體切除術(shù)后他沒有使用機(jī)器但繼續(xù)打鼾.根據(jù)該機(jī)車乘務(wù)員妻子提供的信息,醫(yī)生給他開了一張日期為2007年2月6日的處方:用于BiPAP設(shè)備和相關(guān)的面罩和導(dǎo)管.一家醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)公司2007年2月9日的記錄顯示該處方已被配藥.NTSB在工程師的睡眠研究記錄中沒有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)這導(dǎo)致了BiPAP設(shè)備的處方也沒有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明機(jī)車乘務(wù)員的臨床隨訪依從性或BiPAP設(shè)備的使用2011年,在參加童子軍訓(xùn)練營的體檢中這名機(jī)車乘務(wù)員發(fā)現(xiàn)了一種未指明的睡眠障礙但拒絕使用CPAP設(shè)備

聯(lián)邦鐵路局(FRA)最近一次要求對機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行體檢也是在2015年7月21日,該檢查記錄了雙側(cè)聽力損失需要放大以滿足FRA聽力敏銳度要求.檢查沒有發(fā)現(xiàn)工程師的視力,視野或色覺測試有任何異常.該檢查記錄不包括身高,體重或生命體征也不包括藥物回顧病史或OSA風(fēng)險評估

2015年10月23日,他與主治醫(yī)生的就診記錄顯示:這名機(jī)車乘務(wù)員身高173cm,體重85.3kg,他最近的臨床記錄記錄了2016年5月13日與他的初級保健醫(yī)生的電話在電話中他要求開一份阿莫達(dá)非尼的處方.治療醫(yī)生以前沒有開過這種藥但機(jī)車乘務(wù)員告訴提供者他以前吃過這種藥“它幫助他保持清醒”醫(yī)生每天早上給他開了一片阿莫達(dá)非尼,每次續(xù)服兩次.藥房記錄顯示該機(jī)車乘務(wù)員在事故發(fā)生34天前的2016年5月25日服用了21片(每片150mg)的達(dá)摩達(dá)非尼

這是一種長效的附表IV管制興奮劑的市場名稱是Nuvigil.沒有證據(jù)表明處方被重新配藥也沒有證據(jù)表明該機(jī)車乘務(wù)員過去使用過阿莫達(dá)非尼,也沒有證據(jù)表明他在2016年5月開始使用該藥物后對睡眠障礙進(jìn)行了任何后續(xù)評估

列車長

1990年3月26日,艾奇遜托皮卡和圣塔菲鐵路公司(ATSF)對列車長肯尼斯·保羅進(jìn)行了崗前檢查,包括體檢和多系統(tǒng)體檢.這項(xiàng)檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何嚴(yán)重的疾病.

根據(jù)BNSF最近的職業(yè)健康記錄這位列車長在2014年2月10日進(jìn)行了FRA要求的最近一次體檢,檢查顯示列車長矯正后的雙眼遠(yuǎn)視為20/30,右眼20/25,左眼20/30.他符合聽力標(biāo)準(zhǔn);視野及色覺檢查均無異常.該記錄不包括身高,體重,生命體征,藥物回顧,病史或OSA風(fēng)險評估

由美國聯(lián)邦航空管理局(FAA)生物航空科學(xué)研究實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行的事故后毒理學(xué)測試:在列車長的肌肉和肺中檢測到苯海拉明,在肺中檢測到0.065 μg/g的替馬西泮;測試沒有在肌肉和肺中檢測到乙醇.苯海拉明是一種鎮(zhèn)靜抗組胺劑用于幫助睡眠和治療過敏癥狀.它可以在柜臺買到,商品名是可他敏和多西拉敏

它附帶一個警告說該藥物“可能損害執(zhí)行潛在危險任務(wù)所需的精神和/或身體能力”.與其他抗組胺藥相比苯海拉明會產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用,這是它作為助眠藥使用的基礎(chǔ).苯海拉明可改變情緒,損害認(rèn)知和精神運(yùn)動表現(xiàn)替馬西泮是苯二氮卓類的第IV管制藥物;是一種用于短期治療失眠的鎮(zhèn)靜劑.根據(jù)用藥患者的警告,替馬西泮的生物半衰期約為3至13小時，可能影響催眠作用的類型和持續(xù)時間以及給藥過程中不良反應(yīng)的情況其他警告表明:替馬西泮可能會濫用或?qū)е乱蕾?患者應(yīng)該“告訴[他們的]醫(yī)生,如果[他們]曾經(jīng)濫用或依賴酒精”當(dāng)藥物半衰期較長時與其他精神活性藥物或酒精相互作用的可能性就會增加,藥物可能在夜間給藥期間累積并與清醒時的認(rèn)知和/或運(yùn)動表現(xiàn)障礙有關(guān)對患者的警告還包括:

服用替馬西泮后的第二天你可能仍然感到昏昏欲睡,服用替馬西泮后不要開車或做其他危險活動直到你完全清醒

如果你突然停止服用替馬西泮你可能會出現(xiàn)脫癮癥狀

戒斷癥狀可能很嚴(yán)重,包括癲癇發(fā)作.輕微的戒斷癥狀包括情緒低落和睡眠障礙

苯海拉明和替馬西泮都是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑,當(dāng)聯(lián)合使用時可能會增強(qiáng)個別藥物的不良毒性作用

在這名列車長2013年1月患病后重返工作崗位后BNSF要求提交他的個人醫(yī)療記錄,其中記錄了2013年1月1日因酒精性肝硬化繼發(fā)食管靜脈曲張導(dǎo)致胃食管出血而住院的情況.查閱了該列車長2013年9月至2016年2月的胃腸病學(xué)醫(yī)生的醫(yī)療記錄發(fā)現(xiàn)2016年2月2日,他的身高為191cm,體重為123.3kg,BMI指數(shù)為34kg/m2.記錄顯示他的酒精性肝硬化伴食管靜脈曲張的常規(guī)隨訪;治療包括避免飲酒和使用利尿劑.醫(yī)生的病歷顯示治療效果良好,列車長報告說沒有疲勞,腹部疼痛或腫脹,黃疸,腿部腫脹或體重變化.系統(tǒng)檢查記錄了指揮在集中注意力方面沒有困難,他的神經(jīng)精神檢查記錄了他的情緒和影響正常.他報告說他于2012年12月戒酒,醫(yī)生的評估是酒精性肝硬化,無腹水(穩(wěn)定)四肢麻木和刺痛,慢性失眠.在這個時候列車長通常的處方藥物包括在睡前30毫克的替馬西泮,在睡前300毫克的加巴噴丁,每天20mg的速尿,每天100mg的螺內(nèi)酯加巴噴丁是一種中樞神經(jīng)抑制劑可引起鎮(zhèn)靜作用)它警告說“處方者和患者應(yīng)該意識到,患者評估自己駕駛能力的能力以及他們評估加巴噴丁引起的嗜睡程度的能力可能是不完美的”根據(jù)對列車長妻子的采訪,他經(jīng)常服用替馬西泮,速尿,螺內(nèi)酯但沒有加巴噴丁.她還說他仍然偶爾喝點(diǎn)啤酒,但數(shù)量和頻率尚未確定

PTC列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)

聯(lián)邦法規(guī)管理正式列車(PTC)的開發(fā)功能,架構(gòu),安裝,實(shí)現(xiàn),檢查,測試,操作,維護(hù),維修和修改雖然旅客列車不在潘漢德爾分局管內(nèi)運(yùn)行但這一軌道段符合PTC安裝和實(shí)施的監(jiān)管要求因?yàn)樵摲志謹(jǐn)y帶的總噸英里BNSF和有毒吸入危險(PIH)物質(zhì)的運(yùn)輸BNSF負(fù)責(zé)安全,培訓(xùn)和運(yùn)營支持的副總裁表示:事故發(fā)生時PTC的資產(chǎn)已到位;不過,該地點(diǎn)的執(zhí)行工作正在等待三個系統(tǒng)方案的完成BNSF于2016年6月20日收到了最后一個系統(tǒng)方案并在最終實(shí)施前開始了系統(tǒng)的驗(yàn)證和驗(yàn)證以及后續(xù)測試.BNSF副總裁進(jìn)一步表示潘漢德爾分局PTC安裝的另一個挑戰(zhàn)是一個擴(kuò)展項(xiàng)目,該項(xiàng)目包括在大部分分局安裝雙線.直到2015年10月才完成.2016年11月8日PTC列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)在潘漢德爾分局開始運(yùn)行

原因分析

列車運(yùn)行監(jiān)控數(shù)據(jù)

此勘誤表報告提供BNSF 3967的最新速度和行駛英里數(shù)信息.BNSF 3967的車輪尺寸被錯誤地提供為41.0ft,而它應(yīng)該是43.125ft.由于Wabtec鐵路電子事件記錄器數(shù)據(jù)分析軟件使用車輪尺寸來計算速度和距離.BNSF 3967的速度和英里行駛參數(shù)使用43.125ft的車輪尺寸進(jìn)行更新.BNSF 3967的更新速度和行駛里程參數(shù)以電子逗號分隔的值格式提供

將第三段改為下列段落:

簡言之來自BNSF 3967的列車運(yùn)行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:在8:20:41秒當(dāng)列車速度為65mph時PCS從“關(guān)閉”轉(zhuǎn)變?yōu)椤按蜷_”,緊急制動從“關(guān)閉”轉(zhuǎn)變?yōu)椤伴_啟”.功率手柄位置從4檔轉(zhuǎn)變?yōu)槎柁D(zhuǎn).電子空氣制動-制動管道壓力(EAB BP)從89psi降低到33psi.1s后在CDT 8:20:42, EAB BP降至0并在其余數(shù)據(jù)中保持在0 psi.在8:20:43功率手柄位置變?yōu)閯討B(tài)制動(DB)并在其余數(shù)據(jù)中保持在DB.2s后的8:20:45車速降至64mph.10s后的8:20:55數(shù)據(jù)以57mph的速度結(jié)束

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB認(rèn)為相撞事故的可能原因是S-LACLPC1-26K次貨車的工作人員未能遵守信號指示,在5261號信號機(jī)發(fā)出前減速并停車,原因有:

①機(jī)車乘務(wù)員離開工作崗位,可能是由于未治療的阻塞性睡眠呼吸暫停引起的疲勞以及相撞前一晚睡眠質(zhì)量和數(shù)量不足

②列車長脫崗,可能是由于兩種鎮(zhèn)靜藥物的作用;一個有效的列車控制系統(tǒng)本可以防止碰撞

有關(guān)此次事故的更多信息請訪問www.ntsb.gov/investigations/dms.html搜索NTSB事故識別號碼DCA16FR008

整改措施

自2018年1月15日起,BNSF實(shí)施了一項(xiàng)政策變化,限制人員在安全敏感崗位報到前至少24h內(nèi)使用某些藥物(如阿片類藥物和合成阿片類藥物,苯二氮卓類藥物,巴比妥類藥物和某些睡眠輔助藥物)本政策還限制在安全敏感崗位報到前至少8h使用含有可待因,二氫可待因,苯海拉明,氫可酮和氧可酮的藥物

2018年1月BNSF修訂了其“下班后返回工作的健康狀況”表格.在雇員因某些疾病返回工作崗位之前雇員和他的醫(yī)生/治療提供者必須填寫表格,BNSF醫(yī)療和環(huán)境衛(wèi)生部必須審查該表格.此外BNSF醫(yī)療和環(huán)境衛(wèi)生司審查與任何睡眠障礙有關(guān)的其他信息.欲了解更多信息請參閱NTSB對此次調(diào)查的摘要

NTSB有權(quán)調(diào)查和確定造成人員死亡或重大財產(chǎn)損失或?qū)Νh(huán)境造成重大損害的管道事故的事實(shí),情況,原因或可能的原因(美國法典第49條第1131條一般授權(quán))

NTSB不會對事故或事件推卸責(zé)任或指責(zé):相反根據(jù)NTSB的規(guī)定:“事故/事件調(diào)查是事實(shí)調(diào)查程序不存在正式問題也不存在敵對方……并不是為了確定任何人的權(quán)利或責(zé)任而進(jìn)行的”聯(lián)邦法規(guī)第49篇第831.4節(jié):責(zé)任或法律責(zé)任的分配與NTSB通過調(diào)查事故和事件并發(fā)布安全建議來改善運(yùn)輸安全的法定使命無關(guān).此外法定語言禁止將NTSB報告中與事故有關(guān)的任何部分作為證據(jù)或使用,用于因報告中提到的事項(xiàng)而引起的損害賠償民事訴訟

通過日期:2019年6月11日