以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2015年1月14日星期三,大約在當(dāng)?shù)貢r(shí)間早上7:50一輛2015年的藍(lán)鳥愿景監(jiān)獄的運(yùn)囚車在德克薩斯州彭威爾附近的20號(hào)州際公路上向西行駛,駛離公路時(shí)突然失控沖入對(duì)向車道,在撞毀隔離護(hù)欄后墜入橋下,與一輛行駛中的貨物列車相撞.事故造成2名獄警和8名囚犯死亡,1名監(jiān)獄管教和4名囚犯重傷

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

這輛由德克薩斯州刑事司法部門(TDCJ)運(yùn)營(yíng)的大客車上坐著12名囚犯和3名獄警(包括司機(jī))行程大約在凌晨4:40在阿比林的約翰·米德爾頓轉(zhuǎn)移設(shè)施開始.目的地是埃爾帕索的羅格里奧·桑切斯州立監(jiān)獄.在大客車駛離公路時(shí),一名德克薩斯州公共安全部(TXDPS)的騎警被攔在了I-20號(hào)州際公路的右肩調(diào)查之前的一起交通事故.那輛車上的攝像頭捕捉到了部分碰撞過(guò)程:大客車當(dāng)時(shí)在左車道行駛,估計(jì)時(shí)速為57mph.當(dāng)大客車駛近一座雙車道大橋時(shí),它被停在一輛重型半掛牽引車的后面,旁邊是另一輛車(一段護(hù)欄在之前的事故中受損,部分侵入了左側(cè)車道)盡管司機(jī)暫時(shí)采取了制動(dòng)措施,但大客車還是撞上了這段護(hù)欄并向左急彎越過(guò)中心實(shí)線,大客車從西行道路的左邊緣出發(fā),越過(guò)之前損壞的護(hù)欄在西行和東行平行的橋梁間騰空而起.與此同時(shí)一輛聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP)的貨物列車正在高速公路立交橋下向南行駛.大客車從大約20英ft的地方墜落到鐵路東側(cè)一個(gè)混凝土斜坡底部的一塊土地上后繼續(xù)向前滾動(dòng),撞上了列車的一輛聯(lián)運(yùn)平車.之后大客車被彈到立交橋的支柱上,車身和分離的部件沿著軌道的東側(cè)停了下來(lái).在撞擊區(qū)域以南約220ft處,機(jī)車乘務(wù)員在察覺(jué)到異響后立即采取緊急制動(dòng)措施,使列車停車

天氣情況

事故發(fā)生時(shí)出現(xiàn)了輕微的霧狀降水,沒(méi)有積雪.此前曾有報(bào)道稱東行的道路結(jié)冰導(dǎo)致了幾起單方車輛碰撞事故,包括至少三起中間交叉碰撞事故和護(hù)欄損壞

人員傷亡情況

事故造成10人死亡:2名獄警(包括司機(jī)在內(nèi))和8名囚犯.其余5名乘客——1名獄警(監(jiān)獄管教)和4名囚犯重傷,被送往敖德薩醫(yī)療中心醫(yī)院.列車上沒(méi)有人員受傷

公路信息

事故發(fā)生在I-20號(hào)公路的西行車道上,MP 103以東靠近彭維爾.在這個(gè)位置I-20是一個(gè)四車道劃分的高速公路,為雙向兩車道

瀝青車道寬12ft右肩寬10ft中肩寬4-4.5ft隆隆帶位于2個(gè)路肩上

一條50ft的中間將東行車道和西行車道分開,一條W型測(cè)試3級(jí)(TL-3)護(hù)欄已經(jīng)安裝在中間,通向橋梁并毗鄰西行車道.這條225ft長(zhǎng)的護(hù)欄由50ft長(zhǎng)的末端處理,157ft長(zhǎng)的主構(gòu)件和18ft長(zhǎng)的三梁過(guò)渡到混凝土橋梁欄桿.每座橋前750ft處都張貼著“冬季路面結(jié)冰”的警告標(biāo)志

該地區(qū)限速是75mph日均交通流量是13748輛.第85百分位數(shù)的速度是76mph的西行車道和每小時(shí)77mph的東行車道.該地區(qū)每天的重型車輛總數(shù)為6192輛.2010年至2014年間在大橋東西兩側(cè)0.5mile的區(qū)域內(nèi)共發(fā)生了8起事故,共造成1人死亡,1人受傷.6起財(cái)產(chǎn)損失事故

損壞的護(hù)欄

在大客車撞毀前的28h里,護(hù)欄至少被撞了三次:1月13日周二大約凌晨3:50一輛向東行駛的小客車失控后穿過(guò)中央隔離帶撞上了護(hù)欄的背面.TxDPS將損壞情況通知了德克薩斯州交通部,當(dāng)天中午TxDOT的工作人員評(píng)估并拍攝了損壞情況并將護(hù)欄從道路上移走

TXDOT還在路肩上放置了交通錐并在距離終點(diǎn)約750ft處張貼標(biāo)志,警告受損的護(hù)欄.該部門的檢查和維修政策要求在確定護(hù)欄不再起作用后盡快更換護(hù)欄.該政策與聯(lián)邦w梁護(hù)欄維修指南一致.2015年1月20日向承包商發(fā)出了維修護(hù)欄的工作訂單;工程于2015年2月9日完成

1月14日星期三,至少另外兩輛車進(jìn)一步損壞了護(hù)欄.據(jù)報(bào)道大約在早上5:50和7:35向東行駛的車輛失去控制,越穿過(guò)之前受損的護(hù)欄區(qū)域。早上7:35的事故發(fā)生后,一名目擊者看到護(hù)欄殘骸向行駛車道突出了約2ft(約2m)

在車禍發(fā)生后包括末端處理在內(nèi)的一段護(hù)欄被移到了公路上,護(hù)欄從車道上移走后對(duì)其進(jìn)行的檢查顯示:大約20.7ft(約14.8m)的護(hù)欄受損

NTSB的結(jié)論是:在事故發(fā)生時(shí),護(hù)欄的結(jié)構(gòu)完整性已經(jīng)受損,無(wú)法提供安全功能.盡管完好無(wú)損的TL-3護(hù)欄可能不具備完全改變撞車車輛類型的能力,但它可能提供了一些阻力使客車無(wú)法在平行的橋梁之間行駛

控制冰雪

1月13日星期二晚,TxDOT維修人員接到通知:預(yù)計(jì)夜間會(huì)有冰點(diǎn)毛毛雨和降雨.來(lái)自O(shè)dessa和莫納漢維護(hù)辦公室的主管和工作人員對(duì)預(yù)測(cè)的事件做出了反應(yīng)要么使用鹽水;鹽和豌豆砂礫的溶液或顆粒狀固體混合物用于主要道路和橋梁.工作人員在MP 103附近進(jìn)行了處理,為了防止結(jié)冰.隊(duì)員們?cè)贛P 53-104處涂抹了23.2%的鹽水溶液.在連續(xù)應(yīng)用中每車道英里使用約30加侖溶液.13日下午18:00左右,在事故現(xiàn)場(chǎng)附近的I-20公路右車道進(jìn)行了處理.隨后工作人員對(duì)1-20號(hào)西行的右車道進(jìn)行了處理并給應(yīng)用卡車加滿了溶液.午夜時(shí)分另一組工作人員開始在1-20號(hào)東行的左側(cè)通行車道上噴灑鹵水;1月14日凌晨2:00左右機(jī)組人員在事故地點(diǎn)處理橋梁.卡車再次加滿油,工作人員繼續(xù)處理I-20西行的左車道

工作人員跟在噴灑車后面觀察天氣情況,確保鹵水正確地流到路面上.他記錄了30°-32°F的溫度.他沒(méi)有注意到高速公路或橋梁上結(jié)冰并報(bào)告說(shuō)有輕微的霧狀毛毛雨而不是預(yù)測(cè)的冰點(diǎn)毛毛雨.由于沒(méi)有明顯結(jié)冰,TxDOT沒(méi)有激活位于MP 82附近的動(dòng)態(tài)信息標(biāo)志,該標(biāo)志位于事故現(xiàn)場(chǎng)以西約23mile處以通知司機(jī)潛在的不利路況

據(jù)1-20號(hào)公路向西行駛的目擊者說(shuō),事故地點(diǎn)附近的牽引力良好.事故發(fā)生后一輛半掛車以55-60mph的速度行駛在I-20公路的這一段,司機(jī)回憶道當(dāng)時(shí)他在沒(méi)有失去牽引力的情況下奮力制動(dòng).一名東行的司機(jī)說(shuō)路面很潮濕,但沒(méi)有冰,雪也沒(méi)有積水.他之前曾在這里發(fā)生過(guò)一起事故,他說(shuō)他第一次感覺(jué)到結(jié)冰的問(wèn)題是當(dāng)他在橋上旋轉(zhuǎn)失去控制時(shí);同樣幾份事故調(diào)查報(bào)告也提到了東行道路結(jié)冰的情況

盡管TxDOT的工作人員沒(méi)有直接記錄路面結(jié)冰的情況,但低溫加上降水創(chuàng)造了一個(gè)極有可能發(fā)生危險(xiǎn)情況的環(huán)境.NTSB的結(jié)論是TxDOT錯(cuò)失了利用可用工具警告駕車者道路和橋梁上潛在的不利條件的機(jī)會(huì),這可能會(huì)促使他們降低車速或采取其他預(yù)防措施.2016年TxDOT修訂了敖德薩地區(qū)冰雪控制計(jì)劃,其中包括更改冬季天氣條件的動(dòng)態(tài)消息標(biāo)識(shí)庫(kù)

1月13日至14日每個(gè)車道只處理一次.高速的交通速度和交通量創(chuàng)造了一種情況下很有可能稀釋鹽水溶液.在這種情況下路面溫度估計(jì)在30°-32°F具有很高的稀釋潛力,在處理時(shí)沒(méi)有冰路面粘結(jié).NCHRP報(bào)告526建議在碰撞區(qū)觀察到的情況下每車道英里的施用量為70加侖

NTSB的結(jié)論是TxDOT以低于建議水平(每車道每英里30加侖而不是每車道每英里70加侖)的鹽水溶液的使用,導(dǎo)致了稀釋處理和隨后發(fā)生在大橋東行入口的冰積聚,這導(dǎo)致車輛失控以及之前護(hù)欄損壞和位移.因此NTSB建議TxDOT根據(jù)AASHTO抗凍/基于道路計(jì)算機(jī)的冬季天氣培訓(xùn)和NCHRP報(bào)告526指南修改其政策,包括州際公路橋面的現(xiàn)場(chǎng)處理,磨料的使用以及液體抗凍化學(xué)品的適當(dāng)使用量以考慮到較長(zhǎng)的周期

車輛損壞情況

事故車是一輛藍(lán)鳥愿景運(yùn)囚車,是藍(lán)鳥公司建造的20輛新客車中的一輛,由TDCJ改裝為監(jiān)獄運(yùn)輸車輛.這輛車投入使用還不到半年

金屬隔板將客車內(nèi)部劃分為司機(jī)區(qū),隔離區(qū),普通人群區(qū)和后方警衛(wèi)區(qū).司機(jī)區(qū)提供2個(gè)監(jiān)獄管教的座位,后方警衛(wèi)區(qū)提供1個(gè)管教人員座位.客車兩側(cè)的窗戶被穿孔的金屬片覆蓋

事故發(fā)生后汽車被發(fā)現(xiàn)成碎片,具體如下:

總線主體的主要部分

底盤框架,軌道和后軸和前軸

巴士前部的大片區(qū)域包括登機(jī)門的臺(tái)階和司機(jī)區(qū)的座位

發(fā)動(dòng)機(jī),懸架部件,傳動(dòng)軸部分和排氣系統(tǒng)部件散落在殘骸后,車身的主體部分承受了多次側(cè)面和車頂?shù)臎_擊并在各個(gè)方向變形.根據(jù)相關(guān)制造商的說(shuō)法,無(wú)法從變速器或防抱死制動(dòng)系統(tǒng)控制模塊中恢復(fù)與碰撞相關(guān)的車輛數(shù)據(jù).未觀察到剎車片或剎車片裂紋缺陷.發(fā)動(dòng)機(jī)控制模塊未被定位,在檢查時(shí)所有的輪胎都是平的,損壞的不再坐在車輪上.檢查了該客車的護(hù)欄末端處理和左前輪胎以調(diào)查觀察到的輪胎刺穿是否與末端處理的撞擊有關(guān)NTSB的調(diào)查人員確定,根據(jù)其外觀,終端處理的損傷和磨損痕跡的化學(xué)分析與護(hù)欄終端處理的碰撞不太可能是穿孔痕跡的原因

鐵路線路和貨物列車

當(dāng)客車駛離公路時(shí),一列帶有4機(jī)重聯(lián),編組58輛多式聯(lián)運(yùn)平車的UP貨物列車正在位于公路立交橋下方的軌道上行駛,列車正從加利福尼亞州的洛杉磯站開往阿肯色州的馬里恩站

這輛客車與機(jī)后第54輛平車相撞,該平車是一輛鉸接式聯(lián)運(yùn)平車,設(shè)計(jì)用于運(yùn)載公路半掛車.根據(jù)列車運(yùn)行監(jiān)控顯示:相撞時(shí)列車的時(shí)速為46mph.這個(gè)地區(qū)的列車最高限速50mph.雖然兩輛半掛車被扯開且貨物暴露在外并被損壞但沒(méi)有一節(jié)車廂因此脫軌

車頭前端的視頻數(shù)據(jù)記錄儀沒(méi)有記錄客車和列車碰撞的圖像.列車上的工作人員并沒(méi)有目睹這次碰撞,列車運(yùn)行監(jiān)控顯示,緊急制動(dòng)首先是由被撞車廂上的空氣制動(dòng)軟管分離啟動(dòng)的.工作人員說(shuō)他們注意到安裝在最后一節(jié)軌道車廂上的列車尾部裝置的制動(dòng)管壓力在下降,這時(shí)機(jī)車乘務(wù)員采取了緊急制動(dòng)

傷害,乘員保護(hù)和應(yīng)急響應(yīng)

這次事故造成10人死亡,包括巴士司機(jī)(監(jiān)獄管教人員)另一名坐在巴士前部的管教以及8名囚犯,一名坐在巴士后部的獄警和4名囚犯重傷.他們被送往敖德薩的醫(yī)療中心醫(yī)院

車禍發(fā)生時(shí)車上的15名乘客都沒(méi)有被綁住.在駕駛區(qū)和后部區(qū)域的管教人員座位上有膝蓋和肩膀限制裝置但有證據(jù)表明:這些限制裝置并沒(méi)有被使用.在撞車過(guò)程中司機(jī)和坐在前排的獄警都被彈射了出來(lái).然而如果他們的安全帶系好了,由于撞車的嚴(yán)重程度和汽車前部的災(zāi)難性損壞,這些乘客可能仍然會(huì)受到致命的傷害.囚犯座位不要求安裝安全帶

四家當(dāng)?shù)鼐o急服務(wù)機(jī)構(gòu)趕到了事故現(xiàn)場(chǎng),包括TxDPS,?？颂乜h警長(zhǎng)辦公室,敖德薩消防局和敖德薩警察局

幸存的人員由于傷勢(shì)嚴(yán)重?zé)o法從巴士上撤離.緊急救援人員報(bào)告說(shuō),由于這些人在客車上的位置與其他乘客糾纏在一起以及被戴上手銬(囚犯在運(yùn)輸過(guò)程中被成對(duì)戴上手銬)解救他們很困難.這輛客車沒(méi)有配備緊急車頂艙口或緊急出口窗戶,此外運(yùn)囚車不受FMVSS 217《巴士緊急出口和窗戶保留和釋放》的要求

應(yīng)急反應(yīng)及時(shí)而充分,現(xiàn)場(chǎng)提供了一切必要的資源以促進(jìn)營(yíng)救過(guò)程五輛救護(hù)車趕來(lái)將受傷的乘客送往醫(yī)院

驅(qū)動(dòng)程序信息

阿比林-埃爾帕索的旅程大約在凌晨4:40在約翰米德爾頓轉(zhuǎn)移設(shè)施開始

開車到埃爾帕索的羅格里奧·桑切斯州立監(jiān)獄的距離約為461mile.預(yù)計(jì)時(shí)間為7h事故發(fā)生在距離阿比林196mile的地方,大約在出發(fā)3h后當(dāng)客車離開阿比林時(shí),正在開車的是監(jiān)獄另外一名管教并不是肇事司機(jī)

肇事司機(jī)是一名45歲的監(jiān)獄管教,他在車禍中當(dāng)場(chǎng)死亡.他持有有效的B類德州商業(yè)駕照(CDL)上面有P并有一個(gè)特殊限制限制他只能乘坐政府商用車輛和州際快車

從當(dāng)?shù)匾患以\所獲得的記錄顯示:在事故發(fā)生當(dāng)天司機(jī)沒(méi)有任何先前存在的健康狀況.事故后的毒理學(xué)測(cè)試顯示酒精或其他有害物質(zhì)呈陰性.由于司機(jī)在本次事故中死亡,沒(méi)有關(guān)于他的睡眠習(xí)慣的具體信息無(wú)論是一般情況還是車禍前幾天的睡眠習(xí)慣.然而根據(jù)手機(jī)供應(yīng)商記錄和司機(jī)雇主提供的工作時(shí)間表信息,NTSB調(diào)查人員估計(jì)在事故發(fā)生前的3天里他每天有7.5個(gè)h的休息時(shí)間.根據(jù)手機(jī)記錄在事故發(fā)生時(shí)或接近事故發(fā)生時(shí)司機(jī)并沒(méi)有使用他的私人或雇主發(fā)放的手機(jī).NTSB對(duì)TxDPS車輛的視頻進(jìn)行分析后估計(jì),當(dāng)客車在左側(cè)行駛車道上撞上護(hù)欄時(shí)它的行駛速度約為每小時(shí)57mph(限速75mph)一輛重型半掛牽引車在它的前面,另一輛車在右側(cè)車道行駛.視頻中只出現(xiàn)了大約7s.視頻研究估計(jì)以下距離為81-12ft.因此司機(jī)可能只有有限的時(shí)間來(lái)反應(yīng)和回應(yīng)道路入侵

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB認(rèn)為,2015年1月14日發(fā)生在德克薩斯州彭威爾市附近的這起事故的可能原因是由于撞上了損壞的護(hù)欄部分導(dǎo)致客車失控,該護(hù)欄侵入了20號(hào)州際公路西行的左側(cè)通行車道

導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是由于東行車道結(jié)冰,其他車輛此前在不同的碰撞中多次撞擊導(dǎo)致護(hù)欄移位和損壞.有關(guān)此次事故的詳細(xì)信息請(qǐng)?jiān)L問(wèn)http://dms.ntsb.gov/pubdms/并搜索NTSB事故ID HWY15MH04

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB提出以下新建議:

致德克薩斯州交通部:

使用美國(guó)州公路和運(yùn)輸官員協(xié)會(huì)的防冰/道路計(jì)算機(jī)冬季天氣培訓(xùn)參考州冰雪控制操作手冊(cè),培訓(xùn)負(fù)責(zé)冰雪控制的人員

根據(jù)美國(guó)國(guó)家公路和交通官員協(xié)會(huì)的防凍/道路計(jì)算機(jī)冬季天氣培訓(xùn)和國(guó)家合作公路研究項(xiàng)目報(bào)告526指南修改您的政策;包括州際公路橋面的現(xiàn)場(chǎng)處理,磨料的使用以及液體防凍化學(xué)品的適當(dāng)使用量以考慮到較長(zhǎng)的周期

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:2016年4月21日