01了解房室傳導(dǎo)阻滯

三度房室傳導(dǎo)阻滯（third-degree atrioventricular block，third-degree AVB）即完全性房室傳導(dǎo)阻滯，是由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某部分的傳導(dǎo)能力異常降低，所有來(lái)自心房的沖動(dòng)都不能下傳到心室，引起房室分離。

本病常導(dǎo)致心排血量明顯減少，出現(xiàn)暈厥或暈厥前癥狀，心悸、心絞痛、黑矇等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)阿斯綜合征甚至猝死。本病發(fā)病率通常隨年齡增長(zhǎng)而增高，但在嬰兒期及兒童早期有一個(gè)小高峰，這與遺傳性傳導(dǎo)阻滯發(fā)生相關(guān)。一般情況下，西醫(yī)以植入永久起搏器治療為主，改善變時(shí)功能的藥物作用有限，僅作為在建立起搏之前的臨時(shí)搶救措施。

目前西醫(yī)學(xué)對(duì)本病的病因研究較明確，但治療上無(wú)顯著突破，仍然依靠的阿托品、氨茶堿、異丙腎上腺素等，雖能提升心室率，但大量臨床資料表明，這些藥物在糾正原有心律失常的同時(shí)，又會(huì)誘發(fā)新的心律失常，不能長(zhǎng)期服用。安裝起搏器作為一種重要的治療手段，在消除癥狀、預(yù)防心源性猝死、改善生活質(zhì)量方面的作用是肯定的，但需長(zhǎng)期服用抗栓藥物，并且遠(yuǎn)期療效尚存在疑慮，同時(shí)由于經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等原因其臨床應(yīng)用受到限制。

房室傳導(dǎo)阻滯在中醫(yī)學(xué)中屬 “結(jié)脈證”范疇?！敖Y(jié)脈”兩字最早見(jiàn)于《難經(jīng)·十八難》，曰“結(jié)者，脈來(lái)去，時(shí)一止，無(wú)常數(shù)，名曰結(jié)”。《傷寒論》曰: “脈按之來(lái)緩，時(shí)一止復(fù)來(lái)者，名曰結(jié)”；《脈經(jīng)》曰: “往來(lái)緩，時(shí)一止復(fù)來(lái)”。

現(xiàn)整理一例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者的診治過(guò)程如下。

02心率下降至45左右

基本情況：患者男，59歲，2021年7月因胸悶氣短住院檢查。診斷：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，建議裝起搏器，因不想裝起搏器來(lái)診，現(xiàn)心率下降至45左右，不敢駕車(chē)和單獨(dú)出遠(yuǎn)門(mén)。

刻下癥：心慌心悸，喜按，氣短，呼吸很淺。

一般情況：胃口消化可，容易餓，饑餓時(shí)心慌，大便要么很硬要么很稀，有2天沒(méi)大便了，硬的話(huà)先硬后軟，無(wú)腹脹腹痛，小便有夜尿1-2次，不易入睡，睡眠質(zhì)量差，不會(huì)醒，夢(mèng)不多，現(xiàn)背脹，鼻塞想流涕。

2021年7月13日西醫(yī)檢查：血壓118/70mmHg；左心增大，主動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣退行性變，心動(dòng)過(guò)緩，雙側(cè)領(lǐng)動(dòng)脈硬化并左側(cè)頸動(dòng)脈竇部粥樣斑形成。

03初診

患者心悸喜按，饑餓加重，虛證明顯，考慮心脾氣虛夾瘀。將患者癥狀錄入中醫(yī)大腦后，計(jì)算出方如下。

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041至3診：略有好轉(zhuǎn)，但不明顯

1診后，患者訴無(wú)鼻塞流涕了，心慌心悸頻率降低、程度減輕，呼吸深度改善，頭暈癥狀減少很多。

現(xiàn)在不時(shí)還有胸悶，心率43-45次/分（不運(yùn)動(dòng)時(shí)），大便稀。血壓140/81mmHg。睡眠可以。穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，心氣漸復(fù)，血壓回升。

2診后，患者訴胸悶不明顯了。今晨心跳33次/分，有大汗出，汗出后虛弱，這10天來(lái)有一次頭暈，大便能成型。睡眠時(shí)好時(shí)壞，一半一半。心煩會(huì)睡不好。精神好很多，體力還是不太好。

3診后，患者訴睡眠可，大便硬，近2日頭暈厲害，血壓106/73mmHg，心跳40次/分，體力差不多。動(dòng)則憋悶，氣喘。

患者情況反復(fù)，四診時(shí)予調(diào)整處方。

054至12診：曲折中前進(jìn)

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4診：服藥的初期感覺(jué)比較好，后期（剩1-2天藥的時(shí)候）癥狀（頭暈、心慌心悸）會(huì)有反復(fù)。另外，這段時(shí)間發(fā)現(xiàn)站久了下肢靜脈曲張比較明顯，休息一下就消失。喝藥的時(shí)候出汗多，要換衣服。平時(shí)出汗不多，心慌心悸，睡眠可以，胃口可以，排便可以，不硬了。腳還是冷。尿頻，偶尿急，肚子有點(diǎn)涼。心率今早39次/分,血壓133/72mmHg。

情況稍好，繼續(xù)收方。

5診：感覺(jué)身體輕松一點(diǎn)了，混混沌沌的頭暈時(shí)間少了。心慌心悸好很多。睡眠可以，大便偏稀爛，拉的干凈，黏，先硬后軟，肚子還是有點(diǎn)涼。尿頻尿急感覺(jué)上好些，沒(méi)那么急，血壓125/72mmHg. 心率33次/分。

6診：頭暈的頻率少了很多，強(qiáng)度也降低了很多。胸悶氣喘好很多，都快忘了胸悶的感覺(jué)。每次喝完藥后汗大出。睡醒后心率在40次/分，排便正常。起夜1--2次，如果晚飯后少喝點(diǎn)水會(huì)少起夜。感覺(jué)晚上睡覺(jué)的時(shí)候舌頭比較腫大會(huì)頂著牙齦，因?yàn)榘滋炱鸫矔r(shí)感覺(jué)舌邊會(huì)麻痹，起床時(shí)舌邊齒印明顯些，早餐后齒印減少。下肢靜脈曲張改善變化不明顯。下半身感覺(jué)比較重。脖子邊上好像“疣”多了些，以前也有“疣”。血壓124/64mmHg。

7診：因?yàn)榉隃幫Ｋ幜艘恢?，頭暈心悸的頻率又有點(diǎn)多了，還有下肢無(wú)力比較明顯，如果使用蹲廁起來(lái)很費(fèi)勁。出汗還是很多，血壓有點(diǎn)高，145/90mmHg，心率45-69次/分?；颊吆棉D(zhuǎn)但不穩(wěn)，加之出汗較多，考慮氣陰兩虛，予加用問(wèn)止保心丸。

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8診：病情好轉(zhuǎn)很多，心慌心悸頭暈的感覺(jué)少了很多，感覺(jué)體力特別是下肢的力量方面可能還是得慢慢鍛煉恢復(fù)。這兩天肚子和腳又有點(diǎn)冷。排便正常。有些難入睡。

9診：頭暈頻率減少，容易出大汗，散步時(shí)氣喘明顯。昨天開(kāi)始頭一陣一陣的暈，之前是持續(xù)20分鐘左右，現(xiàn)在是十幾分鐘一次，一次幾秒鐘。便溏、多。前幾天放屁多。貧血。尿頻尿急不明顯。沒(méi)有夜尿了。心率37次/分?；颊咝穆瘦^前下降，詢(xún)問(wèn)后既往有貧血，考慮心血不足，陰血不足則氣無(wú)所化，予調(diào)整處方。

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10診：心率較前上升，沒(méi)那么容易出汗。睡眠時(shí)好時(shí)壞，較前變差。畏寒明顯好轉(zhuǎn)。9號(hào)看的診，因?yàn)橐咔樵蚩爝f不暢，17號(hào)才收到藥。加重：偶有眩暈，昨晚吃飯時(shí)頭暈延續(xù)半個(gè)小時(shí)以上 ，伴有惡心想吐，當(dāng)時(shí)有胸悶的感覺(jué)。稍后量血壓161/87mmHg，心率71次/分。

患者心血恢復(fù)，心氣亦足，心率血壓皆升，可繼續(xù)原方案治療，調(diào)整如下。

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11診：今早血壓：145/98mmHg，68次/分，心率基本都穩(wěn)定，每天有幾次的眩暈，頻率稍高，發(fā)作時(shí)頭嗡嗡作響，手腳顫抖，站立不了，無(wú)法控制。每次發(fā)作10多秒。不發(fā)作的時(shí)候感覺(jué)都正常。飲食睡眠可以，排便偏稀軟。后背有“緊”和“酸痛”感。

效不更方。

12診：上次服藥后中間有幾天感覺(jué)很好，后來(lái)感冒了，眩暈頻率又增加了，這幾天眩暈頻率比較大。感冒流鼻涕很多，清鼻涕，有白色濃痰。咽喉無(wú)明顯不適，咳嗽噴嚏不多。

新冠強(qiáng)勢(shì)來(lái)襲，氣血再次被傷，有外感先解外感，調(diào)整處方。

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12診：2022年12月26號(hào)到2023年1月6日，4號(hào)之前那段時(shí)間感覺(jué)回到解放前了，胸悶的感覺(jué)也回來(lái)了，眩暈（意識(shí)不清、站立不了、手抖、背痛）頻率每天5-6次，非常難受。4號(hào)以后眩暈的頻率少了，大概每天2-3次，胸悶的感覺(jué)也輕了一些。整個(gè)階段心率都是在45次/分左右。今天的血壓152/80mmHg，心率46次/分，痰不多了，鼻涕沒(méi)有了。4號(hào)前胸悶嚴(yán)重，現(xiàn)在沒(méi)什么感覺(jué)了。

患者艱難的度過(guò)了新冠，好在沒(méi)有留下太多后遺癥，松了一口氣。治療有效，持續(xù)鞏固。

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0613至16診：逐步收工

13診：服藥后感覺(jué)很好，眩暈頻率和強(qiáng)度都減少減低了。有多汗，動(dòng)則汗出，一天換3次衣服。昨晚廣州開(kāi)始降溫，眩暈又多了。今早有一次眩暈強(qiáng)度比較大。血壓147/84mmHg， 心率70次/分，胃口可以，排便偏爛，睡眠不太容易入睡。牙齦有些發(fā)脹。

持續(xù)好轉(zhuǎn)，溫陽(yáng)益氣與養(yǎng)血交替進(jìn)行。

14診：服藥后狀態(tài)好很多，心率也基本保持在70以上。中間就是有兩次有眩暈，一次是天氣降溫前，一次是走了5千步以后。這兩天沒(méi)藥了，心率又降低到60左右，頭腦也沒(méi)有那么清醒。但沒(méi)那么容易出汗了。

患者好轉(zhuǎn)，但不太穩(wěn)定，考慮患者年老，腎精虧虛，養(yǎng)血已不足穩(wěn)定心血生成，還需填精，予加用問(wèn)止駐顏丸。

15診：服藥后眩暈的強(qiáng)度有所降低，只是頻次還是差不多。畏寒好點(diǎn)，眩暈好點(diǎn)，心律穩(wěn)定70次/分左右。補(bǔ)充：難入睡，睡得深，無(wú)夢(mèng)。當(dāng)?shù)卣裔t(yī)生把脈說(shuō)有早搏，早搏的時(shí)候眩暈。無(wú)心煩心驚。

16診：睡眠好很多，眩暈頻率和強(qiáng)度有減輕。14天中有5次眩暈，眩暈的時(shí)候早搏，之前每天十幾次，強(qiáng)度也明顯減低。心率穩(wěn)定，75次/分左右。小便通暢有力，有點(diǎn)黃。新增：食欲不振，有些脹氣，大便溏，疲憊。予加用問(wèn)止益氣保元茶健胃消食。

07階段性小結(jié)

前后16診，心率從40次/分鐘左右曲折恢復(fù)到75次/分鐘左右，眩暈發(fā)作頻率和強(qiáng)度大大減少，睡眠隨之好轉(zhuǎn)。治療期間，并非一帆風(fēng)順，而是跌宕起伏。中間又遭遇新冠的沖擊，“一夜回到解放前”。還好經(jīng)過(guò)努力，患者穩(wěn)定恢復(fù)，如今狀態(tài)穩(wěn)定。

結(jié)脈證總的病機(jī)可以概括為元陽(yáng)不足、脈絡(luò)痹阻。常用溫陽(yáng)通脈藥物包括蒸附片、生附子、細(xì)辛、桂枝、黃芪等，這些藥物均為溫?zé)嶂?，可以溫?yáng)通脈，極好地緩解脈結(jié)癥狀。但溫陽(yáng)通脈之品極易傷陰，因此，常根據(jù)患者辨證結(jié)果使用養(yǎng)陰補(bǔ)血藥物，顧護(hù)陰津，防溫?zé)崴幬飩蚝囊?。如本案例中，間斷輔以補(bǔ)血養(yǎng)陰皆取得了較好療效。但滋陰養(yǎng)血又容易滋膩生濕，因此治療中又需要兼顧脾胃，以防痰濕又阻滯氣機(jī)，徒增他變。

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