事故原因分析

1.人力因素

在進(jìn)近中的某個(gè)時(shí)刻，PIC報(bào)告有輕度頭痛。盡管無法驗(yàn)證頭痛的類型，甚至無法評(píng)估頭痛的嚴(yán)重程度，但這種情況可能會(huì)在飛行的最后時(shí)刻影響到他的認(rèn)知和心理運(yùn)動(dòng)能力。

2.操作方面（不確定）

行員的理論資歷是建立在計(jì)算機(jī)交互課程（CBT）的專有使用基礎(chǔ)上的，它可以進(jìn)行大量的培訓(xùn)，但不能確保所接受培訓(xùn)的質(zhì)量。在接受采訪的工作人員中有一種感覺，即由于公司發(fā)展所帶來的高需求，多年來的培訓(xùn)已被簡(jiǎn)化。

本次調(diào)查中考慮的一種假設(shè)是，飛行員可能試圖在發(fā)生事故時(shí)使用固定的反推降落時(shí)不再執(zhí)行有效的程序。該程序包括在大約在10英尺的高度將兩個(gè)控制桿縮回到“ IDLE”位置，并在觸地后激活唯一可用的反向器，將另一臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)的推力桿保持在“閑置”位置。
盡管從剎車的角度來看該程序更為有效，但它可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)組人員犯錯(cuò)，因?yàn)橛袔灼痍P(guān)于錯(cuò)誤設(shè)置操縱桿的報(bào)道，促使制造商在事故發(fā)生前數(shù)月就建立了新的程序。因此，PIC極有可能無意中將推力桿中的一個(gè)推到了“ CL”位置，將另一個(gè)推桿首先放在了“ IDLE”位置，然后又放到了“ REV”位置。

制造商已修改了使用固定的反向器進(jìn)行操作的規(guī)定程序，并且根據(jù)FDR記錄，機(jī)組已知該有效程序。但是，由于該程序在著陸所需的跑道距離的計(jì)算中增加了多達(dá)55米的距離，因此PIC可能故意試圖采用不再有效的程序來表示飛行紀(jì)律。

3.來自環(huán)境的影響（不確定）

考慮到駕駛艙中的焦慮狀態(tài)，從心理學(xué)的角度來看，孔戈尼亞斯（Congonhas）跑道的運(yùn)行狀況可能已經(jīng)影響了機(jī)組人員的表現(xiàn)。另外，與推力桿的尺寸和顏色有關(guān)的夜間操作所引起的發(fā)光度不足，可能會(huì)阻礙著陸期間這些控制裝置的偶然不適當(dāng)定位的驗(yàn)證。由于實(shí)際上無法確認(rèn)跑道運(yùn)行條件的心理影響和/或缺乏亮度對(duì)機(jī)組人員的表現(xiàn)，因此認(rèn)為該因素尚未確定。
4.領(lǐng)航判決（不確定）

考慮到所有操作情況-由于剎車程序而增加了55米，由于增加了2.4噸燃油，飛機(jī)擁擠，前往孔戈尼亞斯的壓力，PIC的生理狀況（頭痛），一個(gè)在A-320及其自動(dòng)推力系統(tǒng)，潮濕和濕滑的跑道，前幾天發(fā)生方面經(jīng)驗(yàn)不足的SIC-PIC極有可能故意嘗試執(zhí)行不再對(duì)該操作生效的程序?yàn)榱朔乐怪苿?dòng)效率過高，將2號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)推力桿留在“ CL”位置。考慮到這一假設(shè)，將需要轉(zhuǎn)移到備用機(jī)場(chǎng)，而不是嘗試執(zhí)行未規(guī)定的程序。

5.管理計(jì)劃

在事故發(fā)生時(shí)，機(jī)長數(shù)量與副駕駛員的數(shù)量不成比例，這一事實(shí)迫使調(diào)度部門組建了兩名機(jī)長。因此，盡管符合現(xiàn)行法規(guī)的最低要求，但這種做法可能有助于在JJ3054的駕駛艙內(nèi)營造自滿的氛圍。此外，SIC作為機(jī)長的長期經(jīng)驗(yàn)并不能保證他在副駕駛員職能方面的能力-為此，他僅進(jìn)行了“右座證”培訓(xùn)-并且，除了他在那架飛機(jī)上的很少經(jīng)驗(yàn)之外，它導(dǎo)致在飛行的最關(guān)鍵時(shí)刻失去態(tài)勢(shì)意識(shí)。公司幾個(gè)部門之間，尤其是運(yùn)營和培訓(xùn)部門之間缺乏協(xié)調(diào)，這決定了缺乏對(duì)流程和飛行員專業(yè)培訓(xùn)質(zhì)量的適當(dāng)監(jiān)控。

6.飛行員經(jīng)驗(yàn)不足
盡管他在商用噴氣機(jī)方面有著長期的經(jīng)驗(yàn)，但SIC在A-320型飛機(jī)上僅擁有約200個(gè)飛行小時(shí)。此外，他在副駕駛職能方面的經(jīng)驗(yàn)僅限于“右座證”培訓(xùn)，這證明不足以應(yīng)對(duì)緊急情況。
k。管理監(jiān)督-貢獻(xiàn)者

7.物質(zhì)因素

經(jīng)驗(yàn)證，對(duì)于A-320飛機(jī)著陸，可以將推力桿中的一個(gè)置于“ REV”位置，另一個(gè)置于“ CL”，并且沒有任何警報(bào)裝置通知駕駛員飛行員的方式。這種情況可能會(huì)使飛機(jī)處于危急狀態(tài)，并且取決于機(jī)組人員識(shí)別這種配置所花費(fèi)的時(shí)間以及跑道參數(shù)，可能會(huì)發(fā)生災(zāi)難性的情況。
在此事故的特殊情況下，即使飛機(jī)在地面上（車輪重量-WOW），1號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)推力桿在“ REV”位置，擾流板打開，選擇了自動(dòng)剎車，并且如果在踏板上施加最大制動(dòng)壓力，則動(dòng)力控制系統(tǒng)會(huì)優(yōu)先考慮以下信息：其中一個(gè)操縱桿位于“ CL”，并且該操縱桿沒有任何可能引起意外設(shè)置的安全裝置。