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【空難CVR】悼念逝者--俄羅斯航空公司821航班

2018-11-01 15:19 作者:科尼利厄斯  | 我要投稿


北俄羅斯航空公司821號班機是一個從莫斯科舍列梅季耶夫國際機場飛往彼爾姆大薩維諾機場的定期航班。2008年9月14日,一架執(zhí)行該航班的北俄羅斯航空公司(俄羅斯航空旗下的子公司)波音737-500客機(編號:VP-BKO)在彼爾姆大薩維諾機場降落時失事墜毀,機上88人全部死亡,包括82名乘客及6名機組人員。飛機墜毀時亦破壞了西伯利亞鐵路的其中一段。在2009年初發(fā)表的一份調(diào)查報告中指出,肇事機長的遺體肌肉有酒精,顯示他在駕駛前曾喝酒。另外,這位機長此前所駕駛的飛機皆為俄制的圖-134及安-2型飛機,對波音737的性能并不了解。種種跡象顯示下,當局認為出事原因是機員在沒有駕駛狀態(tài)、訓(xùn)練不足及工作過勞下導(dǎo)致出事,而非機件故障。
出事客機屬波音737-500型,在交付俄羅斯航空使用前,曾服役于中國廈門航空和中國西南航空,注冊編號B-2591。這次事故亦是涉及波音737-500型客機中,傷亡最慘重的事故。

國籍人員傷亡

俄羅斯66人,阿塞拜疆8人,烏克蘭5人,白俄羅斯1人,中華人民共和國1人,法國2人,德國1人,意大利1人,拉脫維亞1人,土耳其1人,烏茲別克斯坦1人,總計88人

最后一分鐘的飛行

事故發(fā)生當晚值班的空中交通管制人員Irek Birbov接受了采訪,他在采訪中講述了他與821航班的通訊。他說,在最后的進場時,飛機離著陸路線太遠了,管制員將此事通知了飛行員,他糾正了進場路線。

但是飛機沒有降落,而是上升了。ATC管制員也注意到了這一點,并報道說通過無線電向飛機發(fā)出了這樣的信息:“根據(jù)我的數(shù)據(jù),你正在攀登。確認當前高度900米。”飛機當時應(yīng)在600米的高度降落,再下降300米。飛行員回答說:“是的,我們正在下降”,并開始攀登約1200米。管制員指示飛行員向右轉(zhuǎn),然后轉(zhuǎn)身。飛行員承認,但沒有執(zhí)行這個指令。相反,他轉(zhuǎn)身向左,要求繼續(xù)他的做法。管制員問一切是否正常,飛行員證實是這樣的。然后控制器堅持讓飛機圈,指示他們切換到另一個空管控制器。然而,飛行員從未聯(lián)系過其他空管,并開始迅速下降。當他們大約在600米的時候,管制員用無線電通知飛機保持600米的高度。他從飛行員那里聽到的唯一的消息就是“啊,該死!”過了一會兒,管制員看到了市郊發(fā)生的爆炸。


調(diào)查結(jié)果

最后的調(diào)查報告指出了墜毀的原因: 事故的直接原因是船員失去空間方位, 主要是在著陸階段駕駛飛機的船長。飛機往左轉(zhuǎn), 翻了個面, 迅速降落??臻g方向的損失發(fā)生在夜間, 而飛行在云層中, 與自動駕駛儀和自動油門關(guān)閉。不良的 CRM 和使用西方態(tài)度指標的培訓(xùn)不足導(dǎo)致了事故的發(fā)生。飛行員以前飛行圖波列夫 Tu-134 和安東諾夫 An-2 與不同類型的姿態(tài)指示器 (其中迎行角度是由飛機符號的移動顯示, 并且指標的背景不會向左或向右)。

俄航在管理和運營波音737飛機方面的做法不足。

飛機已經(jīng)飛行了很長時間的油門問題。飛行員的工作量更高, 因為他們必須獨立操作左、右發(fā)動機的油門桿。

法醫(yī)檢查發(fā)現(xiàn)船長的酒精含量不明。



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