在前段時(shí)間寫的《汪詰回應(yīng)“不吐不快”的若干質(zhì)疑》這篇文章中，我對(duì)“上海公布的無癥狀感染者比例為什么那么高？”這個(gè)問題做了一番自認(rèn)為夠詳細(xì)的解釋。不過，依然還是收到了兩個(gè)高頻的質(zhì)疑，單獨(dú)回復(fù)效率實(shí)在太低，今天干脆發(fā)文再做個(gè)進(jìn)一步的解釋。

首先附上那篇文章的原文：

我們普通人對(duì)無癥狀感染者的理解就是“陽性，但一點(diǎn)感覺也沒有”。但社會(huì)上有很多證據(jù)表明，明明有大量的人反饋有癥狀，但公布的數(shù)字為什么明顯偏少呢？

難道是上海作假？把明明有癥狀的也歸到無癥狀里面嗎？

這是我的疑惑，我想找到這個(gè)問題答案。

我破案的過程是這樣的：

總看到有人說我沒讀過 2021 年 5 月 11 日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第八版）》[1]（后簡稱為第八版）。當(dāng)然不是，我不僅讀過，讀的還很細(xì)致。

在“第八版防控方案”的第五頁，對(duì)“無癥狀感染者”的說明是：新冠病毒病原學(xué)檢測(cè)呈陽性但無相關(guān)臨床表現(xiàn)者。

那么，這里說的“無相關(guān)臨床表現(xiàn)”是什么呢？在第四頁，是：發(fā)熱、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)覺減退、腹瀉等癥狀。一句話，就是“類流感癥狀”。

好，換句話說，假如張三核酸呈陽性，但沒有出現(xiàn)類流感癥狀，那么，按照第八版，張三被算作“無癥狀感染者”，一點(diǎn)毛病也沒有。

但是，頭疼的問題來了，假如李四核酸也是陽性，但他有類流感癥狀，那么，按照第八版，李四不能算作“無癥狀感染者”，也沒毛病吧？

那么李四算確診嗎？

抱歉，也不算，關(guān)于“確診”的定義要對(duì)照 2022 年 3 月 15 日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第九版）》[2]（后面簡稱為第九版）。（補(bǔ)充說明：盡管第八版中也有疑似和確診的定義，但依照從新不從舊的基本原則，顯然實(shí)踐中是參照最新的第九版中的定義）

但接下去就尷尬了，在第九版中沒有“無癥狀感染者”的概念，只有“疑似”和“確診”這兩種概念，但說出來你別不信，李四連“疑似”的門檻都?jí)虿恢?/p>

因?yàn)?，在第九版的第八頁?duì)“疑似”病例有定義，必須要符合下面三個(gè)條件中的 2 個(gè)：

①發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀等新型冠狀病毒肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)

②具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征；

③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

李四剛剛被查出核酸陽性，還在等著排隊(duì)被送進(jìn)醫(yī)院呢，怎么可能拍胸片和驗(yàn)血呢？一個(gè)真實(shí)的情況是，之前一段時(shí)間，上海有很多被查出陽性的人在家里被隔離很多天都排不上號(hào)。

這下你明白了嗎？李四核酸陽性，有流感癥狀，既不符合第八版對(duì)無癥狀感染者的定義，也不符合第九版對(duì)疑似的定義。

連疑似都?jí)虿簧?，更不要說夠上確診了。

那現(xiàn)在我問您？如果你是疾控的人，你把李四算作什么？

按理說，勉強(qiáng)算“疑似”更合理點(diǎn)兒對(duì)吧，但問題是，國家衛(wèi)健委不要你公布“疑似”的數(shù)字，只要你公布“無癥狀”和“確診”的數(shù)字。

如果是您，您覺得怎么辦？

那就勉強(qiáng)算作“無癥狀”吧，好歹也能計(jì)入數(shù)字了，否則的話，就什么也不是了。對(duì)的，上海疾控的人跟我們想的是一樣的。

到此，基本上可以破案了，總結(jié)成一句話：

在第八版的“無癥狀”和第九版的“確診”之中，存在著一個(gè)巨大的“真空地帶”，正是這個(gè)巨大的真空地帶，造成了我們對(duì)上海如此高比例的無癥狀感染者的困惑。

常見質(zhì)疑（一）誰說一定要夠上疑似才能確診？是你自己瞎編的吧？

答：這個(gè)質(zhì)疑是最常見的，但也是最好回答的。因?yàn)樘岢鲞@個(gè)質(zhì)疑的人都漏看了一句話，我下面把這句話標(biāo)出來：

看到嗎？寫得很清楚，是“疑似病例具備以下……”，疑似是確診的“前提條件”，所以，一個(gè)人如果夠不上「疑似」，更不可能夠上「確診」。這是白紙黑字寫得明明白白的。但遺憾的是，我哪怕把這個(gè)截圖給某些人看了，他們依然會(huì)做出自己的“閱讀理解”，還認(rèn)為我是杠精。實(shí)在沒地方說理去……

常見質(zhì)疑（二）：你總是強(qiáng)調(diào)上海的無癥狀多、確診少，是因?yàn)椤盁o肺炎影像學(xué)特征”導(dǎo)致的，閱讀理解能力欠費(fèi)（惡意曲解、非蠢即壞、惡人……）。第九版方案明明說的是“符合臨床表現(xiàn)中的任意 2 條”，所以肺部影像學(xué)資料不是必須的，不是一定要拍片。

答：假如真的是這么明顯的錯(cuò)誤我都會(huì)犯，那確實(shí)可以解釋為“非蠢即壞”了。但實(shí)際上，你只要跟我一樣，仔細(xì)認(rèn)真地琢磨第九版的內(nèi)容，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)，雖然這里寫的是「疑似」只要符合任意 2 條即可，好像可以不需要拍片。其實(shí)，如果你對(duì)照著第九版，一步步往下操作的話，是根本不可能繞過拍片這一步的。

我請(qǐng)你先讀一下第九版的原文，我把重點(diǎn)標(biāo)出來：

我們現(xiàn)在假設(shè)李四沒拍胸片，且符合臨床表現(xiàn)的 ① 類流感癥狀；②血常規(guī)指標(biāo)符合定義；

符合這兩條，看上去是符合“疑似”了，沒問題。

然后，我們?cè)偌僭O(shè)：李四核酸或者抗原是陽性，也符合確診的基本條件了：

但李四就能被確診了嗎？還不行啊，因?yàn)?strong>確診病例必須要做臨床分型，而這個(gè)分型是沒有真空地帶的，所有病例都需要符合某一個(gè)分型。分型很重要，它直接影響對(duì)該病患的后續(xù)治療方案。如果沒有分型，后續(xù)第九版規(guī)定的一系列治療都無法對(duì)癥施治。所以，分型是必須的。那怎么分型呢？我們?cè)賮砜丛模?/p>

發(fā)現(xiàn)了嗎？要臨床分型，只有拍胸片這華山一條路。

輕型要求“臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)”，如果不拍過胸片，怎么能知道“影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)”呢？所以，輕型就得拍片。

普通型就更不用說了，“影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)”，那當(dāng)然更需要拍胸片了嘛。

講到這里，不知道你是否能明白我的結(jié)論：拍胸片是無論如何繞不過去的，沒有拍過胸片在實(shí)操上無法臨床分型，當(dāng)然也就無法計(jì)入確診數(shù)字。

講到這里，還請(qǐng)大家注意兩句不同的用詞，在「疑似」的條件中是這樣寫的：

而在「確診」中的臨床分型中的條件是這樣寫的：

一個(gè)用詞是「肺炎影像學(xué)特征」，一個(gè)用詞是「肺炎表現(xiàn)」，也就是說，「疑似」是發(fā)現(xiàn)了疑點(diǎn)，但這個(gè)疑點(diǎn)是可以被排除的。為什么特別請(qǐng)大家注意這一點(diǎn)，是因?yàn)楹芏嗳藢?duì)此也有疑惑：

大家別急，我還沒講完。綜上所述，拍片是無論如何繞不過去的。既然如此，那么在確定是否是“疑似”的時(shí)候，查血常規(guī)實(shí)質(zhì)上就變成了“可有可無”的操作。

這是因?yàn)?，在確定疑似的時(shí)候，只要拍一次片子，不用查血常規(guī)，馬上就可以臨床分型和確診一步到位。

顯而易見，既然是這樣規(guī)定的，如果我是醫(yī)生，肯定傾向于選擇可以一步到位的方式。您說是不是這個(gè)道理呢？

不過，想得是挺好。但上海的現(xiàn)實(shí)情況是，每日的感染人數(shù)很長一段時(shí)間都維持在 2w+ 的高位，絕大多數(shù)的方艙醫(yī)院也不具備拍胸片的條件，只有定點(diǎn)醫(yī)院才具備這個(gè)條件。所以，可想而知，在實(shí)際操作過程中，為了解決僧多粥少的矛盾，那只能是醫(yī)生先憑借觀察和患者自述來判斷是否要送到定點(diǎn)醫(yī)院收治，只有進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)院后，才具備了“確診”的基本條件——拍胸片。

（順便提一句尷尬的，根據(jù)世衛(wèi)的指導(dǎo)文件[3]，一般來說，奧密克戎核酸陽性期 7 - 10 天，所以，很多人被轉(zhuǎn)運(yùn)后，還沒來得及做進(jìn)一步檢查，確診的最基本條件——核酸陽性，都喪失了）

希望今天的解答能夠幫助大家真正理解為什么上海的無癥狀感染者的比例那么高的原因。不是上海的醫(yī)生“壞”，而是上海的醫(yī)生真的很認(rèn)真，他們是在嚴(yán)格依照第九版的規(guī)定，一步一步操作。

信源

1. http://www.nhc.gov.cn/cms-search/downFiles/a449a3e2e2c94d9a856d5faea2ff0f94.pdf

2. 
   

   https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-03/15/5679257/files/49854a49c7004f4ea9e622f3f2c568d8.pdf

3. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Contact-tracing-and-quarantine-Omicron-variant-2022.1