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文章來源：甘草學(xué)園

原文鏈接：https://www.igancao.com/aq

作者：劉革命

2022年05月26日出診

患者，陳某香，女，77歲。以"心前區(qū)不適伴頭暈一月余"為主訴，以"1．冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1.1．穩(wěn)定性心絞痛"為診斷，于2022年05月26日08時19分經(jīng)門診收住入院。

病例特點：1．病史：患者1月余前因驚嚇及勞累出現(xiàn)心前區(qū)不適，自覺有心臟顫抖感，伴頭暈，頭蒙，上腹部陣發(fā)性刺痛，失眠多夢，病情反復(fù)發(fā)作，心情放松及休息后癥狀稍緩解，無惡心、嘔吐，無肢體麻木，無視物旋轉(zhuǎn)，未治療，病情持續(xù)不見緩解，為求系統(tǒng)治療，今來我院就診，門診以"冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦動脈供血不足"為診斷收入我科，入院癥見：神志清，精神欠佳，心前區(qū)不適，自覺心臟陣發(fā)性顫抖感，伴頭暈、頭蒙，煩躁不安。2四診情況：面色如常，雙目有神，白珠不黃，肌膚無斑疹，形體適中，步入病房，語言流暢，發(fā)聲自然，言與意符，無異常氣味，呼吸勻稱，深淺適中，腹軟，無瘤痕瘩塊。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細。3．查體： T :36.4℃; P :76次／分； R :19次／分； BP :141/83mmHg；神志清，精神可，面色紅潤，查體合作。眼臉正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。咽部不紅、扁桃體無腫大、結(jié)節(jié)，頸靜脈無充盈。雙肺聽診呼吸音清，未聞及明顯干濕性噪音。心音可，律齊，心率76／分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦、柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，肝頸靜脈回流征陰性，麥?zhǔn)宵c無壓痛。脊柱四肢無異常，四肢肌力肌張力正常，雙下肢未見水腫，生理反射存在，病理征未引出。立體心電圖提示，竇性心動過緩，伴不齊，心肌呈缺，血性改變

中醫(yī)診斷：1．胸痹心痛

1.1．氣滯血瘀證，兼有氣虛

1.2心神不寧

西醫(yī)診斷：1．冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1.1．穩(wěn)定性心絞痛2．腦動脈供血不足3．高血壓

治則治法：以"標(biāo)本兼治"為治則，以養(yǎng)血安神，活血化瘀通絡(luò)為治法

方用血府逐癡湯合酸棗仁湯，具體湯劑如下：炙甘草6.00g炒酒酸棗仁30.00g赤芍20.00g麩炒積殼30.00g麩炒山藥20.00g當(dāng)歸30.00g紅花15.00g茯苓30.00g川20.00g川牛膝24.00g知母20.00g北柴胡12.00g桔梗10.00g

三劑，用法：日一劑，水煎取汁400ml，分早中晚服。

2022年05月29，二診

患者神志清，精神一般，訴頭暈明顯減輕，偶有活動后氣短、乏力，時有胃酸，納眠一般，大小便可。查體：胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性厲音；心界不大，心率73次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝牌肋下未及，雙腎區(qū)無擊痛。雙下肢無水腫。予以奧美拉哩膠囊口服緩解胃酸癥狀，給子守上方口服中藥湯劑，具體如下：

炙甘草6.00g炒酸棗仁30.00g赤芍20.00g麩炒積殼30.00g麩炒山藥20.00g當(dāng)歸30.00g紅花15.00g茯苓30.00g川莒20.00g川牛膝24.00g知母20.00g北柴胡12.00g桔梗10.00g

三劑，用法：日一劑，水煎取汁400ml，分早中晚服。

2022年06月11三診

今日查房，患者神志清，精神一般，訴偶有頭暈，偶有活動后氣短、乏力，納眠一般，大小便可。查體大致同前?；颊呱嗟t，苔薄白，易疲憊，氣虛癥狀明顯，予以血府逐疲湯加減方應(yīng)用

x 紅花15.00gx炙甘草6.00g1x炒酸棗仁30.00gx茯苓30.00gx黨參20.00gX黃茂20.00gx炒積殼30.00gx北柴胡12.00gx川蘆20.00gx當(dāng)歸330.00gx桔梗10.00gx知母20.00gX赤芍20.00gx炒山藥20.00gx川牛膝24.00g每日三次水煎服

2022年06月14日四診

今日查房，患者神志清，精神一般，訴未再有頭暈、活動后氣短、乏力，納眠一般，大小便可。查體：胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性厲音；心界不大，心率76次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝牌肋下未及，雙腎區(qū)無擊痛。雙下肢無水腫?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，今日辦理出院。

按：患者老年，以"心前區(qū)不適伴頭暈一月余"為主訴入院，辨病屬胸痹范疇，患者中老年女性，年老體衰，耗傷氣血，心氣不足，鼓動無力，而致氣虛血瘀，結(jié)胸悶氣喘，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細。診斷氣虛血瘀。此次發(fā)病又因為受驚嚇，驚則氣亂，心神不定。治療活血通脈的同時，給予養(yǎng)心安神之品。病人緩解后，有氣虛的表現(xiàn)再給予益氣之品，標(biāo)本兼治故能取得較好療效。

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