以下內容摘自NTSB官方調查報告,具體內容請查看原件或登錄官網查詢

事故概況

2009年5月10日,周日下午18:38左右,一名CSX鐵路公司(CSX)的遙控操作員被一列由遙控機車和7輛貨車組成的車列夾死(車場編號為Y296-10)事故發(fā)生時,RCO正在紐約州謝爾柯克場的23道進行調車作業(yè).RCO在站場的東端遠程控制車列并計劃將更多的車廂連接起來.準備轉移到另一條軌道上.在RCO可以增加額外的車輛前他必須更換一個丟失的車鉤.這是該列車的第8輛車.當移動的設備撞到他時他正在連接第7節(jié)和第8輛車中間.事故發(fā)生時天氣晴朗,氣溫54℉

RCO被車列夾住時車長收到了自動警報“....CSX 8479乘務員受傷了,乘務員受傷了,請求救援"接著是RCO的無線電通信,說乘務員受傷了.當其他在貨場工作的CSX乘務員也聽到警報和無線電通信表明RCO故障時,他們急忙趕到了他工作的地點.車長立即撥打了911,伯利恒緊急醫(yī)療服務(EMS)的急救人員在接到通知約9到10min后趕到了現場.當應急人員到達時RCO還活著;然而在送往醫(yī)院后因傷勢過重,經搶救無效死亡

實時信息

23道位于謝爾柯克的編組站.這條鋼軌長2743ft,從東向西延伸在駝峰處溜放.從西向東行駛,一個惰性緩速器保護軌道的東端.23道上的惰性緩速器長45ft重132磅.有9個彈簧,2006年重新安裝的.減速器位于事故地點以東192ft處

在2009年4月20日前,CSX在謝爾柯克站的實踐允許公用事業(yè)工人,當分配到編組站的工作時,在需要更換關節(jié)時協助RCO

在2009年4月20日的一次檢查后聯邦鐵路管理局(FRA)的檢查員提出了一項違反操作規(guī)范的指控,稱“一名工人在沒有藍旗保護的情況下在設備上工作”違規(guī)的公用事業(yè)工人被分配到RCO編組站的工作.2009年4月27日CSX公司向所有部門發(fā)放了說明,解釋了公用事業(yè)人員在隸屬于列車乘務人員或RCO時可接受的職責

其他遠程控制操作員和公用事業(yè)工人的聲明指出,當公用事業(yè)工人被分配到一個RCO場工作來替換丟失的指關節(jié)時,這些新的指令導致了日常的混亂,不一致和誤解.由于這些誤解CSX的一名乘務員在事故發(fā)生當天早些時候與車長進行了討論,明確表示只有RCO而不是公用事業(yè)工人才能被允許更換丟失的指關節(jié).這導致分配給崗位Y296-10的RCO沒有工人

對事故發(fā)生前的無線電記錄的審查發(fā)現:兩名身份不明的員工在關于更換指關節(jié)的對話中說,“今天是允許的”錄音繼續(xù)說道:“我不知道為什么他們會把日期從一天改到另一天但他們說確實如此.事故發(fā)生前Y296-10 RCO與面板指揮進行了無線電通話”在這段對話中RCO報告說,他要連接并移動到另一個軌道的設備上有兩個丟失的指關節(jié).該地區(qū)的一名公用事業(yè)工人聽到了無線電通信提出幫助但RCO拒絕了這一提議,調車員說,他會在附近的站場軌道上看看是否有指關節(jié)和大頭針,他會自己把指關節(jié)和大頭針換掉.兩天前另一名RCO向機械維修人員報告了缺少關節(jié)的車輛但是機械人員還沒有更換關節(jié)”另一名在25號軌道上工作的CSX員工觀察到RCO在使用一根“在地上找到的”被切斷的杠桿,它被用作工具將一個關節(jié)向東拖了大約3個車廂長度(約150ft)控制員告訴調查人員在RCO就丟失的指關節(jié)聯系他后不久,他收到了RCO的無線電求救信號隨后立即響起了“有人受傷”的警報.遙控盒或操作控制單元(OCU)的設計是這樣的,當從垂直角度傾斜超過45°(+/-15°)時超過1s,它會發(fā)出聲音警報5s如果它沒有恢復到豎直位置,命令發(fā)送緊急停止機車.10s后如果OCU沒有恢復到豎直位置,它就會發(fā)送一個廣播通知告知機組標識(機車號)然后是“操作員A已倒下”的消息

該地區(qū)的其他幾名CSX員工聽到緊急通知后前往事故現場.RCO在23和24道之間被發(fā)現,他的OCU在第7和第8輛貨車間.RCO把OCU系在一個巨大的尼龍搭扣腰帶上,在第7輛車的車鉤和OCU上都有痕跡,表明一輛車被另一輛車撞了.其中一名回應的CSX員工曾接受過遠程控制操作的培訓并使用OCU移動設備.他在第7和第8輛車間留出了約23ft的空隙,為EMS人員提供通行空間

緊急醫(yī)療服務人員將重傷的RCO送往奧爾巴尼醫(yī)療中心,但因傷勢過重當晚經搶救無效死亡.奧爾巴尼縣法醫(yī)確定死因為多處肋骨骨折,右橫膈膜破裂以及廣泛的肝臟浸透

調查確定:在換班的早些時候RCO更換了第5輛貨車上丟失的車鉤指節(jié)銷并在連接設備后將列車向西行駛,駛向23號軌道上其余的車廂,此時沒有發(fā)生事故.目前還無法確定他在哪里實施了這一操作但他在第8輛貨車(AWXX 20642)前停車,那輛貨車也缺了一個指關節(jié).RCO獲得了一個指關節(jié)銷并應用到汽車的指關節(jié)沒有插入指關節(jié)銷,看來他在車鉤上安裝了關節(jié)并關閉了

機車配備了列車運行監(jiān)控系統(tǒng),記錄諸如時間,速度,方向,功率手柄位置和制動等參數以及其他FRA要求的參數.記錄儀還能夠記錄從OCU到機車的命令.調查員對數據的審查表明RCO在18:19:23在距離第8位車輛35.3ft的地方攔住了列車.下一個運動記錄是在18:38:33向西;這為RCO安裝關節(jié)和啟動列車運動提供了大約19:10的時間.第一次制動記錄在18:38:49,列車在18:38:55進站.當RCO在18:38:48到18:38:49間被列車夾住時計算出的列車間隔距離在3.2ft到5.4ft間

事故發(fā)生后目擊者的觀察顯示,第8輛車的轉向架掛在東端車鉤上,從頂部向外傾斜了約3in.在RCO旁邊的地面上發(fā)現了通常被插入車鉤和關節(jié)作為鉸鏈的關節(jié)銷.其中一名目擊者說他把它撿起來,放在第8輛車的車輪和軌道間作為制動.第7輛車西端的車鉤被發(fā)現向南傾斜,關節(jié)閉合

很可能在RCO啟動列車后他可能認為車廂可能因為車鉤的位置而不能正確連接.然后他走到移動的設備間在沒有讓列車停下來的情況下重新定位了第8輛貨車的指關節(jié)

然而目前還無法確定第7輛車的指節(jié)是在事故發(fā)生前閉合的,還是因為第8輛車而閉合的

CSX運輸指南

《CSX安全規(guī)則TS-15》2009年1月1日生效“從站立設備下”提出了三步保護要求,適用于遠程控制設備列車分離以及當公用設施工人不依附于列車乘務人員時需要藍旗保護.為了在遠程控制設備上提供三步保護,操作人員必須遵循以下操作守則:

①將功率手柄置于停止位置并在必要時進行制動管減速

②換向手柄中間位

③與要求保護的員工溝通或進行工作說明會以確保應用了三步保護

④當有人必須在兩輛車間做好掛車準備時,車與車間要有50ft的空間

⑤嚴禁在道心中行走

⑥調車作業(yè)時嚴禁飛乘飛降

事故中的RCO將自己置于移動的車列中間,盡管他的距離不到規(guī)定的50ft

人員信息

RCO在2000年5月29日入路,并在2008年7月28日獲得了鐵路機車車輛駕駛證.他的訓練測試成績是90分.他在2008年7月24日和最近的2009年4月8日分別獲得了96分和100分,由合格的RCO主管進行了兩次遠程控制操作員評估測試

RCO是他的常規(guī)任務自2009年4月1日起被分配到296-10碼的工作.在此之前他曾在同一場地執(zhí)行另一項RCO任務.RCO從9日21:05開始休息,事故發(fā)生當天下午14:30開始執(zhí)行任務.Y296-10的正常任務是從下午14:30開始

每周工作5天,工作時間為晚上21:00或22:00左右,輪班時間通常為7到8h左右.事故發(fā)生時,他已值班約4h

遠程控制操作聯邦法規(guī)

聯邦鐵路局于2001年2月14日發(fā)出2001-1號安全咨詢?yōu)檫b控機車的操作制訂最低建議指引.這個建議既不是強制性的也不是規(guī)定.然而聯邦鐵路局的規(guī)定允許列車工作人員更換列車上的關節(jié)或空氣軟管.RCO的列車員在院子里也可以這樣做.在這兩種情況下都不需要藍旗保護,因為他們是列車工作人員的實際成員.安全操作規(guī)定列車乘務員必須隨時知道其他乘務人員的行蹤.因此藍旗保護只有那些臨時依附于乘務員,如公用事業(yè)的雇員是必要的

運行控制單元的測試

RCO使用下圖所示的Cattron OCU.Cattron在現場測試了回收的裝置,隨后在賓夕法尼亞州沙倫的Cattron設施再次進行了測試.沒有發(fā)現操作異常.現場測試表明與使用另一種OCU相比,列車運行監(jiān)控模擬記錄的間沒有差異

測試確定OCU的操作符合FRA的安全要求通知2001-01,機車的任何疏忽操作都不能從斷續(xù)器

調查結果

可能的原因

NTSB認為:2009年5月10日在紐約州謝爾柯克車場,CSX鐵路公司的遠程控制操作員被夾身亡的可能原因是該操作員在試圖連接設備時,在移動設備間行走時失去了態(tài)勢感知能力,違反了CSX安全規(guī)則TS-15

通過日期:2011年3月31日