以下內(nèi)容摘自美國(guó)聯(lián)邦鐵路局官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2019年6月19日周三上午9:49,PDT西行的聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP)MNPRV-17次貨物列車在UP湖濱分局管內(nèi)MP 611.25發(fā)生脫軌.事故發(fā)生在內(nèi)華達(dá)州韋爾斯以東約5mile處,當(dāng)時(shí)列車在干線上以38mph的速度行駛,通過(guò)了10‰的下坡.這起脫軌事故沒有造成員工或公眾受傷的報(bào)道,事故直接經(jīng)濟(jì)損失為918075美元,其中軌道損失估計(jì)為322974美元;構(gòu)成鐵路交通較大事故

作為預(yù)防措施,埃爾科縣(內(nèi)華達(dá)州)警長(zhǎng)辦公室讓非必要人員遠(yuǎn)離事故現(xiàn)場(chǎng),因?yàn)榱熊?9號(hào)位置的UTCX 53643號(hào)漏斗車發(fā)生脫軌,將氧化鋁粉末灑落在道床上.此外列車的尾部載有20輛載有軍械的車廂沒有發(fā)生脫軌

在列車脫軌的消息傳出后,內(nèi)華達(dá)州高速巡警立即下令關(guān)閉州際公路I-80號(hào).這條高速公路與南邊的鐵路相鄰,從上午10:31一直關(guān)閉到中午12:08.這影響了大量的車輛運(yùn)行

事故發(fā)生時(shí)天氣晴朗,氣溫46℉

聯(lián)邦鐵路局(FRA)的調(diào)查確定了事故的可能原因是列車緩沖或松弛動(dòng)作過(guò)度.為了清晰和統(tǒng)一,除非另有說(shuō)明.本報(bào)告將按照時(shí)間表給出東西方向的指示并以太平洋夏令時(shí)(PDT)給出時(shí)間

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

MNPRV-17次貨車是一列從內(nèi)布拉斯加州北普拉特站出發(fā)的長(zhǎng)途貨物列車,該列車在出發(fā)前接受了I級(jí)剎車測(cè)試和由合格的機(jī)械檢驗(yàn)員進(jìn)行的發(fā)車前機(jī)械檢查

2019年6月19日周三凌晨3:30,1名機(jī)車乘務(wù)員和1名列車長(zhǎng)在UP猶他州奧格登站出勤.奧格登是這兩名乘務(wù)員交班的終端站,他們?cè)谏习嗲岸嫉玫搅朔ǘǖ南掳鄷r(shí)間.乘務(wù)員們被指派從奧格登到內(nèi)華達(dá)州的埃爾科,兩地相距225mile.列車于凌晨4:55從奧格登站準(zhǔn)點(diǎn)開車

MNPRV-17次貨車由前端由3臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引+2臺(tái)中補(bǔ)機(jī)車牽引,本務(wù)機(jī)車AC6000CW 6917,重聯(lián)機(jī)車AC4400CW 6440列車編組176輛(120載貨+56空)總重16501噸,計(jì)長(zhǎng)328.8

當(dāng)列車駛近事故區(qū)域時(shí),機(jī)車乘務(wù)員坐在機(jī)車的北面(右邊)而列車長(zhǎng)坐在南面(左邊)

列車以38mph的記錄速度向西行駛,最大電阻制動(dòng)和自動(dòng)制動(dòng)完全緩解.就在9:49脫軌前,在MP 611.25時(shí)機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行了最小制動(dòng)操作.隨后列車遭遇了意外緊急(UDE)制動(dòng)導(dǎo)致列車停止運(yùn)行.由于列車的長(zhǎng)度,機(jī)車乘務(wù)員必須使用空氣和電阻制動(dòng)的平衡來(lái)控制列車,由于列車上制動(dòng)的數(shù)量過(guò)多,單靠空氣制動(dòng)會(huì)使列車熄火而全制動(dòng)由于噸位的原因無(wú)法控制速度

脫軌的車廂位于機(jī)后59-85位,沒有裝載危險(xiǎn)品.雖然無(wú)害的氧化鋁粉末在列車脫軌后傾瀉但沒有人員傷亡報(bào)告也沒有危險(xiǎn)品泄漏

應(yīng)急響應(yīng)

埃爾科縣(內(nèi)華達(dá)州)治安官辦公室抵達(dá)并設(shè)立了指揮所.作為預(yù)防措非必要人員被禁止接近脫軌地點(diǎn).因?yàn)槊撥壍挠猩w料倉(cāng)(UTCX 53643)在列車79號(hào)位置被破壞,將氧化鋁粉末泄漏到線路上.限制非必要人員離開現(xiàn)場(chǎng)的另一個(gè)因素是列車顯示:20節(jié)載有軍用武器等爆炸材料的貨車在列車尾部,距離列車的前部約131至150ft處,但沒有一輛貨車脫軌

在列車脫軌的消息傳出后,內(nèi)華達(dá)州高速巡警立即下令關(guān)閉80號(hào)公路.這條公路與南邊的鐵路相鄰,從上午10:31一直關(guān)閉到中午12:08,這影響了大量的汽車交通,經(jīng)過(guò)車輛需要繞行

事故線路情況

事故發(fā)生在UP的湖濱分局,為單線非電氣化線路.列車運(yùn)行方式是通過(guò)交通控制系統(tǒng)(TCS)的信號(hào)指示,在線路上由位于內(nèi)布拉斯加州奧馬哈的UP列車調(diào)度員控制.根據(jù)2015年12月7日發(fā)布的第5號(hào)《濱湖分局列車時(shí)刻表》事故區(qū)域西行的最高授權(quán)時(shí)間表速度為40mph

穿過(guò)事故區(qū)域的軌道由連續(xù)焊接軌道(CWR)組成,枕木上有雙肩枕木板和6in的道釘.正切軌道上的軌道是重136磅的RE型鋼軌,制造于1979年.鋼軌放置在雙肩固定板上,底座6in寬,14in長(zhǎng),由4個(gè)6in長(zhǎng)的切割軌道釘將鋼軌固定在板上(2個(gè)支撐鋼軌和2個(gè)錨釘在板的1/4處)道床由碎花崗巖鋪制而成

MP 617.6接近事故現(xiàn)場(chǎng),列車進(jìn)入了14‰的下坡路段.同時(shí)通過(guò)多個(gè)彎道,80號(hào)州際公路與南側(cè)的軌道相鄰,列車的地理和時(shí)刻表方向都是向西,整個(gè)報(bào)告使用了時(shí)間表指示

事故發(fā)生時(shí)天氣晴朗,氣溫46℉

事故沒有員工或公眾因脫軌受傷的報(bào)道,直接經(jīng)理?yè)p失估計(jì)為918075美元,其中軌道損失估計(jì)為322974美元

事故后續(xù)調(diào)查

2019年6月19日聯(lián)邦鐵路局(FRA)開始對(duì)這起事故進(jìn)行調(diào)查

在現(xiàn)場(chǎng)檢查和調(diào)查之后聯(lián)邦鐵路局調(diào)查人員要求所有必要的事件記錄儀下載,調(diào)度員音頻文件,記錄,表格和對(duì)事故事實(shí)進(jìn)行最終分析和結(jié)論所需的其他文件.以下分析和結(jié)論代表了聯(lián)邦鐵路局的調(diào)查結(jié)果

原因分析

分析和結(jié)論

分析-操作規(guī)程/列車處理:聯(lián)邦鐵路局審查了本務(wù)機(jī)車(UP 6917)和重聯(lián)機(jī)車(UP 6440)的列車運(yùn)行監(jiān)控事故發(fā)生時(shí)列車正在運(yùn)行

由于AC45CCTE 7900的擋風(fēng)玻璃損壞,列車在懷俄明州夏延更換了本務(wù)機(jī)車,所以沒有安裝列車積極控制(PTC)或行程優(yōu)化(TO).在夏延站, UP 7900與列車中的第二臺(tái)重聯(lián)機(jī)車交換,該機(jī)車不配備PTC或TO.1號(hào)列車使用DPU同步運(yùn)行,機(jī)車乘務(wù)員使用電阻制動(dòng)和空氣制動(dòng)的平衡來(lái)控制速度.在不希望看到的緊急制動(dòng)應(yīng)用時(shí)機(jī)車乘務(wù)員剛剛進(jìn)行了最低服務(wù)剎車應(yīng)用,當(dāng)時(shí)列車正以38mph的速度在下降.這個(gè)地區(qū)的最高時(shí)刻表速度是40mph

平衡制動(dòng)的使用導(dǎo)致機(jī)車乘務(wù)員在電阻制動(dòng)和空氣制動(dòng)間的循環(huán)并可以增加列車內(nèi)的拋光力.由于列車的長(zhǎng)度以及占據(jù)了多個(gè)彎道,同時(shí)也在上升和下降的坡度間變化.聯(lián)邦鐵路局的調(diào)查得出的結(jié)論是:列車操作符合所有運(yùn)輸列車操作規(guī)則和聯(lián)邦法規(guī),盡管在制動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生了較大的力但正是由于列車組成導(dǎo)致了這些力的放大導(dǎo)致了第一輛涉及的DRGW 50836號(hào)車廂的車輪因升力而脫軌

對(duì)乘務(wù)員記錄的檢查顯示:所有的培訓(xùn),測(cè)試,認(rèn)證和服務(wù)時(shí)數(shù)都符合規(guī)定

結(jié)論-操作規(guī)程/列車裝卸:聯(lián)邦鐵路局確定列車裝卸應(yīng)適合列車長(zhǎng)度和地形.事故的嚴(yán)重程度與列車操作無(wú)關(guān)

分析-軌跡:事故發(fā)生后進(jìn)行了軌跡檢查,沒有發(fā)現(xiàn)缺陷.這段軌道由UP軌道檢查員每周檢查2次,在2019年6月18日(脫軌前一天)進(jìn)行的最近一次軌道檢查中沒有發(fā)現(xiàn)缺陷

結(jié)論-軌道:聯(lián)邦鐵路局確定軌道狀況與事故的原因或嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)

分析-信號(hào)與列車控制(S&TC):對(duì)信號(hào)數(shù)據(jù)的審查表明:列車在脫軌前經(jīng)過(guò)的最后3個(gè)熱箱探測(cè)器沒有異常:對(duì)摩爾至阿拉松(MP 617.4-MP 603.7)的信號(hào)故障日志的審查沒有發(fā)現(xiàn)異常;對(duì)所需的所有信號(hào)測(cè)試記錄進(jìn)行審查無(wú)任何例外;在對(duì)脫軌前12h和脫軌后12h的UP調(diào)度CAD日志的審查中沒有發(fā)現(xiàn)任何例外

UP湖畔分局配備了PTC系統(tǒng);然而事故列車的本務(wù)機(jī)車沒有配備PTC列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)所以它不活躍.盡管沒有PTC功能但主動(dòng)的PTC系統(tǒng)不太可能阻止脫軌

結(jié)論-信號(hào)和列車控制(S&TC):聯(lián)邦鐵路局確定信號(hào)系統(tǒng)與事故的原因或嚴(yán)重性無(wú)關(guān)

由UP合格的機(jī)械檢驗(yàn)員在內(nèi)布拉斯加州北普拉特(North Platte)對(duì)1號(hào)列車進(jìn)行了I級(jí)制動(dòng)測(cè)試和發(fā)車前檢查,根據(jù)對(duì)空氣制動(dòng)測(cè)試檢查證書的審查該列車在始發(fā)站包括120輛滿載車廂和56輛空載車廂.聯(lián)邦鐵路局注意到保留在車頭司機(jī)室的I類制動(dòng)試驗(yàn)通知單的書面記錄存在差異.被檢查的貨物車廂總數(shù)的書面批注與列車時(shí)刻表摘要中所報(bào)告的列車上的車廂總數(shù)不相符.聯(lián)邦鐵路局認(rèn)定這是執(zhí)行剎車測(cè)試并填寫氣單的UP機(jī)械檢驗(yàn)員的筆誤.聯(lián)邦鐵路局隨后通知鐵路公司解決了這一問題并確定列車上的所有車廂在始發(fā)站(內(nèi)布拉斯加州北普拉特)出發(fā)前都接受了要求的空氣制動(dòng)測(cè)試

列車上的所有機(jī)車都在事故現(xiàn)場(chǎng)接受了檢查,沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷

結(jié)論-動(dòng)力和設(shè)備(MP&E):聯(lián)邦鐵路局確定設(shè)備的機(jī)械狀況與事故的原因或嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)

疲勞分析:FRA在80%或更多的時(shí)間內(nèi)使用72或更低的總體有效性作為疲勞分析的基線.這是計(jì)算與人為因素有關(guān)的事故的風(fēng)險(xiǎn)與概率相等的水平,低于這一標(biāo)準(zhǔn)員工就不可能感到疲勞.軟件的睡眠設(shè)置根據(jù)從每個(gè)員工那里獲得的信息而有所不同,如果員工不提供睡眠信息FRA將使用默認(rèn)的軟件設(shè)置

聯(lián)邦鐵路局獲得了與疲勞相關(guān)的信息包括所有參與此次事故的列車運(yùn)營(yíng)員工的工作經(jīng)歷.根據(jù)疲勞審計(jì)(FAID)的分析,任何參與事故的機(jī)組人員都不可能出現(xiàn)疲勞

結(jié)論:疲勞:FRA確定疲勞與事故的原因或嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)

分析-列車組成:列車是指定的關(guān)鍵列車,載有31輛裝載爆炸和易燃物品的車輛(軍用物資)列車編組176輛,總重16501噸,計(jì)長(zhǎng)328.8.混合貨車98輛(載貨57輛,空車41輛)其中56輛配有緩沖牽引桿;2臺(tái)DPU機(jī)車;混合貨車78輛(64載貨14)其中18輛配有緩沖牽引桿.在脫軌時(shí)該列車是符合現(xiàn)行北方邦列車編組規(guī)則的

在DPU機(jī)車和頭端機(jī)車之間的98節(jié)車廂中,有56輛配備了緩沖牽引桿.在這些拉桿上的牽引力齒輪行程是10in.一些額外的旅行在組件磨損如果按每輛裝有緩沖墊的汽車平均20in的行駛距離計(jì)算,56輛車可以有高達(dá)93ft的自由行駛距離.此外車頭和DPU間的車輛重量分布不均勻,機(jī)車后面是41輛車廂,平均每輛重108.8噸;其次是36輛,平均每輛只有40.8噸,最后21輛平均每輛117.6噸.當(dāng)本務(wù)機(jī)車減速時(shí)較輕的部分被前面和后面較重的部分?jǐn)D壓,產(chǎn)生升力

一旦壓縮達(dá)到一個(gè)點(diǎn),升力超過(guò)相應(yīng)重量,DRGW 50836上的一個(gè)車輪在脫軌時(shí)被抬起.法蘭穿過(guò)鋼軌的跨度不到2ft

事件記錄器數(shù)據(jù)顯示以下時(shí)間軸:

上午9:48:30,列車正以34mph的速度行駛,這時(shí)機(jī)車乘務(wù)員開始加大動(dòng)力制動(dòng)

動(dòng)力制動(dòng)的增加導(dǎo)致列車頭部末端的減速;這就增加了列車后部向機(jī)車的推力

上午9:48:53,列車以35mph的速度行駛,采用全電阻制動(dòng).速度的增加表明機(jī)車上的制動(dòng)的遲滯不足以單獨(dú)控制列車的速度.當(dāng)列車后部繼續(xù)推入機(jī)車時(shí),列車內(nèi)力繼續(xù)上升

上午9:49:16,列車以38mph的速度行駛,這時(shí)機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行了最小制動(dòng)操作.列車空氣制動(dòng)的應(yīng)用是從列車頭部開始的,增加了列車內(nèi)的作用力.造成這種情況的原因是36輛車也從下降坡度過(guò)渡到上升坡度并通過(guò)了一個(gè)1°的右側(cè)彎道,耗時(shí)58min.由于列車內(nèi)的各種作用力在那一刻,DRGW 50836從軌道上正常運(yùn)行的位置被掀了出來(lái)最終脫軌了

上午9:49:18,DPU單元UP 6440的PCS閥門打開,表明制動(dòng)管壓力迅速損失開始于DPU機(jī)車比頭端機(jī)車更靠近

上午9:49:21本務(wù)機(jī)車的PCS閥門打開,指示緊急制動(dòng)應(yīng)用

聯(lián)邦鐵路局注意到在這起事故發(fā)生后UP的基洛基山服務(wù)部門也發(fā)生了類似的脫軌事故.在靠近車頭1/3的地方,有一輛車被夾在兩個(gè)較重的車中間,每節(jié)貨車平均重130噸,由于列車內(nèi)力而脫軌.這些車輛的轉(zhuǎn)向架是有緩沖的拉桿裝備

2019年10月UP發(fā)布了一項(xiàng)系統(tǒng)總令,修改了他們的列車組成說(shuō)明,要求在與其他設(shè)備混合時(shí),必須將編組20輛或20輛以上的車輛轉(zhuǎn)向架連續(xù)放置在后面5500噸的列車中

聯(lián)邦鐵路局同意,這一改變將通過(guò)限制這些類型的車輛后面的拖尾噸位來(lái)減少列車內(nèi)的力量.這些車輛的平均重量往往比裝載罐式車輛和有蓋料斗輕得多.隨后還配有緩沖拉桿.然而僅針對(duì)一種車型,這一變化并沒有解決其他車型可能出現(xiàn)的兩個(gè)常見因素即輕重量減少了車輪升力所需的力量以及大量配有緩沖拉桿的車輛(其他車型)

結(jié)論:聯(lián)邦鐵路局確定列車組成是事故的可能原因.造成代碼H504:過(guò)度緩沖或松弛動(dòng)作沖擊,列車的錯(cuò)誤編組

分析-毒理學(xué)測(cè)試:該事故符合聯(lián)邦法規(guī)(CFR)第49篇第219部分C子部分事故后毒理學(xué)測(cè)試的標(biāo)準(zhǔn).根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的酒精和毒品使用指南對(duì)列車機(jī)組人員進(jìn)行了測(cè)試.對(duì)涉及脫軌的所有列車機(jī)組人員的檢測(cè)結(jié)果均為陰性

結(jié)論-毒理學(xué)測(cè)試:聯(lián)邦鐵路局確定藥物和酒精與事件的原因或嚴(yán)重性無(wú)關(guān)

調(diào)查結(jié)果

總體結(jié)論

聯(lián)邦鐵路局調(diào)查人員審查了機(jī)組人員的資格,測(cè)試,列車操縱,軌道狀況,信號(hào)和列車控制以及設(shè)備并確定這些都不是造成事故的原因

可能的原因或促成因素

聯(lián)邦鐵路局的調(diào)查確定了事故的可能原因是H504:緩沖或松弛動(dòng)作沖擊,列車錯(cuò)誤的編組

聯(lián)邦鐵路局沒有確定任何其他影響因素