【牙滿分】知情同意書大全
一、拔牙知情同意書
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。
1.藥物及麻醉過敏史、手術史
2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)
3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等
4.口腔惡性腫瘤及放療史
5.處于月經期或妊娠期哺乳期
在實行牙拔除術時，一般無并發(fā)癥,但因病員個體差異,局部解剖結構異常變化等原因,有可能出現麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或對頜牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現拔牙并發(fā)癥患者應積極主動配合醫(yī)生進行治療。
拔牙注意事項
1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出
2.24小時內不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運動
3.24小時內吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫(yī)院復診
4.拔牙后出現感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復診
5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）
上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護人簽字：
與患者關系：
年 月 日
二、根管治療知情同意書
患者姓名________
性別____
年齡____
聯(lián)系方式________
尊敬的患者，根管治療是目前國際上普遍采用的療效恒定的一種保存患牙的治療方法。應用于牙髓發(fā)炎或已壞死的牙齒。需要經過局部麻醉，開髓，根管預備，封藥，充填和拍攝多張x線片（小牙片）才能完成整個治療過程。
患牙牙位_____
預計費用____元（不包含全冠修復及x線牙片，x線牙片20元/張） 根管治療須知：
1.根管治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時行全冠或樁核冠修復。
2. 治療過程中為了緩解疼痛，需要配合局部麻醉。請如實告知您的全身情況，以便醫(yī)生為您選擇適當的麻醉方法。注射局麻藥后段時間也許會有心跳加快等不適癥狀，一般平臥后可自行緩解。
3. 一般治療過的牙齒出現問題，首先要拍 X光片了解以前的治療方法及效果。做根充治療后需拍片檢查根充效果后才能永久充填。對疑似根尖周病變的患牙也需拍攝x線牙片輔助診斷。另外，一些臨床上觀察不到的位置也需要拍片幫助診斷。
4. 治療過程中，由于張口時間比較長，有可能發(fā)生顳下頜關節(jié)不舒服或僵硬以及由于器械較長時間牽拉口角唇頰等部位而引起口腔粘膜及軟組織損傷等。
5. 治療患牙一般需要進行牙髓失活，俗稱“殺神經”，根據所選失活劑的不同，封藥時間也不同，封藥后一定遵醫(yī)囑按時復診。在此期間，可能出現疼痛等不適，多屬正常封藥反應，可口服止痛藥緩解。如疼痛較為劇烈，應與醫(yī)生聯(lián)系及時就診。
6. 在根管治療過程中要清洗消毒根管，以利于用材料將根管充填起來，由于牙埋伏在頜骨中，術前醫(yī)生只能依據牙體解剖形態(tài)及x線片或根尖定位儀對根管系統(tǒng)進行大致了解，遇復雜根管，如彎曲、細窄、鈣化阻塞或其余特別情況，偶然也許發(fā)生器械折斷
在根管內的情況，對于取不出的器械，不可強行取出，可最為根充材料的一部分保留在根管中，不會對機體產生損害。
7. 根管治療過程中，根據患牙情況復診次數不定，一般需換藥2-3次，復診時間不定，一般3天或7天。消炎藥有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至腫脹，通常幾天后會好轉，可配合口服消炎藥、止痛藥。
8. 根管預備或根管充填后一周內也許會出現疼痛反應，多數屬于正?，F象，如疼痛嚴重，伴有局部腫脹和全省反應，應及時復診，酌情進一步治療。
9. 由于患者的個體差異，治療的成功率也有差異，如常規(guī)的根管治療失敗，應采用根尖手術的方法繼續(xù)治療
10. 患牙徹底充填后，24小時內不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。
11. 治療過程中，如患者未與醫(yī)生溝通，擅自取出根管內藥物或充填材料，或私自去別院就診，所出現問題由患者負全責，不退還治療費用。
12. 需通過根管治療而姑息保留的患牙（經試驗性治療）成功與否及治療術后患牙使用的時間長短，均不能給予保證。并且治療后患牙不能正常行使其功能的應拔除時，所需費用自負。
上述內容患者已理解，患者愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成根管治療并同意支付所需全部費用。
患者簽名：________
簽字日期：年 月 日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的代理人在此簽名：
患者家屬（或患者委托代理人）簽名：________
與患者的關系：________
醫(yī)師簽名：________
簽字日期：年 月
三、烤瓷牙、鑄造牙修復體知情同意書
患者姓名：
年齡：
性 別：
修復名稱：
顏色：
家庭住址：
在烤瓷牙、鑄造牙修復中及修復后可能會出現以下情況，特向患者及家屬說明情況如下：
1、牙體預備要磨切牙體近遠中、唇舌側四個面，將牙齒按正常比例縮?。ㄒ妳⒖贾担?；
2、牙體制備過程中或過后活髓牙可能會引起刺激痛，活髓牙的制備可能會因為牙體的形態(tài)異常（如扭轉、唇舌傾、伸長等），引起牙髓炎或穿髓；
3、對于齲壞的牙、斷根制備過程中或以后可能會折斷、側穿等情況出現；
4、制作普通烤瓷、鑄造牙在若干年會有部分合成元素放射出來，使患者修復牙牙齦發(fā)黑或出現一道黑線（視各人差異）；
5、同各類修復體一樣，在若干年以后修復體基牙、鄰牙可能會出現相應的齲病、牙周病、根尖周病等病變；
參考價值（牙體磨切量）：
舌面：⒈2---- ⒈5㎜ 唇 面：⒈2----⒈5㎜ 鄰面：⒈7----⒈9㎜
切緣：0 ．5—-⒉0 ㎜ 咬合面：⒈2----⒈7㎜
以上的情況均可能出現，望慎重考慮，請簽字為證。
患者或代理人簽署意見：
年 月 日
四、可摘局部義齒修復治療同意書
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
1．可摘局部義齒（活動假牙）是一種可以自行摘戴的修復體，需要二～四次就診才能完成，其后還需復診調改方可正常使用?；顒蛹傺谰捉拦δ艿陀谡嫜?，這與患者口腔條件、使用方法和適應能力有關，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對異物過于敏感等都會降低使用效果。
2．可摘局部義齒修復時，需要拔除過于松動的牙齒，去除尖銳的骨尖，調磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調磨后可能會出現敏感現象，一段時間后可能會好轉或需進行脫敏治療。
3．可摘局部義齒初戴時有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉。
4．可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進食后可有食物殘屑存留。每次進食后應及時取出清洗并漱口，以維護口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。
5．可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會造成基牙松動。戴用一段時間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時到醫(yī)院調整，切勿自行調改。需特別注意單個后牙缺失的活動修復體，固位不好時易誤吞或誤吸。
6．活動假牙不用期間應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。
上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護人簽字：
與患者關系：
年 月 日
五、口腔修復同意書
姓名：
性 別：
年 齡：
診斷：
一. 冠橋修復治療
冠橋修復是保護缺損較大的牙齒的一種修復方法，固定橋是修復少數牙缺失的一種方法。
1．冠橋修復需磨除牙體組織，必要時需先失活牙髓。活髓牙直接進行修復可能會影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術后出現一過性的冷熱敏感屬正常情況；如出現持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等癥狀，則需對患牙進行根管治療，費用由患者自付。
2．冠橋的修復效果與患者口腔條件有關，如牙冠較短、牙根較短或較細、牙齒松動等都會影響修復效果。
3．冠橋修復的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。
金屬冠橋強度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對較少，但顏色與天然牙不協(xié)調，部分病人可能存在對某些金屬成份過敏等問題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會導致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過大咬合力易
發(fā)生崩瓷現象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復后一定時間內易產生敏感癥狀。
4．冠橋修復后其體積略厚于原來的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。
5．戴用冠橋后需認真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周圍組織炎癥。
6．固定橋雖能較好地恢復缺失牙的咀嚼功能，但如負荷過重會造成基牙松動并最終導致拔除，故不應咀嚼硬物。
7．各類修復體因金屬材料不同而價格不同；對于貴金屬修復體（黃金合金、鈀金合金），當貴金價格根據市場價波動時，臨床收費相應作出調整，每單位修復體包含貴金屬含量為 克，若超重則按 元/克加收。
二. 樁核修復治療
1．當牙齒牙冠大面積缺損時，為了防止牙齒劈裂和增加修復體的固位，需要先在根管內制作樁核，然后再在其上進行牙冠修復。
2．需樁核修復的牙齒必需先進行完善的根管治療，防止根尖病變的發(fā)生。若因為各種情況無法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復后可能會出現根尖病變。
3．樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細等密切相關。如果因為根管過細或彎曲等，無法達到理想的樁長度，樁核會容易脫落。
4．需要樁核修復的牙齒，由于是死髓牙，其強度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復后可能會出現根裂?；颊邞苊饩捉垒^硬的食物。若出現根裂一般需拔除該牙，費用由患者自理。
上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
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與患者關系：
年 月 日
六、口腔種植治療知情同意書
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
缺牙修復目前有活動修復、固定修復和種植修復等方法，種植修復作為修復方法之一，需要一定的治療過程和患者和配合。
1.種植手術有可能出現以下并以癥和術后反應，如麻醉意外、術后腫脹、疼痛、局部麻木（一時性或永久性）、感染、延遲愈合、種植失敗等情況，如果出現以上情況，醫(yī)生會針對具體情況采取積極治療措施。
2.牙齒缺失后牙槽骨可能會發(fā)生一些變化如骨吸收、周圍牙傾斜、對頜牙伸長等。醫(yī)生視術中情況確定是否需要植骨，如植骨需增加植骨術及人工骨粉及生物膜等材料費用；傾斜牙做適當磨改；伸長牙適當降低或做牙髓治療后全冠修復。
3.醫(yī)生在術中如發(fā)現新問題有可能改變原來的種植計劃或取消種植，此時需要關閉切口，改用其它方式修復。
4.手術中可能損傷鄰牙牙根、下頜神經、上頜竇。導致下脣、術區(qū)鄰牙疼痛、上頜竇感染等癥狀。
5.種植體部分或者全部未能實現結合，修復前出現松動、脫落，需要拔出。
6.修復后也可能出現個別骨吸收，甚至全部松動、脫落，導致種植失敗，需要重新植入種植體。
7.種植牙使用中可能出現連接螺絲松動、折斷。需要及時擰緊或更換。
8.因為患者條件所限制，義齒美容效果無法滿足患者需要。
9.種植體周圍牙齦發(fā)炎、增生、甚至伴有骨吸收，需定期到醫(yī)院復診、治療。
10.醫(yī)生在整個治療過程中的照相、錄象以及收集和各種資料，作為治療經過保留。醫(yī)生可利用這些資料進行學術交流與研究，但不公開患者身份。
11.上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護人簽字：
與患者關系：
年 月 日
七、牙周手術知情同意書
患者姓名
性別
年齡
電話
臨床診斷
擬定手術
麻醉方式
經醫(yī)生診斷患者需行牙周手術治療，其符合門診手術治療條件，現將有關術前術中和術后可能出現的并發(fā)癥和風險向患者及家屬詳細說明：
1．麻醉意外，暈厥，藥物過敏等
2．術中出血及術后滲血或血腫
3．術中根據情況改變手術方案或終止手術
4．術后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難
5．術后傷口感染或裂開
6．術后牙齦退縮，齦乳頭消失
7．術后出現患牙暫時性松動、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會導致牙周繼續(xù)破壞或根折
8．術后手術切口形成疤痕影響美觀
9．全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風險可能會加大
以上情況已向患者（或）和家屬詳細說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果。
患者（家屬）簽名 月 日
八、正畸治療知情同意書
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
一、矯正療程
牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形,矯正牙齒是要使長在齒槽內的牙齒移動到正常位置,這是一個生物改建過程,因此療程比較長,一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑難患者及特殊病例需要更長時間,甚至終生保持,以防復發(fā)。
二、接受正畸治療必須注意的問題
1．初戴矯治器及每次復診加力后,牙齒可能出現輕度反應性疼痛或不適，
一般持續(xù)3—5天后即可減輕或消失。若疼痛3—5天不減反而加重或出現其他情況，則需及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。
2．戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進食后，復
診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘渣仔細刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進行和口腔健康。對于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者，為不影響口腔健康，我們將終止治療。
3．在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘、過冷及過熱的食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發(fā)現帶環(huán)松動、 弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時，請及時與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否來院處理。
4．矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復診一次。若不按時復診或長期不復診，矯治牙將失去治療控制，會出現牙齒移位異常，或治療無進展等情況。對于超過3個月以上無故不來就診的患者，將視自動終止治療，若再要治療則需按新患者程序重新登記開始。
5．需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)生指定的時間，再取下口外唇弓時，應先取下彈力圈，再取口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。
6．盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。
7．患者18歲之前均處于生長發(fā)育期，若頜骨生長型異常，治療結果則難以令人滿意，異常生長在保持期還可表現為畸形復發(fā)，嚴重的發(fā)育異常可能需要結合外科手術去進一步治療。部分正畸治療需要利用患者的生長潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合，則會喪失治療時機。
8．現代醫(yī)學研究發(fā)現，正畸患者的顳下頜關節(jié)病(TMD)發(fā)病率與普通人群的TMD發(fā)病率相同，因此常規(guī)正畸治療既不會引起也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前顳下頜關節(jié)疼痛、彈響等癥狀，請向你的主診醫(yī)生說明。
9．正畸治療過程中可能會出現非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收, 極少數患者會發(fā)生牙髓活力降低，甚至發(fā)生牙髓壞死。
三、保持問題
治療完成后因為個體差異，生長發(fā)育和遺傳，畸形都有復發(fā)的趨勢，醫(yī)生將采取一切手段來預防延緩復發(fā)，這需要患者配合！治療完成后還需要戴用保持器1-2年左右，少數患者需要更長時間，甚至終生保持，以防復發(fā)。若出現發(fā)生復發(fā)情況，只能重新進行矯治并收取費用
四、矯正資料
患者的病歷、牙合模型、照片、X光片是醫(yī)生對患者進行診斷、設計、控制治療進程、觀察復發(fā)趨勢等的重要參考資料，患者應配合醫(yī)生制取或收集上述資料，并支付相關費用。資料均由醫(yī)院保存使用，患者個人不得隨意帶走，如果患者需將有關資料帶出本院，應征得同意，并且辦理相關手續(xù).
上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護人簽字：
與患者關系：
年 月 日
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
正畸醫(yī)囑
1、正畸治療開始1--2周內有不適感屬正?，F象。矯治器初次戴用后，牙齒出現輕度不適疼痛、輕度松動及口腔粘膜潰瘍，屬正常反應，一般將在一周之內消除。復診期間如有其它嚴重不適，請及時與醫(yī)生聯(lián)系。
2、正畸治療過程中需保持良好的口腔衛(wèi)生。聽從醫(yī)生的口腔衛(wèi)生指導和飲食指導。每次進食后要仔細刷牙，否則堆積在牙齒上的食物殘渣可能造成牙齦炎牙周炎,牙齒脫鈣齲齒，影響治療及口腔健康。牙體牙髓病、牙周病需要及時治療，有些患者需定期潔
牙，保持牙周健康。正畸治療期間所有的牙體牙周治療需要另外收費。
3、正畸治療中應該注意飲食加強營養(yǎng)。不能啃食硬物及粘性食物，大塊食物及較硬的水果需切成小塊后食用，否則將造成矯治器松動或脫落，延長療程。丟失正畸附件、重新粘結、制作矯治器需要另外收費。
4、現有醫(yī)療水平所限，仍有可能出現不能預見、不能避免并不能克服的其他情況。
a.有些牙齒由于早期受到碰撞或咬合創(chuàng)傷而不自知，造成慢性牙髓壞死。
b.具有嚴重牙周病時，則牙齒可能脫落。
c.骨性錯合治療的效果可能不穩(wěn)定，有復發(fā)的可能，嚴重者須配合正頜外科手術治療。
d.由錯合畸形引起的顳頜關節(jié)問題，經治療后顳頜關節(jié)問題可能有緩解或完全消除，不是由錯合畸形引起的顳頜關節(jié)問題，正畸治療可能對其不起作用。
e.有些患者由于單側拔牙、上下牙齒比例不協(xié)調，治療結束時可能中線不齊、咬合關系欠佳或牙弓內有少許間隙。
f.有些患者在接受矯正治療后，牙齒之牙根會變短。但有極少數的例子發(fā)現牙根明顯變短，影響到牙齒本身的穩(wěn)定度及存活率。
g. 牙齒埋伏在頜骨內無法萌出時，會影響矯正時牙齒的移動。矯正過程中，有時牙齒與牙槽骨黏連，而無法移動，這種現象經常發(fā)生在恒牙缺失的位置。
h. 矯正治療所使用附件都極細致，有可能因松脫而意外吞進肚子、或吸入氣管，或刮傷口腔黏膜，或因受到外力撞擊造成唇頰部受傷。請謹慎愛護矯治器和附件。
i.戴面具、口外弓、J鉤者使用不當時易有臉部或眼睛的傷害，請家長仔細聽從醫(yī)師交待，保證正確使用和有效監(jiān)督。
j. 治療全身系統(tǒng)性疾病，拔除正畸減數牙、埋伏牙、阻生牙，請?？漆t(yī)院、相關科室會診、治療，費用另計。
k.轉診病人在結算清楚治療費用的情況下，可以帶走病歷、模型的復制品，所有頜面像的拷貝和X光片。
5、正畸治療后需充分保持、防止復發(fā)。經過矯正治療后的牙齒，仍有改變位置的可能。患者去除固定矯治器后，需按醫(yī)生指導戴用保持器，以鞏固療效，防止復發(fā)。一般需要保持1---2年，有些患者需要更長時間，甚至終身保持。在人的一生當中，牙齒的
咬合會因很情況而自然改變位置。如：智齒的萌發(fā)、舌頭的發(fā)育、頜骨的發(fā)育、習慣性口呼吸、吹奏樂器，或其它不良的口腔習慣等因素，都有可能造成牙齒位置的改變，這些因素都不是矯正醫(yī)師所能控制的。
6、正畸治療是用生理性的力使牙槽骨進行改建，牙齒移動，因此療程較長。簡單的乳牙列期治療一般需半年左右，恒牙期的全面治療一般需兩年的時間，有些疑難患者可能需要更長時間，另外，療程的長短與您的配合密切相關。
九、超聲波潔牙知情同意書
超聲波潔牙俗稱是洗牙，是通過超聲波的高頻振動，去除牙齒上的牙結石、煙漬和茶斑，對牙面的損害非常小，有利于口腔健康。一次潔牙需要30分鐘—2小時，每年需潔牙1—2次。
潔牙原因：
牙石及附著牙表面上的菌斑是引發(fā)牙周病的重要病因，牙石本身刺激牙齦，加上細菌霉素導致牙周組織發(fā)炎，牙齦紅腫、出血、化膿、牙槽骨吸收，最后造成牙齒松動，脫落。
超聲波潔牙適應癥
凡患有牙齦炎和牙周炎的人都需要潔牙。
超聲波潔牙禁忌癥
1、置有心臟起搏器
2、血液病，如急性白血病、再生障礙性貧血；
3、艾滋病；
4、病情未控制的糖尿病、高血壓患者；
5、急性牙周膿腫等。
超聲波潔牙可能出現的癥狀
1、牙齒敏感：，潔治后被牙結石包繞的牙根暴露，遇冷熱刺激會出現敏感?？稍跐嵵魏蠖唐趦缺苊饨佑|過冷過熱食物，或者使用脫敏制劑癥狀會逐漸緩解；如癥狀加重可以采用牙髓治療。
2、牙齒疼痛：牙根暴露所致，反復的不良刺激會引起逆行性牙髓炎，需采用牙髓治療。牙周炎癥越重，牙根暴露越明顯，在潔治過程中和潔治后的酸痛感也會更明顯。
3、牙齦出血：菌斑、牙結石刺激牙齦發(fā)生炎癥，炎癥越嚴重，牙齦出血也越明顯；自身血液疾病也會引起牙齦出血，需請內科治療。
4、牙齦退縮：牙齦發(fā)生炎癥時會紅腫，炎癥消退后牙齒間可能出現縫隙或縫隙變大。
5、牙齒松動：牙周病嚴重的患者潔牙后松動牙很難恢復穩(wěn)定，嚴重松動的牙需要拔除。
超聲波潔牙后注意事項
1、潔牙后一般不影響進食；敏感者避免冷熱刺激食物；較為嚴重影響進食者可作脫敏治療；疼痛者做牙髓治療；松動明顯者拔除患牙。
2、潔牙后注意自我口腔衛(wèi)生，用正確的刷牙方法，使用牙線，牙間刷等，控制菌斑附著。
上述內容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險。并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療。
并同意支付本次潔牙費用 元。其他治療費用另付。
特別說明：
超聲波潔牙后并不能使牙齒變白，此操作不可以起到美白作用。
為避免交叉感染，本診所所使用器械均已嚴格消毒并按正規(guī)操作，不會引起疾病傳染，經患者確認后再進行潔牙。
患者簽字：年 月 日
十、兒童口腔科牙體充填術及根管治療術知情同意書
患兒姓名：
性別：
出生年月：
病歷號：
電話：
地址：
診斷：
治療方案：
我保證如實向醫(yī)生報告患兒的健康狀況、既往病史，如有隱瞞，愿承擔一切后果。
1. 因患兒年齡小配合差，醫(yī)生采取行為約束等輔助措施時，家長應積極配合，否則造成無法治療者，由家長負責。治療過程中可能出現粘膜損傷，一般一周可自愈。
2. 某些治療需要局部麻醉，麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥包括：暈厥，過敏反應（嚴重者可致呼吸心跳停止），中毒，注射區(qū)疼痛，血腫，感染，注射針折斷，暫時性面癱，神經損傷，暫時性牙關緊閉，暫時性復視或失明。麻醉作用將持續(xù)2—3小時，期間避免給患兒進食，防止患兒咬唇、咬頰，以免咬傷粘膜出現口腔潰瘍。若已出現口腔潰瘍，一般一周可自愈。
3. 為了增加保護生活牙髓的機會，對于不能診斷為牙髓炎的深齲，醫(yī)生按常規(guī)采取充填治療，充填后如出現疼痛腫脹現象則需要牙髓治療。
4. 選擇“活髓切斷術”進行保髓治療者，存在失敗風險。若“活髓切斷術”后出現牙冠變色、牙齒遇冷熱疼痛或自發(fā)痛等問題，需及時就診，必要時須考慮改行“根尖誘導成形術”或“根管治療術”。
5. 由于乳牙特殊的解剖結構及正常的替換需要，其根充藥物需采取可吸收充填物，故治療后容易出現反復，可能需要再次治療。
6. 深齲或根管治療后的乳牙仍可能出現牙根吸收等不良并發(fā)癥，一旦發(fā)生，則有拔除可能。
7. 由于各種原因，采用“試保留”的患牙，若治療過程中炎癥反復、難以控制，可能導致“試保留”失敗、患牙拔除等后果。
8. 因兒童易患齲及配合欠佳等因素，有些患牙治療后容易出現再度齲壞及充填物脫落。
9. 大面積缺損及無法保留牙髓的患牙牙體薄弱、易折裂或折斷，建議及時行預成
冠修復。
10. 對醫(yī)生告知的醫(yī)囑，如按時服藥、禁食時間、漱口、不能吃粘性食物、較硬食物等，應嚴格遵守，對未按醫(yī)囑而造成的后果，由家長及患者自負。
11. 上述所有由于病情變化引起的治療，您需要承擔繼續(xù)治療的費用。
12. 質量承諾：牙體充填后3月內脫落，免費再次使用同種材料充填，但須掛號、其它費用自理（如更改其它材料的差價、X線片等）。
13. 其他：
因為患者的個體差異較大，疾病的變化也各不相同，相同的診治手段有可能出現不同的結果，因此任何治療都具有較高的診療風險，一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。
我已詳細閱讀并完全知曉和理解上述內容，我愿意承擔治療中可能的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用，同意醫(yī)生將我的病歷資料及照片用于非商業(yè)意圖的醫(yī)學研究。
法定監(jiān)護人簽字：（父/母）
日期：年 月 日
我作為經治醫(yī)生保證：將以良好的醫(yī)德為患者治療，嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，盡量避免和防范并發(fā)癥，力爭將風險降到最低程度。
醫(yī)生簽字：
日期：年 月
十一、牙體牙髓病根管治療知情同意書
姓名：
性別：
出生日期：? ?年? 月? 日
病歷號：
住址：
電話：
初步診斷：
1．我已如實向醫(yī)生報告了此次病情的全部經過和全身健康情況以及相關的個人信息。
2．醫(yī)生對我的病變牙進行了詳細檢查，并向我介紹了病情。
3．醫(yī)生向我介紹了治療計劃、治療方法和治療程序。
4．醫(yī)生向我介紹了治療中和治療后可能出現的問題及處理辦法。
5．醫(yī)生向我介紹了估算治療費用以及特殊情況下可能引發(fā)的其他費用。
6．我同意將我的病歷資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床及教學研究和學術交流。我已詳細閱讀并完全知曉“牙體牙髓病根管治療須知”，理解醫(yī)生的上述解釋，愿意接受醫(yī)生提出的治療方案和治療方法，并承擔治療風險，保證按照要求配合治療，同意按規(guī)定支付費用。
牙體牙髓病根管治療須知
1．當牙齒疼痛患有牙髓炎和根尖炎后，口腔牙齒治療主要包括根管治療和干尸治療等。根管治療是目前國際上普遍采用的治療方法，過程較為復雜，費用較高；干尸治療費用較低，適用于一些無法根管治療或患者無力承擔根管治療費用的部分病例。
2．牙髓治療過程中為了緩解疼痛，需要配合局部麻醉。請如實告知您的全身情況，以便醫(yī)生為您選擇適當的麻醉方法。注射局部麻醉藥后短時間內可能會有心跳加快等不適癥狀，一般平臥后可自行緩解。局部麻醉有可能出現局部血腫或張口受限，可自行緩解，冷敷或理療可以促進癥狀減輕。
3．牙髓炎、根尖周炎治療一般需要牙髓失活，約需10－14天時間（也可以局麻下直接拔髓處理）。封藥后請遵醫(yī)囑按時復診。在此期間出現疼痛等不適癥狀多屬封藥后反應。若疼痛較為劇烈請及時就診，非正常門診時間可掛急診處理。
4．根管治療是一種較為復雜的牙髓治療方法，需要進行牙髓失活、根管預備、根管充填和拍攝多張X光片才能完成整個過程。在治療期間和治療后一段時間，可能會出現疼痛等不適癥狀，多數屬于正常反應，可按預約時間復診。如果疼痛嚴重、伴有局部腫脹和全身反應，應及時復診，酌情進一步治療。5．根管治療時醫(yī)生只能根據X光片或根尖定位儀對根管系統(tǒng)進行大致了解，如遇復雜根管（彎曲、狹窄、鈣化阻塞、器械折斷、側穿）或其他特殊情況時，根管治療難度增大，需要使用特殊設備和材料，治療時間和費用均要相應增加。對復雜根管治療中可能發(fā)生的器械折斷等情況，可請專科專家使用特殊設備和器械盡量取出，并要支付所發(fā)生的相關費用?；蛘咴趯C體無害的情況下，該器械可以作為根管充填材料的一部分留在根管中。
6．牙髓治療中和治療后，牙齒抗折能力降低，容易劈裂，而導致拔牙。治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑行全冠修復或樁冠修復。
7．牙髓治療后，機體有一個修復過程，在相當一段時間內有些患者會感到被治療的牙齒不舒服。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法，但應遵守醫(yī)囑及時復查。由于牙齒根管系統(tǒng)的復雜性和個體差異，牙髓治療有少數病例治療不成功。在常規(guī)牙髓治療無法治愈或治療失敗的病例，需采用手術顯微鏡治療或根尖手術的方法繼續(xù)治療，或者拔除。
患者簽字：
受委托人／法定監(jiān)護人簽字：
與患者關系：
醫(yī)生簽字：
年 月 日
十二、拔牙手術協(xié)議書
我的牙齒( )經醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭娏乙蟀纬业难例X 。
醫(yī)生已經向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、******、花粉、粉塵等變態(tài)反應或不尋常反應；牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有關的情況。
我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫(yī)生講明：
1、炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后。
2、心臟病。
3、高血壓：高于180/100mmHg。
4、血液?。贺氀?，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，腎炎，肝炎，妊娠，月經期，去腎上腺皮質功能病員。
我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：
1、牙折斷
2、牙槽骨折斷
3、上頜結節(jié)折斷
4、鄰牙或對合牙折斷或損傷
5、下頜骨折斷
6、顳下頜關節(jié)脫位
7、牙根進入上頜竇
8、出血
9、牙齦損傷
10、下唇損傷
11、下頜管損傷
12、頦神經損傷
13、舌神經損傷
14、舌及口底損傷
15、上頜竇底穿孔
16、拔牙術后疼痛
17、拔牙術后感染
18、干槽癥
19、顳下頜關節(jié)炎
20、張口受限
21、皮下氣腫。同時，我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙霈F延遲愈合和變態(tài)反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。
醫(yī)生已經告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：
1、所咬棉卷在30分鐘后取出。
2、當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預防出血。
3、當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側咀嚼。
4、勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復吸吮，以防出血。
5、復雜拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。
6、當日唾液內有少許血絲為正常現象，如出血較多應及時來院檢查。
7、術后可根據醫(yī)囑口服止疼止血藥。
8、牙拔除術1-2個月后，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。
9、特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。
有了這些深刻而全面的了解，我要求 醫(yī)生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從******或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。
對于用于牙科領域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。
我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。拔牙手術程序和風險已由 醫(yī)生向我解釋。
日期
病人
證人
十三、冷光牙齒美白 患者知情同意書/健康診療記錄表
日期 / /
病歷號
姓名：
性別：
生日：年 月 日
地址：
電話：
手機：
工作單位：
職業(yè)：
電子郵件：
緊急事故聯(lián)系人：
電話：
請回答下列問題：
您的眼睛對各種光源□是□否
您的皮膚很容易被曬傷嗎？□是□否
您現在懷孕嗎？□是□否
請仔細閱讀一下內容
1. 專業(yè)冷光牙齒美白合適人選
想改變牙齒顏色的人均可接受冷光牙齒美白治療，但16歲以下兒童及孕婦不能接受治療。根據牙齒改變顏色的原因不同，醫(yī)生都將為您制定合理、完整的治療計劃。
2. 美白效果
專業(yè)冷光牙齒美白的效果十分顯著，但是牙齒染色的原因有很多種，很難十分確定地預測您的牙齒能夠美白到何種程度，黃色或黃棕色牙的美白效果一般來說會比.灰色和灰棕色的美白效果快又好。因服用抗生素、根管治療、或外傷性引起的變色牙以及牙面上的白色斑點，美白可能需要一次以上的療程。在咨詢過程中，牙醫(yī)會向您展示從前病例美白前、后的照片，以增加您對本公司牙齒美白產品治療效果的認知，牙醫(yī)也會根據您的牙齒狀況來評估您的牙齒可能達到的美白效果。如果您有任何疑問，請在簽名或接受美白治療前，和您的牙醫(yī)討論確認，每位患者都應按醫(yī)生提出的治療建議完成牙齒美白過程。
3. 保養(yǎng)維護
在牙齒美白后的24-48小時之間，牙齒的美白效果會變得更加均勻和富有光澤，這是因為牙齒表面會重新形成保護膜。此外，美白效果也將因為您每天的飲食習慣而形成牙齒的再染色過程，再染色的狀況會因使用香煙、咖啡、茶、紅酒和其它有色飲食的多少而定。這些狀況可以自行在家以自助式的牙齒美白保養(yǎng)品保養(yǎng)，使美白效果更加持久。
4. 潛在的問題與風險
任何形式的保健美容治療在操作過程中都存在著程度不一的風險和限制，雖然專業(yè)的牙齒美白極少發(fā)生問題與危險（即使有程度也非常?。俏覀兿Ｍ苁孪攘私饪赡軡撛诘膯?題與風險，請詳細閱讀以下信息，如果有任何疑問，請在簽名之前和您的牙醫(yī)確認。
a).牙齒敏感：在齒科美白療程中，部分人士由于牙齒存在隱裂、磨耗、缺損等問題可能感覺到輕微的牙齒酸痛，如果您的牙齒平時既有敏感現象，請在治療前告知，我們會調整劑量和冷光照射時間，以減輕您的不適，但是我們無法完全徹底排除敏感酸疼現象。針對某些牙齒敏感的特例，我們在療程前建議病人服用止疼藥。在療程中若您感到任何不舒服，請通知牙醫(yī)，我們將在療程中做一些調整以減輕您的不適。牙齒美白后的輕微酸痛感通常在12到24小時就會自行消除。
b)牙齦和口腔組織不適：暫時性的灼熱可能出現在療程中，一般是因為口腔組織接觸到美白劑，我們會為您涂抹牙齦保護劑，盡可能地不讓這些情況發(fā)生，完全保護您的口腔組織。此外，為了達到最好的美白效果，我們將使用開口器撐開您的嘴唇，因此您可能感到輕微的不適，這類的不適在美白治療結束后會消除。大部分病人在治療過程中不會產生不適感，如果您的口腔有不舒服的感覺，請以溫水漱口。
c).補牙、假牙、貼面、牙橋、烤瓷牙冠等無法通過這種美白方法改變顏色，漂白的結果和真牙顏色不同，我們將盡可能為您消除假牙上的斑點。所有修復過的牙齒、假牙、補牙填充物等，可能會出現與漂白后的自然牙色不同，請在療程進行前，和您的牙醫(yī)討論。
5. 您的權益
為了確保美白效果及維護您的健康，美白前請務必確認您的一次性美白劑包裝未經開封。
授權書：
本人在這份文件中提供的資料正確無誤。本人已經詳細閱讀完并理解以上的信息，對于 齒科和其所提供的服務，本人已經有完全的了解，所有本人的疑問已經獲得該機構專業(yè)人員的完整回答，本人對所獲得的信息和回答感到滿意。
基于以上的認知，本人授權 齒科以及該機構專業(yè)醫(yī)療人員為本人實施牙齒美白療程，并同意支付所有費用。
客戶簽名：
日期：/ /
請問您從何渠道得知BEYOND專業(yè)冷光牙齒美白？
□朋友介紹 □電視 □電臺 □報紙 □網站 □其它
如果您是經由朋友介紹，請問您朋友的姓名是:
牙醫(yī)簽名
日期：/
