紀(jì)錄片《第二次生命》|“先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥”案例紀(jì)實(shí)
紀(jì)錄片《第二次生命》|“先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥”案例紀(jì)實(shí)
基金會(huì)曾在今年4月做過(guò)一個(gè)針對(duì)出生缺陷患兒家長(zhǎng)的問(wèn)卷調(diào)查，在選擇出生缺陷疾病的種類時(shí)，有七成以上的家長(zhǎng)選擇的是“某種先天性遺傳代謝病”。
可見(jiàn)，在出生缺陷疾病中，“先天性遺傳代謝病”的占比是壓倒性的，至少在關(guān)注基金會(huì)的患兒家長(zhǎng)中，“先天性遺傳代謝病”是占大多數(shù)的。這樣的結(jié)果，很大程度上取決于“先天性遺傳代謝病”的特點(diǎn)——不可治或終身治療。
在常見(jiàn)的先天性遺傳代謝病中，有一種叫“先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥”的疾病，這是一種可防可治的疾病。但是如果患兒出生時(shí)沒(méi)有被確診，發(fā)病時(shí)也無(wú)法及時(shí)確診，就很有可能錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，導(dǎo)致患兒殘疾或死亡。
今天我們要跟隨一部紀(jì)錄片《第二次生命》，去認(rèn)識(shí)一個(gè)不幸又幸運(yùn)的孩子，小黃。
小黃出生在廈門(mén)一個(gè)并不富裕的家庭，父母是為了生計(jì)來(lái)廈門(mén)打工的外地人。小黃一家五口人租住在廈門(mén)城中村一個(gè)不足8平米的房子里，除了她和父母外，小黃還有一個(gè)大她十幾歲的姐姐，以及一個(gè)小她4歲的弟弟。媽媽是二胎政策開(kāi)放后才決定再要一個(gè)孩子，生小黃的時(shí)候已經(jīng)36歲，是一個(gè)高齡產(chǎn)婦。
小黃的出生，給這個(gè)家庭帶來(lái)喜氣的同時(shí)，也帶來(lái)了疑惑，疑惑的焦點(diǎn)在于，她究竟是男孩還是女孩。
小黃生下來(lái)時(shí)，連產(chǎn)房的醫(yī)生都認(rèn)為她是男孩，只是找不到**。最初，被認(rèn)為是男性性器官發(fā)育不完全。后來(lái)，父母帶她去做了染色體的檢測(cè)，才知道小黃是女孩。雖然出生時(shí)出現(xiàn)了假兩性的狀況，但是好在孩子還算健康，性格開(kāi)朗的媽媽也就沒(méi)有多想。不管她是男是女，只要健康長(zhǎng)大，媽媽就放心了。
可是這種“放心”只維持了三個(gè)月。
小黃三個(gè)月大的時(shí)候，突然出現(xiàn)了呼吸困難、發(fā)燒、無(wú)尿的情況，一向心態(tài)都很好的媽媽，一下子慌了，一路狂奔去了醫(yī)院。幸運(yùn)的是，她去的醫(yī)院是廈門(mén)市婦幼保健院，更幸運(yùn)的是，小黃的接診醫(yī)生是一個(gè)有著豐富遺傳代謝病經(jīng)驗(yàn)的人，廈門(mén)市婦幼保健院兒科副主任醫(yī)師——陸妹。
面對(duì)小黃的病情，陸醫(yī)生坦言，如果沒(méi)有被及時(shí)確診為“先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥”，而對(duì)癥下藥的話，小黃很有可能會(huì)死亡。
那么小黃得的這個(gè)病，究竟是一種什么樣的疾病呢？
紀(jì)錄片里專門(mén)采訪了北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院的兒科教授楊艷玲，來(lái)解答這個(gè)問(wèn)題。
小黃這個(gè)病是怎樣被治好的，現(xiàn)在的小黃生活的怎么樣？這個(gè)病基金會(huì)能提供什么樣的幫助？幫助多少？小黃的弟弟是健康的孩子嗎？答案都在紀(jì)錄片里。
大家千萬(wàn)不要錯(cuò)過(guò)這部治愈系的紀(jì)錄片《第二次生命》！
本片是真實(shí)事件，沒(méi)有任何改編。
特別鳴謝：
廈門(mén)市婦幼保健院
北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科教授、遺傳代謝病專家——楊艷玲
廈門(mén)市婦幼保健院兒科副主任醫(yī)師——陸妹。
先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者，小黃和小黃父母。
感謝大家對(duì)本片拍攝的支持和幫助。
案例科普——
先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥
內(nèi)容源自：
國(guó)家衛(wèi)健委權(quán)威醫(yī)學(xué)科普項(xiàng)目傳播網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)
基本信息
先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）是較常見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病，由于皮質(zhì)激素合成過(guò)程中所需酶的先天缺陷所致。皮質(zhì)醇合成不足使血中濃度降低，由于負(fù)反饋?zhàn)饔么碳ご贵w分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）增多，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生并分泌過(guò)多的皮質(zhì)醇前身物質(zhì)如11-去氧皮質(zhì)醇和腎上腺雄酮等。而發(fā)生一系列臨床癥狀。不同種族CAH發(fā)病率有很多差別。
病因
由于皮質(zhì)激素合成過(guò)程中所需酶的先天缺陷所致。目前能識(shí)別的六型，分別為：21-羥化酶缺陷、11β-羥化酶缺陷、17-羥化酶缺陷、3β羥脫氫酶缺陷、皮質(zhì)酮甲基氧化酶缺陷及先天性類脂質(zhì)性腎上腺增生。
臨床表現(xiàn)
21-羥化酶缺乏和3羥脫氫酶缺乏有男性化和失鹽表現(xiàn)。出現(xiàn)低血鈉、高血鉀、循環(huán)衰竭、失鹽危象,可發(fā)生于生后數(shù)周內(nèi)，危及生命。根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度分為典型和非典型。典型包括（失鹽型、單純男性化）。反映了21-羥化酶缺陷不同程度的一般規(guī)律。
1.失鹽型
為臨床表現(xiàn)最重的一型。除了雄激素過(guò)多引起的男性化表現(xiàn)外，有明確的失鹽表現(xiàn)?；颊哂捎?1-羥化酶活性完全缺乏，孕酮的21羥化過(guò)程嚴(yán)重受損，導(dǎo)致醛固酮分泌不足。醛固酮的缺乏引起腎臟、結(jié)腸和汗腺鈉丟失。21-羥化酶缺陷引起的皮質(zhì)醇分泌不足又加重了醛固酮缺陷的作用，鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素同時(shí)缺陷更易引起休克和嚴(yán)重的低鈉血癥。
另外，堆積的類固醇前體物質(zhì)會(huì)直接拮抗鹽皮質(zhì)激素受體，加重鹽皮質(zhì)激素缺陷表現(xiàn)，特別是未接受治療的患者尤為重要。已知孕酮有明確的抗鹽皮質(zhì)激素作用。尚無(wú)證據(jù)表明17-羥孕酮有直接或間接抗鹽皮質(zhì)激素的作用。
失鹽的臨床表現(xiàn)可以是一些不特異的癥狀，如食欲差、嘔吐、嗜睡和體重增加緩慢。嚴(yán)重患者通常在出生后1～4周內(nèi)出現(xiàn)低鈉血癥、高鉀血癥、高腎素血癥和低血容量休克等腎上腺危象表現(xiàn)。如果不能得到正確及時(shí)的診治，腎上腺危象會(huì)導(dǎo)致患者死亡。對(duì)于男性失鹽型嬰兒?jiǎn)栴}尤為嚴(yán)重，因?yàn)樗麄儧](méi)有女性嬰兒的外生殖器兩性畸形，在這些患兒出現(xiàn)脫水和休克之前醫(yī)生沒(méi)有警惕CAH的診斷。隨著年齡的增長(zhǎng)，在嬰幼兒期發(fā)生過(guò)嚴(yán)重失鹽表現(xiàn)的CAH病例鈉平衡能力會(huì)得以改善，醛固酮合成會(huì)更加有效。
2.單純男性化
與失鹽型比較，除沒(méi)有嚴(yán)重失鹽表現(xiàn)外，其他雄激素過(guò)多的臨床表現(xiàn)大致相同。占經(jīng)典型病例的1/4。
3.非經(jīng)典型
以前也稱為遲發(fā)型21-羥化酶缺陷癥，患者只有輕度雄激素過(guò)多的臨床表現(xiàn)。女性患者在出生時(shí)外生殖器正?；蜉p度**肥大，沒(méi)有外生殖器兩性畸形。腎上腺類固醇前體物質(zhì)僅輕度升高，17-羥孕酮水平在雜合子攜帶者和經(jīng)典型病例之間。ACTH1～24興奮試驗(yàn)后（60分鐘時(shí)）17-羥孕酮一般在10ng/ml以上，如果只測(cè)定基礎(chǔ)血清17-羥孕酮水平，會(huì)使患者漏診。輕度雄激素過(guò)多的癥狀和體征差異很大，很多受累個(gè)體會(huì)沒(méi)有癥狀。最常見(jiàn)的癥狀為兒童陰毛提早出現(xiàn)，或年輕女性中表現(xiàn)為嚴(yán)重囊性痤瘡、多毛癥、多囊卵巢、月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)。非經(jīng)典型21-羥化酶缺陷癥女性患者也存在生育能力下降，程度比經(jīng)典型患者輕。
治療方式
早期診斷后及應(yīng)及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。
1.及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂（針對(duì)失鹽型患兒）
靜脈補(bǔ)液可用生理鹽水，有代謝性酸中毒則用0.45%氯化鈉和碳酸氫鈉溶液。忌用含鉀溶液。重癥失鹽型需靜脈滴注氫化可的松，若低鈉和脫水不易糾正，則可肌肉注射醋酸脫氧皮質(zhì)酮（DOCA）或口服氟氫可的松，脫水糾正后，糖皮質(zhì)激素改為口服，并長(zhǎng)期維持，同時(shí)口服氯化鈉。其量可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整。
2.長(zhǎng)期治療
（1）糖皮質(zhì)激素????糖皮質(zhì)激素治療一方面可補(bǔ)償腎上腺分泌皮質(zhì)醇的不足，一方面可抑制過(guò)多的ACTH釋放，從而減輕雄激素的過(guò)度產(chǎn)生，故可改善男性化、性早熟等癥狀，保證患兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程。
（2）鹽皮質(zhì)激素????鹽皮質(zhì)激素可協(xié)同糖皮質(zhì)激素的作用，使ACTH的分泌進(jìn)一步減少?？煽诜鷼淇傻乃桑Y狀改善后，逐漸減量，停藥。因長(zhǎng)期應(yīng)用可引起高血壓。0.1mg氟氫可的松相當(dāng)于1.5mg氫化可的松，應(yīng)將其量計(jì)算于皮質(zhì)醇的用量中，以免皮質(zhì)醇過(guò)量。
在皮質(zhì)激素治療的過(guò)程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血17-羥孕酮或尿17-酮類固醇，失鹽型還應(yīng)該監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、氯等。調(diào)節(jié)激素用量，患兒在應(yīng)激情況下（如：感染、過(guò)度勞累、手術(shù)等）或青春期，糖皮質(zhì)激素的劑量應(yīng)比平時(shí)增加1.5～2倍。
3.手術(shù)治療
男性患兒勿需手術(shù)治療。女性兩性畸形患兒宜6個(gè)月～1歲時(shí)進(jìn)行**部分切除術(shù)或矯形術(shù)。
