4月11日是“世界帕金森病日” ，今年的主題是“關(guān)注心理健康，全面全程管理”。

《中國帕金森病治療指南（第四版）》強(qiáng)調(diào)全程管理、長期獲益，其指出：帕金森?。≒D）的治療原則包括綜合治療、多學(xué)科治療模式及全程管理。

綜合治療：對PD的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀采取全面綜合治療。

多學(xué)科治療模式：在臨床條件允許的情況下，組建以神經(jīng)內(nèi)科、功能神經(jīng)外科、神經(jīng)心理、康復(fù)乃至社區(qū)全科醫(yī)生等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生，可以更有效地治療和管理PD患者。

全程管理：目前應(yīng)用的治療手段，無論藥物或手術(shù)，只能改善癥狀，不能阻止病情的發(fā)展，更無法治愈。因此，治療不僅立足當(dāng)前，而且需長期管理，以達(dá)到長期獲益。

在疾病的早期階段和中晚期階段，治療策略不盡相同（見圖1）。

圖1 PD早期及中晚期治療策略

藥物治療作為PD治療的首選，且是整個(gè)治療過程中的主要治療手段，貫穿PD治療全程。PD的用藥原則以達(dá)到有效改善癥狀、避免或降低不良反應(yīng)、提高工作能力和生活質(zhì)量為目標(biāo)。應(yīng)堅(jiān)持“劑量滴定”以避免產(chǎn)生藥物急性不良反應(yīng)，力求實(shí)現(xiàn)“盡可能以小劑量達(dá)到滿意臨床效果”的用藥原則，可避免或降低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥尤其是異動(dòng)癥的發(fā)生率。

PART1

早期PD的藥物治療

（一）早期PD的疾病修飾療法

疾病修飾治療的目的是既能延緩疾病的進(jìn)展，又能改善患者的癥狀。

目前臨床上尚缺乏具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的疾病修飾作用的藥物，可能有疾病修飾作用的藥物主要包括單胺氧化酶B型抑制劑（MAO-BI）（雷沙吉蘭和司來吉蘭）和多巴胺受體激動(dòng)劑（DAs）（羅匹尼羅）。

（二）早期PD的癥狀治療

1. 早發(fā)型PD患者

早發(fā)型PD患者，不伴智能減退，可有如下選擇：①非麥角類DAs；②MAO-BI；③復(fù)方左旋多巴；④恩他卡朋雙多巴片；⑤金剛烷胺；⑥抗膽堿能藥。伴智能減退，應(yīng)選擇復(fù)方左旋多巴。

首選藥物并非按照以上順序，需根據(jù)不同患者的具體情況，而選擇不同方案。若順應(yīng)歐美治療指南首選①方案，也可首選②方案，或可首選③方案；若因特殊工作之需，力求顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀，則可首選③或④方案；也可小劑量應(yīng)用①或②方案時(shí)，同時(shí)小劑量合用③方案；若考慮藥物經(jīng)濟(jì)因素，對強(qiáng)直少動(dòng)型患者可首選⑤方案，對震顫型患者也可首選⑥方案。

2. 晚發(fā)型PD患者，或伴智能減退的早發(fā)型患者

一般首選復(fù)方左旋多巴治療。隨癥狀加重、療效減退時(shí)可添加DAs、MAO-BI或兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMTI）治療。抗膽堿能藥盡可能不用，尤其老年男性患者，因有較多不良反應(yīng)。

圖2 早期PD的藥物治療

注：MAO-BI：單胺氧化酶B型抑制劑；DAs：多巴胺受體激動(dòng)劑；COMTI：兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑

此外，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組共同制定了《中國帕金森病早期運(yùn)動(dòng)癥狀治療循證醫(yī)學(xué)指南指南共識(shí)》，點(diǎn)擊鏈接可查看詳情：指南共識(shí) | 中國帕金森病早期運(yùn)動(dòng)癥狀治療循證醫(yī)學(xué)指南。

PART2

中晚期PD的藥物治療

（一）運(yùn)動(dòng)癥狀及姿勢平衡障礙的治療

凍結(jié)步態(tài)是PD患者摔跤的最常見原因，易在變換體位如起身、開步和轉(zhuǎn)身時(shí)發(fā)生。

（1）調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效：部分患者對增加復(fù)方左旋多巴劑量或添加MAO-BI和金剛烷胺可能奏效。

（2）適應(yīng)性運(yùn)動(dòng)康復(fù)、暗示治療可能有益，例如：步態(tài)和平衡訓(xùn)練，主動(dòng)調(diào)整身體重心，踏步走，大步走，視覺提示（地面線條、規(guī)則圖案或激光束），聽口令，聽音樂或拍拍子行走或跨越物體（真實(shí)的或假想的）等。

（3）必要時(shí)使用助行器甚至輪椅，做好防護(hù)。

（4）智能穿戴設(shè)備以及虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)：在改善姿勢平衡障礙、凍結(jié)步態(tài)方面帶來益處。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組于2021年發(fā)布了《中國中晚期帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀治療的循證醫(yī)學(xué)指南》，點(diǎn)擊鏈接可查看詳情：指南共識(shí) | 中國中晚期帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀治療的循證醫(yī)學(xué)指南。

（二）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療

運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥）是PD中晚期階段的常見癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給臨床治療帶來較棘手的難題。

通過提供持續(xù)性多巴胺能刺激（CDS）的藥物或手段可以對運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥起到延緩和治療的作用，調(diào)整服藥次數(shù)、劑量或添加藥物可能改善癥狀，以及手術(shù)治療如腦深部電刺激（DBS）亦有效。

1. 癥狀波動(dòng)的治療

癥狀波動(dòng)主要有劑末惡化、開-關(guān)現(xiàn)象等。

對劑末惡化的處理方法：

（1）避免飲食（含蛋白質(zhì)）對左旋多巴吸收及通過血腦屏障的影響，合理調(diào)整服藥時(shí)間。

（2）適當(dāng)增加每日服藥次數(shù)，減少每次服藥劑量（以仍能有效改善運(yùn)動(dòng)癥狀為前提）。

（3）換用左旋多巴控釋劑。

（4）加用對紋狀體產(chǎn)生CDS的長半衰期DAs。

（5）加用對紋狀體產(chǎn)生CDS的COMTI。

（6）加用MAO-BI。

（7）腺苷A2受體拮抗劑伊曲茶堿對癥狀波動(dòng)的治療被評估為可能有效。

（8）雙側(cè)丘腦底核-DBS和蒼白球內(nèi)側(cè)部（GPi）-DBS對癥狀波動(dòng)的治療均被評估為有效。

對開-關(guān)現(xiàn)象的處理方法：

（1）選用長半衰期的非麥角類DAs，其中普拉克索、羅匹尼羅、羅替高汀證據(jù)較為充分，吡貝地爾證據(jù)不充分。

（2）對于口服藥物無法改善的嚴(yán)重“關(guān)期”患者，可考慮采用持續(xù)皮下注射阿撲嗎啡或左旋多巴腸凝膠灌注。

（3）手術(shù)治療（丘腦底核-DBS或GPi-DBS）。

2. 異動(dòng)癥的治療

異動(dòng)癥包括劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥和肌張力障礙（治療見圖3）。

圖3 中晚期PD的藥物治療

注：CDS：持續(xù)性多巴胺能刺激；DAs：多巴胺受體激動(dòng)劑；COMTI：兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑；MAO-BI：單胺氧化酶B型抑制劑；GPi：蒼白球內(nèi)側(cè)部

PART3

非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療

PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀主要包括睡眠障礙、感覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙和精神及認(rèn)知障礙。

《帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的臨床管理（2020）》推薦：

（一）神經(jīng)精神癥狀

1. 抑郁和焦慮

（1）PD抑郁

①首選普拉克索或文拉法辛，均為臨床有效藥物。

②舍曲林、帕羅西汀、氟西汀以及西酞普蘭對PD抑郁雖證據(jù)不足，因不良反應(yīng)較輕，臨床也可考慮使用，應(yīng)該指出的是它們禁與MAO-BI合用，需注意選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）可能會(huì)使多達(dá)5%的PD患者震顫加重；60歲以上的患者若服用西酞普蘭每日劑量超過20 mg時(shí)，有Q-T間期延長的風(fēng)險(xiǎn)，建議心電監(jiān)護(hù)。

③阿米替林臨床可能有用，但需要注意抗膽堿能不良反應(yīng)、認(rèn)知功能下降及心律失常等不良反應(yīng)。

④非藥物干預(yù)認(rèn)知行為治療（CBT）可能有效、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）可能短期有效。

（2）PD伴焦慮

目前缺乏PD伴焦慮藥物治療的循證證據(jù)，僅有經(jīng)驗(yàn)性建議：

①如同時(shí)伴有抑郁者可參照抗抑郁治療。

②如中等程度焦慮，可使用苯二氮?類藥物，如勞拉西泮或地西泮。

2. 精神癥狀

（1）首先根據(jù)抗PD藥物誘發(fā)PD精神病性障礙（PDP）的概率，依次逐漸減量或停用：抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-BI、DAs和復(fù)方左旋多巴。

（2）如調(diào)整抗PD藥物效果不佳，根據(jù)安全性，可首選低劑量喹硫平治療。

（3）可選擇氯氮平治療，但需定期監(jiān)測血常規(guī)。

（4）對有認(rèn)知障礙的患者，非典型抗精神病藥可能增加意外跌倒、認(rèn)知惡化、肺炎、心血管疾病、腦血管病等不良事件，甚至增加患者病死率，需謹(jǐn)慎使用。

3. 癡呆/認(rèn)知障礙

（1）應(yīng)關(guān)注抗PD和抗PDP藥物對認(rèn)知功能的影響，盡量避免使用抗膽堿能藥物（如苯海索）。

（2）首選卡巴拉汀，安全有效；其次可選擇多奈哌齊或加蘭他敏。

（3）對于合并高血壓和（或）糖尿病的PD患者，需要預(yù)防或治療腦血管病相關(guān)的認(rèn)知障礙。

4. 沖動(dòng)控制障礙（ICD）

（1）盡早識(shí)別ICD，一旦出現(xiàn)，應(yīng)逐漸減少或停用DA，同時(shí)增加左旋多巴劑量，并需監(jiān)測DA撤藥綜合征。

（2）若無效，建議實(shí)施CBT。

5. 淡漠

（1）優(yōu)化抗PD藥物后仍有淡漠者，可加用卡巴拉汀。

（2）STN-DBS手術(shù)后患者如出現(xiàn)淡漠癥狀，可加用吡貝地爾。

（二）自主神經(jīng)功能障礙

1. 體位性低血壓（OH）

（1）優(yōu)化治療方案，減少或停用可能加重OH 的藥物（如利尿劑、抗抑郁藥物等）。

（2）非藥物干預(yù)：如增加水、鹽攝入、睡眠時(shí)抬高頭位、避免快速的體位改變、穿彈力褲等。

（3）藥物治療：可選用屈昔多巴、米多君、氟氫可的松。

2. 慢性便秘

（1）調(diào)整生活方式（如攝入足夠液體和纖維、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等）。

（2）停用或減少抗膽堿能藥。

（3）使用益生菌和益生元纖維治療，也可試用聚乙二醇。

3. 藥物相關(guān)的納差、惡心、嘔吐

（1）調(diào)整服藥方式，可在正餐前服用左旋多巴時(shí)配些點(diǎn)心，0.5~1 h后再用正餐或餐后2 h服藥。

（2）以上嘗試2周后癥狀仍存在，可加用多潘立酮，需監(jiān)測心電圖。

4. 流涎

（1）咀嚼口香糖或口含糖果有助于吞咽。

（2）流涎嚴(yán)重患者，推薦專業(yè)醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行A型或B型肉毒毒素注射，注射部位為腮腺和頜下腺。

5. 泌尿功能障礙

（1）首先排除其他相關(guān)疾病（如男性前列腺疾病、女性盆底疾病、尿路感染等）。

（2）可選索利那新，注意其可能存在抗膽堿能（如口干、便秘）和非膽堿能（如消化不良、頭暈、頭痛）的不良反應(yīng)。

6. 勃起功能障礙（ED）

（1）首先需排除所服藥物或相關(guān)疾?。ㄈ缫钟?、前列腺疾病和糖尿?。┮鸬腅D。

（2）可選用西地那非，PD患者合并直立性低血壓者需慎重。

（三）睡眠-覺醒障礙

1. 失眠

（1）調(diào)整藥物：加用左旋多巴控釋劑、長效DA（羅替戈汀透皮貼劑等）。

（2）規(guī)范服藥時(shí)間（如司來吉蘭早晨、中午服用，金剛烷胺在下午4點(diǎn)前服用）或逐漸減量、停用影響睡眠的抗PD藥物。

（3）睡眠衛(wèi)生咨詢。

（4）加用安眠類藥物（右佐匹克隆、褪黑素等）。

（5）伴OSA的失眠患者，可選用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）。

2. 日間過度嗜睡（EDS）和睡眠發(fā)作

（1）首先明確EDS的原因。如患者在每次服藥后出現(xiàn)嗜睡，可調(diào)整藥物將DA等藥物減量。如因失眠或伴有OSA或伴抑郁等引起，則應(yīng)對因治療。

（2）可試用莫達(dá)非尼。

3. 快速眼球運(yùn)動(dòng)期睡眠行為障礙（RBD）

（1）首先明確并去除潛在的影響因素（如SSRIs、SNRIs、TCAs、MAO-BI或苯二氮?類藥物可能引起或加重RBD）。

（2）可選用氯硝西泮、褪黑素或兩者合用。

（四）疼痛

（1）首先排除其他原因所致疼痛（如骨關(guān)節(jié)病等）。

（2）其次判斷疼痛是否與癥狀波動(dòng)有關(guān)，可調(diào)整抗PD藥物以延長“開期”，改善“關(guān)期”疼痛。

（3）選擇阿片類藥物對癥治療，伴便秘者慎重。

（五）疲勞

（1）識(shí)別并明確可能引起疲勞的原因。

（2）可試用雷沙吉蘭。

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來源神經(jīng)時(shí)訊??編輯 | 董曉慧? 審校 | 譚靜妮