西安市醫(yī)保政策-生育保險(xiǎn)篇

2022年度西安市醫(yī)保政策電子手冊(cè)-生育保險(xiǎn)篇

一、生育保險(xiǎn)

根據(jù)《市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局、市人社局、市衛(wèi)健委、國(guó)家稅務(wù)總局西安市稅務(wù)局關(guān)于印發(fā)<西安市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則>的通知》（市醫(yī)保發(fā)〔2019〕68號(hào)）規(guī)定，生育保險(xiǎn)費(fèi)并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，統(tǒng)一征繳，不再單獨(dú)征收生育保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位按規(guī)定足額繳費(fèi)的，符合計(jì)劃生育有關(guān)政策生育的職工，繳費(fèi)次月可享受生育醫(yī)療待遇，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

二、待遇享受

生育保險(xiǎn)待遇包括門診生育醫(yī)療費(fèi)用、門診產(chǎn)前檢查限額補(bǔ)貼、住院生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。

門診產(chǎn)前檢查限額補(bǔ)貼

門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用實(shí)行每人1000元限額補(bǔ)貼，生產(chǎn)出院結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)完成申報(bào)登記，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，轉(zhuǎn)入用人單位，由用人單位發(fā)放。

注意：自然流產(chǎn)和人工終止妊娠等不享受門診產(chǎn)前檢查限額補(bǔ)貼。

住院生育醫(yī)療費(fèi)用

參保職工住院期間發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)政策規(guī)定，列入我市生育保險(xiǎn)待遇支付范圍的生育、生育并發(fā)癥、異位妊娠等醫(yī)療費(fèi)，納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷結(jié)算管理，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

生育津貼

參保女職工休產(chǎn)假時(shí)，按國(guó)家規(guī)定（國(guó)務(wù)院《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》）的產(chǎn)假天數(shù)享受生育津貼待遇。

參保女職工享受的生育津貼，以女職工生育或流產(chǎn)時(shí)所在用人單位上年度職工月平均工資乘以12（月份）除以365（天數(shù)），再乘以下列產(chǎn)假具體天數(shù)一次性計(jì)發(fā)：

計(jì)算方式：

生育津貼金額=（用人單位上年度職工月平均工資×12）÷365×產(chǎn)假天數(shù)

參保女職工生育津貼由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入用人單位，由用人單位發(fā)放。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付的費(fèi)用不足于支付本人工資的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。

符合省、市規(guī)定的其他增加產(chǎn)假期間工資待遇，由用人單位發(fā)放。

三、辦理流程

參保繳費(fèi)正常的情況下，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院生育住院治療（包含門診生育），由參保人員憑醫(yī)保電子憑證(社?？?、身份證在定點(diǎn)醫(yī)院直接報(bào)銷結(jié)算。

若參保人員在異地住院或者市內(nèi)住院因特殊原因未在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算的，由用人單位到參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷手續(xù)。

生育津貼

在定點(diǎn)醫(yī)院掛賬結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的參保女職工，系統(tǒng)自動(dòng)完成生育津貼申報(bào)登記工作。

參保女職工在異地定點(diǎn)醫(yī)院生育或流產(chǎn)的，由用人單位到參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷手續(xù)。

四、零星報(bào)銷辦理資料

生育醫(yī)療費(fèi)用

1、住院發(fā)票（原件）；

2、身份證（復(fù)印件）；

3、住院病案首頁(yè) (醫(yī)院蓋章)；

4、費(fèi)用匯總清單（醫(yī)院蓋章，若無(wú)匯總清單，醫(yī)院需出具證明）；

5、零星報(bào)銷個(gè)人承諾書(shū)（電子發(fā)票需提供“電子發(fā)票承諾書(shū)”）；

6、分娩記錄（僅生育住院提供），出院小結(jié)（僅流產(chǎn)住院提供）。

生育津貼

1、身份證（復(fù)印件）；

2、病歷資料：

分娩提供住院病案首頁(yè)、分娩記錄；住院流產(chǎn)提供住院病案首頁(yè)、出院小結(jié)（記錄）；門診流產(chǎn)提供門診病歷（需注明懷孕周期）。

注：以上病歷資料均需要醫(yī)院蓋章。

生育待遇零星報(bào)銷手續(xù)由單位經(jīng)辦人統(tǒng)一辦理，費(fèi)用直接撥付至單位對(duì)公賬戶，用人單位將報(bào)銷款項(xiàng)撥付給職工個(gè)人。

溫馨提示

1、2020年1月1日起，男職工配偶屬未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不再享受女職工住院生育醫(yī)療費(fèi)用限額補(bǔ)貼50%的待遇。

2、靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，住院生育醫(yī)療費(fèi)用及門診限額補(bǔ)貼待遇納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，待遇標(biāo)準(zhǔn)與用人單位參保職工一致。靈活就業(yè)人員不享受生育津貼。

3、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間生育醫(yī)療費(fèi)按原渠道由失業(yè)人員生育補(bǔ)助金補(bǔ)助。失業(yè)人員不享受生育津貼待遇。

4、女職工生育或流產(chǎn)手術(shù)時(shí)，個(gè)人繳費(fèi)不滿12個(gè)月的，由用人單位墊付其生育津貼，繳費(fèi)滿12個(gè)月以后再由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付（生育或流產(chǎn)的當(dāng)月必須在待遇享受期內(nèi)）。

5、公務(wù)員與企業(yè)職工享受同樣的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇（產(chǎn)假期間工資由財(cái)政部門按原渠道發(fā)放）。