慢性淋巴細胞白血?。╟hronic lymphocytic leukaemia, CLL）患者在進行化學(xué)免疫療法治療后，往往需要密切的觀察。在愛思唯爾旗下全醫(yī)學(xué)信息平臺ClinicalKey中，近期The Lancet《柳葉刀》雜志分享了一則相關(guān)病例，該療法激活了患者體內(nèi)的病毒。

簡要病史

患者為70歲男性，因疲勞、盜汗3個月并體重減輕18公斤入院，長期服用多種營養(yǎng)補品和維生素。

體格檢查

患者頸部、腋窩淋巴結(jié)腫大、疼痛，脾腫增大。

輔助檢查

患者白細胞升高達91.6 × 109?/L。

初步診斷及治療

患者被診斷為CLL，給予氟達拉濱、環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗（即FCR方案）治療。四個療程后，患者的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平升高至326 U/L，但膽紅素正常。停用補品和維生素后，ALT也得以恢復(fù)。

后續(xù)隨訪

在大約18個月后，患者的ALT再次升高至290 U/L。

你猜出是什么病了嗎？

實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，該患者的HBsAg和HBcAb-IgG呈陽性，而乙肝病毒（HBV）的DNA水平也超過了170 × 106IU/mL。也就是說，患者體內(nèi)HBV大量復(fù)制并損傷了肝功能，考慮為HBV的再激活。

治療

以恩替卡韋0.5 mg/天，HBV DNA水平和ALT水平得到迅速改善（圖1）。

案例討論

HBV的全球感染人數(shù)約有3.5億人，其中大多為非活動性的病毒攜帶者，既沒有傳染性，疾病進展風(fēng)險也不高。但是，對于部分因其他疾病而進行化療或免疫抑制劑治療的患者，由于藥物治療抑制或一定程度上破壞了機體的免疫系統(tǒng)，HBV再激活的情況并不少見，這也是HBV攜帶者在進行化學(xué)免疫療法（chemoimmunotherapy）時需要進行特別關(guān)注的。

免疫抑制療法引起HBV的再激活表現(xiàn)為血清HBV DNA水平的升高，而ALT水平可升高或正常。嚴重的情況下，患者可發(fā)生肝功能衰竭甚至死亡。HBV再激活更常見于HBsAg陽性（慢性HBV感染）患者，但對于HBsAg陰性但HBcAb-IgG陽性（提示既往HBV感染）的患者，也有可能發(fā)生HBV的再激活。后一種情況通常發(fā)生在進行強效免疫抑制療法（如含利妥昔單抗的治療方案）時，并可伴隨HBsAg滴度的升高。HBsAb的存在只會減少，但不能消除HBV再激活的風(fēng)險。

據(jù)報道，接受利妥昔單抗但未進行預(yù)防性抗病毒治療的患者，HBV再激活的風(fēng)險在HBsAg陽性患者中為33–65%，而在HBsAg陰性而HBcAb-IgG陽性的患者中為6–24%?，F(xiàn)已證明，預(yù)防性抗病毒治療的有效率高達80-100%。值得注意的是，提前預(yù)防性用藥優(yōu)于HBV活化時或之后用藥。