臨床資料：? ?男性，70歲，陣發(fā)性心前區(qū)不適3月余，加重10余天入院。? ?心臟超聲：心臟左室后壁局部心肌運(yùn)動(dòng)不良心臟左室舒張功能減退肝膽胰脾腎聲像圖未見(jiàn)明顯異常。? ?臨床診斷：1.慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，2.不穩(wěn)定型心絞痛。

圖1～圖8為動(dòng)態(tài)心電圖片段:約3分鐘內(nèi)可見(jiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段損傷型抬高逐漸加重，再逐漸恢復(fù)正常；V1～V4、I、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)逐漸ST段下移,?再逐漸恢復(fù)正常。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查血脂偏高, 血糖正常, 多次查心肌酶及肌鈣蛋白I (TnI) 、肌鈣蛋白T (TnT) 均不高, 肌紅蛋白 (MYO) 也不高。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征 (ACS) 主要臨床表現(xiàn)為胸痛, 心電圖常有ST段和T波的改變。根據(jù)患者發(fā)病時(shí)心電圖ST段抬高與否, 可將ACS分為ST段抬高的ACS和非ST段抬高的ACS兩類(lèi)。而ST段抬高ACS又分為ST段持續(xù)抬高和一過(guò)性ST段抬高的ACS。持續(xù)ST段抬高是指ST段抬高 (肢體導(dǎo)聯(lián)≥1 mm, 胸部導(dǎo)聯(lián)≥2 mm) 持續(xù)時(shí)間大于30分鐘, 此類(lèi)患者絕大部分發(fā)展為ST段抬高的心肌梗死 (STEMI) , 臨床上多見(jiàn)。一過(guò)性ST段抬高的ACS, 指ST段抬高 (肢體導(dǎo)聯(lián)≥1 mm, 胸部導(dǎo)聯(lián)≥2 mm) 持續(xù)抬高時(shí)間小于30分鐘, 而且心電圖無(wú)其他演進(jìn)性動(dòng)態(tài)變化, 此類(lèi)一過(guò)性ST段抬高的患者, 一般為不穩(wěn)定型心絞痛或變異型心絞痛, 在臨床上不多見(jiàn)。

引起一過(guò)性ST段抬高原因可能是:在輕微斑塊基礎(chǔ)上, 急性非閉塞性血栓形成或 (和) 血管痙攣動(dòng)力性因素, 造成一過(guò)性心肌缺血ST段抬高, 當(dāng)痙攣解除后, ST段又恢復(fù)正常。而擇期造影過(guò)程中未見(jiàn)血管痙攣, 但其遠(yuǎn)端血流緩慢, 可能與缺血相關(guān)血管局部?jī)?nèi)皮功能紊亂, 冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙, 植物神經(jīng)系統(tǒng)參與血管調(diào)節(jié)失調(diào)有關(guān)。

雖然就診時(shí)心電圖ST段抬高, 但入院時(shí)很快ST段又恢復(fù)正常, 說(shuō)明盡管ST段抬高的ACS絕大部分發(fā)展為心肌梗死, 并非均發(fā)展為心肌梗死,

總之, 一過(guò)性ST段抬高的ACS在臨床中少見(jiàn), 約占ST段抬高ACS者10%。因?yàn)樾碾妶D只是提供瞬間信息, 所以易致漏診或誤診。所以針對(duì)持續(xù)性胸痛患者強(qiáng)調(diào)每30分鐘定期心電圖檢查, 為診斷和即刻治療提供信息, 早期冠狀動(dòng)脈造影對(duì)這類(lèi)患者的進(jìn)一步治療及預(yù)后判斷提供重要依據(jù)。

鑒別診斷：

一、心肌梗死超急性損傷期

急性冠狀動(dòng)脈阻塞,可立即引起急性損傷期圖形改變，持續(xù)時(shí)間短暫,血管再通以后,心電圖可恢復(fù)原狀,血管繼續(xù)阻塞持續(xù)30分鐘以上,很快發(fā)展成為急性心肌梗死。心電圖特征: ①缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上T波高聳,幾秒鐘至幾分鐘T波就可由低平、雙向或倒置,迅速轉(zhuǎn)為直立高聳。②ST段斜形抬高0.2mV以上。③急性損傷型阻滯, QRS時(shí)限增寬，室壁激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)。④伴有ST-T電交替。⑤出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈閉塞性心律失常。⑥此期出現(xiàn)于梗死型Q波之前。

二、急性心肌梗死

急性冠狀動(dòng)脈阻塞,心肌由缺血、損傷發(fā)展到梗死。心電圖特點(diǎn):①出現(xiàn)急性梗死性Q波。②損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)上ST段顯著抬高。③梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)上T波振幅開(kāi)始降低,一旦出現(xiàn)倒置T波,標(biāo)志著心肌梗死進(jìn)入充分發(fā)展期。④能定位診斷。

三、變異型心絞縮

變異型心絞痛發(fā)作時(shí),冠狀動(dòng)脈造影顯示病變部位的血管處發(fā)生痙攣性重度狹窄或閉塞。相關(guān)的局部心肌供血顯著減少或中斷,導(dǎo)致急性心肌缺血→損傷。嚴(yán)重者發(fā)展成為急性心肌梗死。

變異型心絞痛發(fā)作時(shí),出現(xiàn)下列一種或幾種心電圖改變,癥狀緩解以后, ST-T迅速恢復(fù)正?；蛟瓲?心律失常消失。①損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上ST段立即抬高0.20mV以上,最高可達(dá)1.5mV以上,約有半數(shù)患者對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下降,②ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)T波高聳,兩支對(duì)稱(chēng),波頂變尖,呈急性心內(nèi)膜下心肌缺血的動(dòng)態(tài)特征。③QRS時(shí)限延長(zhǎng)至90-120ms.④QRS振幅增大。⑤QT/QTc正?；蚩s短。⑥出現(xiàn)缺血性QRS, ST、T或QT電交替。⑦發(fā)生一過(guò)性室早、室速、嚴(yán)重者惡化為心室顫動(dòng)等。⑧發(fā)展成為急性心肌梗死。

四、Brugada波與Brugada綜合征

Brugada波特征:右胸導(dǎo)聯(lián)V1或v2呈類(lèi)似右束支傳導(dǎo)阻滯圖形(不是真正的右束支傳導(dǎo)阻滯), R波寬大, ST段下斜型、馬鞍形或混合型抬高, T波倒置。除心電圖異常以外,缺少器質(zhì)性心臟病的常規(guī)證據(jù)。伴有室性心動(dòng)過(guò)速或發(fā)生心室顫動(dòng)者,稱(chēng)為Brnugada綜合征。

五、急性心包炎

心臟包膜發(fā)生炎癥,稱(chēng)為心包炎。病因較多,可為全身疾病的一部分,或由鄰近組織病變蔓延而來(lái),可為心臟病心包膜被侵犯。有的心包炎心包積液不多(干性心包炎),有的心包腔大量積液。

大部分(約80%)心包炎及心包積液有異常心電圖改變: ①炎癥波及竇房結(jié),引起竇性心動(dòng)過(guò)速,晚期可發(fā)生心房顫動(dòng)或束支傳導(dǎo)阻滯。②心外膜下心肌受損,除aVR,V1導(dǎo)聯(lián)外, ST段普遍抬高。但是, ST段抬高的程度不像急性心肌梗死嚴(yán)重,不出現(xiàn)壞死性Q波。

③大量心包積液患者, QRS振幅減小或QRS低電壓。④T波普遍低平或倒置。⑤縮窄性心包炎,臥位或立位描記心電圖,心電位始終不變。

六、心臟手術(shù)后心肌損傷

結(jié)構(gòu)性心臟病術(shù)后,可出現(xiàn)心包與心肌損傷引起的ST段抬高,持續(xù)一周左右, ST恢復(fù)正常。

七、左室舒張負(fù)荷增重

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者,左室舒張負(fù)荷增重, V4-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)窄的Q波,R波增高ST段輕度抬高,T波增高。

八、左室肥大

①左室收縮期負(fù)荷過(guò)重,可致左室肥大。心電圖特征: V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高, V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)S波越深,右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度越顯著,可達(dá)0.50mV以上, V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下降。②左室電壓增高,超聲心動(dòng)圖顯示左室肥大。

九、左束支傳導(dǎo)阻滯

左束支傳導(dǎo)延緩或阻滯性傳導(dǎo)中斷,室上性激動(dòng)沿右束支下傳心室,心室傳導(dǎo)徑路為右室→室間隔→左心室,心室除極時(shí)間延長(zhǎng)。心電圖特征: ①I(mǎi).aVL、V5、V6呈R型,V1, V2呈rs或QS型;②V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段顯著抬高, S波或QS波越深, ST段抬高的程度越顯著; ③T波高聳, ST-T改變持續(xù)存在。④QRS時(shí)限延長(zhǎng)≥120ms。

十、早期復(fù)極

心室除極尚未結(jié)束,部分心室肌開(kāi)始復(fù)極化,心電圖特征: ①Q(mào)RS終末部出現(xiàn)J波在V3-V5導(dǎo)聯(lián)較明顯,出現(xiàn)在V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rSr'型,類(lèi)似輕度一度右束支傳導(dǎo)阻滯。②ST段自J點(diǎn)處抬高0.20mV左右,最高可達(dá)1.0mV以上。持續(xù)多年形態(tài)不變。T波高大。ST-T改變?cè)?1、aVF,V3-V5導(dǎo)聯(lián)較明顯。心率加快后ST-T恢復(fù)正常,心率減慢以后又恢復(fù)原狀。

十一、迷走神經(jīng)張力增高

迷走神經(jīng)張力增高所致的ST段改變有以下特征: ①ST段呈上斜型抬高,肢體導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.20mV,胸壁導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.25mV,②T波振幅增高,前肢較長(zhǎng),后肢較短。③基本心律較慢,多為竇性心動(dòng)過(guò)緩。心率愈慢, ST段抬高愈明顯。心率增快時(shí), ST段抬高不明顯。④多次復(fù)查心電圖，ST-T形態(tài)不變。