事故現(xiàn)場新聞畫面

以下內(nèi)容摘自NTSB官網(wǎng),具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄Amtrak官網(wǎng)查詢

調(diào)查和分析

簡介

美國東部時(shí)間2015年5月12日晚上21:21左右,美國國家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)的188次東行旅客列車在賓夕法尼亞州費(fèi)城的MP 81.62處脫軌.列車剛剛進(jìn)入法蘭克福樞紐彎——限速50mph.事故列車時(shí)速為106mph.事發(fā)時(shí)天很黑,氣溫81°F沒有降水;能見度為10mile.當(dāng)列車進(jìn)入彎道時(shí)機(jī)車乘務(wù)員緊急制動(dòng).幾秒鐘后機(jī)車和7輛客車脫軌,事故造成8名乘客死亡,185人被送往地區(qū)醫(yī)院.直接經(jīng)濟(jì)損失3084萬美元;鄰近的CR鐵路公司的鐵軌遭受了約33萬美元的損失

事故概況

2015年5月12日下午13:20,Amtrak機(jī)車乘務(wù)員,列車長和一名助理列車長在紐約賓夕法尼亞站執(zhí)乘;他們的列車于下午17:19抵達(dá)華盛頓特區(qū).晚飯大約1h10min后的18:30回到了崗位.當(dāng)時(shí)188次客車的乘務(wù)員中增加了另一名助理列車長,他曾在一列從紐約出發(fā)的較早的列車上工作過.188次列車于當(dāng)晚19:15從華盛頓出發(fā)開往紐約.列車經(jīng)停新卡羅爾頓,巴爾的摩-華盛頓國際機(jī)場,巴爾的摩(賓夕法尼亞站),馬里蘭州的阿伯丁以及特拉華州的威爾明頓站

21:06列車抵達(dá)費(fèi)城第30街站,按照Amtrak的要求機(jī)車乘務(wù)員檢查了機(jī)車受電弓,受電弓從架空的懸鏈線向列車傳輸電流.21:10,列車從費(fèi)城第30街站準(zhǔn)點(diǎn)開車

在接下來的幾英里里,獨(dú)自坐在司機(jī)室里的機(jī)車乘務(wù)員將列車速度保持在接近30mph的標(biāo)準(zhǔn)速度.在事故發(fā)生后的采訪中這名機(jī)車乘務(wù)員說,他當(dāng)時(shí)正在監(jiān)聽無線電,突然聽到東南費(fèi)城運(yùn)輸管理局(SEPTA)一名向東行駛列車的機(jī)車乘務(wù)員和列車調(diào)度員在他接近的地區(qū)討論一起事故.在6min的談話中,SEPTA的工程師說他的擋風(fēng)玻璃在鉆石街大橋附近被打碎了.這是一個(gè)人們都知道會(huì)向路過的列車扔石頭和其他物體的地方.SEPTA的工程師說他的臉上有玻璃,在1道上使用緊急制動(dòng)使列車停車并請(qǐng)求醫(yī)療救助;以下為事發(fā)前機(jī)車乘務(wù)員與調(diào)度間的車機(jī)聯(lián)控:

在這一地區(qū)四條線路相互平行.在188次客車行駛的方向上,軌道編號(hào)從右到左依次為1道至4道.當(dāng)Amtrak的機(jī)車乘務(wù)員接近鉆石街大橋時(shí),他從1道進(jìn)入2道準(zhǔn)備通過SEPTA列車.他按照規(guī)定的速度加速到67mph并在接近SEPTA列車時(shí)鳴喇叭,這列火車停在他右邊的MP 86處.Amtrak機(jī)車乘務(wù)員通過無線電廣播說他即將通過SEPTA的列車;當(dāng)他通過時(shí)他再次按響了喇叭,以防SEPTA的工作人員正在根據(jù)操作規(guī)則檢查列車的損壞情況.盡管事故發(fā)生后立即有人猜測188次列車也被石頭,子彈或其他雜物擊中.但這位機(jī)車乘務(wù)員不記得發(fā)生過這樣的事件,FBI的測試也沒有顯示任何彈道材料的證據(jù)

Amtrak的機(jī)車乘務(wù)員繼續(xù)遵守規(guī)定的速度,減速通過了限速65mph的右彎.運(yùn)行至MP 83.4時(shí),大約是SEPTA機(jī)車乘務(wù)員和調(diào)度員間的無線電談話結(jié)束的時(shí)候——授權(quán)加速80mph;Amtrak的機(jī)車乘務(wù)員將功率手柄開到最大,列車開始加速,全速運(yùn)行了大約25s列車速度達(dá)到了95mph.在距離脫軌點(diǎn)1.2mile的MP 82.3附近,它已經(jīng)達(dá)到了限速80mph的地段.在那一刻機(jī)車乘務(wù)員暫時(shí)降低了功率手柄然后回到全速,在大約20s后降低功率.列車在進(jìn)入法蘭克福樞紐站的左側(cè)彎道時(shí),車速達(dá)到了106mph.21:20機(jī)車乘務(wù)員開始緊急制動(dòng).3s后列車減速到102mph,列車運(yùn)行監(jiān)控和前方視頻停止記錄,列車在上行線MP 81.62處左側(cè)彎道外脫軌

Amtrak鐵路公司

《鐵路客運(yùn)服務(wù)法案》(1970年10月30日公法91-518)創(chuàng)立了美國國家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)該法案要求美鐵公司發(fā)展并運(yùn)營現(xiàn)代鐵路服務(wù),以滿足城際運(yùn)輸需求.Amtrak鐵路公司于1971年5月1日開始運(yùn)營.1976年4月1日Amtrak從CR鐵路公司手中收購了其東北走廊地產(chǎn)

美國鐵路公司(Amtrak)的東北走廊(Northeast Corridor)是北美最繁忙的鐵路,每天有約2200列通勤列車和貨物列車在馬薩諸塞州華盛頓至波士頓的部分路段運(yùn)行.每年Amtrak運(yùn)送超過2400萬名乘客和2.2億名通勤者,無論是在其列車上還是在Amtrak旗下運(yùn)營的列車上;該線路為4線并行的自動(dòng)閉塞型電氣化線路

2015年12日Amtrak在紐約和華盛頓間的軌道上完成了列車正向控制(PTC)的實(shí)施,完成了東北走廊大部分Amtrak財(cái)產(chǎn)的安裝”自2000年以來PTC已經(jīng)安裝在波士頓和康涅狄格州紐黑文間.唯一的例外是位于終點(diǎn)站或毗鄰終點(diǎn)站的7mile軌道,那里的列車運(yùn)行速度較慢而且列車自動(dòng)控制系統(tǒng)正在運(yùn)行

美國鐵路公司運(yùn)營的大部分國家鐵路網(wǎng)絡(luò)為其他鐵路公司所有.事實(shí)上美鐵列車行駛的路程中有72%是在“主鐵路”擁有的軌道上.鐵路主站負(fù)責(zé)在旅客所在的地方安裝PTC.事故發(fā)生時(shí)Amtrak的列車通過聯(lián)鎖信號(hào)以及機(jī)車信號(hào)在該地區(qū)運(yùn)行”授權(quán)列車運(yùn)行的信號(hào)是由威爾明頓調(diào)度中心控制的交通控制系統(tǒng)的一部分.所有四條主要軌道都是交通控制系統(tǒng)的一部分,列車通過信號(hào)授權(quán)可以雙向運(yùn)行.2012年11月11日規(guī)定了列車運(yùn)行包括特定地點(diǎn)的列車速度

機(jī)車乘務(wù)員行為分析

Amtrak的機(jī)車乘務(wù)員告訴調(diào)查人員,他不記得出軌前發(fā)生了什么.具體來說他無法解釋為什么他把速度提高到106mph當(dāng)他接近并進(jìn)入法蘭克福樞紐的彎道時(shí),最大授權(quán)速度是50mph.事故發(fā)生前他最后的記憶是在廣播談話結(jié)束時(shí)(大約在21:19)當(dāng)時(shí)殘疾的SEPTA機(jī)車乘務(wù)員和調(diào)度員正在通過脫軌前的右彎,Amtrak記錄顯示這名機(jī)車乘務(wù)員經(jīng)驗(yàn)豐富有資格認(rèn)證并且之前沒有受到紀(jì)律處分.他從2013年開始研究東北走廊并在法蘭克福樞紐處的曲線上穿行了數(shù)百次

事故發(fā)生前的幾天,這位機(jī)車乘務(wù)員保持了正常的作息時(shí)間,沒有證據(jù)表明他感到疲勞.沒有證據(jù)表明任何健康狀況會(huì)影響他的工作表現(xiàn),事故后的測試也沒有證據(jù)表明他在事故之旅中受到酒精,其他藥物或任何物質(zhì)的影響.188次客車的列車長和助理列車長用積極的詞匯描述這位工程師,包括說他是一位“優(yōu)秀的機(jī)車乘務(wù)員”“做了他應(yīng)該做的事情”

這名機(jī)車乘務(wù)員的手機(jī)和手機(jī)供應(yīng)商的記錄顯示他在執(zhí)乘中沒有用手機(jī).具體來說沒有任何通話,短信,即時(shí)消息或數(shù)據(jù)活動(dòng)的記錄

當(dāng)他聽著SEPTA工程師和調(diào)度員之間6min的無線電對(duì)話時(shí)機(jī)車乘務(wù)員繼續(xù)以或低于最高授權(quán)軌道速度運(yùn)行他的列車,他仍然意識(shí)到影響列車即時(shí)運(yùn)行的信號(hào)信號(hào).21:19在SEPTA機(jī)車乘務(wù)員與列車調(diào)度員最后一次無線電傳輸后約27s.機(jī)車乘務(wù)員啟動(dòng)了功率手柄將列車加速至106mph.顯然這一舉動(dòng)在當(dāng)時(shí)是不合適的,因?yàn)樽罡呦匏偈?0mph.而且法蘭克福樞紐的限速彎道即將到來,但是如果他再行駛2mile以適當(dāng)?shù)乃俣韧ㄟ^法蘭克福樞紐曲線和相鄰的曲線,他就會(huì)被授權(quán)進(jìn)行操作.列車以110mph的速度行駛,他已習(xí)慣了在這條線上的許多地方以這種速度行駛

調(diào)查人員利用運(yùn)行監(jiān)控的數(shù)據(jù)來推斷機(jī)車乘務(wù)員的功率手柄操縱.機(jī)車乘務(wù)員操縱功率手柄將列車速度提高到106mph的方法與他的描述相符,他通常在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候大幅提高速度.他告訴調(diào)查人員,他通常是全速加速然后在接近目標(biāo)速度時(shí)后退.運(yùn)行監(jiān)控的數(shù)據(jù)表明:當(dāng)列車達(dá)到95mph時(shí)他確實(shí)通過輕微的功率手柄操縱來執(zhí)行了這一過程.因此NTSB得出的結(jié)論是機(jī)車乘務(wù)員最初將列車加速到很高的速度,這與他在加速到目標(biāo)速度時(shí)習(xí)慣性地操縱控制裝置的方式一致.這表明他在事故發(fā)生前正在積極操作列車而不是失去行動(dòng)能力.NTSB檢查了一種可能性:即由于將注意力轉(zhuǎn)移到SEPTA工程師和調(diào)度員之間的無線通信上,機(jī)車乘務(wù)員可能失去了態(tài)勢感知能力.他意識(shí)的喪失再加上黑暗可能導(dǎo)致他要么相信自己已經(jīng)通過了法蘭克福樞紐的彎道,要么忘記了這個(gè)彎道

態(tài)勢感知的喪失

情境感知被定義為“對(duì)環(huán)境中具有時(shí)間和空間量的元素的感知,對(duì)它們的意義的理解以及對(duì)它們?cè)诓痪玫膶淼臓顟B(tài)的預(yù)測”非正式的說法是“知道正在發(fā)生什么”

在這起事故中司機(jī)在將車速加速到106mph前可能已經(jīng)意識(shí)不到自己穿過了哪個(gè)彎道.緊接著法蘭克福匯合處是一條限速60mph的右彎.在此曲線前2mile在MP 83.5附近有一個(gè)類似的右曲線,限速65mph.機(jī)車乘務(wù)員必須以同樣的方式在右轉(zhuǎn)彎時(shí)駕駛列車.此外每條曲線之后都是切線(直線)軌道,使機(jī)車乘務(wù)員可以加速到顯著更高的速度.脫軌前的右彎是最大運(yùn)行速度為80mph的切線軌道,而脫軌后的右彎是最大速度110mph.考慮到兩條彎道相似,而機(jī)車乘務(wù)員的注意力又轉(zhuǎn)移到了與SEPTA列車的緊急情況的無線電對(duì)話上,他可能把法蘭克福路口前的右彎道和后面的右彎道弄混了.在這種情況下他會(huì)認(rèn)為在通過第一個(gè)彎道后將速度提高到110mph是合適的

更有可能出錯(cuò)的是機(jī)車乘務(wù)員在夜間工作,此時(shí)能幫助他確定位置的可見外部線索較少.根據(jù)采訪和運(yùn)行監(jiān)控.當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員開始加速時(shí)既看不到法蘭克福樞紐的高橋(在轉(zhuǎn)彎前作為開始減速的信號(hào))也看不到彎道本身.如果沒有看到或注意到提示他需要減速的線索,他就不太可能意識(shí)到將列車加速到106mph是一個(gè)錯(cuò)誤

NTSB調(diào)查了其他鐵路事故,其中機(jī)車乘務(wù)員在從事其他操作任務(wù)時(shí)失去了態(tài)勢感知.NTSB在調(diào)查2002年發(fā)生在巴爾的摩的Amtrak列車與馬里蘭地區(qū)(Maryland Area Regional)通勤列車(MARC)相撞事件時(shí)認(rèn)定:機(jī)車乘務(wù)員由于過度關(guān)注列車速度而失去了態(tài)勢感知.由于她過于專注于調(diào)節(jié)速度,沒有看到并遵守機(jī)車信號(hào)和地面信號(hào)最終導(dǎo)致事故的發(fā)生

此外在2003年發(fā)生在伊利諾伊州芝加哥的Metra列車脫軌事件中,NTSB認(rèn)定由于機(jī)車乘務(wù)員全神貫注于與列車運(yùn)行相關(guān)的文件工作,他在脫軌前幾分鐘失去了對(duì)情況的意識(shí).由于他全神貫注他沒有遵守信號(hào)指示

NTSB曾調(diào)查過這樣的事故:信息沖突干擾了一名機(jī)組人員對(duì)重要信息的記憶從而影響了該機(jī)組人員未來的行動(dòng)

例如1996年在馬里蘭州銀泉市發(fā)生的MARC和Amtrak列車相撞事件中NTSB認(rèn)定,MARC列車機(jī)車乘務(wù)員顯然忘記了他通過的最近的信號(hào),而讓他的列車通過了下一個(gè)信號(hào).因?yàn)樗麑Ｗ⒂谄渌蝿?wù)和機(jī)車乘務(wù)員正在處理相互競爭的信息,包括在即將到站停車時(shí)需要完成的精神和體力任務(wù);在另一列車上用無線電與工程師交談;監(jiān)測缺陷探測器廣播和中斷的無線電廣播;在司機(jī)室里聽其他工作人員說話

除了這次事故NTSB還調(diào)查了其他有經(jīng)驗(yàn)的機(jī)組人員忘記完成他們?cè)谥暗暮叫兄卸啻纬晒ν瓿傻恼３绦虿襟E的事故.2005年在南卡羅來納州格蘭尼特維爾,NS鐵路公司的一列貨運(yùn)列車脫軌事故中,機(jī)車乘務(wù)員未能將開關(guān)恢復(fù)到正常的主軌道位置.這是他們?cè)谑鹿拾l(fā)生前的例行工作,在許多航空事故中經(jīng)驗(yàn)豐富的飛行員忘記履行日常職責(zé).如將襟翼和板條設(shè)置到起飛位置;著陸前將液壓增壓泵調(diào)高;并在著陸前裝備擾流器.在許多此類事故中機(jī)組人員的日常工作都受到了干擾他們的注意力暫時(shí)被轉(zhuǎn)移了.研究表明人們很容易忘記及時(shí)恢復(fù)被打斷的任務(wù).當(dāng)他們重新開始被打斷的任務(wù)時(shí)他們可能很難在腦海中重建被打斷的那個(gè)點(diǎn)而且很容易出錯(cuò)

因此NTSB得出結(jié)論:機(jī)車乘務(wù)員在法蘭克福樞紐彎道時(shí)沒有減速,而是將列車加速到106mph.這可能是因?yàn)樗チ藨B(tài)勢感知能力,可能是注意力轉(zhuǎn)移到SEPTA列車的緊急情況上

改進(jìn)乘務(wù)員培訓(xùn)和先進(jìn)技術(shù)

這起事故以及上面討論的事故說明機(jī)車乘務(wù)員長時(shí)間專注于列車運(yùn)行的一個(gè)區(qū)域會(huì)分散對(duì)其他關(guān)鍵操作的注意力,包括那些即將進(jìn)行的操作.為解決這類情況.NTSB建議使用機(jī)車乘務(wù)員模擬器培訓(xùn)超越基本技能并教授有效管理多個(gè)并發(fā)任務(wù)和非典型情況的策略

對(duì)抗前瞻記憶錯(cuò)誤的訓(xùn)練策略是存在的.有必要對(duì)機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行高級(jí)培訓(xùn).尤其是那些獨(dú)自坐在司機(jī)室里必須從事通常分配給或與其他乘務(wù)員共享的操作(如監(jiān)測無線電通信)的機(jī)車乘務(wù)員美國鐵路公司對(duì)機(jī)車工程師的培訓(xùn)是全面的,并結(jié)合了最先進(jìn)的模擬器要求在多個(gè)地區(qū)和不同的條件下操作.NTSB還意識(shí)到許多主要鐵路公司也為列車操作人員提供了高質(zhì)量的培訓(xùn)項(xiàng)目.然而正如前面提到的,這些訓(xùn)練項(xiàng)目通常不包括應(yīng)對(duì)長時(shí)間或新出現(xiàn)的情況的策略——比如SEPTA事件——這些情況可能會(huì)在很長一段時(shí)間內(nèi)分散機(jī)組成員的注意力并導(dǎo)致前瞻性記憶錯(cuò)誤.因此NTSB得出結(jié)論:針對(duì)長時(shí)間,非典型情況的前瞻記憶策略的訓(xùn)練可以轉(zhuǎn)移機(jī)組人員的注意力有助于機(jī)組人員意識(shí)到并采取措施避免由于記憶衰退而導(dǎo)致的錯(cuò)誤

在這次事故中機(jī)車乘務(wù)員可能會(huì)受益于實(shí)時(shí)顯示列車位置的技術(shù),這也會(huì)幫助他建立和保持他的態(tài)勢感知.NTSB提倡使用記憶輔助設(shè)備,視覺顯示,警報(bào)系統(tǒng)和其他策略和技術(shù)來減少操作人員的工作量和防止錯(cuò)誤.這些情況信息將幫助機(jī)組人員在交通繁忙地區(qū),夜間或惡劣天氣條件下工作.盡管在符合PTC要求的區(qū)域?qū)@種態(tài)勢信息的需求將會(huì)減少.而且這種技術(shù)將會(huì)在一些在PTC要求的區(qū)域運(yùn)行的機(jī)車上可用但在許多領(lǐng)域PTC將不會(huì)被實(shí)施.因此NTSB建議聯(lián)邦鐵路局要求鐵路公司安裝設(shè)備并制定程序以幫助機(jī)組人員識(shí)別當(dāng)前的位置,并在沒有實(shí)施列車正面控制的地區(qū)顯示即將到來的路線

信號(hào)和列車控制信息

美國鐵路公司東北走廊的所有主要軌道都配備了機(jī)車信號(hào)系統(tǒng)

在那里運(yùn)行的所有列車都配備了列車自動(dòng)控制系統(tǒng)(ATC)該系統(tǒng)由具有自動(dòng)速度控制和列車自動(dòng)監(jiān)督功能的駕駛室信號(hào)組成.自動(dòng)速度控制防止機(jī)車超過路邊信號(hào)設(shè)定的速度限制而自動(dòng)列車監(jiān)督確保機(jī)車工程師識(shí)別并承認(rèn)軌道信號(hào)下降.脫軌區(qū)域的駕駛室信號(hào)系統(tǒng)由NORAC規(guī)則手冊(cè)中的4個(gè)機(jī)車信號(hào)標(biāo)志組成

當(dāng)機(jī)車信號(hào)從清晰信號(hào)變?yōu)槿魏纹渌幻男盘?hào)時(shí),在司機(jī)內(nèi)發(fā)出聲音警告.機(jī)車乘務(wù)員必須對(duì)警報(bào)聲作出反應(yīng)使列車減速到與信號(hào)名稱相關(guān)聯(lián)的速度.如果工程師不能使列車減速,系統(tǒng)就會(huì)使用制動(dòng)并降低動(dòng)力.機(jī)車信號(hào)根據(jù)路邊信號(hào)指示指示具體的速度;然而即使在沒有路邊信號(hào)的情況下,信號(hào)部門也可以通過安裝信號(hào)轉(zhuǎn)換點(diǎn)來永久性地配置機(jī)車信號(hào)系統(tǒng),以便在彎道上對(duì)接近的列車實(shí)行較慢的速度

在1990年12月12日波士頓后灣站發(fā)生事故后,Amtrak和聯(lián)邦鐵路局審查了東北走廊的所有彎道.如果操作人員不遵守規(guī)定的較低速度,列車就可能脫軌波士頓和華盛頓特區(qū)之間的10條曲線符合這一描述.在每條彎道上都增加了一個(gè)機(jī)車信號(hào)轉(zhuǎn)換點(diǎn)以使機(jī)車信號(hào)從透明狀態(tài)下降到接近中等狀態(tài),這要求機(jī)車乘務(wù)員將列車減速到45mph以通過彎道.如果未能做到這一點(diǎn)就強(qiáng)制執(zhí)行這一速度

在事故現(xiàn)場.西行列車的最高接近速度為110mph高于脫軌速度98mph.因此設(shè)置了機(jī)車信號(hào)保護(hù)裝置駛近事故現(xiàn)場彎道的列車會(huì)收到機(jī)車信號(hào)警告以降低列車速度.如果機(jī)車乘務(wù)員未能做到這一點(diǎn),系統(tǒng)將自動(dòng)使列車減速.然而在東行方向的事故曲線上并沒有增加這一保護(hù)措施,因?yàn)锳mtrak認(rèn)為這些列車的行駛速度不會(huì)超過80mph的最高接近速度.由于脫軌速度為98mph.即使機(jī)車乘務(wù)員未能從最大接近速度降下來,列車仍將低于脫軌速度

NTSB得出結(jié)論:如果在法蘭克福樞紐東行路段實(shí)施50mph的車速限制或者全面實(shí)施PTC系統(tǒng)就可以避免事故的發(fā)生.事故發(fā)生后Amtrak修改了信號(hào)系統(tǒng)使開往法蘭克福樞紐的東行列車接收到機(jī)車信號(hào)變化,以確保在2015年12月該路段實(shí)施PTC之前執(zhí)行速度限制(PTC執(zhí)行速度限制,所以信號(hào)改變不再是必要的)

列車正向控制PTC運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)

《美國法典》第49篇第20157(i)(3)節(jié)對(duì)PTC的定義如下:[A]旨在防止列車與列車碰撞,超速脫軌,侵入其他安全界限,以及列車通過錯(cuò)誤位置的開關(guān)移動(dòng)的系統(tǒng)

PTC使用無線通信監(jiān)控列車運(yùn)行并自動(dòng)使列車停止,以確保符合速度或信號(hào)限制從而防止碰撞和脫軌.相比之下ATC系統(tǒng)主要依賴于安裝在軌道上的硬連線控制點(diǎn),不能對(duì)所有超速情況提供保護(hù).換句話說PTC是預(yù)測和防止信號(hào)或超速違章;ATC是被動(dòng)的,等待違規(guī)發(fā)生然后再控制列車.由于ATC不能在所有情況下控制列車的速度.Amtrak鐵路公司于2000年在東北走廊的部分路段安裝了先進(jìn)民用速度執(zhí)行系統(tǒng)(ACSES)聯(lián)邦鐵路局稱該系統(tǒng)符合PTC的概念要求

40多年來NTSB一直主張實(shí)施PTC系統(tǒng)以防止碰撞和超速事件并將其列入其最想要的運(yùn)輸安全改進(jìn)名單,該名單已存在的26年中的22年.NTSB調(diào)查了許多本可以通過PTC避免的致命事故但PTC的實(shí)施進(jìn)展緩慢.2012年6月俄克拉荷馬州古德維爾市發(fā)生了一起PTC可預(yù)防的事故.NTSB)指出每條鐵路都要經(jīng)常更新實(shí)施情況以便聯(lián)邦鐵路局和公眾能夠跟進(jìn)進(jìn)展.

為此,NTSB發(fā)布了安全建議要求所有受《2008年鐵路安全改進(jìn)法案》PTC條款約束的鐵路公司定期向聯(lián)邦鐵路局提供實(shí)施更新:

每6個(gè)月向聯(lián)邦鐵路局提供積極的列車控制實(shí)施更新報(bào)告,直到積極的列車控制實(shí)施完成.增訂報(bào)告應(yīng)包括兩個(gè)部分:組成部分和培訓(xùn).組件部分應(yīng)包括對(duì)擬實(shí)施的正向列車控制組件,組件數(shù)量,報(bào)告日期已完成組件數(shù)量,剩余待完成組件數(shù)量,總體完工百分比和預(yù)計(jì)完工日期的描述.組件被定義為機(jī)車,路邊單元,道岔,基站無線電,路邊無線電,機(jī)車無線電以及任何作為列車正面控制系統(tǒng)一部分的新技術(shù).培訓(xùn)部門應(yīng)按級(jí)別和工藝包括需要培訓(xùn)的與安全有關(guān)的雇員和同等鐵路運(yùn)輸承包商和分包商的人數(shù);對(duì)這些雇員和承包商的最低培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn),即遵守聯(lián)邦鐵路安全法律法規(guī)和承運(yùn)人實(shí)施列車控制的規(guī)則和程序的知識(shí)和能力;完成培訓(xùn)的員工比例;仍待培訓(xùn)的員工比例;并預(yù)計(jì)培訓(xùn)完成日期

NTSB還向聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了安全建議R-13-23:公布所有遵守《2008年鐵路安全改進(jìn)法》列車控制規(guī)定的鐵路公司提交的列車控制執(zhí)行情況更新報(bào)告并在收到報(bào)告30天內(nèi)在你們的網(wǎng)站上公布報(bào)告

2016年2月3日聯(lián)邦鐵路局宣布計(jì)劃在今年晚些時(shí)候開始發(fā)布PTC實(shí)施的季度進(jìn)度報(bào)告.NTSB會(huì)對(duì)這一聲明感到鼓舞并期待看到它的實(shí)現(xiàn).因此安全建議被列為"封閉可接受的替代動(dòng)作"

2014年4月聯(lián)邦鐵路局宣布:它打算頒布一項(xiàng)擬議規(guī)則,確立主要鐵路貨運(yùn)和客運(yùn)業(yè)務(wù)的最低乘員規(guī)模標(biāo)準(zhǔn).正如聯(lián)邦鐵路局在2014年的新聞發(fā)布會(huì)上所說的“我們相信多人機(jī)組的使用會(huì)提高安全性——安全意味著絕不允許出現(xiàn)單點(diǎn)故障”2016年3月15日,聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了一份規(guī)則制定建議(NPRM)通知.根據(jù)不同的運(yùn)營類型，確定列車乘員規(guī)模的最低要求NPRM提出了一項(xiàng)最低要求:“所有鐵路運(yùn)營都必須有2名乘務(wù)員,聯(lián)邦鐵路局認(rèn)為使用少于兩人的乘務(wù)員不會(huì)對(duì)鐵路員工,公眾和環(huán)境構(gòu)成重大安全風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)營除外”這項(xiàng)擬議的規(guī)則還將對(duì)列車上第2名機(jī)車乘務(wù)員的角色和職責(zé)提出最低要求并促進(jìn)安全有效的團(tuán)隊(duì)合作”

因此NTSB得出結(jié)論:聯(lián)邦鐵路局事故數(shù)據(jù)庫不足以根據(jù)機(jī)組人員規(guī)模比較相關(guān)事故率,因?yàn)橛嘘P(guān)事故情況和駕駛室機(jī)組人員數(shù)量的信息不足.因此NTSB建議聯(lián)邦鐵路局修改表格6180.54(鐵路設(shè)備事故/事件報(bào)告)將事故發(fā)生時(shí)列車控制室的乘員人數(shù)包括在內(nèi).NTSB進(jìn)一步建議在根據(jù)安全建議進(jìn)行修改后,聯(lián)邦鐵管局將使用事故發(fā)生時(shí)司機(jī)室中乘務(wù)員人數(shù)的數(shù)據(jù)來評(píng)估現(xiàn)行人數(shù)規(guī)定的安全性

由于二人同時(shí)執(zhí)乘是確保速度和信號(hào)符合要求的一種手段,因此必須不斷強(qiáng)調(diào)機(jī)車乘務(wù)員資源管理(CRM)培訓(xùn)的必要性,以確保充分利用并將依賴二人機(jī)組的固有風(fēng)險(xiǎn)降至最低.自1973年以來NTSB一直關(guān)注機(jī)車司機(jī)室中機(jī)組人員間的互動(dòng)的質(zhì)量

1973年6月25日.一列南太平洋貨運(yùn)列車在加利福尼亞州印第奧的鐵路調(diào)車場與另一列貨運(yùn)列車追尾之后NTSB建議南太平洋運(yùn)輸公司(Southern Pacific Transportation Company)培訓(xùn)所有新員工,包括剎車員的職責(zé)和職責(zé)使他們明白自己有責(zé)任監(jiān)督其他員工的表現(xiàn)

另一個(gè)例子發(fā)生在1998年3月25日,當(dāng)時(shí)NS鐵路公司的255L5次貨車在印第安納州巴特勒的一個(gè)鐵路道口與CR鐵路公司上行的TV 220次貨車發(fā)生正面沖突.事故造成255L5次貨車列車長當(dāng)場死亡.;機(jī)車乘務(wù)員和學(xué)員輕傷.調(diào)查顯示機(jī)車乘務(wù)員在到達(dá)另一列列車前,收到了適當(dāng)?shù)男盘?hào)和警報(bào)使列車停下來;然而他們并沒有合作來遵守這些信號(hào)和警報(bào)

事故的結(jié)果是,NTSB向NS鐵路公司(R-99-22)聯(lián)邦鐵路局(R-99-13),所有I級(jí)鐵路包括美鐵(R-99-25)美國短線和地區(qū)鐵路協(xié)會(huì)(R-99-26)BLET (R-99 27)和聯(lián)合運(yùn)輸聯(lián)盟(現(xiàn)在的國際鈑金,航空,鐵路和運(yùn)輸工人協(xié)會(huì)[SMART])發(fā)布了安全建議(R-99-28)建議他們?cè)赱彼此]合作中培訓(xùn)機(jī)組人員,培訓(xùn)機(jī)組人員資源管理培訓(xùn).至少包括:機(jī)組人員技能,態(tài)勢感知,有效溝通和團(tuán)隊(duì)合作,適當(dāng)挑戰(zhàn)和質(zhì)疑權(quán)威的策略.這些建議被歸類為“封閉可接受行動(dòng)”.最近,由于兩列貨運(yùn)列車在明尼蘇達(dá)州雙港附近相撞.NTSB發(fā)布了安全建議R-13-7要求聯(lián)邦鐵路局“要求鐵路公司對(duì)列車機(jī)組人員進(jìn)行初始和經(jīng)常性的人員資源管理培訓(xùn)”由于2013年在密蘇里州查菲發(fā)生的兩列貨運(yùn)列車相撞事故,該建議再次得到重申.由于聯(lián)邦鐵路局尚未強(qiáng)制要求客戶關(guān)系管理培訓(xùn),安全建議R-13-7被歸類為“開放-不可接受反應(yīng)”

列車信息

美鐵188次客車由1臺(tái)機(jī)車,6輛客車1輛餐車組成.共編組7輛,總重約433.2噸,計(jì)長18.4;列車的編組與定員如下表所示

以下為188次客車事發(fā)時(shí)的車輛:

事故后測試

鐵路車輛

受損的客車被運(yùn)送到Amtrak的一個(gè)設(shè)施,用回收的空氣制動(dòng)部件重新組裝.第一輛車受損嚴(yán)重?zé)o法重新組裝,但車上的大部分空氣制動(dòng)部件都被回收并送往AAR認(rèn)證的空氣制動(dòng)車間進(jìn)行測試,所有組件均通過測試

其余的大部分制動(dòng)組件都進(jìn)行了測試.由于第二輛車的結(jié)構(gòu)損壞被認(rèn)為進(jìn)入不安全.緊急制動(dòng)閥沒有進(jìn)行測試.最后對(duì)5輛后車進(jìn)行順序連接并對(duì)制動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行測試

調(diào)查人員確定,回收的單個(gè)制動(dòng)部件的功能與設(shè)計(jì)一致.當(dāng)5輛車被測試配置成時(shí),制動(dòng)系統(tǒng)的功能與設(shè)計(jì)一致

鐵路機(jī)車

在ACS-64 601號(hào)機(jī)車上對(duì)摩擦制動(dòng)器,推進(jìn)系統(tǒng),列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng),報(bào)警器,ATC和ACSES進(jìn)行了測試.除了下面討論的事件記錄器,所有系統(tǒng)都按預(yù)期工作

在對(duì)事故記錄儀數(shù)據(jù)的初步審查中,調(diào)查人員注意到一些功率數(shù)據(jù)沒有被記錄下來調(diào)查人員確定是一根斷開的反饋導(dǎo)線導(dǎo)致了故障.機(jī)車制造商西門子美國公司的工程師向調(diào)查人員展示,列車線路上的信號(hào)是正確生成,處理和溝通的.這意味著實(shí)際的列車線路是正常運(yùn)行的,只是沒有向事件記錄器報(bào)告.Amtrak檢查了西門子機(jī)車車隊(duì)的事件記錄儀數(shù)據(jù),601號(hào)機(jī)車是唯一出現(xiàn)這個(gè)問題的機(jī)車.事件記錄儀對(duì)機(jī)車的運(yùn)行和控制沒有影響.調(diào)查人員重新連接了松動(dòng)的電線并驗(yàn)證了事件記錄器的正常功能

人員信息

這位31歲的機(jī)車乘務(wù)員布蘭登·博斯蒂安于2006年6月26日入路擔(dān)當(dāng)列車員.2010年起擔(dān)當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員.他經(jīng)驗(yàn)豐富有資格履行他的職責(zé).如前所述,在事故發(fā)生前的幾天他一直保持著正常的作息時(shí)間,沒有跡象表明他感到疲勞.他沒有確定的健康狀況.事故后的毒理學(xué)測試顯示沒有證據(jù)表明他受到酒精,其他藥物或任何物質(zhì)的損害.該機(jī)車乘務(wù)員此前沒有受到紀(jì)律處分

在事故發(fā)生后的緊急治療中,注意到他患有逆行性和順行性失憶癥并被診斷為急性頭部損傷,左膝撕裂傷,前額撕裂傷和右膝扭傷.事故后的專家評(píng)估表明他患有創(chuàng)傷后頭痛和腦震蕩,這是事故造成的

列車長

32歲的列車長于2009年8月14日入路成為一名助理列車長.2011年10月14日被正式提拔為列車長并擔(dān)當(dāng)至今

根據(jù)CFR第219部分C分部“事故后毒理學(xué)測試”,對(duì)所有四名作業(yè)機(jī)組人員進(jìn)行的所有藥物測試均呈陰性.此外除事故后醫(yī)療期間使用的局部麻醉劑利多卡因外,對(duì)機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行的1300多種物質(zhì)測試均呈陰性

Amtrak的記錄顯示,機(jī)組人員參加并成功完成了培訓(xùn)課程.這些課程涉及鐵路運(yùn)營的各個(gè)方面.還包括管理監(jiān)督以確保員工能夠適當(dāng)?shù)貞?yīng)用并遵守鐵路規(guī)則,規(guī)章和指示.美鐵的記錄中也沒有記載在前一年對(duì)機(jī)組人員的紀(jì)律處分

生存因素

脫軌順序

回顧列車運(yùn)行監(jiān)控可以發(fā)現(xiàn)車頭經(jīng)過了N121,但并沒有撞上第一個(gè)接觸網(wǎng)支柱.第1輛客車脫軌后撞上了N121的懸鏈支撐結(jié)構(gòu).這個(gè)支撐結(jié)構(gòu)與懸鏈線結(jié)構(gòu)的剩余部分完全分離,第1輛客車嚴(yán)重受損可能是撞擊造成的.第2個(gè)懸鏈線支撐結(jié)構(gòu)N122被足夠的力量擊中,使其與其他懸鏈線結(jié)構(gòu)分離并將其壓平在地面上.第1輛客車的部件在第二支撐結(jié)構(gòu)N122處被發(fā)現(xiàn).由于與懸鏈線支撐結(jié)構(gòu)的多次碰撞和隨后的傾覆,第1輛車的結(jié)構(gòu)被災(zāi)難性地破壞了.死亡的8名乘客中有4人是在這輛車?yán)锘蚋浇话l(fā)現(xiàn)的

客車損毀情況

從脫軌點(diǎn)到接觸網(wǎng)支撐結(jié)構(gòu)N121.40間的軌道上及其右側(cè)(行進(jìn)方向)發(fā)現(xiàn)了外窗拉鏈條.在軌道1的外軌上發(fā)現(xiàn)了一輛客車外部貼花的藍(lán)色材料.這一證據(jù)表明在脫軌過程中,至少有一輛甚至可能更多的客車在此時(shí)站在一側(cè).第2,第3輛和第4輛客車顛覆,右側(cè)嚴(yán)重受損

6扇右側(cè)窗戶與洞口完全分開,3扇右側(cè)窗戶部分脫落.在第3輛車上右邊的9扇窗戶都和它們的開口分開了,窗戶周圍的藍(lán)色貼紙上有大量的刮痕.在第四節(jié)車廂,右側(cè)的3扇窗戶與洞口完全分開,四扇窗戶部分脫落.剩下的車在他們的右邊(車身和車窗)有不同程度的刮傷

4名死亡乘客在第三節(jié)客車下方或附近被發(fā)現(xiàn).其中有2人被彈出窗戶困在第三節(jié)車廂下,另一名乘客在3號(hào)車廂下面被發(fā)現(xiàn).最后一名乘客在3號(hào)車廂旁邊被發(fā)現(xiàn)

這2個(gè)人很可能是在窗戶分開后從窗戶的開口中被彈出的.如前所述6扇窗戶與2號(hào)車完全分開,右側(cè)的9扇窗戶與3號(hào)車的開口完全分開.NTSB的結(jié)論是,如果客車車窗完好無損并在車內(nèi)固定,一些死亡乘客就不會(huì)被彈出,可能會(huì)在事故中幸存下來

40多年來,NTSB一直擔(dān)心乘客會(huì)從窗口被彈出.1972年指出乘客死亡的很大一部分是由窗戶彈射造成的.因此NTSB向聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了新的安全建議:

在近期制定鐵路和軌道快速運(yùn)輸客車安全標(biāo)準(zhǔn)時(shí),優(yōu)先考慮乘客從大側(cè)窗彈射的問題.應(yīng)頒布關(guān)于實(shí)際性能測試的條例.這一死亡原因,雖然數(shù)量不多但在乘客死亡人數(shù)中所占比例很大,因此有必要在機(jī)械標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布之前采取行動(dòng)

費(fèi)城的這起事故是不到兩年內(nèi)第二起導(dǎo)致乘客死亡的鐵路事故,起因是乘客被撞穿了受損或錯(cuò)位的客運(yùn)汽車窗戶.2013年12月1日在紐約布朗克斯區(qū)附近發(fā)生的Metro-North客運(yùn)列車相撞事故中,也發(fā)現(xiàn)了類似的窗戶間隔.列車以82mph的速度發(fā)生脫軌

事故造成4名乘客死亡,57名乘客和4名機(jī)組人員受傷.在那次事故中NTSB發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致事故嚴(yán)重程度的一個(gè)因素是車窗玻璃的丟失,導(dǎo)致4名乘客從列車上被致命地拋出.由于該事故NTSB于2014年12月2日向聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了以下建議:

制定一項(xiàng)性能標(biāo)準(zhǔn)以確保在事故發(fā)生時(shí)窗戶(如玻璃,墊片和任何固定硬件)保持在窗戶開口結(jié)構(gòu)中并將該標(biāo)準(zhǔn)納入《49聯(lián)邦法規(guī)》(CFR) 238.221和49 CFR 238.421,以要求客運(yùn)軌道車輛符合該標(biāo)準(zhǔn)

脫軌場景下的乘員保護(hù)

在這次事故中嚴(yán)重受傷的46人中,大多數(shù)是軀干或胸部受傷.重傷組24例,胸外傷68例,簡寫損傷等級(jí)(AIS) 2級(jí)及以上(受傷人數(shù)超過了實(shí)際人數(shù),因?yàn)橐粋€(gè)人的胸部可能會(huì)多處受傷)這包括連枷胸(多處肋骨骨折導(dǎo)致呼吸功能受損),肺挫傷,多處肋骨骨折和胸骨骨折的人.頭部和頸部損傷較少:4名患者頸椎骨折AIS評(píng)分均為2分;1例頭部損傷AIS評(píng)分為3分,1例頸椎骨折伴脊髓損傷AIS評(píng)分為5分

NTSB考慮了造成這么多嚴(yán)重軀干損傷的可能原因.在碰撞中車廂保持直立和直線,乘客可能會(huì)撞到他們前面的椅背并保持靠近他們的座位區(qū)域.這就是所謂的“劃分”車廂隔間雖然不是必須的但一直是鐵路事故中保護(hù)乘客的一種策略,它限制乘客的行動(dòng)防止他們從座位上被甩出去.聯(lián)邦鐵鐵局在其最終規(guī)則頒布的《客運(yùn)設(shè)備安全標(biāo)準(zhǔn)》(目前已被納入《聯(lián)邦法規(guī)》第49部分238)的序言中指出:基于之前的研究一級(jí)和二級(jí)客運(yùn)車輛的內(nèi)部乘客保護(hù)要求依賴于車廂劃分作為乘客保護(hù)策略

在這次事故中,乘務(wù)員經(jīng)歷了復(fù)雜的向前和橫向運(yùn)動(dòng)和力.至少有1輛客車可能還有更多在事故發(fā)生的早期,在脫軌點(diǎn)和N121接觸網(wǎng)支架間發(fā)生了顛覆.這次翻車可能會(huì)導(dǎo)致乘客被甩到車廂的另一邊撞到座位的兩側(cè)和側(cè)壁,造成許多乘客受傷.因此NTSB得出的結(jié)論是:當(dāng)客車顛覆時(shí),乘客被從座位上甩出去受了重傷

因此NTSB建議聯(lián)邦鐵路局開展研究,評(píng)估旅客列車脫軌和傾覆中乘客受傷的原因并評(píng)估減輕這些傷害的潛在方法,NTSB進(jìn)一步建議當(dāng)安全建議中規(guī)定的研究確定安全改進(jìn)時(shí),利用研究結(jié)果制定客運(yùn)軌道車輛乘員保護(hù)標(biāo)準(zhǔn),以減少在脫軌和傾覆時(shí)可能發(fā)生的乘客傷害

應(yīng)急醫(yī)療響應(yīng)

事件管理

根據(jù)聯(lián)邦緊急事務(wù)管理局國家事件管理系統(tǒng)是一種系統(tǒng)的,主動(dòng)的方法指導(dǎo)各級(jí)政府部門和機(jī)構(gòu),非政府組織和私營部門無縫合作管理涉及所有威脅和危險(xiǎn)的事件.無論原因,規(guī)模,位置或復(fù)雜性,以減少生命財(cái)產(chǎn)損失和對(duì)環(huán)境的損害

這個(gè)管理系統(tǒng)是一個(gè)高級(jí)框架,官員們可以使用它來制定和定制他們的社區(qū)一級(jí)應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃考慮當(dāng)?shù)氐馁Y源和做法

在這起事故中,第一個(gè)報(bào)警電話是由一名乘客撥打的于晚上21:25分接到.當(dāng)晚21:28,2臺(tái)消防車,2條管道,2臺(tái)梯子,1個(gè)醫(yī)療小組,1個(gè)救援隊(duì),1名緊急醫(yī)療服務(wù)隊(duì)(EMS)負(fù)責(zé)人等第1個(gè)消防部門進(jìn)入了事故現(xiàn)場.第一個(gè)到達(dá)的公司在晚上9點(diǎn)31分到達(dá)現(xiàn)場.第一個(gè)事故指揮官是一名營長,他于晚上21:32到達(dá)現(xiàn)場建立了一個(gè)集結(jié)區(qū).事故指揮官在晚上21:33要求增加5個(gè)醫(yī)療單位.派出了醫(yī)療單位和兩名急救主管

當(dāng)晚21:35在運(yùn)輸途中,消防局副局長指示將事故歸類為大規(guī)模傷亡事故(MCI)第二次警報(bào)發(fā)出后并派出了大規(guī)模傷亡小組,更多的救護(hù)車和急救主管被派往事故現(xiàn)場

建立了兩個(gè)EMS收集點(diǎn).病人病歷上的第一個(gè)時(shí)間戳出現(xiàn)在晚上21:57

費(fèi)城警察局(PPD)的一名總督察和費(fèi)城應(yīng)急管理辦公室(OEM)主任是他們所在部門與事故指揮官的聯(lián)絡(luò)員.由于該事故被歸類為輕度認(rèn)知事故,首席視察員證實(shí):如果需要額外的運(yùn)輸車輛,已將所有可用的應(yīng)急巡邏車派往現(xiàn)場.根據(jù)總督察的說法PPD的政策是與費(fèi)城消防局(PFD) EMS協(xié)調(diào)運(yùn)送病人.總督察報(bào)告說事故發(fā)生后,列車上的許多人試圖立即離開現(xiàn)場.他說,如果警察遇到嚴(yán)重受傷的人他們會(huì)將病人送往醫(yī)院

傷員的運(yùn)輸

在188次列車上的253名乘客中,186人(其中1人送醫(yī)后因傷勢過重?fù)尵葻o效死亡)被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受治療.對(duì)醫(yī)院人員和PFD人員的采訪以及對(duì)醫(yī)療和急救記錄的審查表明:大多數(shù)傷者是用警車或SEPTA的公共汽車送往醫(yī)院的.據(jù)PFD稱只有24人被救護(hù)車運(yùn)送,在43名受重傷的人中只有3人的救護(hù)車運(yùn)輸圖顯示他們是被救護(hù)車送往醫(yī)院的.此外傷者分布在附近的創(chuàng)傷中心和醫(yī)院,分布不均;天普大學(xué)醫(yī)院的創(chuàng)傷中心接收了至少43名患者.正如本節(jié)稍后解釋的那樣,過度使用一些醫(yī)院而使其他醫(yī)院未得到充分利用對(duì)于治療事故受害者或其他病人來說并不理想

美鐵客運(yùn)問責(zé)制

2002年4月18日,Amtrak列車在佛羅里達(dá)州新月市附近的CSXT軌道上脫軌.在事故發(fā)生時(shí)以及事故發(fā)生后的幾個(gè)月里,Amtrak誤報(bào)了468名乘客.事實(shí)上列車載有446人,但這從Amtrak當(dāng)時(shí)使用的紙上記錄系統(tǒng)看不出來

NTSB指出,對(duì)列車上所有人員進(jìn)行完整,準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)非常重要以確保應(yīng)急人員找到,疏散和治療所有受害者并確保應(yīng)急人員不會(huì)冒不必要的風(fēng)險(xiǎn)尋找不在列車上的人.因此NTSB向美鐵發(fā)出了安全建議:

為所有Amtrak長途,過夜列車開發(fā)并實(shí)施準(zhǔn)確的乘客和機(jī)組人員問責(zé)制以便在緊急情況下立即提供列車上的準(zhǔn)確人數(shù)

2012年Amtrak在所有列車上為移動(dòng)設(shè)備提供電子客票服務(wù)(eTicketing)并承認(rèn)這是因?yàn)槌丝偷淖灾鳈?quán)和鐵路旅行的流動(dòng)性.

沒有一個(gè)乘客問責(zé)制是完美的.NTSB的結(jié)論是考慮到目前的物流和技術(shù)以及安全建議“封閉可接受的替代行動(dòng)”eTicketing系統(tǒng)可能是最好的一個(gè).NTSB對(duì)eTicketing系統(tǒng)在這次事故中運(yùn)作良好感到高興與新月城事故后遇到的困難相比,對(duì)乘客的問責(zé)制得到了顯著改善

本次事故的非原因

機(jī)車和客車都通過了事故后的機(jī)械檢查

事故前的測試和維護(hù)記錄沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.雖然是晚上但事故發(fā)生時(shí)天氣晴朗,能見度良好.這名機(jī)車乘務(wù)員沒有回憶或報(bào)告機(jī)車在脫軌前曾被物體撞擊,FBI的測試也沒有發(fā)現(xiàn)彈道材料的證據(jù).事故發(fā)生后機(jī)組人員的毒理學(xué)測試顯示酒精和其他藥物呈陰性.事故后的測試和檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何會(huì)干擾列車運(yùn)行的健康狀況,沒有證據(jù)表明事故發(fā)生時(shí)機(jī)車乘務(wù)員使用手機(jī)

此外上班/下班時(shí)間安排為員工提供充足的休息時(shí)間.調(diào)查人員檢查了這些記錄以便進(jìn)行軌道檢查和維護(hù).在現(xiàn)場調(diào)查中,對(duì)未損壞的軌道進(jìn)行了檢查.該軌道在監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行了檢查和維護(hù)脫軌后沒有發(fā)現(xiàn)軌道異常

NTSB得出結(jié)論,以下因素都不是這次事故的原因:①列車的機(jī)械狀況②異物侵線撞擊機(jī)車③線路狀況④天氣⑤機(jī)車乘務(wù)員的健康狀況⑥酒精,其他藥物或任何其他類型的損傷⑦使用手機(jī);⑧超勞運(yùn)行

事后采取行動(dòng)

NTSB建議

這名機(jī)車乘務(wù)員無法報(bào)告事故發(fā)生前發(fā)生的事情,這給調(diào)查人員帶來了挑戰(zhàn).車內(nèi)內(nèi)置的音頻和圖像記錄器將為本案和其他案件提供重要信息幫助調(diào)查人員了解發(fā)生了什么.在列車上安裝了這樣的攝像頭幫助了NTSB最近的調(diào)查.因此2015年7月8日NTSB發(fā)出了以下建議:

在所有控制機(jī)車司機(jī)室和司機(jī)室控制車操作艙安裝防碰撞和防火的內(nèi),外音頻的列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng).能夠提供記錄以驗(yàn)證機(jī)車乘務(wù)員的行動(dòng)符合對(duì)安全及列車運(yùn)行條件至關(guān)重要的規(guī)則和程序.該設(shè)備應(yīng)具有至少12h的連續(xù)錄音能力,錄音應(yīng)易于查閱對(duì)公開發(fā)布有適當(dāng)?shù)南拗?用于事故調(diào)查或用于管理層進(jìn)行效率測試和系統(tǒng)范圍的性能監(jiān)控項(xiàng)目

每半年發(fā)布一份公開報(bào)告,詳細(xì)介紹Amtrak鐵路公司在安裝防碰撞和防火的內(nèi)外兩用音頻和圖像記錄器方面的進(jìn)展情況

報(bào)告應(yīng)包括已配備運(yùn)行監(jiān)控的機(jī)車司機(jī)室的數(shù)量以及仍未配備記錄儀的機(jī)車數(shù)量

定期檢查并使用司機(jī)室內(nèi)的音頻和圖像記錄以及其他性能數(shù)據(jù)以驗(yàn)證機(jī)組人員的操作是否符合對(duì)安全至關(guān)重要的規(guī)則和程序

在一封日期為2016年3月10日的信中Amtrak鐵路公司報(bào)告說,它已經(jīng)在現(xiàn)有的57輛ACS-64型機(jī)車上安裝了符合建議規(guī)格的內(nèi)面向攝像機(jī).并將繼續(xù)在整個(gè)機(jī)車上安裝.Amtrak鐵路公司表示計(jì)劃安裝裝有事故記錄儀的抗碰撞裝置并將于2016年10月發(fā)布另一份安裝進(jìn)度報(bào)告.此外還表示它已經(jīng)制定了一項(xiàng)政策用于使用向內(nèi)和向外的音頻和圖像記錄器獲取的數(shù)據(jù).在此基礎(chǔ)上建議被歸類為“開放可接受的回應(yīng)

2015年7月8日NTSB還重申了之前向聯(lián)邦鐵路局提出的要求內(nèi)置攝像頭的建議:

要求在所有控制機(jī)車的司機(jī)室和司機(jī)室車廂操作艙安裝防碰撞和防火的內(nèi)外音頻和圖像記錄器,能夠提供記錄,以驗(yàn)證列車乘員的行動(dòng)符合對(duì)安全及列車運(yùn)行條件至關(guān)重要的規(guī)則和程序.該設(shè)備應(yīng)具有至少12h的連續(xù)錄音能力,錄音應(yīng)易于查閱對(duì)公開發(fā)布有適當(dāng)?shù)南拗?用于事故調(diào)查或用于管理層進(jìn)行效率測試和系統(tǒng)范圍的性能監(jiān)控項(xiàng)目

在2015年5月21日,聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了第31號(hào)緊急命令.要求美鐵采取以下措施控制東北走廊干線軌道某些位置的客運(yùn)列車速度:(1)立即對(duì)其ATC系統(tǒng)實(shí)施代碼更改以強(qiáng)制執(zhí)行法蘭克福樞紐彎道前的列車限速;(2)識(shí)別東北走廊上每條客運(yùn)列車的最大接近速度顯著降低(超過20英里/小時(shí))的主要軌道彎道,制定并遵守鐵路管理局批準(zhǔn)的行動(dòng)計(jì)劃修改現(xiàn)有的ATC系統(tǒng)或其他信號(hào)系統(tǒng),以便在已識(shí)別的彎道執(zhí)行客運(yùn)列車速度限制(除非PTC已在該部分軌道上運(yùn)行);(3)在東北走廊的適當(dāng)位置加裝旅客列車速度限制標(biāo)志

Amtrak鐵路公司

2016年5月Amtrak報(bào)告稱它已經(jīng)在現(xiàn)有的ACS-64型機(jī)車上安裝了內(nèi)面向攝像機(jī),在東北走廊的70輛機(jī)車中有65輛使用這些攝像機(jī)運(yùn)行.Amtrak鐵路公司表示預(yù)計(jì)剩余的ACS-64機(jī)車將在2016年安裝這種攝像頭.計(jì)劃在年底前完成其所有車隊(duì)的內(nèi)面向攝像機(jī)的安裝

速度限制

在發(fā)布聯(lián)邦鐵路局第31號(hào)緊急命令前Amtrak鐵路公司已經(jīng)對(duì)ATC規(guī)則做了必要的修改,以執(zhí)行法蘭克福樞紐的東行速度限制.Amtrak鐵路公司還遵守聯(lián)邦鐵路局第31號(hào)緊急命令識(shí)別有顯著減速的彎道.根據(jù)彎道減緩計(jì)劃在這些彎道執(zhí)行速度強(qiáng)制措施并安裝額外的限速標(biāo)志

積極的列車控制

2015年12月,Amtrak在東北走廊沿線所有需要配備PTC的所有線路上完成了PTC的安裝和實(shí)施.還啟動(dòng)了104mile的哈里斯堡線的PTC系統(tǒng).Amtrak鐵路公司還報(bào)告說,正在其他線路上安裝PTC包括60mile的斯普林菲爾德線,105mile的波基普西和斯克內(nèi)克塔迪地區(qū)之間的哈德遜線(由Amtrak鐵路公司租賃)密西根州擁有的135mile長的迪爾伯恩-卡拉馬蘇段以及芝加哥聯(lián)合車站和新奧爾良終點(diǎn)站

事故結(jié)論

調(diào)查結(jié)果

下列因素都不是這次事故的原因

1.機(jī)械狀況:異物侵線撞擊機(jī)車;軌道狀況;天氣;機(jī)車乘務(wù)員的健康狀況;酒精,其他藥物或任何其他類型的損傷;使用手機(jī);疲勞駕駛

2. 這名機(jī)車乘務(wù)員最初將列車加速到很高的速度,這與他在加速到目標(biāo)速度時(shí)習(xí)慣性的操作控制裝置的方式一致,這表明他在事故發(fā)生前正在積極操作列車而不是失去行動(dòng)能力

3.Amtrak的機(jī)車乘務(wù)員將列車加速到106mph在法蘭克福樞紐彎道時(shí)沒有減速,因?yàn)樗チ藨B(tài)勢意識(shí)可能是因?yàn)樗淖⒁饬D(zhuǎn)移到SEPTA列車的緊急情況

4. 針對(duì)可能轉(zhuǎn)移機(jī)組人員注意力的長時(shí)間非典型情況進(jìn)行前瞻記憶策略訓(xùn)練,有助于機(jī)組人員意識(shí)到并采取措施避免由于記憶衰退而導(dǎo)致的錯(cuò)誤

5. 如果在法蘭克福樞紐東行方向?qū)嵤?0mph的限速或全面實(shí)施列車正面控制系統(tǒng)就可以避免事故的發(fā)生

6. 聯(lián)邦鐵路管理局的事故數(shù)據(jù)庫不足以根據(jù)乘員人數(shù)來比較相關(guān)的事故率,因?yàn)橛嘘P(guān)事故情況和司機(jī)室乘員人數(shù)的信息不足

7. 如果車窗完好無損并固定在車內(nèi),一些乘客就不會(huì)被彈出可能在事故中幸存

8. 當(dāng)客車發(fā)生故障時(shí)乘客們從座位上被甩了出去受了重傷

9. 雖然《聯(lián)邦法規(guī)》第238部分第49篇中的乘客設(shè)備安全標(biāo)準(zhǔn)為乘員提供了某種程度的保護(hù),但目前的要求不足以確保乘員在某些類型的事故中得到保護(hù)

10. 在大規(guī)模傷亡事件中,使患者到達(dá)醫(yī)院的能力與醫(yī)院的能力相匹配.對(duì)于確保為所有患者提供最佳護(hù)理至關(guān)重要

11. 由于受害者在沒有協(xié)調(diào)的情況下被送往醫(yī)院,在應(yīng)對(duì)脫軌事故期間,一些醫(yī)院被過度利用而另一些醫(yī)院則被嚴(yán)重利用不足

12. 在大規(guī)模傷亡事件發(fā)生初期,由警察或其他市政車輛運(yùn)送受傷的受害者可能是合理使用資源的做法

13. 目前費(fèi)城警局,消防局和費(fèi)城應(yīng)急管理辦公室關(guān)于在大規(guī)模傷亡事件中運(yùn)送病人的政策沒有,而且仍然沒有統(tǒng)一

可能的原因

NTSB認(rèn)為事故的原因可能是工程師在進(jìn)入限速50mph的彎道時(shí)加速到106mph.可能是因?yàn)樗淖⒁饬Ρ晦D(zhuǎn)移到另一列車的緊急情況上而失去了態(tài)勢意識(shí).造成事故的原因是缺乏一個(gè)積極的列車控制系統(tǒng),造成傷亡嚴(yán)重的原因是列車脫軌時(shí)對(duì)乘員保護(hù)的要求不充分

整改措施

新建議

根據(jù)調(diào)查NTSB發(fā)布了以下建議:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

要求鐵路安裝設(shè)備和制定程序,幫助機(jī)組人員識(shí)別當(dāng)前位置并在列車無法實(shí)現(xiàn)正向控制的地區(qū)顯示即將到達(dá)的路線

修改表格6180.54(鐵路設(shè)備事故/事故報(bào)告)包括事故發(fā)生時(shí)列車控制室的乘員人數(shù)

表格6180.54按照安全建議修改后使用有關(guān)列車控制室乘員數(shù)量的數(shù)據(jù)

在事故發(fā)生時(shí),評(píng)估現(xiàn)行乘務(wù)員人數(shù)規(guī)定的安全性是否足夠

開展研究評(píng)估列車脫軌和顛覆中乘客受傷的原因,評(píng)估減輕這些傷害的潛在方法.如在列車上安裝安全帶和確保潛在的安全

當(dāng)安全建議中規(guī)定的研究確定了安全改進(jìn)時(shí),利用這些發(fā)現(xiàn)來制定乘客軌道的乘員保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)以減少在脫軌和顛覆過程中可能發(fā)生的乘客傷害

致Amtrak鐵路公司:

在您的初始和經(jīng)常性培訓(xùn)中為操作人員提供策略以識(shí)別和有效地管理長時(shí)間,非典型情況下的多個(gè)并發(fā)任務(wù)以保持他們對(duì)當(dāng)前和即將到來的列車操作的注意力

致美國公共交通協(xié)會(huì)和美國鐵路協(xié)會(huì):

制定操作人員的初始和反復(fù)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)化識(shí)別和有效管理多個(gè)并發(fā)任務(wù)和長時(shí)間非典型情況的策略以保持他們對(duì)當(dāng)前和非典型情況的注意力.即將開始的列車運(yùn)營并將這些標(biāo)準(zhǔn)分發(fā)給您的會(huì)員

費(fèi)城警局,消防局和費(fèi)城應(yīng)急管理辦公室:

協(xié)作并制定一項(xiàng)計(jì)劃,將警察快速運(yùn)送病人有效地納入針對(duì)大規(guī)模傷亡事件的緊急醫(yī)療反應(yīng)計(jì)劃,包括一種不論運(yùn)輸方法如何協(xié)調(diào)醫(yī)院目的地的方法

一旦安全建議中規(guī)定的計(jì)劃被制定出來,就要定期實(shí)踐該計(jì)劃,包括每3年至少一次全面的演練以確保其按計(jì)劃發(fā)揮作用

致費(fèi)城市長:

促進(jìn)費(fèi)城警察局,費(fèi)城消防局和應(yīng)急管理辦公室之間的合作,制定一項(xiàng)計(jì)劃將警察運(yùn)送病人有效地納入針對(duì)大規(guī)模傷亡事件的緊急醫(yī)療反應(yīng)計(jì)劃并定期實(shí)施該計(jì)劃,包括每3年至少進(jìn)行一次全面演習(xí)

國家急救官員全國協(xié)會(huì),國家志愿消防委員會(huì),國家應(yīng)急管理協(xié)會(huì),國家急救醫(yī)生協(xié)會(huì),國際警察局長協(xié)會(huì)和國際消防局長協(xié)會(huì):

向你們的成員介紹這次事故的詳細(xì)情況,包括從緊急醫(yī)療反應(yīng)中吸取的教訓(xùn)以及運(yùn)送受害者納入大規(guī)模傷亡事件應(yīng)對(duì)計(jì)劃的潛在效用

事故調(diào)查人員

通過日期:2016年5月17日