②Hb質的異?！Y合釋放氧能力障礙

??1）CO中毒 ????2）高鐵血紅蛋白癥

3、循環(huán)性缺氧circulatory hypoxia

（1）概念：是指因組織血流量減少引起組織供氧量不足，又稱低動力性缺氧

（2）原因：

①組織缺血

②組織淤血，淤血性缺氧，如右心衰、靜脈炎等

4、組織性缺氧

（1）概念：在組織供氧正常的情況下，因細胞不能有效地利用氧而導致的缺氧，又稱氧利用障礙性缺氧。

（2）原因：

①細胞氧化磷酸化受到抑制；

②線粒體損傷；

放射線、細菌毒素、嚴重缺氧、氧自由基

③微生素缺乏，呼吸酶合成障礙。

各種缺氧血氧變化的特點：

??????????PaO2 ????CO2max???????CaO2 ??????SaO2 ?????DavO2

低張性 ??下降 ????正常 ?????????下降 ??????下降 ?????下降或正常

血液性 ??正常 ????下降或正常 ???下降 ??????正常 ?????下降

循環(huán)性 ??正常 ????正常 ?????????正常 ??????正常 ?????上升

組織性 ??正常 ????正常 ?????????正常 ??????正常 ?????下降

▲?發(fā)紺(cyanosis):當毛細血管血液中脫氧血紅蛋白的平均濃度>5g/dl時，皮膚粘膜呈青紫色，稱為發(fā)紺。

▲?腸源性青紫(enterogenous cyanosis):因進食引起Hb氧化造成高鐵血紅蛋白血癥時，患者皮膚粘膜呈咖啡色或類似發(fā)紺，稱為腸源性青紫。

缺氧對機體的影響：

1.代償性反應：

?1）呼吸系統(tǒng)：①肺泡通氣量↑，PaO2和SaO2↑

②肺血流量和心輸出量↑，血液攝取和運輸O2↑

?2）循環(huán)系統(tǒng)：①?心輸出量↑②?肺血管收縮；③?血流重新分布；④?毛細血管增生。

3）血液系統(tǒng)：①RBC和Hb↑②2，3-DPG↑，RBC向組織釋放氧的能力增強

4）組織細胞: ①組織利用氧的能力↑；②無氧酵解↑；③肌紅蛋白↑；④低代謝狀態(tài)。

2.損傷性變化

1）呼吸系統(tǒng)①高原肺水腫②?PaO2﹤30mmHg，中樞性呼吸衰竭

2）循環(huán)系統(tǒng)①肺動脈高壓②心肌舒縮功能降低；③心律失常：心肌興奮性和自律性增高；

④回心血量減少。

3）血液系統(tǒng)①血液粘滯度增高，心力衰竭②?2，3-DPG↑，影響肺泡毛細血管Hb與氧結

合↓，使動脈血氧含量↓。

4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化

急性：頭痛、激動、記憶力下降等；

慢性：疲勞、嗜睡、注意力不集中等；

機制：腦細胞受損，腦水腫。

5）組織細胞： ??①細胞膜 細胞水腫 代謝障礙 組織損傷

②線粒體損傷

③溶酶體破裂—廣泛細胞損傷

?

第九章 應激

1.應激：應激是指機體在各種內外環(huán)境因素刺激下所出現(xiàn)的全身性的非特異性適應性反應稱為應激，又稱為應激反應（Stres response）。

2.應激原：應激原是指引起應激反應的各種刺激因素。

特點:1）一定強度限制性；2）個體、時空差異性；

3.感染、燒傷、大手術、創(chuàng)傷等應激原可誘發(fā)機體產(chǎn)生快速反應，如體溫升高，血糖升高，分解代謝增強，負氮平衡及血漿中的某些蛋白質濃度迅速變化等。這種反應稱為急性期反應（APR），這些蛋白質被稱為急性期蛋白（APP）。

4.生物機體在熱應激（或其他應激）時所表現(xiàn)得以基因表達變化為特征的防御性反應稱為熱休克反應（HSR）而在熱應激時新合成或合成增多的一組蛋白質稱為熱休克蛋白（HSP），又稱應激蛋白（SP）功能：幫助蛋白質折疊、移位、復性、降解。（分子伴娘）

5.將由應激所直接引起的疾病稱為應激性疾病，而將那些以應激作為條件或誘因，在應激狀態(tài)下加重或加速發(fā)生發(fā)展的疾病稱為應激相關疾病。

6.神經(jīng)內分泌反應

1）藍斑-交感-腎上腺髓質系統(tǒng)：

（1）中樞效應

引起興奮、警覺及緊張、焦慮等情緒反應。

應激啟動HPA軸的關鍵（藍斑上行纖維）。

（2）外周效應

血漿兒茶酚氨類物質濃度迅速增高。（藍斑的下行纖維）

意義：A) 代償作用——兒茶酚胺分泌增多的積極作用：

心血管系統(tǒng)：心率↑，心肌收縮力↑，心輸出量↑，血液重新分布。

呼吸系統(tǒng)：支氣管擴張，肺泡通氣量↑

代謝變化：血糖↑

促進其它激素的分泌：如促紅細胞生成素等

B) 不利影響

腎、胃腸缺血性損傷/血粘度增加，血栓/心血管應激性損傷：高血壓，心肌缺血

2）下丘腦垂體腎上腺皮質軸

（1）中樞效應

適量CRH↑→促進適應→興奮或愉快感。

過量CRH↑→適應障礙→焦慮、抑郁和食欲不振等。

（2）外周效應

GC分泌量增多，對抗有害刺激，發(fā)揮對機體廣泛的保護作用。

GC持續(xù)過量對機體產(chǎn)生不利影響。

3）代償意義

1.消極影響

蛋白質分解過多，造成負氮平衡。抑制免疫功能。抑制甲狀腺功能。生長發(fā)育延緩。抑制性腺軸。行為改變

2.積極作用

促進蛋白質的分解和糖異生、升血糖。允許作用。穩(wěn)定溶酶體膜，減輕組織損傷

抑制炎癥介質的生成、減輕炎癥反應。

?

（四）全身適應綜合征 ?GAS

1、定義

應激原持續(xù)作用于機體，應激表現(xiàn)為動態(tài)的連續(xù)過程，并最終導致內環(huán)境紊亂和疾病。被稱為全身適應綜合征。

分為三個時期：

1）警覺期：反應出現(xiàn)迅速，持續(xù)時間短，以交感?腎上腺髓質興奮為主，機體處于“臨戰(zhàn)狀態(tài)”保護防御機制的快速動員期。

2）抵抗期：交感?腎上腺髓質反應逐漸減弱，腎上腺皮質激素分泌逐漸增多，機體的防御儲備能力逐漸被消耗

3）衰竭期：再度出現(xiàn)警告反應期的癥狀；皮質激素分泌持續(xù)增高；出現(xiàn)明顯的內環(huán)境紊亂。

機體抵抗能力耗竭

（五）應激性潰瘍（stress ulcer）

1、概念

指患者在遭受各類重傷及大手術、重病或其它應激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變。（發(fā)病率75%～100%）

表現(xiàn)為粘膜糜爛、淺表潰瘍、滲血等，少數(shù)潰瘍可發(fā)生穿孔

2.發(fā)病機制：（1）胃黏膜缺血（應激性潰瘍形成的最基本的條件）

（2）胃腔內H+向粘膜內反向彌散(必要條件)

（3）酸中毒，膽汁反流。

?

應激時機體的功能代謝變化

系統(tǒng) ???????????適度應激 ?????????????????????????????應激過度

中樞神經(jīng)系統(tǒng) ??緊張，專注程度升高，維持 ???????????焦慮、害怕、

良好情緒及認知學習能力等 ???????????憤怒及抑郁等

免疫系統(tǒng) ??????免疫功能增強（吞噬細胞數(shù)目 ?????????免疫抑制 ?????????????

增多，活性強等） ??????????????????免疫功能紊亂

心血管系統(tǒng) ????心率加快，心肌收縮力增強，

心輸出量增加，血壓升高等 ??????????易誘發(fā)心律失常等

消化系統(tǒng) ????????食欲降低等 ??????????????????????厭食癥，應激性潰瘍等

血液系統(tǒng) ????????白細胞及凝血因子增多等 ??????????貧血等

泌尿生殖系統(tǒng) ????尿少，水鈉排泄減少等 ???????????月經(jīng)紊亂，或閉經(jīng)，泌

乳減少等

?

第十一章 休克

休克：多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、有多種體液因子參與，以機體循環(huán)系統(tǒng)，尤其是微循環(huán)功能紊亂（或有效循環(huán)血量下降）、組織細胞灌流不足為主要特征，并可能導致器官功能障礙甚至衰竭等 嚴重后果的復雜的全身調節(jié)紊亂性病理過程。主要體現(xiàn)為有效循環(huán)血量減少。

有效循環(huán)血量：是指單位時間通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯在毛細血管中的血量。 ?其依賴于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周圍血管張力

一、?病因:?失血與失液,?燒傷,?創(chuàng)傷,?感染,?過敏,?神經(jīng)刺激,?心臟和大血管病變.

二、?分類:??（一）按病因分類??

（二）按休克的始動發(fā)病學環(huán)節(jié)分類:?

1.低血容量性休克（hypovolumic shock:血容量減少，常見于失血，失液，燒傷。三低一高：中心靜脈壓，心排出量，動脈血壓降低，總外周阻力增高。

2.心源性休克（cardiogenic shock）：心臟泵血功能衰竭，心輸出量急劇減少，有效循環(huán)血量下降。有心肌源性： 心梗，心肌病等。非心肌源性： 急性心臟壓塞 ?心臟射血受阻

3.分布異常性休克（maldistributive shock）：血管床容積增大， 炎癥或過敏引起的內臟小血管擴張，血液淤滯，有效循環(huán)血量減少。

（三）按血液動力學特點分類

1.高排-低阻型休克：心輸出量增高，總外周阻力降低，血壓稍降低，脈壓差增大，皮膚血管擴張，皮溫高，又稱暖休克

2.低排-高阻型休克：心輸出量降低，總外周阻力增高，血壓稍降低，脈壓差增大，皮膚血管擴張，皮溫低，又稱冷休克

3.低排-低阻型休克：心輸出量降低，總外周阻力降低，血壓降低

?

休克的發(fā)展過程

一、?代償期，稱缺血缺氧期。組織灌流狀態(tài)：少灌少流，灌少于流；組織缺血、缺氧。

微循環(huán)改變的代償意義：

1.血液重新分布：皮膚、腹腔內臟和腎臟收縮明顯，腦血管變化不明顯，保證心，腦等主要生命器官的血液供應

2.“自身輸血”：肌性小靜脈收縮，增加回心血量，利于維持動脈血壓

3.“自身輸液”：毛細血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降，組織液回流入血管。

二、?進展期，稱淤血缺氧期，組織灌流狀態(tài)：灌多于流，血液淤滯；組織細胞淤血性缺氧。

微循環(huán)改變的機制：

1.酸中毒：缺氧使CO2和乳酸堆積，引起的酸中毒使血管平滑肌對CAs反應性降低

2.局部舒血管代謝產(chǎn)物增多

3. 血液流變學改變

4.內毒素等的作用

微循環(huán)改變的后果：

1 .由于毛細血管血流淤滯，流體靜壓升高，以及毛細血管通透性增高,血漿外滲，血液濃縮，導致“自身輸液”、“自身輸血”作用停止

2. 微循環(huán)血管大量開放——血液滯留，回心血量減少——心輸出量、血壓下降，交感興奮——組織灌流進一步減少——缺血、缺氧、酸中毒，形成惡性循環(huán)。此外毛細血管流體靜壓↑，毛細血管通透性↑——血漿外滲，血液濃縮——紅細胞聚集，微循環(huán)淤滯，加重惡性循環(huán)。

臨床表現(xiàn)：

血壓進行性下降，腦灌流不足——?轉向昏迷，心灌流不足——?心搏無力，皮膚血管灌流減少——發(fā)涼，發(fā)紺，腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿

三、?難治期：微循環(huán)衰竭期組織灌流狀態(tài)：不灌不流，血液高凝，組織細胞無血供

微循環(huán)的改變：

1. 微血管反應性顯著下降: ?微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥物反應性消失

2. DIC的發(fā)生: 纖維蛋白原濃度增加,血細胞聚集,血液粘滯度高——血液高凝，血液流速減慢——酸中毒嚴重——誘發(fā)DIC

臨床表現(xiàn)：

1.循環(huán)衰竭：血壓進行性下降，脈搏細速，CVP降低，靜脈塌陷

2．毛細血管無復流現(xiàn)象（no-reflow）: 白細胞粘著和嵌塞，毛細血管內皮腫脹，DIC

3. 重要器官功能障礙或衰竭

休克難治的機制: 并發(fā)DIC導致微循環(huán)和全身循環(huán)衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow現(xiàn)象;腸粘膜屏障破壞引發(fā)SIRS和CARS

?

休克的發(fā)病機制

一、?神經(jīng)-體液機制：感染與非感染性因子侵襲機體，刺激產(chǎn)生多種體液因子

體液因子主要有以下幾類：

（一）血管活性胺：

1. 兒茶酚胺: 包括：多巴胺，去甲腎上腺素和腎上腺素

2. 組胺 ?

3.?5-羥色胺: 來源于VEC，肥大細胞.

功能：收縮微靜脈，增強毛細血管通透性，加重DIC

（二）調節(jié)肽:

1. 內皮素ET: 強大的縮血管及正性心肌肌力作用,心臟毒性作用,具有一定的代償作用.

2. 血管緊張素AngII: 腎灌注壓下降，激活腎素分泌.NE激活腎小球旁器的β1受體.近曲小管重吸收增多，遠曲小管Na+負荷減少，激活腎素分泌.

3. 血管升壓素: 抗利尿激素（ADH），有效循環(huán)血量降低和血漿晶體滲透壓升高，刺激下丘腦的滲透壓感受器釋放ADH，具有抗利尿和縮血管的作用 ??

4. 心房鈉尿肽ANP: 具有利鈉、利尿作用，休克時ANP水平升高，以局部作用為主，與RAAS，ADH相互制約。

5. 血管活性腸肽（VIP）: 休克早期小腸缺血，產(chǎn)生大量VIP改善小腸血供；休克晚期參與低血壓的形成。

6. 降鈣素基因相關肽（CGRP）: 強大的血管舒張劑，調節(jié)腸道血流。

7. 激肽（kinin）: ??緩激肽是重要的炎癥介質，擴張小血管，增高血管通透性。

8. 內源性阿片肽: β-內啡肽等。降壓，心臟負性變時變力作用。

(三)炎癥介質

二、組織-細胞機制:

致休克因素作用于機體，可直接或間接作用于組織、細胞，引起某些細胞的代謝和功能障礙，甚至結構破壞. 細胞損傷是器官功能障礙的基礎.

（一）?細胞損傷

1．?細胞膜：膜離子泵功能障礙，細胞內水腫,膜電位下降。

2．?線粒體：ATP合成減少，細胞能量生成不足，能量物質減少，致使細胞死亡。

3.?溶酶體：溶酶體腫脹，空泡并釋放溶酶體酶，引起細胞自溶，激活激肽釋放,促進MDF的生成

（二）?細胞代謝障礙

1.物質代謝的變化：休克時微循環(huán)嚴重障礙，組織低灌流，細胞缺氧。糖酵解↑——過性高血糖和糖尿，脂肪分解↑——血中游離脂肪酸和酮體↑，蛋白質分解↑ ，合成↓——尿氮排泄↑，負氮平衡

2.能量不足、鈉泵失靈：細胞水腫，高鉀血癥
3.局部酸中毒

?

休克時各器官系統(tǒng)功能的變化：

休克時由于細胞直接受損和（或）血液灌注減少可以出現(xiàn)主要器官的功能障礙甚至衰竭而死亡，如急性腎功能衰 竭、急性肺功能衰竭均曾經(jīng)是休克患者主要的死亡原因。

(一)腎功能的變化

休克時最易損害的臟器之一

臨床表現(xiàn)??少尿、無尿，伴氮質血癥，高血鉀和代酸

休克初期的功能性腎衰，以腎小球濾過減少為主：

??①腎血流量減少 ?②濾過壓下降 ?③醛固酮和ADH分泌增多，Na＋、水重吸收增多

休克后期腎小管上皮細胞缺血性壞死，出現(xiàn)器質性腎功能衰竭。

(二)肺功能的變化

呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生ALI （acute lung injury）和ARDS（acute respiratory distress sydrome）。病理表現(xiàn)：肺泡毛細血管DIC，肺水腫；肺泡微萎陷 ，透明膜形成

(三)心功能的變化

嚴重和持續(xù)時間較長的休克，可出現(xiàn)功能障礙，其機制：

??冠脈血流量減少 ?①血壓↓，心率↑，心室舒張期縮短 ②心率↑，肌力↑，耗氧量增加

??內毒素 ?①抑制肌漿網(wǎng)對Ca2＋的攝取 ②抑制肌原纖維ATP酶

??酸中毒和高血鉀 ?H＋和K＋ 影響Ca2＋轉運

??心肌抑止因子 ?MDF抑止心肌收縮力，心搏出量減少

??DIC ?心肌微循環(huán)中微血栓形成

(四)腦功能的變化

(五) 胃腸道功能的變化

胃粘膜損害、腸缺血和應激性潰瘍（stress ulcer）

臨床表現(xiàn)：腹痛、消化不良、嘔血黑便。

腸粘膜損傷→SIRS → ?MODS → ?MOSF

(六)肝功能變化

肝臟Kupffer細胞活化分泌炎癥介質

IL-8, TF等促進白細胞粘附，引起微循環(huán)障礙

TNFα，NO等促自由基釋放，損傷肝細胞

(七) 凝血-纖溶系統(tǒng)功能的變化

早期血液高凝。凝血因子消耗，繼發(fā)性纖溶亢進。明顯的出血傾向

(八)免疫系統(tǒng)功能的變化

補體激活，對各器官系統(tǒng)非特異性損傷。過度表達抗炎介質，抑制免疫系統(tǒng)。

?

多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）：在嚴重創(chuàng)傷、感染和休克時，原無器官功能障礙的患者同時或在短時間內相繼出現(xiàn)兩個以上器官系統(tǒng)的功能障礙以致機體內環(huán)境 的穩(wěn)定必須靠臨床干預才能維持的綜合征。

一、MODS的病因與發(fā)病經(jīng)過

（一）?MODS的病因：80％的MODS病人入院時有明顯的休克

1.感染性病因。70％左右的MODS可由感染引起，特別是嚴重感染引起的敗血癥。

2.非感染性病因 ?。大手術和嚴重創(chuàng)傷，無論有無感染存在均可發(fā)生MODS。

（二）?MODS的發(fā)病經(jīng)過和臨床類型

速發(fā)單相型(rapid single-phase)

▲由損傷因子直接引起

▲器官損害同時或者相繼

▲病情發(fā)展快，只有一個時相，損傷只有一個高峰

遲發(fā)雙相型(delayed two-phase)

▲第一次打擊(first hit)后出現(xiàn)一個緩解期

▲其后1～3周又受到第二次打擊(second hit)發(fā)生MODS

▲病情發(fā)展呈雙相，出現(xiàn)兩個損傷高峰

二、MODS的發(fā)病機制

（一）全身炎癥反應失控

全身炎癥反應綜合癥(SIRS): 因感染或非感染病因作用于機體而引起的失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應。表現(xiàn)為

▲播散性炎癥細胞活化(disseminated activation of inflammatory cell)

▲炎癥介質泛濫(inflammatory mediator spillover)到血漿,并通過級聯(lián)放大反應(cascade)引起全身性炎癥

（二）促炎-抗炎介質平衡紊亂

通過自我放大的級聯(lián)反應(cascade),產(chǎn)生大量炎癥介質

（三）其他導致器官功能障礙的因素
??1.器官微循環(huán)灌注障礙 ：微血管內皮腫脹, 通透性增加

2.高代謝狀態(tài)：加重心肺負擔，增加氧供
3.缺血-再灌注損傷 ：感染性休克時XD轉化為XO

積極治療：?

??1.改善微循環(huán),提高組織灌流量

??2.改善細胞代謝,防治細胞損害

??3.應用體液因子拮抗劑和抑制劑

??4.防止器官功能衰竭

提高組織灌流的措施：

補充血容量 ??原則:及時補液,充分擴容,需多少,補多少

?????????????動態(tài)監(jiān)測各項指標,指導輸液

血管活性藥物 休克早期,擴管以減少微血管的過度代償

?????????????休克后期,縮管以防止容量血管過度擴張

改善心功能 ??正性肌力藥物的應用

?????????????適當控制輸液,減輕心臟前負荷

?????????????降低外周阻力,減輕心臟后負荷

糾正酸中毒 ??補堿糾酸減輕微循環(huán)紊亂和細胞損傷

?????????????提高心肌收縮力

?

??第十二章凝血與抗凝血平衡紊亂

1.血栓調節(jié)蛋白（TM）是內皮細胞膜上凝血酶受體之一，它與凝血酶結合后，凝血酶不再具有促凝活性，但大大加強了激活蛋白C的能力。

2. 蛋白C(PC)是肝臟合成的并以酶原形式存在于血液中的蛋白酶類物質，激活的蛋白C在磷脂和鈣存在情況下可滅活因子Va和Ⅷa失活、阻礙FXa與血小板磷脂的結合、使纖溶酶原激活物抑制物滅活、刺激纖溶酶原激活物釋放等抗凝作用。

3. 組織因子途徑抑制物（TFPI）是由276個氨基酸殘基組成的糖蛋白，主要由血管內皮細胞合成，是FVIIa抑制物,可抑制由組織因子途徑啟動的凝血反應，在防止凝血反應的擴散具有重要作用。

4.凝血系統(tǒng)包括外源性凝血系統(tǒng)（由組織因子啟動）和內源性凝血系統(tǒng)（由ⅩⅡ因子活化啟動）

5.抗凝系統(tǒng)

1）細胞抗凝系統(tǒng)

網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)對凝血因子等的吞噬、清除作用。

2）體液抗凝系統(tǒng)

絲氨酸蛋白酶抑制物類物質如抗凝血酶Ⅲ

以蛋白C為主體的蛋白酶類抑制物（蛋白C系統(tǒng)）

組織因子途徑抑制物（TFPI）肝素等

6.纖溶系統(tǒng):主要包括纖溶酶原激活物、纖溶酶原、纖溶酶、纖溶抑制物等成分。其主要功能是使纖維蛋白凝塊溶解，保證血流通暢，另外，也參與組織的修復和血管的再生。

7.DIC病人可伴有一種特殊類型的貧血，即微血管病性溶血性貧血，該貧血屬溶血性貧血，其特征是：外周血涂片可見一些特殊的形態(tài)各異的變形紅細胞，稱為裂體細胞。外形呈盔形、星形、新月形等，統(tǒng)稱為紅細胞碎片。由于該碎片脆性高，易發(fā)生溶血。

8.?“3P”試驗——魚精蛋白副凝血試驗

魚精蛋白與FDP結合，使原本與FDP結合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗陽性。

9.?纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）和纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的各種片段，通稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。功能為妨礙纖維蛋白單體聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和釋放，加重出血傾向。

10.?彌散性血管內凝血（disseminated or diffuseintravascular coAGulation, DIC）是指在某些致病因子作用下，凝血因子或血小板被激活，大量促凝物質釋放入血，凝血酶增加，進而微循環(huán)中廣泛的微血栓形成(高凝狀態(tài)) ；微血栓的形成消耗了大量的凝血因子和血小板，同時引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強（低凝狀態(tài)），導致患者出現(xiàn)出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。

11.DIC的原因和機制

1）原因：

感染性疾病 ????????????革蘭氏陰性或陽性菌感染、敗血癥等，病毒性

???????????????????????肝炎、流行性出血熱、病毒性心肌炎等

腫瘤性疾病 ????????????轉移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤等，急慢性白血病

婦產(chǎn)科疾病 ????????????流產(chǎn)感染、死胎滯留、妊娠毒血癥、羊水栓塞、胎盤早剝等

創(chuàng)傷及手術 ????????????嚴重軟組織損傷、擠壓傷綜合征、大面積燒傷、大手術等

血液性疾病 ????????????溶血性疾病、異常蛋白血癥等

2）機制：??組織因子釋放,啟動外源性凝血系統(tǒng) ??血管內皮損傷,凝血、抗凝失調

??血細胞大量破壞,血小板被激活 ??????促凝物質入血

12.影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素

1）促進凝血過程：

（1）血液高凝狀態(tài) ????血液中凝血物質和血小板數(shù)目增多，血液呈高凝狀態(tài)，可見于妊娠婦女

（2）微循環(huán)障礙 ??????微循環(huán)血流緩慢，血小板和紅細胞易聚集，加速微血栓形成

（3）缺氧及酸中毒 ????通過損傷血管內皮，啟動內源性凝血系統(tǒng)，也可以損傷血小

板及紅細胞，促進凝血物質釋放

2）抑制抗凝血過程

（1）單核-吞噬細胞系統(tǒng)功能受損

清除循環(huán)血液中的凝血酶、纖維蛋白及內毒素的作用障礙，易發(fā)生DIC

（2）肝功能障礙

肝功能嚴重障礙時，患者體內的凝血和纖溶過程紊亂，極

易發(fā)生DIC。

13.?DIC的分期與分型

1）分期

分期 ????????????????????????凝血狀態(tài) ??????????????????????表現(xiàn)

高凝期 ???????????????凝血酶增多，微血栓形成 ????????????血液高凝狀態(tài)

消耗型低凝期 ?????????凝血因子，血小板因消耗而 ??????????血液低凝出血

減少；纖溶系統(tǒng)激活 ??????????????????

繼發(fā)性纖溶亢進期 ?????纖溶酶大量產(chǎn)生,FDP形成 ????????????出血明顯

纖溶系統(tǒng)活躍

2）分型

（1）按發(fā)生速度：急性型、亞急性型、慢性型

（2）按代償情況：代償型、失代償型、過渡代償型

14.DIC的功能代謝變化

1）出血

機制：凝血物質被消耗而減少/纖溶系統(tǒng)激活/FDP形成

2）器官功能障礙：主要由于微血栓大量形成所致。

3）休克

機制：

（1）?微血管內大量微血栓形成，阻塞微循環(huán)，使回心血量明顯減少。

（2）?廣泛出血使血容量減少

（3）?受累心肌損傷，使心輸出量減少。

（4）?激肽系統(tǒng)、補體系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的的激活使微血管平滑肌舒張，通透性增高，是外周阻力降低，回心血量減少。

（5）?FDP的某些成分可增強組胺，激肽的作用，促進微血管的舒張。

4）貧血

機制：（1）RBC掛在纖維蛋白絲上，不斷受血流的沖擊而引起紅細胞破裂；

（2）紅細胞變形能力下降，脆性增加。

15.D-二聚體檢查?：D-二聚體是纖溶酶分解纖維蛋白的產(chǎn)物。目前認為是DIC診斷的重要指標之一。

?

第十三章 心功能不全

在各種致病因素作用下，心臟的舒縮功能發(fā)生障礙，使心輸出量絕對或相對減少，即血泵功能降低，以至 不能滿足組織代謝需求的病理生理過程或綜合征稱為心力衰竭?(heart failure)。

心功能不全(cardiac insufficiency) :各種原因導致心臟泵血功能降低。包括心臟泵血功能受損但處于完全代償階段直至失代償?shù)娜^程。

心力衰竭則是指心功能不全的失代償階段，患者有心輸出量減少 和肺循環(huán)或體循環(huán)淤血的癥狀和體征，兩者在本質上是相同的，只是在程度上有所區(qū)別，在臨床實踐中二者往往通用。

第一節(jié) 心力衰竭的病因與誘因

一、病因

（一）心肌舒縮功能障礙：原發(fā)性彌漫性心肌病變?，能量代謝障礙?

（二）心臟負荷過重

1．容量負荷過重???左：高血壓，主動脈病變 ??????右：肺動脈高壓
2．壓力負荷過重 ??左：主動脈瓣和二尖瓣關閉不全 ??右：肺動脈瓣和三間瓣關閉不全

二、誘因?

（一）感染

1．發(fā)熱時，代謝增加，加重心臟負荷

2．心率加快，加劇心肌耗氧，又通過縮短舒張期降低冠脈血液灌流量而減少心肌供血供氧；

3．內毒素直接損傷心肌細胞；

4．若發(fā)生肺部感染，則進一步減少心肌供氧。

（二）水、電解質代謝和酸堿平衡紊亂

1．酸中毒 ???①H+與肌鈣蛋白結合 ???②抑制肌漿網(wǎng)釋放Ca2+

2.高鉀血癥

（三）心律失常
房室協(xié)調性紊亂，導致心室充盈不足，射血功能障礙；

舒張期縮短，冠脈血流不足，心肌缺血缺氧； ????心率加快，耗氧量增加，加劇缺氧。

（四）妊娠與分娩 :血容量增加

(五) 其他
過度勞累、情緒激動、輸液輸血過多過快、貧血、洋地黃中毒等均可誘發(fā)心力衰竭

第二節(jié) 心力衰竭分類

一、?按心力衰竭的發(fā)生部位分類

1．左心衰竭（left heart failure）2．右心衰竭（right……）3．全心衰竭（whole……）

二、按心肌收縮與舒張功能障礙分類

1．收縮性心力衰竭（systolic heart failure）2．舒張性心力衰竭（diastolic heart failure）

三、按心輸出量的高低分類

1．低輸出量性心力衰竭（low output……）2．高輸出量性心力衰竭（high output……）

四、?根據(jù)心力衰竭的嚴重程度分

輕度心力衰竭：安靜或輕體力活動時可不出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。

中度心力衰竭：輕體力活動時出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。 ???????????
重度心力衰竭：安靜情況下即可出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。

第三節(jié) 心功能不全時機體的代償?

一、?神經(jīng)-體液調節(jié)機制激活

（一）交感神經(jīng)系統(tǒng)激活：心率增快、心肌收縮力增強、心輸出量增加

（二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活：鈉水潴留、回心血量增加

二、心臟本身的代償反應

（一）心率加快：交感神經(jīng)興奮?

意義：動員迅速，見效快迅速，貫穿始終。一定程度的心率加快可以增加心輸出量。代償作用局限。

（二）心臟緊張源性擴張：心室容量加大并伴有收縮力增強

（三）心肌收縮性增強：心肌拉長不伴有收縮力增強

（四）心室重塑

1.心肌細胞重塑(myocardial remodeling)：由于心肌細胞、非心肌細胞及細胞外基質在基因表達改變的基礎上所發(fā)生的變化，使心臟的結構、代謝和功能經(jīng)歷的模式重塑過程。

2.非心肌細胞及細胞外基質的變化?

心肌肥大的意義：作用緩慢、持久
心肌總收縮力增強，有利于維持心輸出量。
向心性肥大的代償能力強于離心性肥大，但二者均可增加心臟作功和心輸出量，使心功能在相當長的時間內處于穩(wěn)定狀態(tài)，不發(fā)生心力衰竭。

代償作用局限：肥大心肌的生長具有不平衡性，因此當心肌過度肥大超過某種限度時，則發(fā)生由代償向衰竭的轉化。

三、心臟以外的代償

心功能減退時，除心臟本身發(fā)生功能和結構的代償外，機體還會啟動心外的多種代償機制，以適應心輸出量的降低。

（一）增加血容量

（二）血流重新分布：腎血管收縮明顯，血流量顯著減少，其次是皮膚和肝

（三）紅細胞增多

（四）組織利用氧的能力增加：細胞線粒體中呼吸鏈酶的活性增強，線粒體的數(shù)量增多

腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）正常心肌細胞不能產(chǎn)生TNF-α, 嚴重心力衰竭患者血漿中TNF-α升高。

內皮素(endothelin，ET)?在慢性心力衰竭的動物模型或病人血液中ET-1水平會顯著升高，ET-1水平與血液動力學損傷程度具有相關性。加重心肌缺血和心臟負荷；促使心肌肥厚。

第四節(jié) 心力衰竭的發(fā)病機制：神經(jīng)-體液調節(jié)失衡在其中起著關鍵作用，而心室重塑是心力衰竭發(fā)生與發(fā)展的分子基礎，最終的結果是導致心肌舒 縮功能障礙。

一、?正常心肌舒縮的分子基礎

肌組織由許多心肌細胞相互聯(lián)結而成。心肌細胞內有成束的肌原纖維，沿心肌細胞縱軸平行。肌原纖維由多個肌節(jié)（saromere）連接而成，心肌收縮與舒張 的實質是肌節(jié)的縮短與伸長（一）收縮蛋白：肌球蛋白，肌動蛋白

病理損害：缺血、缺氧、毒物使其變性，功能喪失

過度肥大心肌肌球蛋白頭部的ATP酶活性降低

（二）調節(jié)蛋白：原肌球蛋白，肌鈣蛋白

缺血、缺氧、毒物使其變性壞死

H+與Ca2+競爭與肌鈣蛋白結合，阻斷興奮收縮耦聯(lián)

（三）心肌的興奮－收縮耦聯(lián)：心肌收縮性減弱★

心肌舒張功能障礙 。心臟各部舒縮活動的不協(xié)調性

（四）心肌的舒張

二、心肌收縮功能降低

心肌收縮能力降低是造成心臟泵血功能減退的主要原因，可以由心肌收縮相關的蛋白改變、心肌能量代謝障礙和心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙分別或共同引起

（一）心肌收縮相關的蛋白改變

1．心肌細胞數(shù)量減少 2．心肌結構改變?3．心室擴張

（二）心肌能量代謝障礙

1．能量生成障礙最常見的原因: 心肌缺血缺氧

1）ATP水解供能減少； ?2）Ca2+轉運異常

3）細胞內Na+堆積； ?????4）收縮蛋白合成障礙

2．能量儲備減少

3．能量利用障礙

肌球蛋白ATP酶同工酶有三種:

???V1 (αα): 活性最高 ??V2 (αβ): 活性次之 ??V3 (ββ): 活性最低

????過度肥大的心肌其肌球蛋白頭部ATP酶活性下降，原因是 V1 型轉變?yōu)?V3 型。

（三）心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙：心肌興奮、收縮耦聯(lián)的過程即是心肌細胞的電活動轉變?yōu)闄C械活動的過程，Ca2+起著至關重要的中介作用。?

1．肌漿網(wǎng)鈣轉運功能障礙

(1) 肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力↓

????心肌缺血缺氧，ATP供應不足，肌漿網(wǎng) Ca2+泵活性減弱。

收縮后的心肌不能充分舒張，影響心室充盈

(2) 肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量↓

?????心力衰竭時線粒體攝取Ca2+增多，不利于肌漿網(wǎng)的鈣儲存。心肌收縮力減弱

(3) 肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量↓

?????心衰時Ry－ receptor蛋白及其mRNA均減少

2．胞外Ca2+內流障礙

心衰時Ca2+內流受阻原因

????◆內源性兒茶酚氨減少，肥大的心肌細胞膜β-受體密度相對減少， Ca2+通道受阻

????◆酸中毒：

??????降低跨膜電位。降低受體對兒茶酚氨敏感性。胞外K+競爭性抑制Ca2+內流

3．肌鈣蛋白與Ca2+結合障礙

??心肌缺血時， H+增多

??H+與肌鈣蛋白親和力較Ca2+大

??肌漿網(wǎng)對Ca2+親和力增大

三、心肌舒張功能障礙

1．鈣離子復位延緩 Ca2+泵活性降低

2．肌球-肌動蛋白復合體解離障礙?

3．心室舒張勢能減少： ◆?收縮末期心室構型改變產(chǎn)生舒張勢能

? ??◆ 主動脈瓣關閉后，主動脈與室壁的壓力差使冠脈充盈??

4．心室順應性降低：室壁增厚、纖維化

四、心臟各部分舒縮活動不協(xié)調

1、心律失常破壞心臟各部舒縮活動的協(xié)調性

2、同一心室心肌梗死區(qū)域性分布，導致心室活動不協(xié)調

?

第五節(jié) 心功能全時臨床表現(xiàn)的病理生理基礎?

一、肺循環(huán)淤血

(一)呼吸困難

勞力性呼吸困難：輕度心力衰竭患者，僅在體力活動時出現(xiàn)呼吸困難，休息后消失

發(fā)生機制：體力活動時，回心血量增多，加重肺淤血；

肺順應性降低通氣做功增加，呼吸困難；

心率加快，使心臟舒張期縮短，由肺回流到左心室的血量減少，加重肺淤血；

需氧量增加，但因心力衰竭時機體缺氧，CO2潴留，刺激呼吸中樞，使呼吸加深加快，出現(xiàn)氣急。

端坐呼吸：重癥心力衰竭患者，在安靜時感到呼吸困難，甚至不能平臥位，故必須采取端坐位或半臥位方可減輕呼吸困難程度

發(fā)生機制：??端坐位時，受重力影響,機體下端血流回流減少，減輕肺淤血和水腫；

膈肌下移，使胸腔容積變大，肺容易擴張；

下肢水腫液吸收入血減少，使血容量降低，減輕肺淤血。

夜間陣發(fā)性呼吸困難：左心衰竭特別是已經(jīng)發(fā)生端坐呼吸的患者，常在入睡后突然感到氣悶而驚醒，并立即作起喘氣和咳嗽

發(fā)生機制：平臥位時下半身靜脈回流增多，而且下肢水腫液回流入血增多，加重肺淤血、水腫；

入睡后迷走神經(jīng)興奮性升高，使支氣管收縮，氣道阻力增大；

熟睡時神經(jīng)反射敏感性降低，只有當肺淤血比較嚴重時，動脈血氧分壓降到一定水平后，才能刺激呼吸中樞，引起突然發(fā)作的呼吸困難。

心源性哮喘：氣促咳嗽同時伴有哮鳴音

（二）肺水腫

1、肺毛細血管壓升高?????2、肺毛細血管壁通透性增高

二、體循環(huán)淤血

三、心輸出量不足

（一）心臟泵血功能降低

心輸出量 (cardiac output,?CO)減少 ?

心臟指數(shù) (cardiac index,CI) 降低 ????是指單位體表面積的每分心輸出量。

射血分數(shù) (ejection fraction, EF)降低???每搏輸出量與心室舒張末期容積的比值。

（二）主要表現(xiàn)

皮膚蒼白或發(fā)紺。疲乏無力。尿量減少

第六節(jié) ?心功能不全防治的病理生理基礎

一、積極防治原發(fā)病，消除病因

二、改善心臟舒縮功能

三、減輕心臟前后負荷

四、控制水腫?

?

第十四章 肺功能不全

機體通過呼吸不斷地從外界環(huán)境中攝取氧并排出二氧化碳。呼吸包括三個基本過程：①外呼吸：指肺通氣（肺與外界的氣體交換）和肺換氣（肺泡與血液之間的氣體交換）；②氣體在血液中的運輸；③內呼吸：指血液與組織細胞間的氣體交換，以及細胞內生物氧化的過程。

本章重點講述呼吸衰竭，而呼吸衰竭(respiratory failure)?指外呼吸功能嚴重障礙，導致PaO2降低伴有或不伴有PaCO2增高的病理過程。診斷呼吸衰竭的主要血氣標準是PaO2低于60mmHg (8kPa), 伴有或不伴有PaCO2高于50mmHg。

呼吸功能不全(respiratory insufficiency)與呼吸衰竭(respiratory failure)的區(qū)別：?呼吸功能不全涵蓋了外呼吸功能障礙的全過程，而呼吸衰竭是呼吸功能不全的嚴重階段。呼吸功能不全一般在劇烈運動時發(fā)生，但呼衰即使靜息時也是存在的。

呼吸衰竭的分類：

??按動脈血氣：低氧血癥型（I型）

? ???????伴低氧的高碳酸血癥型（II型）

??按發(fā)病機制：通氣性、換氣性

??按病變部位：中樞性、外周性

??按發(fā)生快慢和持續(xù)時間：急性、慢性?

第一節(jié)?病因和發(fā)病機制

一、肺通氣功能障礙?（發(fā)病環(huán)節(jié)）

（一）限制性通氣不足：吸氣時肺泡的擴張受限引起的肺泡通氣不足

原因：呼吸中樞抑制，呼吸肌不能收縮——呼吸動力↓；胸廓及胸膜疾患，肺組織變硬——順應性↓；胸腔積液和氣胸——壓迫肺

（二）阻塞性通氣不足：呼吸道阻塞或狹窄，氣道阻力增加。

氣道阻力(正常人平靜呼吸)： 80%: 直徑 >2mm 氣管 / 20%: 直徑 <2mm 氣管

病因：氣管痙攣、 腫脹、纖維化、滲出物、異物、腫瘤、氣道內外壓力改變

氣道阻塞:

1.中央性：指氣管分叉處以上的氣道阻塞。又分為胸外與胸內阻塞2種。

阻塞位于胸外：吸氣時由于氣道內壓明顯小于大氣壓，故可使氣道狹窄加重；用力呼氣時則因氣道內壓力大于大氣壓而可使阻塞減輕 吸氣性呼吸困難

阻塞位于胸內：，是由于吸氣時氣道內壓大于胸內壓，故可使阻塞減輕，用力呼氣時則可因胸內壓大于氣道內壓而加重阻塞，呼氣性呼吸困難?

2.外周性：內徑小于2mm的小支氣管阻塞。常見于慢性阻塞性肺疾病 (COPD)

用力呼氣時，胸內壓、氣道內壓大于大氣壓，推動肺泡內氣體沿氣道呼出，在此過程中，氣道內壓從肺泡到鼻、口腔進行性下降。因此，在呼出的氣道上必定有一點氣道內壓與胸內壓相等，這一點被稱為等壓點。用力呼氣時，正常人的等壓點位于有軟骨支撐的較大氣道，而慢性支氣管炎、肺氣腫時，由于氣道內阻力異常增加，從而使等壓點上移（移向肺泡端）。當?shù)葔狐c移至無軟骨支撐的膜性氣道時，導致小氣道壓縮而閉合。

（三）肺泡通氣不足時的血氣變化

u?肺泡通氣不足時的血氣變化: PaO2↓,PaCO2↑

u?PaCO2的增值與PaO2的降值成一定的比例關系，

????其比值相當于呼吸商（R）

PaCO2是反映總肺泡通氣量變化的最佳指標。

PACO2取決于每分肺泡通氣量（VA）與體內每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳量（Vco2）, PACO2＝0.86×Vco2/VA。如Vco2不變，只要通氣減少，PACO2必增，而肺泡毛細血管末端血液二氧化碳分壓幾乎和PACO2相等，故PaCO2增高是反映肺通氣功能不足的最佳指標。

二 肺換氣功能障礙

（一）?彌散障礙:

肺泡膜面積減少: 肺實變、肺不張、肺葉切除等情況,減少面積>50%?

肺泡膜厚度增加: 肺水腫、肺間質纖維化、肺透明膜形成

彌散時間縮短: 肺泡膜病變＋體力負荷增加、情緒激動等使心輸出量增加和肺血流加快, 血液和肺泡氣接觸時間明顯縮短?

血氣變化表現(xiàn)為I型呼衰：PaO2 ↓，PaCO2 正常。

原因：1.O2和CO2解離曲線的差異：在肺內由靜脈血變成動脈血時，每100ml血中的Hb釋放出8ml 左右的CO2，而在肺內由靜脈血變成動脈血時，每100ml血中的Hb能結合的O2，僅僅只有3－5ml 左右，而且受血氧飽和度的影響，再也不能增加了

2.O2和CO2彌散速度的差異（CO2快）：由于CO2的彌散速度比O2快，能夠較快的彌散入肺泡，因此只要肺泡通氣量是正常的，單純彌散障礙時PaCO2 多是正常的

（二）?肺泡通氣與血流比例失調：正常人平靜呼吸時，平均肺泡通氣量（VA）為4.2L/min，平均肺血流量（Q）為5L/min，通氣血流（VA/Q）保持在最合適的（0.8）

1.?部分肺泡通氣不足

功能性分流 (functional shunt)：因通氣障礙引起部分肺泡通氣嚴重不足，但血流量未相應減少，VA/Q顯著降低，以致流經(jīng)該部分肺泡的靜脈血未經(jīng)充分氧合便摻入動脈血中，稱靜脈血摻雜(venous admixture)，因類似動－靜脈短路，故又稱功能性分流(functional shunt)

功能性分流見于慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、肺水腫 等，正常成人功能性分流約占肺血流量3%。?慢性阻塞性肺疾病占30%～50% ，→肺換氣(-)

部分肺泡通氣不足時，病變肺泡VA / Q降低，流經(jīng)病變肺泡的靜脈血不能充分動脈化，導致該部分血液氧分壓及氧含量降低，而CO2分壓與CO2含量增高。這種血氣變化可引起代償性呼吸運動增強和總通氣量增加，主要是使沒有通氣障礙的肺泡通氣量增加，流經(jīng)健康肺泡的動脈血氧分壓異常增高，但氧含量卻增加很少（氧離曲線決定），而CO2分壓與CO2含量均明顯降低（ CO2解離曲線決定）。最后的結果是來自病變肺泡及健康肺泡的血液混合而成的動脈血氧含量及氧分壓都是降低的，而CO2分壓與CO2含量確是正常的。如果存在代償性通氣過度，則可使CO2分壓低于正常。

2. 部分肺泡血流不足?

肺動脈栓塞、肺動脈炎癥、肺毛細血管床大量破壞等可使流經(jīng)該部分肺泡的血液量減少，而通氣相對良好，VA/Q比可顯著大于正常，患部肺泡血流少而通氣多，肺泡通氣不能充分被利用，稱為死腔樣通氣(dead space like ventilation)。

生理死腔：占潮氣量30% ????疾病時功能性死腔：高達60%～70%

部分肺泡血流不足時，流經(jīng)的血液氧分壓顯著升高，氧含量卻增加很少；而健康肺泡卻因血流量增加導致該部分血液不能充分的動脈化，其氧分壓及氧含量均顯著降低， CO2分壓與CO2含量顯著增高。最終混合而成的動脈血氧分壓降低，而CO2分壓卻是正常的。

*VA/Q失調的血氣變化：表現(xiàn)為I型呼吸衰竭（低氧血癥型呼吸衰竭）。肺泡通氣與血流比例失調時的血氣變化，無論是部分肺泡通氣不足引起的功能性分流增加，還是部分肺泡血流不足引起的死腔樣通氣增加，均為換氣障礙，主要引起PaO2降低，而PaCO2可正常，甚至因代償過度而降低。其機制與彌散障礙相同（換氣障礙為主，通氣過程基本正常）。

（三）?解剖分流增多

生理解剖分流：

一部分支氣管靜脈回流肺靜脈；肺內動-靜脈交通支；其分流量約占心輸出量的2 % ~3 %

肺實變、肺不張、支氣管擴張癥伴支氣管血管擴張和肺內動-靜脈短路開放，使解剖（真性）分流增加(anatomic/ true shunt) ，而發(fā)生呼衰。

原因與發(fā)病機制小結

1.?通氣障礙通常引起Ⅱ型呼衰：包括限制性和阻塞性2種類型

2．?換氣障礙通常引起Ⅰ型呼衰：由彌散障礙、通氣/血流比例失調、解剖分流增加引起。

3．?臨床上常為多種機制參與，如休克肺

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS：急性肺損傷（acute lung injury，ALI，肺泡-毛細血管膜損傷）引起的呼吸衰竭。

原因：①化學性因素：吸入毒氣、煙霧、胃內容物

??????????②?物理性因素：放射性損傷，廣泛的肺挫傷

??????????③?生物因素：冠狀病毒

??????????④全身性病理過程：嚴重感染、敗血癥、休克、大面積燒傷

??????????⑤某些治療措施所致：體外循環(huán)，血液透析

??ALI形成機制： 肺泡-毛細血管膜損傷

?????①致病因子對肺泡膜的直接損傷作用

?????②激活的白細胞、巨噬細胞和血小板的間接損傷作用

?????③大量中性粒細胞黏附、聚集、釋放

?????④肺血管內微血栓形成進一步引起肺損傷?

ALI引起呼衰的機制：

??????????①滲透性肺水腫，肺彌散功能障礙

??????????②肺泡表面活性物質↓順應性↓形成肺不張

??????????③水腫液阻塞、支氣管痙攣導致肺內分流↑

??????????④肺內DIC形成及炎性介質引起的肺血管收縮可導致死腔樣通氣↑——V/Q失調(ARDS致呼衰的主要發(fā)病機制）

第二節(jié)?呼吸衰竭時主要功能代謝變化

??PaO2 ?＜ ?60mmHg ?代償反應為主

???????＜ ?30mmHg ?代謝、機能嚴重紊亂

???PaCO2 ＞ ?50mmHg ?代償反應為主

???????＞ ?80mmHg ?代謝機能嚴重紊亂

1.?酸堿平衡及電解質紊亂

呼吸性酸中毒：Ⅱ型呼吸衰竭時，大量二氧化碳潴留，造成原發(fā)性血漿碳酸過多，此時血清K+濃度升高（由于細胞內外離子分布的改變，細胞內鉀外移；同時，由于腎小管上皮細胞分泌氫離子增多導致排鉀減少），血清氯濃度降低（CO2潴留時在碳酸酐酶及緩沖系統(tǒng)作用下，紅細胞生成碳酸氫根增多，后者與細胞外氯離子交換；另一方面，由于腎小管上皮細胞產(chǎn)生NH3增多，較多氯離子以氯化鈉和氯化銨的形式隨尿排出）

代謝性酸中毒?：缺氧時，無氧代謝加強，乳酸等酸性代謝產(chǎn)物增多，可導致代謝性酸中毒。

呼吸性堿中毒?：Ⅰ型呼衰的病人如有肺過度通氣，可發(fā)生呼吸性堿中毒，此時，血鉀降低，血氯增高。?

代謝性堿中毒：使用人工呼吸機，過快排出大量二氧化碳

2. 呼吸系統(tǒng)變化

低氧血癥和高碳酸血癥對呼吸中樞的影響
PaO2 ↓<60mmHg 反射性興奮呼吸中樞
PaO2 ↓<30mmHg 直接抑制呼吸中樞
PaCO2↑>50mmHg 直接興奮呼吸中樞
PaCO2↑>80mmHg 直接抑制呼吸中樞（此時呼吸運動主要依靠PaO2對外周化學感受器的刺激得以維持）

??II型呼吸衰竭的給氧原則：

低濃度(30%)、低流量(1～2 L/min)、持續(xù)給氧。使PaO2 上升不超過50～60mmHg。

3．循環(huán)系統(tǒng)變化

??低氧血癥和高碳酸血癥對心血管系統(tǒng)影響：

l?輕、中度→心血管中樞興奮：心率↑、心收縮力↑ 、外周血管收縮、全身血液重新分配。 （循環(huán)系統(tǒng)的代償反應）

重度→心血管中樞抑制：心率失常、心收縮力↓、外周血管擴張（肺血管收縮）、血壓↓

肺源性心臟病：肺的慢性器質性病變在引起呼吸衰竭的同時，可引起右心負荷增加，進而引起右心肥大和心力衰竭。

肺源性心臟病的發(fā)生機制：

①缺氧可引起肺血管收縮，若合并二氧化碳潴留，血液氫離子濃度增高，就可增加肺血管對缺氧的敏感性，使肺血管收縮進一步加重，引起肺動脈高壓。

②肺小血管長期收縮、缺氧→肺血管平滑肌細胞、成纖維細胞增生；膠原蛋白、彈性蛋白合成增多→血管壁增厚和硬化，管腔變窄→持久穩(wěn)定的慢性肺A高壓

③長期缺氧引起的代償性紅細胞增多癥，因而血液粘滯性增高，增加肺血流阻力，加重右心負荷。

④有些肺部病變，如肺小動脈炎，肺cap床的大量破壞，肺栓塞等也能成為肺A高壓的原因。

⑤缺氧、酸中毒降低心肌舒縮功能?。

⑥呼吸困難時，用力呼氣使胸內壓異常增高，心臟受壓，影響心臟的舒張功能；用力吸氣則胸內壓異常降低，即心臟外面的負壓增大，可增加右心收縮的負荷，促使右心衰竭。

4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化：中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最敏感，當PaO2 <60mmHg時，可出現(xiàn)智力和視力輕度減退 ，如PaO2迅速降至40~50mmHg以下，就會引起一系列神經(jīng)精神癥狀，如頭痛、不安、定向和記憶障礙、精神 錯亂、 嗜睡、驚厥、昏迷等。PaO2<20mmHg：神經(jīng)細胞出現(xiàn)不可逆損傷。CO2潴留對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：輕度(＞50mmHg)：腦血管擴張 ，頭痛、頭暈、煩躁。 重度? (80mmHg)：定向障礙、肌肉震顫、嗜睡、木僵、昏迷等。被稱為CO2麻醉。

肺性腦病：由呼吸衰竭引起的腦功能障礙稱為肺性腦病(pulmonary encephalopathy)

發(fā)病機制：

1）對腦血管的作用：

腦血管擴張： PaCO2 升高10mmHg約可使腦血流量增加50％左右，缺氧也可使腦血管擴張。

腦細胞水腫 ： ATP生成↓ →Na+-K+泵功能障礙→細胞內水鈉潴留→腦細胞水腫

腦間質水腫：缺氧和酸中毒還能損傷血管內皮使其通透性增高，導致腦間質水腫

2）對腦細胞的作用：r-GABA ↑→中樞抑制 ?、磷脂酶激活、溶酶體水解酶釋放導致腦細胞水腫、腦細胞壞死。

?

5. 腎或胃腸功能變化

??缺氧、酸中毒→交感神經(jīng)興奮→腎血管收縮→GFR↓→功能性急性腎功能衰竭。

??缺氧、 酸中毒 →交感神經(jīng)興奮→腹腔內臟血管收縮→胃腸黏膜缺血→糜爛、壞死、出血、潰瘍形成。

呼吸衰竭的防治原則

一、防治原發(fā)病：積極治療原發(fā)病是防治呼吸衰竭的關鍵。

二、吸氧以提高PaO2

三、保持呼吸道通暢，提高肺通氣
四、改善內環(huán)境紊亂及重要器官的功能

十五章.肝功能不全：

1.?肝臟的功能：

消化與吸收功能：膽汁對脂肪的消化和吸收

代謝功能：糖、脂類、蛋白質、維生素和激素代謝

生物轉化功能：氨、藥物、毒物

維持機體凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、補體

2.?肝臟疾病的常見病因和機制：

⑴生物性因素：甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及細菌、阿米巴肝膿腫、肝吸蟲、血吸蟲等寄生蟲

⑵理化性因素：殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業(yè)毒物；抗生素、中樞神經(jīng)類藥、麻醉劑等藥物；慢性酒精中毒

⑶遺傳性因素：肝豆狀核變性、原發(fā)性血色病、半乳糖血癥、I-III型高脂血癥、酪氨酸血癥等

⑷免疫性因素：原發(fā)性膽汁性肝硬化、慢性活動性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等

⑸營養(yǎng)性因素：饑餓、攝入黃曲霉素、亞硝酸鹽等

3.?肝功能不全：

各種病因嚴重損害肝臟細胞，使其代謝、分泌、合成、解毒、免疫等功能嚴重障礙，機體可出現(xiàn)黃疸、出血、感染、腎功能障礙及肝性腦病等臨床綜合征，稱為肝功能不全。晚期稱為肝功能衰竭，最終均發(fā)生肝性腦病。

4.肝細胞損害與肝功能障礙主要表現(xiàn)在：

⑴代謝障礙：①糖代謝障礙②蛋白質代謝障礙

⑵水、電解質代謝紊亂：①肝性腹水：Ⅰ門脈高壓；Ⅱ血漿膠體滲透壓降低；Ⅲ淋巴循環(huán)障礙；Ⅳ鈉、水潴留（GFR降低，醛固酮增多，ANP減少）

②電解質代謝紊亂：Ⅰ低鉀血癥（醛固酮 ）；Ⅱ低鈉血癥（ADH ）

⑶膽汁分泌和排泄障礙：膽紅素的攝取、運載、酯化、排泄障礙可導致高膽紅素血癥或黃疸；膽汁酸的攝入、運載或排泄障礙可導致肝內膽汁淤積

⑷凝血功能障礙：肝功能嚴重障礙可誘發(fā)DIC

⑸生物轉化功能障礙：藥物代謝障礙，易發(fā)生藥物中毒；解毒功能障礙，毒物入血增多；激素滅活功能減弱（胰島素，醛固酮，ADH等）

4.?kupffer細胞被激活，對肝細胞產(chǎn)生損害作用主要機制：

⑴.產(chǎn)生活性氧

⑵產(chǎn)生多種細胞因子（TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10）

⑶釋放組織因子，引起凝血

5.?kupffer細胞功能障礙可導致腸源性內毒素血癥原因主要是：

⑴?毒素入血增加：大量側支循環(huán)；屏障功能下降

⑵?內毒素清除減少

6肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）：是指在排除其他已知腦疾病前提下，繼發(fā)于肝功能紊亂的一系列嚴重的神經(jīng)精神綜合征。

分期：

⑴前驅期：性格改變，行為改變

⑵昏迷前期：癥狀加重，對時、地、人的概念混亂

⑶昏睡期：終日昏睡但可喚醒

⑷昏迷期：不可逆性肝昏迷

7.肝性腦病發(fā)病機制氨中毒學說：

1.?血氨增高的原因：

⑴尿素合成減少，氨清除不足（鳥氨酸循環(huán)障礙）：（主要）

① 代謝障礙導致鳥氨酸循環(huán)ATP不足

② 鳥氨酸循環(huán)的酶活力降低

③ ?門體分流不經(jīng)過肝臟

⑵氨的產(chǎn)生增多：

①肝硬化(門靜脈血流受阻、膽汁分泌↓）→細菌↑→分解蛋白質↑→產(chǎn)氨↑↑

②肝腎綜合征→氮質血癥→胃腸道的尿素↑↑→腸內細菌尿素酶作用→產(chǎn)氨↑↑

③上消化道出血→蛋白質在腸道內細菌作用下產(chǎn)氨↑

④肌肉收縮↑ →肌肉中腺苷酸分解↑

⑤腎臟產(chǎn)生少量氨

⑥腸道pH的影響

血氨增多引起肝性腦病的機制：

1.?干擾腦的能量代謝：

① a-酮戊二酸消耗→參與三羧酸循環(huán)的量減少→ATP↓

② NADH消耗，妨礙呼吸鏈的遞氫過程→ATP↓

③ 氨抑制丙酮酸脫羧酶活性→乙酰輔酶A生成減少→ATP↓

④ 氨與谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP

2 腦內神經(jīng)遞質改變

①興奮性遞質谷氨酸、乙酰膽堿減少

②抑制性遞質谷氨酰胺、 γ-氨基丁酸增多

3 氨對神經(jīng)細胞膜的抑制作用 ???

①干擾神經(jīng)細胞膜上Na+、K +-ATP酶的活性

②與K+競爭鈉泵，影響K+在神經(jīng)細胞膜內外的正常分布

（假性神經(jīng)遞質學說。血漿氨基酸失衡學說。γ－氨基丁酸學說）

肝性腦病的誘發(fā)因素：

1.氮負荷增加：高蛋白攝入，消化道出血，腎功能不全

2.血腦屏障通透性增強：缺氧、水電紊亂、酸堿失衡

3.腦敏感性增強：鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑，止痛劑等

肝腎綜合征：是指肝硬變失代償期活機型重癥肝炎時，繼發(fā)于肝功能衰竭基礎上的功能性腎功能衰竭，故又稱肝性功能性腎衰竭。急性重癥肝炎有時也可引起急性腎小管壞死，也屬肝腎綜合征。發(fā)病機制：腎血管收縮→腎血流量↓→G F R↓→少尿、內環(huán)境紊亂

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第十六章.腎功能不全：當各種病因引起腎功能嚴重障礙時，會出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內蓄積，水、電解質和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內分泌功能障礙的臨床表現(xiàn)，這一病理過程叫做腎功能不全。

1腎的生理功能：

排泄功能 代謝產(chǎn)物、藥物、毒物；

調節(jié)功能 水電解質、酸堿平衡；

內分泌功能 腎素、EPO；

2.?腎功能障礙的原因：

⑴原發(fā)性腎臟疾?。?/strong>