腎病綜合征

?? ?大量蛋白尿>3.5g/d、低蛋白血癥<3g/dl、水腫、高脂血癥；

病因：

原發(fā)性-微小病變型腎病、膜性腎病、局灶性階段性腎小球硬化、系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、IgA腎?。?/span>

繼發(fā)性-感染（如乙肝相關(guān)性腎炎）、腫瘤、CTD（如狼瘡腎、紫癜腎）、代謝性疾病（糖尿病腎病、腎淀粉樣變、MM）、藥物導(dǎo)致；

遺傳性-

病理生理：

大量蛋白尿：

分子屏障、電荷屏障破壞，腎小球?yàn)V過(guò)的蛋白超過(guò)小管的回吸收能力；高血壓、高蛋白飲食、輸入白蛋白都可以增加尿蛋白，GFR、ALB降低可減少蛋白尿；

低蛋白血癥：

經(jīng)尿丟失、腎小管上皮細(xì)胞分解（腎小球丟蛋白多，小管重吸收就多、分解的也多）、經(jīng)腸道丟失和腸道水腫吸收不良；

其他血漿蛋白改變，升高的有纖維蛋白原和8因子（高凝）、LDL-C、VLDL-C（高血脂）；降低的有Ig（容易感染）、甲狀腺結(jié)合球蛋白、VitD結(jié)合球蛋白

水腫：

腎病性水腫-大量蛋白丟失，血漿膠體滲透壓降低，液體進(jìn)入組織間隙，有效循環(huán)血量減少，激活RAS系統(tǒng)，分泌腎素、血管緊張素、醛固酮，進(jìn)一步加重水鈉潴流；多從下肢和組織疏松處開(kāi)始，嚴(yán)重的有漿膜腔積液、心衰；

高脂蛋白血癥：

LDL、VLDL均高，故膽固醇及甘油三酯均升高，白蛋白越低血脂越高；

由低蛋白血癥所致肝臟過(guò)度合成脂蛋白、血漿脂質(zhì)清除障礙；

脂尿多來(lái)自含有脂質(zhì)的腎小管細(xì)胞脫落；

腎病綜合征的病理類型和臨床特征：

微小病變型腎?。?/span>

光鏡下基本正常，近端小管上皮細(xì)胞脂肪變性；免疫熒光無(wú)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體的沉積；電鏡下見(jiàn)廣泛腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合；

多見(jiàn)于兒童和老年人，血尿少見(jiàn)、一過(guò)性高血壓、氮質(zhì)血癥(利尿后好轉(zhuǎn))、蛋白尿多為選擇性；有的自發(fā)緩解，對(duì)激素敏感性高但容易復(fù)發(fā)；

系膜增生性腎小球腎炎：

腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫性增生（IgA腎病、非IgA系膜增生性腎小球腎炎）；血尿發(fā)生率高；

病理改變輕的對(duì)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物反應(yīng)好，病理改變重的療效不好；

膜性腎病：

GBM彌漫性增厚（膜性），上皮下有大量電子致密沉積物，沉積物之間的基底膜物質(zhì)形成釘狀突起，與基底膜垂直，之后突起向沉積物表面延伸，覆蓋沉積物，使GBM變厚，其中的沉積物逐漸被溶解；

成人腎病綜合征最多見(jiàn)的類型，更需要除外繼發(fā)于SLE和乙肝者，腎靜脈血栓發(fā)生率高，早期（釘突未形成前）糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物可以達(dá)到臨床緩解；

膜性增生性腎小球腎炎：

基底膜增厚（膜性）+系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生（增生性），系膜插入基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間造成雙軌征；幾乎都有血尿，高血壓、腎功能損害出現(xiàn)早，特征為持續(xù)低C3；對(duì)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物反應(yīng)差；多為腎炎型腎病

局灶性節(jié)段性腎小球硬化：

受累節(jié)段硬化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化；

除腎病綜合征外常有近端小管受累的表現(xiàn)，腎性糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿；對(duì)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物反應(yīng)差，預(yù)后不好

并發(fā)癥:

感染：

由于水腫導(dǎo)致防御機(jī)制降低、IgG丟失、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的使用、營(yíng)養(yǎng)不良，患者容易感染；呼吸道、泌尿道、腹膜炎、皮下組織；

不主張預(yù)防性抗生素治療，避免發(fā)生真菌感染

血栓：

由于纖維蛋白原和5、7、8因子增加，血小板數(shù)量和聚集能力增加，抗凝血酶降低；膠體滲透壓降低有效血容量減少、高脂血癥和使用激素導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，最常見(jiàn)膜性腎病和狼瘡腎時(shí)的腎靜脈栓塞；當(dāng)ALB<2g/dl時(shí)血栓可能大大增加，常規(guī)抗凝治療；

腰痛或腹痛、鏡下或肉眼血尿、蛋白尿增加、患側(cè)腎增大、如雙側(cè)同時(shí)發(fā)生或孤立腎發(fā)生出現(xiàn)少尿型ARF；

鈣磷代謝異常：

??? 由于VitD結(jié)合蛋白丟失，導(dǎo)致VD也減少，導(dǎo)致低鈣，繼發(fā)PTH升高，但鈣對(duì)此抵抗、腸道對(duì)鈣的吸收降低；

急性腎衰：

突然出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、水腫加重、腎功能惡化；

由于有效循環(huán)血量不足+不恰當(dāng)?shù)睦蚝徒祲簩?dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，擴(kuò)容利尿后可以好轉(zhuǎn)；少數(shù)老年微小病變患者由于腎小管高度水腫、蛋白管型堵塞腎小管造成急性腎衰竭，擴(kuò)容利尿無(wú)效；RAS系統(tǒng)激活導(dǎo)致腎灌注減少；

適當(dāng)利尿（每日尿2000-2500ml/體重降低0.5-1kg，嚴(yán)重低蛋白的先給蛋白再利尿，否則血容量太低，體液丟失及時(shí)補(bǔ)充），防止小管水腫，如有高腎素傾向不用利尿；

對(duì)袢利尿劑有反應(yīng)的大量利尿劑沖洗腎小管；透析；白蛋白+利尿可減輕腎間質(zhì)水腫；口服碳酸氫鈉堿化尿液，防止管型形成；

甲狀腺指數(shù)：

甲狀腺結(jié)合球蛋白減少，導(dǎo)致TT3和TT4減少，但FT3和FT4不變；

分型：

腎炎型-腎小球性血尿（2周連續(xù)3次>10/HP）、激素治療前有高血壓、血容量充足的前提下發(fā)生氮質(zhì)血癥、低補(bǔ)體血癥；

單純型

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診斷：

確定是否為腎病綜合征；

排除繼發(fā)性、遺傳性腎病綜合征，最好進(jìn)行腎活檢確定病理類型

判斷有無(wú)并發(fā)癥；

鑒別診斷：

過(guò)敏性紫癜-青少年多見(jiàn)、皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛、黑便伴發(fā)腎病綜合征

SLE-中青年女性，多系統(tǒng)受累，多種自身抗體陽(yáng)性；

糖尿病腎病-中老年多見(jiàn)，10年以上的糖尿病病史；

腎淀粉樣變-中老年多見(jiàn)，一般累及心、腎、消化道、神經(jīng)、皮膚；只能通過(guò)活檢確診；

骨髓瘤性腎病-中老年多見(jiàn)，骨痛、單克隆球蛋白增高、尿本周蛋白陽(yáng)性、骨髓象示漿細(xì)胞增生

治療：

一般治療：

??? 臥床休息-但不嚴(yán)格臥床防止靜脈血栓；

飲食-高蛋白飲食造成高濾過(guò)，可加重蛋白尿，保證熱量攝入時(shí)，最多0.8-1g/kg/d；水腫時(shí)低鹽（<3g/d）；少攝入飽和脂肪酸（動(dòng)物脂肪），多攝入不飽和脂肪酸（植物脂肪）；

對(duì)癥治療：

消除水腫：每日尿2000-2500ml/體重降低0.5-1kg

噻嗪類+保鉀利尿藥；

滲透性利尿劑(甘露醇/白蛋白)+袢利尿劑(速尿)用的最多，由于速尿與白蛋白結(jié)合才有作用，NS患者劑量可大于常人或與白蛋白合用；

心功能不全的不用，防止負(fù)荷過(guò)大；白蛋白不宜過(guò)多使用，否則高濾過(guò)造成腎小球損傷；

減少尿蛋白：

可以緩解腎功能的惡化；

各種降血壓藥物可以減少腎小球灌注，降低尿蛋白；尤其是ACEI收縮入球動(dòng)脈比出球動(dòng)脈更明顯，可以降低腎小球內(nèi)濾過(guò)壓，降低白蛋白；

主要治療：

糖皮質(zhì)激素：

起始足量-1mg/kg/d qd，服用8-12w；有的患者1-2w后就可有尿量增加、水腫減輕、尿蛋白減少，不敏感的延長(zhǎng)使用時(shí)間也可部分緩解；

緩慢減量-每1-2w減量10%；長(zhǎng)期維持-10mg/d qd 20mg qod 0.5-1年；

對(duì)于減量中復(fù)發(fā)病例可重新回到1mg/kg，療程可縮短、減量可快；

根據(jù)患者對(duì)激素的反應(yīng)分為激素敏感型、復(fù)發(fā)型(復(fù)發(fā)1年3次或半年2次)、激素?zé)o效型；激素依賴和激素抵抗型患者可用甲強(qiáng)沖擊；

免疫抑制劑：

激素依賴型、激素抵抗型、病理類型重（膜增、FSGS）與激素協(xié)同治療，一般不作為首選藥物和單獨(dú)用藥；

CTX最常用，白細(xì)胞減少、肝功損害、脫發(fā)、性腺抑制、出血性膀胱炎、胃腸道反應(yīng)，累積量6-8g；

環(huán)孢素：

作為二線藥物治療激素和免疫抑制劑無(wú)效的難治性腎病綜合征；對(duì)微小病變有效，其他無(wú)效，停藥后容易復(fù)發(fā)；

預(yù)后：

病理類型：

微小病變、輕度系膜增生性腎小球腎炎、早期膜性腎病預(yù)后較好；重度系膜增生性腎小球腎炎、晚期膜性腎病、膜性增生性腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化預(yù)后差；

微小好、膜性和系膜增生中等、膜增和FSGS差；

持續(xù)蛋白尿的影響：

大量、持續(xù)蛋白尿者容易發(fā)生終末期腎衰，治療降低尿蛋白是有意義的；

高血壓的影響：

高血壓者尿蛋白更多，高血壓本身也可損傷腎功能，腎小球內(nèi)高血壓比體循環(huán)高血壓更不好，主張ACEI保護(hù)腎功能；

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